За наявності будь-якого із зазначених нижче станів/факторів ризику переваги і ризик застосування КПК слід звазити для кожної конкретної жінки та обговорити з пацієнткою перед тим, як вона вирішить приймати цей препарат. У випадку загострення, посилення або першої появи будь-якого із цих станів жінка має звернутись до лікаря. Лікар має визначити, чи треба припинити застосування КПК.
1. Порушення кровообігу.
Епідеміологічні дослідження припускають зв’язок між застосуванням КПК та підвищеним ризиком артеріальних і венозних тромботичних та тромбоемболічних хвороб, таких як інфаркт міокарда, інсульт, глибокий венозний тромбоз та емболія легеневої артерії. Ці симптоми виникають рідко.
Застосування будь-яких КПК асоціюється з підвищеним ризиком венозної тромбоемболії (ВТЕ), що проявляється глибоким венозним тромбозом та/або емболією легеневої артерії. У перший рік застосування жінкою КПК ризик найвищий.
Деякі епідеміологічні дослідження припускають, що жінки, які приймають низькі дози КПК з прогестагенами третього покоління, включаючи дезогестрел, мають підвищений ризик розвитку ВТЕ порівняно з жінками, які застосовують низькі дози КПК з прогестагеном левоноргестрелом. Ці дослідження вказують на приблизно дворазове збільшення ризику, що відповідає додатковим 1-2 випадкам ВТЕ на 10 000 жінок/років застосування. Однак дані інших досліджень не показали цього двократного збільшення ризику.
Загалом вважається, що частота виникнення ВТЕ у осіб, які застосовують ПК з низькими дозами естрогену (
Дуже рідко повідомлялося про тромбоз, що виникав в інших кровоносних судинах, наприклад, печінкових, мезентеріальних, ниркових, мозкових або ретинальних венах та артеріях у жінок, які застосовують КПК. Немає єдиної думки щодо того, чи пов’язане виникнення цих випадків із застосуванням КПК.
Симптоми венозних чи артеріальних тромботичних/тромбоемболічних випадків або цереброваскулярних порушень можуть включати: однобічний біль у ногах та/або набряки; раптовий сильно виражений біль у грудній клітці, який може віддавати у ліву руку; раптове диспное; раптовий напад кашлю; будь-який незвичний, тяжкий, тривалий головний біль; раптову часткову або повну втрату зору; диплопію; нерозбірливе мовлення або афазію; вертиго; колапс, утому числі з фокальним епілептичним нападом; слабкість або сильно виражене оніміння одного боку або однієї частини тіла; порушення руху; «гострий» живіт.
Ризик венозних тромботичних/тромбоемболічних випадків або цереброваскулярних порушень підвищується через:
– вік;
– спадкову схильність (тобто наявність у рідних братів, сестер або батьків венозної тромбоемболії у відносно ранньому віці). Якщо є підозра на спадкову схильність, жінку необхідно направити на консультацію до спеціаліста перед тим, як прийняти рішення щодо застосування КПК;
– ожиріння (індекс маси тіла понад 30 кг/м2);
– тривалу іммобілізацію, значні хірургічні втручання, будь-які хірургічні втручання на кінцівках або тяжкі травми. При таких обставинах рекомендується припинити застосування КПК (у випадку планової операції щонайменше за чотири тижні) та не відновлювати протягом двох тижнів після повної ремобілізації;
– поверхневий тромбофлебіт та варикоз вен. Не існує єдиної думки щодо можливого впливу цих станів на виникнення венозної тромбоемболії.
Ризик артеріальних тромботичних/тромбоемболічних випадків підвищується через:
– вік;
– паління (у разі інтенсивного паління у віці після 35 років ризик зростає;
– дисліпопротеїнемію;
– ожиріння (індекс маси тіла понад 30 кг/м2);
– артеріальну гіпертензію;
– мігрень;
– патологію клапанів серця;
– фібриляцію передсердь;
– спадкову схильність (тобто наявність у рідних братів, сестер або батьків венозної чи артеріальної тромбоемболії у відносно ранньому віці). Якщо є підозра на спадкову схильність, жінку необхідно направити на консультацію до спеціаліста перед тим, як прийняти рішення щодо застосування КПК.
Необхідно розглянути підвищений ризик тромбоемболії у післяпологовому періоді (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
Інші медичні стани, що асоціюють з небажаними ефектами з боку кровообігу, включають цукровий діабет, системний червоний вовчак, гемолітичний уремічний синдром, хронічне запалення кишечнику (хвороба Крона і виразковий коліт) та серпоподібно клітинну анемію.
Підвищення частоти або інтенсивності мігрені під час застосування КПК (що може передувати цереброваскулярному порушенню) може бути причиною негайного припинення застосування КПК.
Біохімічні фактори, що можуть вказувати на спадкову або набуту схильність до венозного або артеріального тромбозу, включають резистентність до активованого протеїну С (APC), гіпергомоцистеїнемію, недостатність антитромбіну ІІІ, недостатність протеїну С, недостатність протеїну S, антифосфоліпідні антитіла (антикардіоліпінові антитіла, вовчаковий антикоагулянт).
Розглядаючи ризики і переваги, лікар має враховувати, що адекватне лікування стану зменшує ризик тромбозу та що ризик, пов’язаний з вагітністю, вище за ризик, пов’язаний із застосуванням низьких доз КПК (
2. Пухлини.
Найсуттєвишим фактором ризику виникнення раку шийки матки є персистувальна інфекція вірусу папіломи людини (ВПЛ). Деякі епідеміологічні дослідження показали, що тривале застосування КПК може підвищувати цей ризик, але невідомо, наскільки на отримані дані впливали такі фактори, як обстеження шийки матки та статева поведінка, включаючи застосування бар’єрних контрацептивів чи інші фактори.
Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень свідчить, що існує незначний ризик (RR= 1,24) розвитку раку молочної залози у жінок, які застосовують КПК. Ризик поступово знижується протягом 10 років після припинення застосування КПК. Оскільки рак молочної залози рідко виникає у жінок до 40 років, кількість діагнозів раку молочної залози у жінок, які приймають КПК або приймали в минулому, є незначною порівняно із загальним ризиком раку молочної залози. Ці дослідження не надають доказів причинного зв’язку. На кількість випадків раку молочної залози може впливати діагностування раку на ранніх стадіях у жінок, які застосовують КПК, біологічні ефекти КПК або ці обидва фактори. Рак молочної залози, діагностований у жінок, які будь-коли застосовували КПК, зазвичай менше прогресує клінічно, ніж рак, діагностований у жінок, які ніколи не застосовували КПК.
У жінок, які приймали КПК, у поодиноких випадках спостерігалася поява доброякісних пухлин печінки та дуже рідко – злоякісних пухлин печінки. Інколи ці пухлини призводили до внутрішньочеревних кровотеч, що загрожували життю. Якщо у жінок, які приймають КПК, виникає тяжкий біль у верхній частині живота, збільшення печінки або ознаки внутрішньочеревних кровотеч, можлива наявність пухлини печінки.
3. Інші стани.
При застосуванні КПК жінки із гіпертригліцеридемією, утому числі в родинному анамнезі, мають підвищений ризик розвитку панкреатиту.
Хоча повідомлялося про незначне підвищення кров’яного тиску у багатьох жінок, які приймають КПК, клінічно значущі підвищення зустрічаються нечасто. Однак якщо тривала клінічно значуща артеріальна гіпертензія розвивається на фоні застосування КПК, лікар має заборонити застосування КПК та лікувати артеріальну гіпертензію. Застосування КПК можна відновити у випадку нормалізації кров’яного тиску за допомогою антигіпертензивної терапії.
Повідомлялося про виникнення або погіршення таких станів, як жовтяниця та/або свербіж, пов’язані з холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітичний уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху, пов’язана з отосклерозом, ангіоневротичний набряк (спадковий). Зазначені симптоми пов’язані і з вагітністю, і з застосуванням КПК, але переконливих доказів щодо зв’язку із застосуванням КПК немає.
Гострі або хронічні порушення функції печінки можуть вимагати припинення застосування КПК, доки показники функції печінки не нормалізуються. Рецидив холестатичної жовтяниці, що вперше виникла під час вагітності або попереднього застосування статевих стероїдів, вимагає припинення застосування КПК.
Хоча КПК можуть впливати на периферійну резистентність до інсуліну та порушення толерантності до глюкози, немає необхідності змінювати схеми лікування хворих на діабет, які приймають низькі дози КПК (що містять
Хлоазма може періодично виникати, особливо у жінок з наявністю в анамнезі хлоазми вагітних. Жінкам зі схильністю до хлоазми рекомендується під час застосування КПК уникати перебування на сонці або під дією ультрафіолетового випромінювання.
Застосування КПК асоціюється з хворобою Крона та виразковим колітом.
Препарат містить лактозу (
Медичний огляд/консультація.
Перед початком або відновленням застосування КПК лікар має уважно ознайомитися з анамнезом жінки, провести повний медичний огляд, врахувати протипоказання і застереження. Такий огляд слід періодично повторювати. Періодичний медичний огляд важливий, тому що протипоказання (наприклад порушення мозкового кровообігу) або фактори ризику (наприклад спадкова схильність до венозного або артеріального тромбозу) можуть уперше виникнути в період застосування КПК. Частота і характер таких оглядів визначаються відповідними правилами з урахуванням потреб кожної окремої жінки, але в будь-якому разі особливу увагу необхідно приділяти вимірюванню артеріального тиску, дослідженню молочних залоз, органів черевної порожнини і малого таза, в тому числі цитологічному дослідженні шийки матки.
Жінку слід попередити, що пероральні контрацептиви не захищають від ВІЛ-інфекції (СНІДу) та інших захворювань, які передаються статевим шляхом.
Зменшення ефективності.
Ефективність від застосування КПК може зменшитись у випадку, наприклад, пропуску прийому таблеток, виникнення шлунково-кишкових розладів або при одночасному застосуванні деяких ліків (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Порушення менструального циклу.
Під час застосування КПК можуть спостерігатися нерегулярні (незначні або рясні) кровотечі, особливо протягом перших місяців застосування. Тому оцінка будь-яких нерегулярних кровотеч може бути коректною лише після адаптаційного періоду, який становить приблизно три цикли.
Якщо порушення зберігаються або виникають після попередніх регулярних циклів, слід розглянути негормональні причини і призначити адекватні діагностичні заходи, включаючи кюретаж, для виключення вагітності або злоякісної пухлини.
У деяких жінок під час передбаченої перерви в прийомі таблеток кровотеча відміни може не спостерігатися. Якщо КПК застосовувалися відповідно до рекомендацій, наведених у розділі «Спосіб застосування та дози», то імовірність вагітності невелика. Проте якщо мало місце недотримання цих рекомендацій або якщо кровотеча відміни відсутня двічі підряд, перед тим як продовжити приймати КПК, треба виключити можливу вагітність.
Лабораторні тести.
Контрацептивні стероїди можуть впливати на результати певних лабораторних тестів, включаючи біохімічні показники функції печінки, щитоподібної залози, надниркових залоз і нирок, рівні білків (переносників) у плазмі, наприклад глобуліну, що зв’язує кортикостероїди та ліпідні/ліпопротеїдні фракції, на показники вуглеводного обміну і коагуляції та фібринолізу. Зміни зазвичай залишаються у межах нормальних коливань.
