Брадіаритмія
Початок лікування препаратом Тактрол супроводжується тимчасовим зниженням частоти серцевих скорочень, а також може бути пов’язаний із затримкою атріовентрикулярної провідності, зокрема є окремі повідомлення про транзиторну повну атріовентрикулярну блокаду (АВ-блокаду), яка спонтанно зникає. Через ризик розвитку брадіаритмії та атріовентрикулярних блокад потрібно контролювати стан пацієнтів під час початку лікування.
Після застосування першої дози зниження частоти серцевих скорочень починається протягом 1 год і досягає максимуму приблизно на 6 год. Цей ефект після застосування зберігається упродовж декількох наступних днів, хоча зазвичай симптоми виражені більш м’яко та проходять протягом кількох тижнів. Другий період зниження частоти серцевих скорочень протягом 24 год після прийому першої дози зумовлений добовою варіабельністю частоти серцевих скорочень. У деяких пацієнтів зниження частоти серцевих скорочень протягом другого періоду є більш вираженим, ніж зниження, яке спостерігається протягом перших 6 год. Частота серцевих скорочень нижче 40 уд/хв спостерігалася рідко. Брадикардія була, як правило, безсимптомною, але в деяких пацієнтів розвивалися артеріальна гіпотензія, запаморочення, слабкість, відчуття серцебиття і/або біль у грудній клітці, що зникали протягом перших 24 год після початку лікування. При продовженні застосування препарату частота серцевих скорочень повертається до початкової у середньому протягом 1 місяця, хоча у деяких пацієнтів може не повернутися до початкового рівня до кінця першого місяця. Патологічні зміни провідності були, як правило, тимчасовими та асимптомними. Ці зміни зазвичай не вимагали проведення лікування і зникали протягом перших 24 год при продовженні лікування. У разі необхідності зниження частоти серцевих скорочень, індуковане фінголімодом, можна припинити парентеральним введенням атропіну або ізопреналіну.
Атріовентрикулярні блокади
Початок лікування препаратом Тактрол пов’язаний із затримкою атріовентрикулярної провідності, як правило, атріовентрикулярною блокадою I ступеня (тривалі P-R-інтервали на ЕКГ). Атріовентрикулярна блокада II ступеня, як правило, тип Мобітц 1 (Венкебах), спостерігалася в менш ніж 0,2 % випадків у пацієнтів, які отримували 0,5 мг фінголімоду. Аномалії провідності зазвичай були тимчасовими, безсимптомними, як правило не потребували лікування і вжиття заходів протягом перших 24 год лікування. Поодинокі випадки перехідного процесу, коли спонтанно знімається повністю атріовентрикулярна блокада, було зареєстровано під час постмаркетингового використання фінголімоду.
До застосування препарату та наприкінці 6-годинного періоду після прийому першої дози всім пацієнтам слід зробити ЕКГ та виміряти артеріальний тиск. Рекомендується спостереження за всіма пацієнтами з погодинним вимірюванням частоти пульсу та артеріального тиску протягом 6 год для виявлення симптомів брадикардії. Рекомендовано тривалий (у реальному часі) ЕКГ-моніторинг протягом цього 6-годинного періоду.
У разі розвитку симптомів післядозової брадіаритмії, якщо потрібно, слід призначити належне лікування та спостерігати за пацієнтом до зникнення симптомів. Якщо є необхідність медикаментозного втручання після першого прийому препарату, слід проводити моніторинг стану пацієнта протягом ночі в умовах медичного закладу.
Якщо частота серцевих скорочень на 6-й годині є найнижчою з моменту застосування першої дози (максимальна фармакодинамічна дія на серце ще може не проявитися), моніторинг слід продовжити як мінімум на 2 год і доти, доки частота серцевих скорочень не збільшиться знову. Крім того, якщо через 6 год частота серцевих скорочень < 45 ударів за хвилину або на ЕКГ є ознаки АВ-блокади II ступеня чи більш високого класу, або інтервал
QTc ≥ 500 мс, слід проводити розширений моніторинг (принаймні протягом ночі) до зникнення проявів. Поява в будь-який час АВ-блокади III ступеня також вимагає розширеного моніторингу (принаймні протягом ночі).
Дуже рідко надходили повідомлення про інверсію зубця T у пацієнтів, які отримували лікування фінголімодом. У разі інверсії зубця T лікар повинен переконатися у відсутності асоційованих ознак чи симптомів міокардіальної ішемії. Якщо є підозра на міокардіальну ішемію, рекомендується звернутися за консультацією до кардіолога.
Через ризик розвитку серйозних порушень серцевого ритму лікарський засіб Тактрол протипоказано призначати пацієнтам з атріовентрикулярною блокадою II ступеня (тип Мобітц 2) чи вище, синдромом слабкості синусного вузла, синоатріальною блокадою, симптоматичною брадикардією чи рецидивуючим синкопе в анамнезі і пацієнтам зі значним подовженням інтервалу QT [QTc > 470 мс (жінки) або > 450 мс (чоловіки)]. Оскільки пацієнти з ішемічною хворобою серця (в тому числі зі стенокардією), порушенням мозкового кровообігу, інфарктом міокарда в анамнезі, застійною серцевою недостатністю, зупинкою серця в анамнезі, неконтрольованою артеріальною гіпертензією або тяжким апное уві сні, що не лікувалися, можуть погано переносити виражену брадикардію, призначати їм препарат Тактрол протипоказано. Лікування фінголімодом таких хворих слід розглядати лише у тому випадку, якщо очікувані переваги перевищують потенційні ризики.
Рекомендується до початку лікування одержати консультацію кардіолога з питань належного моніторингу стану пацієнта, а також провести розширений моніторинг, принаймні протягом ночі.
Застосування фінголімоду пацієнтам з аритміями, що вимагають лікування антиаритмічними препаратами класу Ia (такими як хінідин, дизопірамід) або класу III (такими як аміодарон, соталол), не досліджували. Антиаритмічні препарати класу Ia
і класу III асоційовані з випадками піруетної тахікардії (torsades de pointes) у пацієнтів з брадикардією. Оскільки початок застосування фінголімоду супроводжується зниженням частоти серцевих скорочень, препарат Тактрол протипоказано призначати одночасно з такими лікарськими засобами.
Досвід застосування препарату Тактрол пацієнтам, які отримують супутню терапію блокаторами β-адренорецепторів, блокаторами кальцієвих каналів, що знижують частоту серцевих скорочень (такими як верапаміл, дилтіазем або івабрадин), або іншими засобами, які зменшують частоту серцевих скорочень (такими як дигоксин, антихолінестеразні засоби або пілокарпін), обмежений. Оскільки на початку лікування фінголімодом також відзначалося зменшення частоти серцевих скорочень, супутнє застосування цих засобів під час початку лікування препаратом Тактрол може супроводжуватися розвитком тяжкої брадикардії та блокади серця. Через можливий адитивний вплив на частоту серцевих скорочень лікування препаратом Тактрол в більшості випадків не слід призначати пацієнтам, які одержують супутню терапію цими засобами. Призначення препарату Тактрол цим пацієнтам можливе, лише якщо очікувана користь переважає ризик. У разі призначення лікування препаратом Тактрол рекомендується одержати консультацію кардіолога про переведення пацієнта на лікування препаратами, що не знижують частоту серцевих скорочень. Якщо застосування препаратів, що знижують частоту серцевих скорочень, не можна припиняти, рекомендується одержати консультацію кардіолога про належний моніторинг першої дози, а також провести розширений моніторинг, принаймні протягом ночі.
У постреєстраційний період застосування фінголімоду спостерігалися випадки АВ-блокади та АВ-блокади з вузловою екстрасистолією протягом 6 год спостереження після прийому першої дози. Також спостерігалися окремі явища затримки початку дії протягом
24 год після першого прийому препарату, включаючи тимчасову асистолію та летальний випадок з невідомої причини. Інтерпретація цих випадків ускладнювалася застосуванням пацієнтами препаратів супутньої терапії та/або іншими наявними захворюванням. Зв’язок цих явищ із застосуванням фінголімоду залишається невизначеним. Також були повідомлення про випадки синкопе після прийому першої дози фінголімоду.
Таким чином, всі пацієнти повинні перебувати під спостереженням лікаря протягом 6 год для виявлення ознак та симптомів брадикардії. Як тільки після прийому препарату виникнуть симптоми брадіаритмії, необхідно забезпечити належне лікування та продовжити спостереження за пацієнтом, доки симптоми не зникнуть.
Вплив фінголімоду на частоту серцевих скорочень і атріовентрикулярну провідність може виникнути знову при відновленні лікування препаратом Тактрол і залежить від тривалості перерви і часу від початку лікування препаратом. Після застосування першої дози необхідно організувати нагляд за пацієнтом у нічний час у стаціонарі, а також проводити моніторинг стану пацієнта і після введення другої дози фінголімоду. Моніторинг стану пацієнта після першого прийому дози препарату, як і на початку лікування, рекомендується у разі переривання лікування на:
- 1 день або більше протягом перших 2 тижнів лікування;
- більш ніж на 7 днів протягом 3-го і 4-го тижня лікування;
- більше ніж 2 тижні після одного місяця лікування.
Якщо перерва в лікуванні має меншу тривалість, ніж вказано вище, то лікування слід продовжувати із застосування наступної дози.
Подовження інтервалу QT
Повідомлялося про вплив фінголімоду в дозах по 1,25 або 2,5 мг на інтервал QT у рівноважному стані, коли ще спостерігалася негативна хронотропна дія фінголімоду: лікування цим засобом призводило до подовження інтервалу QTc з верхньою межею
≤ 13,0 мс. Зв’язку між залежністю доза або експозиція/відповідь фінголімоду та подовженням інтервалу QTc немає. Підвищеної частоти виникнення відхилень в інтервалі QTc, якщо це абсолютна зміна або зміна порівняно з вихідним рівнем, пов’язаних із застосуванням фінголімоду, не виявлено.
Клінічна значущість цих даних невідома. Значуща дія препарату на подовження інтервалу QTc не спостерігалася, але пацієнти з підвищеним ризиком подовження інтервалу QT не брали участь у дослідженнях. Призначення лікарських засобів, які можуть призводити до подовження інтервалу QTc, пацієнтам з релевантними факторами ризику, наприклад гіпокаліємією або уродженим подовженням інтервалу QT, краще уникати.
Інфекції
Основною фармакодинамічною дією лікарського засобу Тактрол є дозозалежне зниження кількості лімфоцитів периферичної крові до 20‒30 % від початкових значень. Воно виникає внаслідок зворотної секвестрації лімфоцитів у лімфоїдній тканині. Тому фінголімод підвищує ризик розвитку інфекцій, у тому числі дуже серйозних.
До початку лікування препаратом Тактрол повинні бути в наявності результати останнього загального аналізу крові (тобто проведеного протягом 6 місяців або після припинення застосування попереднього курсу терапії). Загальний аналіз крові також рекомендується проводити періодично протягом лікування, на третьому місяці терапії та щонайменше щорічно надалі, а також у разі виникнення ознак інфекційного захворювання. Якщо підтверджена абсолютна кількість лімфоцитів < 0,2 × 109/л, слід тимчасово припинити лікування до нормалізації показника.
Початок лікування препаратом Тактрол слід відкласти для пацієнтів з гострим інфекційним захворюванням в активній стадії до її завершення.
У постреєстраційний період повідомлялося про випадки розвитку серйозних інфекцій під час застосування фінголімоду, викликаних опортуністичними патогенами, зокрема вірусними (наприклад вірус Джона Каннінгема [вірус JC], вірус простого герпесу 1 і 2, вірус вітряної віспи), грибковими (наприклад дріжджоподібні гриби) та бактеріальними (наприклад атипові мікобактерії). Пацієнти із симптомами та ознаками, що відповідають будь-яким із цих інфекцій, повинні негайно пройти діагностичне обстеження та отримати необхідне лікування.
Герпесвірусні інфекції
У постреєстраційний період застосування фінголімоду повідомлялося про випадки розвитку серйозних загрозливих для життя інфекцій, таких як дисемінована вітряна віспа або простий герпес, включаючи випадки енцефаліту та поліорганної недостатності. Один з цих випадків був летальним. Необхідно включити дисеміновані герпетичні інфекції в диференційну діагностику у пацієнтів, які отримують фінголімод і мають атиповий рецидив розсіяного склерозу або поліорганну недостатність.
У постреєстраційний період повідомлялося про випадки саркоми Капоші. Саркома Капоші ― це ангіопроліферативне захворювання, пов’язане із зараженням вірусом герпесу людини 8-го типу (HHV-8). Пацієнти із симптомами та ознаками, що відповідають саркомі Капоші, повинні негайно пройти діагностичне обстеження та отримати лікування.
Тестування на антитіла до вірусу вітряної віспи/ вакцинація
До початку терапії препаратом Тактрол слід оцінити статус імунітету пацієнтів до varicella zoster virus (вірусу вітряної віспи). Рекомендується, щоб до початку терапії препаратом Тактрол пацієнти, в яких немає в анамнезі підтвердженої медичним працівником вітряної віспи або відсутній задокументований повний курс вакцинації проти вірусу вітряної віспи (VZV), пройшли тест на виявлення антитіл до вірусу вітряної віспи. Рекомендується, щоб до початку лікування препаратом Тактрол пацієнти з негативними результатами аналізу на наявність антитіл одержали повний курс щеплення від вітряної віспи, після чого початок лікування препаратом Тактрол слід відкласти на 1 місяць до розвитку повного ефекту вакцинації.
Дія лікарського засобу Тактрол на імунну систему може підвищити ризик розвитку інфекцій, у тому числі опортуністичних. Тому слід застосовувати ефективні методи діагностики та лікування пацієнтам із симптомами інфекційного захворювання, що виникло під час лікування. Протягом лікування препаратом Тактрол пацієнтів слід проінформувати про необхідність повідомляти лікареві про симптоми інфекційних захворювань.
Слід розглянути тимчасове припинення застосування препарату Тактрол у разі розвитку у пацієнта серйозного інфекційного захворювання, а також перед відновленням терапії слід провести оцінку співвідношення користь/ризик.
Криптококові інфекції
Повідомлялося про окремі випадки розвитку криптококового менінгіту (грибкової інфекції) та дисемінованих криптококових інфекцій під час постмаркетингового періоду. Криптококові інфекції, як правило, розвивалися після приблизно 2 років лікування фінголімодом, але могли з’явитися раніше. Зв’язок між ризиком розвитку криптококової інфекції та тривалістю лікування невідомий. Пацієнти із симптомами та ознаками, що відповідають криптококовому менінгіту (наприклад з головним болем, який супроводжується змінами психічного стану, такими як сплутаність свідомості, галюцинації та/або зміни особистості), повинні негайно пройти ретельне діагностичне обстеження. У разі діагностування криптококового менінгіту лікування фінголімодом потрібно припинити і розпочати адекватну терапію. Мають бути проведені консультації з іншими лікарями (наприклад з лікарем-інфекціоністом), якщо поновлення лікування фінголімодом є необхідним.
Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія
У постреєстраційний період під час лікування фінголімодом у пацієнтів з розсіяним склерозом фіксувалися випадки прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії (ПМЛ). ПМЛ ― це опортуністична інфекція, яку викликає вірус Джона Каннінгема (вірус JC), що розвивається виключно у пацієнтів з ослабленим імунітетом та може призвести до смерті або тяжкої інвалідності. ПМЛ спостерігалася у пацієнтів, які раніше не приймали наталізумаб, про який відомо, що він може спричиняти ПМЛ, а також не приймали жодних імуносупресивних або імуномодулюючих препаратів одночасно. Пацієнти не мали інших виявлених системних захворювань, що призвели до погіршення функції імунної системи, хоча 1 хворий мав в анамнезі рак, який лікували за допомогою хіміотерапії за декілька років до прийому фінголімоду. Ці випадки спостерігалися у пацієнтів, які отримували фінголімод щонайменше 2 роки. Зв’язок між ризиком розвитку ПМЛ та тривалістю лікування невідомий. ПМЛ може розвинутися виключно за наявності вірусної інфекції JC. При проведенні аналізу на вірус JC слід пам’ятати, що вплив лімфопенії на достовірність аналізу на антитіла до вірусу JC у пацієнтів, які отримують фінголімод, не вивчався. Також слід враховувати те, що негативний результат аналізу на антитіла до вірусу JC не виключає можливості розвитку вірусної інфекції JC у майбутньому. Перед початком лікування фінголімодом потрібно мати результати МРТ на вихідному рівні (як правило, МРТ проводять не раніше ніж за 3 місяці до початку лікування). Під час проведення стандартної МРТ (відповідно до національних та місцевих рекомендацій) лікарі повинні приділяти особливу увагу ураженням, які можуть свідчити про наявність ПМЛ. МРТ можна розглядати як один із елементів комплексних заходів зі спостереження пацієнтів, що знаходяться в групі ризику розвитку ПМЛ. У разі виникнення підозри на ПМЛ потрібно негайно провести МРТ з діагностичними цілями та призупинити терапію фінголімодом до виключення підозрюваної ПМЛ. Результати МРТ можуть вказувати на розвиток захворюванням до появи клінічних ознак або симптомів. Типові симптоми, пов’язані з ПМЛ, різноманітні, вони розвиваються протягом періоду від кількох днів до кількох тижнів і включають прогресуючу слабкість з одного боку тіла або незграбність кінцівок, порушення зору та зміни у мисленні, пам’яті та орієнтації, що призводить до сплутаності свідомості та зміни особистості.
Після припинення лікування виведення фінголімоду з організму може тривати до 2 місяців, тому протягом цього періоду слід продовжувати спостереження стосовно виявлення інфекції. Пацієнтів слід проінформувати про необхідність повідомляти лікареві про симптоми інфекційного захворювання протягом періоду до 2 місяців після відміни лікування фінголімодом.
Макулярний набряк
Фінголімод збільшує ризик розвитку макулярного набряку. Повідомлялося про розвиток макулярного набряку у пацієнтів, які одержували лікування фінголімодом у дозі 0,5 мг, з або без виникнення симптомів з боку органа зору. Макулярний набряк в більшості випадків спостерігався протягом перших 3‒4 місяців лікування.
Таким чином, через 3‒4 місяці після початку лікування рекомендується проведення офтальмологічного обстеження. Якщо протягом лікування пацієнти повідомляють про виникнення порушень зору, слід обстежити очне дно, включаючи макулу.
У пацієнтів з увеїтом в анамнезі, а також у пацієнтів з цукровим діабетом ризик розвитку макулярного набряку підвищений. Частота розвитку макулярного набряку також більша у хворих на розсіяний склероз з увеїтом в анамнезі. Дія лікарського засобу Тактрол не вивчалася у пацієнтів з розсіяним склерозом і супутнім цукровим діабетом. Рекомендовано у пацієнтів з розсіяним склерозом та цукровим діабетом або увеїтом в анамнезі проводити офтальмологічне обстеження перед початком лікування, через 3–4 місяці після початку лікування і періодично протягом лікування.
Симптоми макулярного набряку включали розмитість і зниження гостроти зору. Рутинне офтальмологічне обстеження виявило в деяких пацієнтів макулярний набряк без симптомів порушення зору. Макулярний набряк, як правило, частково або повністю зникає при застосуванні лікування або без нього після припинення прийому препарату. Деякі пацієнти мали залишкову втрату гостроти зору навіть після усунення макулярного набряку. У постреєстраційний період повідомлялося про випадки розвитку макулярного набряку у пацієнтів, які приймали фінголімод, як правило протягом перших 6 місяців лікування.
Продовження застосування фінголімоду пацієнтам з макулярним набряком не оцінювалось. У разі розвитку макулярного набряку у пацієнта рекомендується відміна лікування. При вирішенні питання про відновлення терапії після зникнення макулярного набряку слід враховувати потенційні переваги та ризики для кожного окремого пацієнта. Ризик рецидиву після відновлення терапії оцінено не було.
Функція печінки
Повідомлялося про підвищення рівня печінкових ферментів, особливо аланінамінотрансферази (АлАТ), а також гамма-глутамілтрансферази (ГГТ) і аспартатамінотрансферази (АсАТ) у хворих на розсіяний склероз, які отримували фінголімод. Спостерігалося підвищення рівня АлАТ більш ніж у 3 рази понад верхню межу норми (ВМН) у пацієнтів, які одержували лікування фінголімодом у дозі 0,5 мг. Також спостерігалося 5-разове перевищення ВМН у частки пацієнтів, які одержували фінголімод. Лікування фінголімодом припиняли, якщо рівень печінкових трансаміназ у 5 разів перевищував ВМН. Повторне збільшення рівня печінкових трансаміназ спостерігалося при відновленні лікування фінголімодом у деяких пацієнтів, що підтверджує зв’язок цього небажаного явища із застосуванням фінголімоду. Збільшення рівня трансаміназ виникало в будь-який час протягом лікування, хоча більшість випадків спостерігалася протягом перших 12 місяців. Підвищені рівні трансаміназ у плазмі крові поверталися до нормальних приблизно протягом 2 місяців після припинення лікування фінголімодом.
У постреєстраційний період повідомлялося про випадки ураження печінки (гепатоцелюлярний та/або холестатичний гепатит) при застосуванні фінголімоду.
Дія фінголімоду не досліджувалася у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції печінки (класу С за Чайлдом – П’ю). Лікарський засіб Тактрол цим пацієнтам призначати не можна.
Через імунодепресивні властивості фінголімоду початок лікування слід відкласти для пацієнтів з вірусним гепатитом в активній стадії до її завершення.
Останні (тобто отримані протягом останніх 6 місяців) результати аналізів з визначення рівнів трансаміназ і білірубіну повинні бути в наявності до початку лікування препаратом Тактрол. При відсутності клінічних симптомів слід проводити моніторинг активності печінкових трансаміназ протягом 1, 3, 6, 9 і 12 місяців лікування і потім періодично. Якщо рівні печінкових трансаміназ більше ніж у 5 разів перевищують ВМН, слід проводити більш частий моніторинг, що включає вимірювання вмісту білірубіну та лужної фосфатази (ЛФ) у плазмі крові. При повторному підтвердженні підвищених рівнів печінкових трансаміназ більш ніж в 5 разів порівняно з ВМН лікування препаратом Тактрол слід припинити та відновити тільки у разі нормалізації рівнів трансаміназ.
У пацієнтів із симптомами, що свідчать по порушення функції печінки, такими як нудота, блювання, біль в абдомінальній ділянці, стомлюваність, анорексія або жовтяниця та/або темна сеча невідомої етіології, слід перевірити активність печінкових ферментів, а при підтвердженні значущого ураження печінки слід відмінити препарат Тактрол (наприклад, якщо активність печінкових трансаміназ більше ніж у 5 разів перевищує ВМН і/або підвищений рівень білірубіну в плазмі крові). Рішення про відновлення терапії буде залежати від того, чи визначена інша причина ураження печінки, та від користі відновлення терапії для пацієнта порівняно з ризиками рецидиву дисфункції печінки.
Хоча даних, що підтверджують зростання ризику підвищення показників печінкових проб при застосуванні фінголімоду у пацієнтів із вже наявними захворюванням печінки, немає, слід дотримуватися обережності при призначенні препарату Тактрол пацієнтам, які мають значуще захворювання печінки в анамнезі.
Вплив на серологічні тести
Оскільки фінголімод знижує кількість лімфоцитів у крові шляхом перерозподілу у вторинних лімфоїдних органах, показник кількості лімфоцитів периферичної крові не може бути використаний для оцінки статусу підгрупи лімфоцитів у пацієнтів, які отримували лікування препаратом Тактрол. Для лабораторних досліджень, у яких використовуються циркулюючі мононуклеарні клітини, потрібен забір більшого об’єму крові через зменшення кількості циркулюючих лімфоцитів.
Вплив на артеріальний тиск
Пацієнти з артеріальною гіпертензією, контроль якої не досягається медикаментозним лікуванням, не були допущені до участі у передмаркетингових клінічних дослідженнях, тому слід вживати особливих запобіжних заходів під час лікування препаратом Тактрол пацієнтів з неконтрольованою гіпертензією.
У пацієнтів із розсіяним склерозом, які застосовували фінголімод у дозі 0,5 мг, спостерігалося підвищення середнього показника систолічного артеріального тиску приблизно на 3 мм рт. ст. і діастолічного артеріального тиску приблизно на 1 мм рт. ст., що вперше відзначалося приблизно через 1 місяць після початку лікування. Таке підвищення зберігалося при продовженні лікування. Про розвиток артеріальної гіпертензії як про небажане явище повідомлялося у пацієнтів, які одержували фінголімод у дозі 0,5 мг. Отже, під час лікування препаратом Тактрол слід проводити регулярний моніторинг артеріального тиску.
Респіраторні ефекти
Незначне дозозалежне зменшення показників об’єму форсованого видиху (FEV1) і дифузійної здатності легенів для монооксиду вуглецю (DLCO) спостерігалося при застосуванні фінголімоду з 1-го місяця лікування і зберігалося стабільними згодом. Дія фінголімоду не вивчалася у хворих на розсіяний склероз з порушеннями з боку дихальної системи. Лікарський засіб Тактрол слід з обережністю призначати пацієнтам з тяжким респіраторним захворюванням, фіброзом легенів і хронічним обструктивним захворюванням легенів.
Під час терапії фінголімодом рекомендується спірометрична оцінка функції зовнішнього дихання і значень DLCO, якщо це клінічно необхідно.
Синдром оборотної задньої енцефалопатії
Зареєстровані рідкісні випадки синдрому оборотної задньої енцефалопатії (PRES) при застосуванні препарату в дозі 0,5 мг (див. розділ «Побічні реакції»). Виявлені симптоми включали раптову появу сильного головного болю, нудоту, блювання, зміни психічного стану, порушення зору і судоми. Симптоми PRES зазвичай мають оборотний характер, але можуть прогресувати до ішемічного інсульту або крововиливу в мозок. Затримка в діагностиці та лікуванні може призвести до необоротних неврологічних наслідків. Якщо підозрюється PRES, слід відмінити препарат Тактрол.
Попереднє лікування імунодепресантами або імуномодуляторами
Пацієнти, які отримували фінголімод, не отримували супутньої протипухлинної, некортикостероїдної імуносупресивної або імуномодулюючої терапії, що застосовуються для лікування розсіяного склерозу. Передбачається, що одночасне застосування фінголімоду з будь-якою із цих терапій, а також з кортикостероїдами підвищує ризик імуносупресії.
Фінголімод має імуносупресивний ефект у пацієнтів зі схильністю до інфікування, включаючи опортуністичні інфекції, які можуть бути летальними, і підвищує ризик розвитку лімфоми та інших злоякісних новоутворень, особливо шкіри. Лікарі повинні ретельно спостерігати за пацієнтами, особливо тими, що мають фактори ризику, такі як попередня імуносупресивна терапія. Якщо підозрюється розвиток небезпечних явищ, лікар повинен розглянути питання про припинення лікування.
Не проводилось досліджень з метою оцінки ефективності та безпеки фінголімоду при переведенні пацієнтів з терапії терифлуномідом, диметилфумаратом або алемтузумабом на фінголімод. При переведенні пацієнтів з іншого препарату, що модифікує захворювання, на Тактрол необхідно враховувати його період напіввиведення і механізм дії, щоб уникнути адитивного імунного ефекту і водночас мінімізувати ризик реактивації захворювання. Рекомендується проведення загального аналізу крові до початку застосування препарату Тактрол, щоб переконатися, що ефект попередньої терапії на імунну систему (тобто цитопенія) вже усунений.
Інтерферон бета, глатирамеру ацетат або диметилфумарат
Зазвичай прийом препарату Тактрол можна розпочинати одразу після припинення застосування інтерферону бета, глатирамеру ацетату. Для диметилфумарату період вимивання повинен бути достатнім для відновлення показників загального аналізу крові перед початком лікування препаратом Тактрол.
Наталізумаб або терифлуномід
Слід проявляти пильність щодо потенційних супутніх ефектів з боку імунної системи при переведенні пацієнтів з наталізумабу або терифлуноміду на препарат Тактрол. Рекомендується ретельно визначати терміни початку лікування в кожному конкретному випадку.
Період виведення наталізумабу звичайно триває до 2‒3 місяців після припинення застосування.
Терифлуномід також повільно виводиться з плазми крові. Без процедури прискореної елімінації плазмовий кліренс терифлуноміду може становити від декількох місяців до 2 років. Як зазначено в короткій характеристиці терифлуноміду, рекомендується процедура прискореної елімінації або ж як альтернатива ― період вимивання не менше 3,5 місяця.
Алемтузумаб
Алемтузумаб має глибокий і тривалий імуносупресивний ефект. Оскільки фактична тривалість цього ефекту невідома, не рекомендується розпочинати терапію препаратом Тактрол після застосування алемтузумабу, окрім випадків, коли користь від такого лікування явно переважає ризики для конкретного пацієнта.
Рішення щодо супутнього застосування пролонгованого курсу кортикостероїдів слід ретельно зважити.
Супутнє призначення потужних індукторів CYP450
Слід з обережністю застосовувати фінголімод разом з потужними індукторами CYP450. Супутнє застосування звіробою не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Базально-клітинна карцинома
Фіксувалися випадки базально-клітинної карциноми (БКК) та інших новоутворень шкіри, у тому числі злоякісної меланоми, плоскоклітинної карциноми, саркоми Капоші та карциноми Меркеля, у пацієнтів, які отримували фінголімод. Рекомендується посилене спостереження щодо виникнення уражень шкіри, а також медична оцінка шкіри на початку лікування, принаймні через 1 рік, а потім щонайменше 2 рази на рік, залежно від клінічної потреби. У разі виявлення підозрілих уражень пацієнта необхідно направити до дерматолога.
Оскільки існує ризик виникнення злоякісних новоутворень шкіри, пацієнтів, які отримують фінголімод, слід попереджати про уникнення надмірного впливу сонячного світла. Ці пацієнти не повинні отримувати супутню фототерапію з УФ-B-випромінюванням або PUVA-фотохіміотерапію.
Припинення терапії
У разі прийняття рішення про припинення лікування препаратом Тактрол необхідний
6-тижневий інтервал без медикаментозного лікування з огляду на період напіввиведення препарату, щоб вивести фінголімод з кровотоку. Кількість лімфоцитів, як правило, повертається до нормального діапазону значень протягом 1‒2 місяців після припинення лікування. Відновлення лікування протягом цього періоду часу буде призводити до супутньої експозиції фінголімоду. Застосування імуносупресантів невдовзі після відміни лікарського засобу Тактрол може призводити до адитивного впливу на імунну систему, тому необхідна обережність.