С целью улучшения контроля применения биологических препаратов необходимо четко фиксировать торговое название и номер серии введенного препарата.
Инфекции
Пациенты, применявшие блокаторы ФНО, более склонны к развитию тяжелых инфекций. Нарушение функции легких может увеличить риск развития инфекций. Поэтому за пациентами следует тщательно следить и проверять на наличие инфекций, включая туберкулез, до, во время и после лечения Хайримозом 40. Поскольку элиминация адалимумаба может длиться до четырех месяцев, наблюдения следует продолжать в течение этого периода.
Не следует применять пациентам с активным инфекционным процессом, включая хронические или локализованные инфекции, пока инфекция не будет контролируема. У пациентов, имеющих контакт с больным туберкулезом или которые по возвратились из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или эндемичных зон касаемо микозов (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз или бластомикоз) следует оценить соотношение польза / риск до начала применения Хайримоза 40 (см. Ниже «Другие оппортунистические инфекции»).
Необходимо провести полное обследование и тщательно наблюдать за пациентами, у которых во время лечения Хайримозом 40 развилась новая инфекция. Лечение прекратить при развитии тяжелой инфекции или сепсиса и применить соответствующие противомикробные или противогрибковые препараты, пока инфекция не будет контролируема.
Следует с осторожностью применять Хайримоз 40 пациентам с рекуррентными инфекциями или при преморбидных состояниях, повышающих склонность к развитию инфекций.
Тяжелые инфекции: Сообщается о развитии сепсиса, редко - туберкулеза, кандидоза, листериоза, легионелеза и пневмоцистной инфекции при применении антагонистов ФНО, включая адалимумаб. В клинических исследованиях наблюдались и другие серьезные инфекции: пневмония, пиелонефрит, септический артрит и септицемия. Были сообщения о госпитализации пациентов с инфекциями, возникшие (в том числе с летальным исходом).
Большинство тяжелых инфекций развилось на фоне применения иммуносупрессивных средств и основного заболевания.
Туберкулез
Сообщалось о случаях реактивации и о развитии новой инфекции туберкулеза, включая легочную и нелегочную формы (то есть диссеминированный туберкулез), у пациентов, получавших лечение адалимумабом. До начала терапии Хайрмозом 40 пациентов нужно тщательно обследовать на активный и неактивный (латентный) туберкулез. Обследование должно включать исчерпывающую оценку анамнеза пациента с туберкулезом или сведения о возможных контактах с больными на активный туберкулез и о предыдущей и / или сопутствующей иммуносупрессивной терапии. Следует провести всем пациентам до начала терапии кожный туберкулиновый тест (проба Манту) и рентгенографию грудной клетки. Положительным результатом кожного туберкулинового теста при проведении диагностики латентного туберкулеза считается появление уплотнения (папулы) диаметром 5 мм или более (без учета предыдущей вакцинации БЦЖ). Следует учитывать возможность недиагностированного латентного туберкулеза у пациентов, вернувшихся из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом или имели тесный контакт с больным на активный туберкулез. Лечение Хайримозом 40 не следует проводить, если диагностируется активный туберкулез.
В случае латентного туберкулеза до начала терапии Хайримозом 40 нужно провести специфическое профилактическое лечение. Следует учесть необходимость применения противотуберкулезного лечения перед началом терапии Хайримозом 40 пациентам, которые имеют факторы риска развития туберкулезной инфекции, но у которых получен отрицательный результат теста на латентный туберкулез, и пациентам, в анамнезе латентный или активный туберкулез и для которых не может быть подтверждено соответствующее лечение. Решение о начале противотуберкулезной терапии для таких пациентов принимают после консультации с фтизиатром и оценки риска развития латентного туберкулеза и безопасности противотуберкулезного лечения.
Специфическое лечение латентного туберкулеза уменьшает риск реактивации туберкулеза у пациентов, получающих лечение препаратом Хайримоз 40. Несмотря на профилактическое противотуберкулезное лечение, случаи реактивации туберкулеза случались у пациентов, получавших препарат Хайримоз 40. Также активный туберкулез развивался на фоне лечения Хайримозом 40 у некоторых пациентов с отрицательными результатами скрининга на латентную туберкулезную инфекцию, а у некоторых пациентов, ранее перенесших успешную терапию активного туберкулеза, наблюдалось повторное развитие туберкулеза на фоне приема блокаторов ФНО. При применении Хайримоза 40 пациентов следует осматривать относительно появления симптомов активного туберкулеза, особенно учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов тестов на латентный туберкулез (таких как, у тяжело больных и в иммунокомпрометированных пациентов).
Всех пациентов нужно предупредить о необходимости консультации врача в случае появления признаков, напоминающие симптомы туберкулеза (например, постоянный кашель, уменьшение массы тела, субфебрильная температура, апатия) во время или после лечения Хайримозом 40.
Другие оппортунистические инфекции
Во время лечения адалимумабом сообщалось о развитии оппортунистических инфекций, в том числе инвазивных грибковых инфекций. Иногда такие инфекции своевременно не диагностировались, что приводило к позднему началу лечения и иногда завершалось летально. Пациенты, применяющие блокаторы ФНО, более склонны к развитию серьезных грибковых инфекций, таких как гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз, аспергиллез, кандидоз и др. Всех пациентов в случае развития лихорадки, недомогания, снижение массы тела, повышение потливости, кашля, одышки и / или инфильтратов в легких или других признаков серьезного системного заболевания (с шоком или без) следует немедленно обследовать по выявлению возбудителей оппортунистических инфекций.
У пациентов, проживающих или находящихся в эндемичных к микозам регионах, инвазивные грибковые инфекции следует подозревать при появлении соответствующих симптомов системных грибковых инфекций. Из-за существования повышенного риска развития гистоплазмоза или других инвазивных грибковых инфекций, следует проводить эмпирическую противогрибковую терапию до определения возбудителя. У некоторых пациентов результаты теста на выявление гистоплазмозного антигена или антител могли быть отрицательными даже при активной инфекции. Если целесообразно, решение о применении эмпирической противогрибковой терапии таких больных следует принимать после консультации со специалистом в области диагностики и лечения инвазивных грибковых инфекций, учитывая риск развития грибковой инфекции, а также риск вследствие применения противогрибковой терапии.
Реактивация гепатита В
Применение блокаторов ФНО связывалось с реактивацией вируса гепатита В (ВГВ) в хронических носителей. Иногда реактивация ВГВ на фоне терапии блокаторами ФНЛ была летальной. В большинстве случаев пациенты одновременно получали и другие медицинские препараты, подавляющие иммунную систему, что также могло повлиять на реактивацию ВГВ. До начала применения блокаторов ФНО следует обследовать пациентов группы риска ВГВ. Следует с осторожностью назначать блокаторы ФНО пациентам-носителям ВГВ, а в случае назначения - тщательно наблюдать за появлением симптомов реактивации ВГВ в течение терапии и несколько месяцев после прекращения лечения. Нет данных об эффективности и безопасности применения противовирусных препаратов для профилактики реактивации ВГВ у носителей, которые получают блокаторы ФНО.
Неврологические расстройства
При применении блокаторов ФНИ И, в том числе адалимумаба, сообщалось о единичных случаях появления или обострения клинических симптомов и / или радиографических признаков демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, включая рассеянный склероз, неврит зрительного нерва и демиелинизирующие заболевания периферической нервной системы, синдром Гийена - Барре. Рекомендуется тщательная оценка преимуществ / риска применения адалимумаба для пациентов с демиелинизирующими расстройствами центральной или периферической нервной системы. Необходимо прекратить терапию Хайримозом 40 в случае возникновения указанных расстройств. Известно, что существует связь между интермедиарным увеитом и демиелинизирующими расстройствами центральной нервной системы. Неврологическое обследование необходимо проводить пациентам с неинфекционным интермедиарным увеитом перед тем, как начать терапию Хайримзом 40, и регулярно в течение терапии, чтобы оценивать развитие демиссинизирующих расстройств центральной нервной системы.
Аллергические реакции
Во время клинических исследований серьезные аллергические реакции, связанные с адалимумабом, возникали редко. Сообщалось о серьезных аллергические реакции, включая анафилаксии, после введения адалимумаба. При возникновении анафилактической реакции или другой серьезной аллергической реакции необходимо немедленно прекратить применение Хайримоза 40 и начать соответствующую терапию.
Иммуносупрессия
Во время клинических исследований адалимумаба у 64 пациентов с РА случаев подавления гиперчувствительности замедленного типа, снижение уровней иммуноглобулинов или количественных изменений эффекторных Т- и В-клеток, а также К-клеток, моноцитов / макрофагов и нейтрофилов не наблюдалось.
Злокачественные образования
В контролируемых клинических исследованиях блокаторов ФНО чаще сообщалось о развитии злокачественных новообразований у пациентов, получавших ФНО-блокатор, чем у пациентов контрольной группы. Однако небольшая выборка пациентов контрольной группы и недостаточная продолжительность испытаний не позволяют сделать окончательные выводы. Более того, у пациентов с давним высокоактивным РА существует высокий фоновый риск возникновения лимфомы, что затрудняет оценку риска. В течение длительных открытых клинических испытаний адалимумаба общая частота возникновения злокачественных новообразований была аналогичная ожидаемой в общей популяции с такими же возрастными, половыми и расовыми параметрами. Однако нельзя исключать возможный риск развития лимфом и других злокачественных новообразований у пациентов, которые лечатся антаrонистамы ФНС.
Сообщалось об отдельных случаях развития злокачественных новообразований с летальным исходом у детей и подростков, получавших лечение блокаторами ФНО. Примерно половина из этих случаев - лимфомы, включая ходжкинскую и неходжкинскую. Другие случаи были представлены разновидностями злокачественных новообразований, в том числе сообщалось о редких случаях злокачественных новообразований, которые обычно связаны с иммуносупрессией. Злокачественные новообразования возникали в среднем через 30 месяцев терапии. Большинство пациентов одновременно получали иммунодепрессанты. Эти сообщения были получены при постмаркетинговом наблюдении и поступали из разных источников, включая реестры и постмаркетинговые отчеты.
В постмаркетинговой практике очень редко у пациентов, получавших адалимумаб, сообщалось о развитии гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы (редкий тип лимфомы, характеризующийся очень агрессивным течением и обычно является летальным). Большинство из этих пациентов ранее получала терапию инфликсимабом в сочетании с азатиоприном или 6-меркаптопурином для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Потенциальный риск одновременного применения азатиоприна или 6-меркаптопурина с адалимумабом должно быть тщательно оценено. Причинно-следственная связь между развитием гепатолиснальнои Т-клеточной лимфомы и применением адалимумаба остается не выясненной.
Исследований по применению адалимумаба пациентам со злокачественными новообразованиями в анамнезе или продолжения терапии у пациентов, у которых развилось злокачественное новообразование, не проводилось. Это нужно учитывать и с осторожностью принимать решения о применении Хайримоза 40 таким больным.
У всех пациентов, особенно при интенсивной иммуносупрессивной терапии в анамнезе, или у пациентов с псориазом, которым проводили PUVА-терапию, следует исключить наличие немеланомного рака кожи до и на протяжении периода применения Хайримоза 40.
В постмаркетинговой практике сообщалось о случаях острой и хронической лейкемии, связанной с применением ФНЛ-блокаторов при ревматоидном артрите, а также при других показаниях. Пациенты с ревматоидным артритом могут иметь повышенный риск развития лейкемии (почти в два раза) по сравнению с общей популяцией, даже при отсутствии терапии ФНО-блокаторами.
В клиническом исследовании, в котором оценивали применение другого ФНО-блокатора (инфликсимаб), у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких сообщалось о более частых случаях возникновения новообразований, в основном в легких, голове и области шеи, по сравнению с контрольной группой. Все пациенты долгое время были курильщиками. Поэтому необходимо с осторожностью применять любые ФНО-блокаторы больным с хронической обструктивной болезнью легких и пациентам, с повышенным риском возникновения новообразований на фоне курения.
В настоящее время неизвестно, влияет ли применение адалимумаба на риск развития дисплазии или рака кишечника. Все больные язвенный колит, входящих в группу повышенного риска развития дисплазии или рака кишечника (например пациенты с длительным язвенным колитом или первичным склерозирующим холангитом), или те, кто имел в анамнезе дисплазию или рак кишечника, должны подлежать регулярному обследованию на наличие дисплазии перед началом терапии и в течение течении всей болезни. Обследование должно включать колоноскопию и биопсию.
Гематологические расстройства
Редко при применении блокаторов ФНО сообщалось о развитии панцитопении, апластической анемии. При применении адалимумаба (причинно-следственную связь не выяснено) сообщалось о развитии цитопении (тромбоцитопении, лейкопении), имевшая клиническое значение. Всех пациентов нужно предупредить о необходимости немедленной консультации врача при появлении симптомов характерных заболеваниям крови (таких как постоянная лихорадка, кровоподтеки, кровотечение, бледность кожи и слизистых оболочек), на фоне применения адалимумаба. Следует рассмотреть необходимость отмены Хайримоза 40 пациентам в случае подтверждения серьезных нарушений с бокy крови.
Вакцинация
Пациентам при применении Хайримоза 40 можно проводить вакцинацию, за исключением применения живых вакцин. Никаких данных о вторичной передачи инфекции живыми вакцинами у пациентов, получавших адалимумаб, не существует.
Для пациентов детского возраста рекомендуется по возможности провести все необходимые прививки согласно календарю до начала терапии Хайримозом 40.
Применение живых вакцин младенцам, которые подвергались воздействию адалимумаба внутриутробно, не рекомендуется в течение 5 месяцев после последней инъекции адалимумаба матери в период беременности.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Применение адалимумаба пациентам с хронической сердечной недостаточностью не исследовался, однако в клинических исследованиях с другим блокатором ФНС сообщалось о более высокой частоте побочных явлений, связанных с ХСН, включая ухудшение течения ХСН и впервые обнаруженную ХСН. Сообщалось также о случаях прогрессирования ХСН у пациентов, получающих терапию адалимумаба. Хайримоз 40 следует с осторожностью применять пациентам с сердечной недостаточностью и под тщательным контролем их состояния (см. Раздел «Побочные реакции»)
Аутоиммунные процессы
Лечение адалимумаба может привести к появлению аутоантител. Влияние длительного применения Хайримоза 40 на развитие аутоиммунных заболеваний неизвестно. При возникновении симптомов, напоминающих волчанкоподобный синдром, лечение Хайримозом 40 необходимо прекратить.
Одновременное применение с биологическими DМARDs или антагонистами ФНО
Наблюдались серьезные инфекции во время клинических исследований сопутствующего применения анакинры и этанерцепта, что не имело терапевтических преимуществ по сравнению с монотерапией этанерцептом. Учитывая характер побочных явлений, которые наблюдались во время комбинированного лечения этанерцепта и анакинры, подобная токсичность может развиться при комбинации анакинры и другого блокатора ФНО. Поэтому комбинация адалимумаба и анакинры не рекомендуется.
Одновременное применение адалимумаба с другими биологическими DMARDs (например, анакинры и абатацепта) или с другими антагонистами ФНО не рекомендуется. Несмотря на возможное повышение риска инфекций и других потенциальных фармакологических взаимодействий.
Хирургические вмешательства
Доступные ограниченные данные по безопасности хирургических процедур у пациентов, получающих адалимумаб. Длительный период полувыведения адалимумаба необходимо принимать во внимание, если планируется хирургическое вмешательство. Пациента, требующего хирургического вмешательства и находящегося на лечении Хайримозом 40, нужно тщательно обследовать на наличие инфекций. В случае необходимости следует принять соответствующие меры. Доступные ограниченные данные о безопасности применения у пациентов, подвергавшихся артропластике во время терапии адалимумабом.
Непроходимость тонкой кишки
Отсутствие ответа на лечение болезни Крона может свидетельствовать о наличии фиксированной фиброзной структуры, которая требует лечения хирургическим путем. Доступные данные позволяют считать, что лечение адалимумабом не вызывает возникновения или прогрессирования структур.
Пациенты пожилого возраста
Частота развития серйозных инфекций у пациентов в возрасте от 65 лет. которые получали адалимумаб (3,7%), выше, чем у более молодых пациентов (1,5%). Некоторые случаи были летальными. Всего в клинических исследованиях участвовали 9,5% пациентов в возрасте от 65 лет, из которых примерно 2,0% - пациенты в возрасте от 75 лет. В связи с тем, что частота развития инфекций у пациентов пожилого возраста выше, применять адалимумаб пациентам этой возрастной категории необходимо с осторожностью.
Дети
См. подразделение «Вакцинация» выше.
Дополнительные вещества с известными эффектами
Лекарственное средство Хайримоз 40 содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в 0,8 мл, то есть практически без натрия.