Эпидемиологические данные свидетельствуют, что прием кеторолака трометамола может быть связан с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности, аналогично некоторым другим НПВС, особенно в случае применения препарата не по зарегистрированным показаниям и/или в течение более длительного периода.
Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после внутривенного или внутримышечного введения лекарственного средства.
Следует избегать одновременного применения кеторолака трометамола с НПВС, в том числе селективными ингибиторами циклооксигеназы-2.
Побочные реакции можно свести к минимуму при применении наименьшей эффективной дозы лекарственного средства в течение короткого промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.
Язвы, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
При применении всех НПВС, в том числе кеторолака трометамола, сообщалось о желудочно-кишечных язвах, кровотечениях и перфорации (в некоторых случаях – с летальным исходом) в любое время в течение периода лечения при наличии или при отсутствии симптомов-предвестников или серьезных проявлений с стороны ЖКТ в анамнезе.
В нерандомизированном, постмаркетинговом наблюдательном исследовании в условиях стационара была зафиксирована более высокая частота серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в возрасте до 65 лет, получавших среднюю суточную дозу кеторолака трометамола > 90 мг внутримышечно. опиоидные анальгетики.
Частота побочных реакций при применении НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций (в некоторых случаях с летальным исходом) выше у пациентов пожилого возраста.
У пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненным кровотечением или перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста риск желудочно-кишечного кровотечения или перфорации увеличивается с повышением доз НПВС, в том числе внутривенно кеторолака трометамола. Риск серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Эти пациенты должны начинать лечение по возможности с наименьшей дозы. В таких случаях, а также при приеме ацетилсалициловой кислоты в малых дозах или других лекарственных средств с повышенным риском побочных реакций со стороны ЖКТ можно рассматривать дополнительное применение гастропротекторов, например мизопростола или ингибиторов протонной помпы. Возрастной риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации характерен для всех НПВС. По сравнению с молодыми пациентами, у пациентов пожилого возраста увеличен период полураспада в плазме крови и снижен плазменный клиренс кеторолака трометамола. Рекомендуется более длительный интервал дозировки.
НПВС следует с осторожностью применять пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона) из-за возможности обострения таких состояний. Пациенты с болезнями ЖКТ в анамнезе, особенно пациенты пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), в частности на начальных этапах лечения. При возникновении желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, получающих кеторолака трометамол внутривенно, лечение необходимо прекратить.
Особое внимание следует уделять пациентам, получающим сопутствующие препараты, способные повысить риск возникновения язв, кровотечения, например пероральные кортикостероиды, СИОЗС или антиагреганты, например ацетилсалициловую кислоту.
Применение препарата пациентам, принимающим антикоагулянты, например варфарин, противопоказано.
Как и в случае с другими НПВС, частота и тяжесть осложнений со стороны ЖКТ может увеличиваться с повышением дозы и продолжительности терапии внутривенно кеторолаком трометамолом. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Особенно это касается пациентов пожилого возраста, получающих среднюю суточную дозу трометамола кеторолака внутривенно более 60 мг в сутки. Наличие язвенной болезни в анамнезе увеличивает вероятность развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ во время терапии кеторолака трометамолом.
Воздействие на гемостаз
Пациенты с нарушениями свертывания крови не должны применять кеторолак трометамол. При сопутствующем применении БЛОКПЕЙНА у пациентов с антикоагулянтной терапией может повышаться риск возникновения кровотечения. Подробных исследований одновременного применения кеторолака трометамола и профилактических низких доз гепарина (2500-5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов не проводили, поэтому такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, уже принимающие антикоагулянты или нуждающиеся в введении низких доз гепарина, не должны применять кеторолака трометамол. За состоянием пациентов, принимающих другие лекарственные средства, отрицательно влияющие на гемостаз, при введении лекарственного средства БЛОКПЕЙН следует пристально наблюдать. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимого послеоперационного кровотечения составляла менее 1%.
Кеторолака трометамол ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения ее время увеличивалось, но не выходило за пределы нормы от 2 до 11 минут. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24-48 часов после отмены кеторолака трометамола.
Постмаркетинговый опыт периоперационного внутримышечного и внутривенного применения кеторолака трометамола свидетельствует о кровотечениях из послеоперационных ран. Поэтому кеторолака трометамол не следует вводить пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или с неполным гемостазом. Следует быть особенно осторожными, когда стабильный гемостаз является критическим, например, при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака трометамола сообщалось о возникновении гематом и других признаков кровотечения из ран, а также носовые кровотечения. Врачи должны осознавать фармакологическую схожесть кеторолака трометамола с другими НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу и риск кровотечения, особенно у пожилых людей.
Кожные реакции
При применении НПВС очень редко сообщали о возникновении серьезных кожных реакций, в некоторых случаях с летальным исходом, в частности эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Самый высокий риск возникновения таких реакций наблюдается в начале лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. При первых проявлениях кожных высыпаний, повреждениях слизистых или других признаков повышенной чувствительности применение БЛОКПЕЙНА следует прекратить.
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанное заболевание соединительной ткани
У пациентов со СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.
Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках
С осторожностью препарат назначают пациентам с гипертензией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку у таких пациентов зафиксирована задержка жидкости и отеки, связанные с применением НПВС.
У некоторых пациентов, получавших НПВС, в том числе кеторолака трометамол, сообщалось о задержке жидкости, гипертензии и отеках, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с сердечной декомпенсацией, гипертензией или подобными состояниями.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему и кровообращение головного мозга
По состоянию пациентов с артериальной гипертензией и/или с легкой и умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо наблюдать из-за имеющейся информации о задержке жидкости и отеках на фоне терапии НПВС.
По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя повышение риска возникновения тромботических явлений, например инфаркта миокарда, при приеме кеторолака трометамола не было обнаружено, нет достаточных данных для исключения такого риска при применении кеторолака.
Пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга кеторолака назначают трометамол только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков такого лечения. Также следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака трометамола перед началом лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).
Пациенты с нарушениями сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени
Препарат следует осторожно применять пациентам с состояниями, приводящими к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины выполняют вспомогательную роль в поддержании почечной перфузии. У таких пациентов прием НПВС может привести к дозозависимому снижению образования простагландинов и может вызвать выраженную почечную недостаточность. Наивысший риск возникновения таких реакций наблюдается у пациентов с гиповолемией, вызванной кровопотерей или сильной дегидратацией, у пациентов с нарушениями функции почек, сердечной недостаточностью, нарушениями функции печени, у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов, принимающих диуретики. У таких пациентов следует контролировать функции почек. Обычно после прекращения терапии НПВС состояние пациента возвращается к находившемуся до начала лечения.
Нарушенное восстановление утраченной жидкости/крови в течение операции, приводящее к гиповолемии, может привести к нарушению функции почек, это состояние может ухудшиться при применении лекарственного средства БЛОКПЕЙН. Поэтому следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолака примерно в 2 раза меньше нормы и конечный период полураспада увеличен примерно в 3 раза.
Воздействие на почки
Как и другие НПВС, кеторолака трометамол необходимо с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции почек или заболеваниями почек в анамнезе, поскольку он является сильным ингибитором синтеза простагландинов. Препарат следует применять с осторожностью, поскольку при применении кеторолака трометамола и других НПВС наблюдалась нефротоксичность у пациентов с состояниями, приводящими к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль при поддержании почечной перфузии.
У таких пациентов применение кеторолака трометамола или других НПВС может привести к дозозависимому снижению выработки простагландинов и может спровоцировать выраженную почечную недостаточность. Наивысший риск возникновения таких реакций наблюдается у пациентов с нарушениями функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушениями функции печени, у пациентов, принимающих диуретики, и у пациентов пожилого возраста. Обычно после прекращения терапии НПВС состояние пациента возвращается к находившемуся до начала лечения.
Как и в случае других ингибиторов синтеза простагландина, при применении кеторолака трометамола повышается уровень мочевины, креатинина и калия в сыворотке крови, что может наблюдаться после применения одной дозы.
Пациенты с нарушением функции почек. Поскольку кеторолака трометамол и его метаболиты главным образом выводятся почками, лекарственное средство БЛОКПЕЙН нельзя применять пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке крови >160 мкмоль/л). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подбирать меньшие дозы кеторолака трометамола (не более 60 мг/сут или внутривенно) и тщательно контролировать функциональное состояние почек.
Пациенты с нарушением функции печени. Пациенты с нарушениями функции печени в результате цирроза не имеют клинически значимой разницы в клиренсе кеторолака трометамола или времени его полувыведения.
Можно наблюдать предельные повышения одного или нескольких показателей печеночных проб. Эти нарушения могут быть временными, могут оставаться неизменными или прогрессировать при продолжении терапии. В контролируемых клинических исследованиях значимые повышения (более чем втрое больше нормы) сывороточной глутамат-пируват трансаминазы (СГПТ/АЛТ) или сывороточной глутамат-оксалоацетат трансаминазы (СГОТ/АСТ) наблюдались у менее 1% пациентов. В случае возникновения клинических признаков или симптомов, свидетельствующих о заболеваниях печени, или в случае возникновения системных проявлений применения лекарственного средства, БЛОКПЕЙН следует прекратить.
Анафилактические (анафилактоидные) реакции
Анафилактические (анафилактоидные) реакции (включая, но не ограничиваясь, анафилаксию, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальную гипотензию, отек гортани и ангионевротический отек) могут наблюдаться у пациентов с или без повышенной чувствительности к ацетилсалицу. мола в анамнезии. Они также могут возникнуть у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например, с астмой) и полипами носа. Такие анафилактоидные реакции как анафилаксия могут иметь летальное последствие. Поэтому кеторолака трометамол не следует применять пациентам с астмой и пациентам с полным или частичным полипозом носа, ангионевротическим отеком и бронхоспазмом в анамнезе.
Меры безопасности, связанные с фертильностью
Как и при применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов, применение кеторолака трометамола может отрицательно влиять на фертильность женщин и не рекомендуется женщинам, пытающимся забеременеть. Для женщин, имеющих проблемы с оплодотворением или обследования по поводу бесплодия, следует прекратить применение БЛОКПЕЙНА.
Задержка жидкости и отеки
При применении кеторолака трометамола сообщалось о задержке жидкости, артериальной гипертензии и отеках, поэтому пациентам с сердечной декомпенсацией, гипертензией или схожими состояниями препарат следует применять с осторожностью.
Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении метотрексата с препаратами, подавляющими синтез простагландинов, поскольку некоторые такие препараты уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность.
Злоупотребление и зависимость
Кеторолака трометамол не влечет за собой зависимость. После внезапного прекращения применения внутривенного кеторолака трометамола симптомы отмены не наблюдались.
Это лекарственное средство содержит 10 об. % этанола (алкоголя), то есть 100 мг/мл, что эквивалентно 3 мл пива, 1,25 мл вина в дозе. Вреден для пациентов, больных алкоголизмом. Следует быть осторожными при применении лекарственного средства беременным и кормящим грудью, детям и взрослым пациентам с заболеваниями печени и больным эпилепсией.
1 мл раствора кеторолака трометамола для инъекций содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, т.е. практически свободен от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока), кеторолака трометамол противопоказан в период беременности, схваток или родов.
Безопасность применения БЛОКПЕЙНА в течение беременности у человека не подтверждена. В исследованиях на крысах и кроликах в токсичных для матери дозах кеторолака тератогенное действие не выявлено. У крыс наблюдалось продление срока гестации и/или задержка родов. Были зарегистрированы врожденные аномалии на фоне применения НПВС у людей, однако их частота низкая и не наблюдается какой-либо заметной тенденции.
Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск пороков развития сердечно-сосудистой системы увеличивается с менее чем 1% до примерно 1,5%. Считается, что риск возрастает при увеличении дозы и длительности терапии. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и послеимплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщали о повышенном количестве врожденных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний у животных, которым применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза.
В течение беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать развитие у плода следующих нарушений:
- сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
- нарушение функции почек с возможным дальнейшим развитием почечной недостаточности с олигогидрамнионом.
Под конец беременности у матери и новорожденного:
– возможность удлинения времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникнуть даже при малых дозах;
- ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам.
Приблизительно 10% введенной дозы кеторолака трометамола проникает через плаценту.
Схватки и роды
БЛОКПЕЙН противопоказан в период схваток и родов из-за того, что его ингибирующее действие на синтез простагландинов может отрицательно повлиять на кровообращение плода и подавлять сокращение матки, что приведет к повышению риска маточного кровотечения.
Существует повышенная вероятность кровотечений как у матери, так и у ребенка.
Период кормления грудью
Было подтверждено, что кеторолак и его метаболиты попадают в плод и молоко животных. Кеторолака трометамол обнаруживается в молоке человека в низких концентрациях, поэтому БЛОКПЕЙН противопоказан кормящим грудью женщинам.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
У некоторых пациентов при применении лекарственного средства БЛОКПЕЙН может наблюдаться головокружение, сонливость, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия. Если эти или другие подобные побочные реакции наблюдаются, не следует управлять автотранспортными средствами или работать с точными механизмами.
