|
Важливі застереження і заходи безпеки
Інгібітори АПФ при прийомі їх у період вагітності можуть заподіяти шкоду плоду, що розвивається, і навіть спричинити його загибель. Якщо вагітність підтверджена, слід якомога швидше відмінити препарат Рамазід Н.
|
|
Немеланомний рак шкіри
Підвищений ризик немеланомного раку шкіри (БКК і ПКК) зі збільшенням кумулятивної дози гідрохлортіазиду спостерігався у двох епідеміологічних дослідженнях. Фотосенсибілізуюча дія гідрохлортіазиду може виступати можливим механізмом розвитку даних патологій. Пацієнтів, які приймають гідрохлортіазид окремо або у комбінації з іншими лікарськими засобами, слід повідомити про ризик виникнення немеланомного раку шкіри та рекомендувати регулярно перевіряти шкіру на наявність нових утворень або змін уже наявних утворень та негайно повідомляти про будь-які підозрілі ураження шкіри. Підозрілі ураження шкіри слід негайно обстежити, включаючи гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. Пацієнтам слід порекомендувати обмежити вплив сонячних та ультрафіолетових променів, користуватися належним захистом під час перебування під дією сонячних або УФ-променів, щоб мінімізувати ризик раку шкіри. Крім того, слід з обережністю призначати препарати, що містять гідрохлортіазид, пацієнтам із раком шкіри в анамнезі (див. також розділ «Побічні реакції»).
|
Ангіоневротичний набряк
Ангіоневротичний набряк був зареєстрований у хворих, які лікувалися інгібіторами АПФ, у т. ч. раміприлом. Ангіоневротичний набряк із залученням гортані може призвести до летального наслідку. При розвитку стенозу гортані або ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика або голосової щілини слід негайно припинити прийом препарату Рамазід Н, надати хворому відповідну медичну допомогу, забезпечити суворий нагляд доти, доки не зникне набряк. У випадках, коли набряк обмежується обличчям і губами, стан зазвичай поліпшується без лікування, проте для зняття симптомів можуть бути корисні антигістамінні засоби. При поширенні набряку на язик, голосову щілину або глотку можлива обструкція дихальних шляхів. У таких випадках необхідно невідкладно розпочати відповідне лікування, у тому числі ввести підшкірно 0,3‒0,5 мл 1:1000 розчину епінефрину.
Ангіоневротичний набряк, у т. ч. набряк гортані, може настати, головним чином, після прийому першої дози Рамазіду Н. Слід заздалегідь попереджати про це хворих і закликати їх негайно повідомляти лікаря про підозрілі симптоми, що вказують на ангіоневротичний набряк, такі як набряк обличчя, кінцівок, очей, губ, язика, утруднення при ковтанні або диханні. Пацієнтам необхідно негайно припинити прийом Рамазіду Н і проконсультуватися у лікаря.
Інтестинальний ангіоневротичний набряк був зареєстрований у хворих, яких лікували інгібіторами АПФ. Такі хворі скаржилися на біль у животі (з нудотою і блюванням або без них); у деяких випадках також спостерігався набряк обличчя. Симптоми інтестинального ангіоневротичного набряку зникали після відміни інгібітору АПФ (див. розділ «Побічні реакції»).
У хворих негроїдної раси ангіоневротичний набряк, пов’язаний з терапією інгібітором АПФ, зустрічається частіше, ніж у хворих європеоїдної раси.
Хворі з ангіоневротичним набряком в анамнезі, що не пов’язаний з терапією інгібітором АПФ, мають підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку під час прийому інгібітору АПФ (див. розділ «Протипоказання»).
Кашель
Зареєстровано випадки сухого, стійкого кашелю, який, як правило, зникає тільки після відміни Рамазіду Н. Він, імовірно, пов’язаний із прийомом раміприлу – інгібітору АПФ, що входить до складу препарату Рамазід Н. Це потрібно враховувати при проведенні диференціального діагнозу кашлю.
Серцево-судинна система
Стеноз аорти
Існує теоретичне припущення, що хворі з аортальним стенозом мають підвищений ризик зниження коронарної перфузії під час лікування вазодилататорами.
Артеріальна гіпотензія
Як правило, після прийому першої або другої дози раміприлу або після збільшення дози спостерігаються симптоми артеріальної гіпотензії. Її розвиток найбільш ймовірний у хворих, циркулюючий об’єм крові яких знижений у результаті діуретичної терапії, обмеженого надходження солі з їжею, діалізу, діареї або блювання. Надмірне зниження артеріального тиску у хворих з ішемічною хворобою серця або судинно-мозковим захворюванням може спричиняти інфаркт міокарда або розлад судинно-мозкового кровообігу (див. розділ «Побічні реакції»). У зв’язку з можливим зниженням артеріального тиску у таких хворих лікування препаратом Рамазід Н можна починати тільки під суворим медичним наглядом. Такі хворі підлягають суворому нагляду в перші тижні лікування і при збільшенні дози Рамазіду Н. У хворих з тяжкою застійною серцевою недостатністю (у тому числі такою, яка супроводжується нирковою недостатністю) терапія інгібітором АПФ може спричиняти надмірну артеріальну гіпотензію і супроводжуватися олігурією та (або) прогресуючою азотемією, а у поодиноких випадках – гострою нирковою недостатністю та призводити до летального наслідку.
При розвитку артеріальної гіпотензії хворого необхідно покласти горілиць, а при необхідності провести внутрішньовенну інфузію 0,9 % хлористого натрію. Відповідна реакція у вигляді минущої гіпотензії у хворих з артеріальною гіпертензією не є протипоказанням для подальшого прийому препарату, що зазвичай не викликає проблем після того, як артеріальний тиск підвищиться внаслідок збільшення об’єму циркулюючої крові. Проте може виникнути необхідність у призначенні малих доз Рамазіду Н. Для хворих, які одержують лікування після гострого інфаркту міокарда, слід розглянути необхідність відміни Рамазіду Н (див. розділ «Побічні реакції»).
Усіх хворих слід попереджати, що посилене потовиділення і дегідрація можуть призвести до надмірного зниження артеріального тиску через зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК). Інші причини зниження ОЦК, наприклад блювання і пронос, теж можуть спричинити зниження артеріального тиску.
Гематологія
Нейтропенія і агранулоцитоз
Інгібітори АПФ можуть спричиняти нейтропенію і пригнічувати кістковий мозок. Було зареєстровано декілька випадків агранулоцитозу, нейтропенії та лейкопенії, у яких не можна виключити причинний зв’язок з раміприлом (див. розділ «Побічні реакції»). Досвід щодо застосування препарату свідчить про поодинокі випадки їх виникнення. Слід приділити увагу періодичному контролю білих клітин крові, особливо у хворих з колагенним захворюванням судин та/або захворюваннями нирок (див. розділ «Особливості застосування»).
Хворі повинні негайно повідомляти своєму лікарю про появу в них будь-яких ознак інфекційного захворювання (наприклад, запалення горла, підвищення температури тіла), оскільки такі ознаки інфекційного захворювання можуть бути ознаками нейтропенії (див. розділ «Побічні реакції»).
Печінка і жовчовивідні шляхи
Під час лікування інгібіторами АПФ у хворих з уже наявними змінами печінки (а також без них) розвивався гепатит [гепатоцелюлярний та/або холестатичний], підвищувалась активність ферментів печінки та/або рівнів білірубіну в сироватці крові (див. розділ «Побічні реакції»). У більшості випадків зміни були оборотними при відміні препарату.
У поодиноких випадках прийом інгібіторів АПФ, у тому числі раміприлу, був пов’язаний із синдромом, що починався з холестатичної жовтяниці і переходив у фульмінантний некроз печінки та іноді призводив до летального наслідку. Патомеханізм цього синдрому незрозумілий. Хворі повинні припинити прийом інгібітору АПФ і отримати відповідну медичну допомогу у випадку розвитку в них жовтяниці або вираженого підвищення рівня печінкових ферментів.
Необхідно порадити хворим звернутися до свого лікаря при розвитку в них симптомів, що вказують на ймовірний зв’язок з порушенням печінкової функції. Сюди належать «симптоми типу вірусних», що виникають у перші тижні або місяці лікування (такі як підвищення температури тіла, нездужання, м’язовий біль, висипання або аденопатія, які також можуть бути індикаторами реакцій підвищеної чутливості), і біль у животі, нудота або блювання, втрата апетиту, жовтяниця, свербіж або інші недосліджені симптоми, які виникають у ході лікування (див. розділ «Побічні реакції»).
Якщо у хворого, який приймає Рамазід Н, виникнуть будь-які симптоми, зокрема у перші тижні або місяці лікування, рекомендується провести повний аналіз функції печінки та інші необхідні обстеження. У відповідних випадках може потребуватися відміна Рамазіду Н.
Застосування тіазидів хворим з порушенням функції печінки або з прогресуючим захворюванням печінки потребує обережності, оскільки мінімальні зміни водно-електролітного балансу можуть спровокувати печінкову кому. Контрольовані клінічні дослідження за участю хворих з цирозом та/або з дисфункцією печінки відсутні. З особливою обережністю слід застосовувати Рамазід Н хворим з уже наявними порушеннями печінки. У таких хворих ще до призначення препарату слід провести аналізи вихідного стану печінки і суворо контролювати відповідну реакцію та метаболічні ефекти.
Імунна система
Анафілактоїдні реакції на інгібітори АПФ
Анафілактоїдні реакції були зареєстровані у хворих, які перебували на діалізі із застосуванням високопроточних мембран [наприклад, поліакрилонітрил (ПАН)] і одночасно одержували інгібітор АПФ. У разі появи таких симптомів, як нудота, спазм у животі, відчуття печіння, ангіоневротичний набряк, задишка і тяжка форма артеріальної гіпотензії слід негайно припинити діаліз. Антигістамінні препарати не знімають ці симптоми. Для таких хворих слід розглянути застосування іншого типу діалізуючих мембран або антигіпертензивних засобів іншого класу.
У поодиноких випадках у хворих, які одержували інгібітор АПФ під час аферезу ліпопротеїнів низької щільності, що проводилися за допомогою сульфату декстрану, розвивалися загрозливі для життя анафілактоїдні реакції. Цих реакцій вдавалося уникнути за допомогою тимчасового припинення терапії інгібітором АПФ перед проведенням кожного чергового аферезу.
Отримано окремі повідомлення про хворих із тривалими загрозливими для життя анафілактоїдними реакціями, що виникали під час специфічної гіпосенсибілізації отрутою гіменоптер (наприклад, бджіл, ос). У деяких хворих цих реакцій вдавалося уникнути, якщо інгібітори АПФ було тимчасово відмінено на термін тривалістю не менше 24 години, але при ненавмисному повторному введенні реакції відновлювалися.
Підвищена чутливість до тіазидних діуретиків
Реакції підвищеної чутливості до гідрохлоротіазиду можливі незалежно від наявності в анамнезі алергії або бронхіальної астми.
Випадки загострення або активації системного червоного вовчака були зареєстровані у хворих, які лікувалися гідрохлоротіазидом.
Метаболізм
Тіазиди, у т. ч. гідрохлоротіазид, можуть спричиняти порушення водно-електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпонатріємія та гіпохлоремічний алкалоз).
Можливий розвиток гіперурикемії або гострого нападу подагри у деяких хворих при застосуванні тіазидних діуретиків.
Тіазидні діуретики можуть знижувати рівень зв’язаного з протеїном йоду, не викликаючи ознак дисфункції щитовидної залози.
Було продемонстровано, що тіазиди збільшують виведення магнію, що може призвести до гіпомагніємії.
Тіазидні діуретики можуть знизити виведення кальцію із сечею. Тіазиди можуть спричиняти тимчасове і незначне підвищення рівня кальцію в сироватці крові при відсутності відомих порушень метаболізму кальцію. Виражена гіперкальціємія може свідчити про прихований гіперпаратиреоз. Перш ніж проводити аналізи функції паращитовидної залози, слід відмінити тіазиди.
Діуретична терапія тіазидами може супроводжуватися підвищенням рівня холестерину, тригліцеридів і глюкози.
Може потребуватися коригування дози інсуліну та пероральних гіпоглікемічних засобів. Під час проведення терапії тіазидними діуретиками латентний цукровий діабет може набути відкритої форми.
Призначення інгібіторів АПФ хворим, які страждають на діабет, може посилити ефект інсуліну та пероральних гіпоглікемічних засобів зі зниженням рівня глюкози в крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
У ході клінічних досліджень підвищені концентрації калію в сироватці (більше 5,7 мекв/л) спостерігалися приблизно у 1 % хворих на артеріальну гіпертензію, яких лікували інгібітором АПФ – раміприлом. Найчастіше це були ізольовані показники, які нормалізувалися, незважаючи на продовження лікування. До факторів ризику розвитку гіперкаліємії належать ниркова недостатність, цукровий діабет та одночасне застосування засобів для лікування гіпокаліємії або інших лікарських препаратів, пов’язаних з підвищенням вмісту калію в сироватці (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Хворі не повинні застосовувати солезамінники, що містять калій, без попередньої консультації лікаря.
Хірургія і анестезія
Рамазід Н може блокувати утворення ангіотензину II, що виникає у відповідь на компенсаторне вивільнення реніну у хворих при хірургічному втручанні або анестезії, проведених із застосуванням препаратів, що спричиняють артеріальну гіпотензію. Якщо розвивається артеріальна гіпотензія, її можна коригувати за допомогою розчинів, що збільшують ОЦК.
Тіазиди можуть посилити відповідну реакцію на тубокурарин.
Слід попереджати хворих про необхідність поінформувати свого лікаря про те, що вони приймають інгібітор АПФ, якщо хворим будуть проводити хірургічну операцію або анестезію.
Нирки
Внаслідок пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у чутливих хворих спостерігали зміни ниркової функції. У хворих, ниркова функція яких залежить від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, наприклад у хворих із двобічним стенозом ниркової артерії, однобічним стенозом ниркової артерії єдиної нирки або з тяжкою застійною серцевою недостатністю, лікування засобами, що пригнічують цю систему, супроводжувалося розвитком олігурії, прогресуючої азотемії, у поодиноких випадках ‒ гострою нирковою недостатністю та/або летальним наслідком. У чутливих хворих одночасне застосування діуретичного препарату може підвищити ризик.
Застосування Рамазіду Н передбачає відповідну оцінку стану ниркової функції хворого.
Препарат Рамазід Н слід з обережністю застосовувати хворим з нирковою недостатністю, оскільки їм можуть потребуватися знижені дози або збільшення інтервалу між прийомом препарату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). У ході лікування слід здійснювати ретельний контроль ниркової функції так само точно, як при нирковій недостатності.
Тіазиди можуть бути непридатні для хворих з порушенням ниркової функції, вони неефективні при показниках креатиніну ≤ 30 мл/хв (помірна або тяжка форма ниркової недостатності).
Гідрохлоротіазид може сприяти розвитку азотемії або посилювати її. Кумулятивні ефекти препарату можливі у хворих з порушенням ниркової функції. Якщо азотемія і олігурія, що посилюються, розвиваються під час лікування тяжкого прогресуючого захворювання нирок, сечогінну терапію необхідно припинити.
Геріатрія
Внаслідок зменшення серцево-судинних резервів у хворих літнього віку (> 65 років) можлива підвищена чутливість.
Контроль і лабораторні аналізи
Гематологія
Необхідно періодично контролювати кількість білих клітин крові, щоб виявити можливу лейкопенію, обумовлену інгібітором АПФ (раміприлом), що входить до складу Рамазіду Н. Частіше контроль рекомендується проводити хворим у початковій фазі лікування та хворим з порушенням ниркової функції, хворим із супутнім колагенним захворюванням (наприклад червоний вовчак, склеродермія) і хворим, які проходять лікування іншими лікарськими засобами, здатними спричиняти зміни в картині крові.
Метаболізм
Необхідний відповідний контроль електролітів і цукру крові.
Ниркова функція
Застосування Рамазіду Н повинно супроводжуватися відповідним аналізом ниркової функції. У ході лікування необхідно проводити такий же суворий контроль ниркової функції, як і при нирковій недостатності.
