Розпочинати терапію Вітоприлом з приводу хронічної серцевої недостатності у стаціонарних умовах рекомендується таким категоріям пацієнтів:
- за умови комбінованої терапії діуретиків, особливо високими дозами (наприклад, фуросемідом у дозі понад 80 мг);
- із сольовим або об’ємним дефіцитом (з гіпонатріємією з рівнем натрію меншим за 130 мМоль/л або з гіповолемією);
- з наявною артеріальною гіпотензією;
- з нестабільною серцевою недостатністю;
- зі зниженою функцією нирок;
- при терапії високими дозами судинорозширювальних засобів;
- пацієнтам віком від 70 років.
Слід особливо контролювати концентрації електролітів сироватки крові і креатиніну, а також періодично проводити аналіз крові на початку терапії та у пацієнтів з групи високого ризику (пацієнтів з нирковою недостатністю та у пацієнтів з дифузними захворюваннями), а також у пацієнтів, які приймають імунодепресанти, цитостатики, алопуринол і прокаїнамід.
Симптоматична гіпотензія
Вітоприл здатний, особливо одразу після прийому, спричиняти різке зниження артеріального тиску. Симптоматична гіпотензія рідко спостерігається у пацієнтів з неускладненою гіпертензією, але частіше виникає у пацієнтів із сольовим або об'ємним дефіцитом, спричиненим терапією діуретиками, низкосольовою дієтою, блюванням, діареєю або діалізом. Симптоматична гіпотензія відзначена головним чином у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю у поєднанні з нирковою недостатністю, що виникла в результаті цього або без такої, а також у пацієнтів, які одержують високі дози петльових діуретиків з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок.
Прийом Вітоприлу цим пацієнтам слід розпочинати під постійним контролем лікаря, бажано в умовах стаціонару, у низьких дозах і з ретельним коригуванням доз. Одночасно слід контролювати функцію нирок і рівень калію у сироватці крові. Рекомендується, якщо можливо, припинити терапію діуретиками.
Це повною мірою стосується хворих на стенокардію та церебральну ангіопатію, у яких різке зниження артеріального тиску загрожує інфарктом міокарда або інсультом.
У випадку розвитку гіпотензії пацієнта слід перевести у лежаче положення і, якщо це можливо, перорально або внутрішньовенно відкоригувати водний баланс. У разі розвитку асоційованої з гіпотензією брадикардії показане застосування атропіну. Після успішного лікування гіпотензії, спричиненої початковою дозою, залишається необхідність у ретельному корегуванні дози препарату. Якщо негостра артеріальна гіпотензія у пацієнтів із серцевою недостатністю стає симптоматичною, може виникнути необхідність у зниженні дози та/або відміні терапії діуретиками або Вітоприлом. У разі можливості терапію діуретичними засобами слід припинити за 2-3 дні до початку терапії Вітоприлом.
Розвиток симптоматичної артеріальної гіпотензії можливий у хворих із реноваскулярною гіпертензією, серцевою недостатністю або тяжкою формою артеріальної гіпертензії після прийому початкової дози лізиноприлу.
Минуща артеріальна гіпотензія не є протипоказанням для лікування лізиноприлом, однак може знадобитися тимчасова відміна препарату або зниження його дози.
Гіпотензія з гострим інфарктом міокарда
При гострому інфаркті міокарда не можна розпочинати терапію Вітоприлом, якщо через попереднє лікування судинорозширювальними препаратами існує ризик подальшого серйозного погіршення гемодинамічних показників. Це стосується пацієнтів із систолічним артеріальним тиском 100 мм рт. ст. і нижче або при наявності кардіогенного шоку. Протягом перших 3 днів після інфаркту дозування повинно бути зменшеним для пацієнтів із систолічним артеріальним тиском 120 мм рт. ст. або нижче. При систолічному артеріальнму тиску 100 мм рт. ст. або нижче підтримуючу дозу варто зменшити до 5 мг або тимчасово до 2,5 мг. При гострому інфаркті міокарда прийом Вітоприлу може призводити до тяжкої гіпотензії. При стійкій гіпотензії (систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. протягом більш ніж 1 години) терапію лізиноприлом варто припинити.
Пацієнтам з тяжкою формою серцевої недостатності після гострого інфаркту міокарда Вітоприл слід призначати тільки у випадку стабільності гемодинамічного стану.
Стеноз устя аорти та мітральний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія
Слід з обережністю призначати інгібітори АПФ пацієнтам з перешкодою відтоку крові з лівого шлуночка. При гемодинамічно значущій обструкції Вітоприл протипоказаний.
Ниркова недостатність
Пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю (рівнем креатиніну нижче 30 мл/хв) і пацієнтам, які перебувають на діалізі, Вітоприл протипоказаний. Лізиноприл застосовувати з особливою обережністю пацієнтам зі зниженою функцією нирок. Пацієнти цієї групи потребують зменшення дози або подовження інтервалу між дозами.
Про розвиток ниркової недостатності на тлі терапії Вітоприлом повідомлялося в основному у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або наявною дисфункцією нирок (включаючи стеноз ниркової артерії). При своєчасному виявленні і відповідному лікуванні ниркова недостатність, спричинена терапією Вітоприлом, має тимчасовий оборотний характер.
У деяких пацієнтів з гіпертензією, не ускладненою клінічно вираженою дисфункцією нирок, відзначається підвищення рівня сечовини і креатиніну, спричинене сумісним застосуванням Вітоприлу та діуретиків. У цьому випадку можуть знадобитися зниження дози інгібітора АПФ або відміна діуретиків, а також розгляд можливої наявності невиявленого стенозу ниркової артерії.
Лікування гострого інфаркту міокарда Вітоприлом не показане пацієнтам з ознаками дисфункції нирок, для якої властивий підвищений рівень креатиніну сироватки крові (вище 177 µмоль/л (2,0 мг/дл) та/або протеїнурією понад 500 мг/добу. При розвитку дисфункції нирок протягом терапії Вітоприлом (кліренс креатиніну сироватки нижче 30 мл/хв або вдвічі збільшений рівень креатиніну сироватки крові при його визначенні до лікування), Вітоприл слід відмінити.
Є поодинокі випадки розвитку протеїнурії у пацієнтів, особливо зі зниженою нирковою функцією або після прийому високих доз лізиноприлу. У разі клінічно значущої протеїнурії (понад 1 г/добу) лізиноприл слід застосовувати тільки після оцінки терапевтичної користі та потенційного ризику і при постійному контролі клінічних та біохімічних показників.
При порушенні функції нирок (кліренс креатиніну < 80 мл/хв) початкову дозу лізиноприлу потрібно підбирати залежно від показників кліренсу креатиніну (див. розділ «Спосіб застосування та дози») та клінічної реакції на лікування. Для таких пацієнтів рекомендований постійний моніторинг концентрації калію та креатиніну в крові.
Первинний гіперальдостеронізм
У пацієнтів, які страждають на первинний альдостеронізм, інгібітори АПФ неефективні, тому застосування лізиноприлу не рекомендується.
Набряки тканин/ангіоневротичний набряк
Мають місце повідомлення про ангіоневротичні набряки обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, включаючи Вітоприл. Набряки можуть розвитися в будь-який час протягом курсу терапії. У таких випадках Вітоприл слід негайно відмінити, а пацієнт має перебувати під постійним лікарським контролем. У випадках набряку, обмеженого обличчям та губами, стабілізація стану хворого розпочинається і при відсутності лікування, але рекомендується призначення антигістамінних засобів, що полегшують симптоматику.
Пацієнтам з ангіоневротичними набряками в анамнезі, не асоційованими з терапією інгібіторами АПФ, властивий високий ризик розвитку ангіоневротичного набряку при терапії інгібіторами АПФ.
Ангіоневротичні набряки язика, голосової щілини та гортані можуть мати характер, що загрожує життю. Негайні заходи включають підшкірне введення 0,3-0,5 мг адреналіну або повільне внутрішньовенне введення 0,1 мг адреналіну (відповідно до інструкції для медичного застосування) водночас із постійним контролем ЕКГ та артеріального тиску. Пацієнт підлягає госпіталізації. Протягом щонайменше 12-24 годин пацієнт повинен перебувати під постійним наглядом до моменту, коли з’явиться впевненість у повному зникненні симптоматики.
Артеріальна нирково-судинна гіпертензія/стеноз ниркової артерії
У пацієнтів з артеріальною нирково-судинною гіпертензією та наявним однобічним або двобічним стенозом ниркової артерії застосування Вітоприлу призводить до ризику різкого зниження артеріального тиску і розвитку ниркової недостатності; ризик підвищується при сумісному застосуванні діуретиків. Навіть у пацієнтів з однобічним стенозом ниркової артерії ниркова недостатність може супроводжуватися лише незначною зміною показників креатиніну сироватки крові. Тому лікування таких хворих слід здійснювати у стаціонарі під пильним контролем лікаря, розпочинати з низької дози, а збільшення дози має бути поступовим і обережним. У перший тиждень терапії варто припинити лікування діуретиками і здійснювати моніторинг функції нирок.
Анафілактоїдні реакції у хворих, які знаходяться на гемодіалізі
Пацієнтам на тривалому гемодіалізі Вітоприл протипоказаний. При сумісному застосуванні Вітоприлу та полі(акрилнітрил, натрій-2-метилалілсульфонат)-високопроникної мембрани (наприклад, AN 69) при діалізі або гемофільтрації існує ризик реакції гіперчутливості (псевдоанафілактичної реакції) аж до розвитку шоку. Серед перших проявів анафілаксії − набряк обличчя, почервоніння шкіри, артеріальна гіпотензія та задишка. Симптоми розвиваються протягом кількох хвилин після початку гемодіалізу. Рекомендується використання інших мембран для діалізу або застосування інших лікарських засобів для лікування гіпертензії або серцевої недостатності міокарда.
ЛПНЩ-аферез десенсибілізація
При аферезі ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) з декстрану сульфатом. Застосування інгібіторів АПФ може призвести до анафілактичних реакцій, які можуть загрожувати життю. Анафілактичні реакції, які загрожують життю (наприклад, зниження артеріального тиску, задишка, блювання, алергійні шкірні реакції) можуть також розвиватися при застосуванні Вітоприлу на тлі десенсибілізаційної терапії при укусах комах (наприклад, бджіл або ос).
При неминучості ЛПНЩ − аферезу або десенсибілізуючої терапії при укусах комах, Вітоприл слід тимчасово замінити іншим антигіпертензивним лікарським засобом (не інгібітором АПФ), який буде ефективним при недостатності міокарда.
Печінкова недостатність
Дуже рідко прийом інгібіторів АПФ асоціюється з розвитком холестатичної жовтяниці, що прогресує до фульмінантного некрозу та (іноді) летального наслідку. Механізм даної патології є невідомим. При розвитку жовтяниці чи підвищенні рівня печінкових ферментів у хворих, яким застосовують лікування Вітоприлом, слід припинити застосування даного препарату та провести відповідне лікування.
Нейтропенія/агранулоцитоз
У пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ, відзначали нейтропенію/агранулоцитоз, тромбоцитопенію та анемію. Нейтропенія рідко виникає у пацієнтів із нормальною функцією нирок і відсутністю інших ускладнюючих факторів. Нейтропенія та агранулоцитоз оборотні при відміні інгібітору АПФ. Лізиноприл слід з обережністю застосовувати пацієнтам з одним або кількома з наступних факторів: пацієнтам з колагенозом, при імуносупресивній терапії, пацієнтам, які отримують алопуринол або прокаїнамід, особливо на ранніх стадіях порушення функції нирок. У деяких із таких пацієнтів розвивалися тяжкі інфекції, які не завжди піддавалися інтенсивній терапії антибіотиками. При застосуванні лізиноприлу у таких пацієнтів рекомендується періодичний моніторинг білих клітин крові, а пацієнтів слід попередити про необхідність інформувати лікаря про будь-які ознаки інфікування.
Расова приналежність
Інгібітори АПФ можуть спричинити більш виражений ангіоневротичний набряк у пацієнтів з темним кольором шкіри, ніж у європеоїдних хворих. Також у даної групи хворих гіпотензивний ефект Вітоприлу є менш вираженим унаслідок переважання низьких фракцій реніну.
Кашель
Відомі випадки появи кашлю у хворих, яким застосовували лікування Вітоприлом. Зазвичай кашель є непродуктивним, персистуючим та зникає після відміни прийому препарату. Кашель, спричинений інгібіторами АПФ, слід враховувати при диференціальному діагностуванні кашлю.
Оперативні втручання/анестезія
У пацієнтів при оперативному втручанні та анестезії засобами, що знижують артеріальний тиск, Вітоприл блокує утворення ангіотензину II внаслідок компенсації секреції реніну. Якщо гіпотензія є результатом дії цього механізму, її корекцію слід здійснювати за допомогою поповнення об’єму рідини.
Підвищений рівень калію у сироватці крові (гіперкаліємія)
У пацієнтів з наявною нирковою або серцевою недостатністю лікування Вітоприлом може спровокувати гіперкаліємію. Лікування калійзберігаючими діуретиками або препаратами калію як підтримуюча терапія не рекомендується, оскільки це може призвести до істотного підвищення сироваткового рівня калію в сироватці крові. Однак якщо показана терапія даними препаратами, рівень калію слід регулярно контролювати протягом усього курсу терапії.
Пацієнти літнього віку
Реакція на терапію інгібіторами АПФ у пацієнтів літнього віку, як встановлено, перевищує таку у молодших пацієнтів. Для пацієнтів віком від 65 років рекомендується нижча початкова доза (2,5 мг) Вітоприлу з постійним контролем артеріального тиску та ниркової функції.
Хворі на цукровий діабет
Хворим на цукровий діабет, які застосовують пероральні протидіабетичні препарати або інсулін, слід ретельно контролювати рівень глікемії протягом усього періоду лікування інгібіторами АПФ.
Літій
Не рекомендовано застосовувати Вітоприлу комбінації з літієм.
Застереження
У пацієнтів з групи високого ризику (пацієнтів із сольовим та/або водним дефіцитом, наприклад, після діалізу, блювання, діареї, що супроводжує терапію діуретичними засобами, а також у пацієнтів із серцевою недостатністю або ренальною гіпертензією) можливий розвиток тяжкої форми гіпотензії.
Таким чином, рекомендується компенсація сольового та об’ємного дефіциту перед початком лікування Вітоприлом та/або припинення терапії діуретиками за 2-3 дні до початку терапії інгібіторами АПФ. У пацієнтів цієї групи терапію слід розпочинати з найменшої дози − 2,5 мг лізиноприлу 1 раз на добу вранці.
Цим пацієнтам необхідно перебувати під постійним медичним наглядом щонайменше 8 годин − переважно у стаціонарних умовах після прийому першої дози, а також після кожного підвищення дози Вітоприлу та/або діуретичних засобів, щоб уникнути неконтрольованого різкого зниження артеріального тиску. Це стосується також пацієнтів, хворих на стенокардію або цереброваскулярні оклюзійні порушення, у яких різке зниження артеріального тиску загрожує розвитком інфаркту міокарда або інсульту.
Для пацієнтів зі злоякісною артеріальною гіпертензією або тяжкою серцевою недостатністю розпочинати терапію Вітоприломпотрібно в умовах стаціонару.
У випадку переривання або припинення застосування препарату у пацієнтів з гіпертензією може знову підвищитись артеріальний тиск, а у пацієнтів із серцевою недостатністю можуть відновитися прояви недостатності.