ТРОМБОФЛЮКС

Состав

действующее вещество: streptokinase;

1 флакон содержит стрептокиназы 750 000 МЕ или 1 500 000 МЕ;

другие составляющие: альбумин человеческий, полижелин.

Лекарственная форма

Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций.

Основные физико-химические свойства: лиофилизированный порошок белого или почти белого цвета, гигроскопичный. Допускается наличие упрессованной массы в виде таблетки.

Фармакотерапевтическая группа

Антитромботические средства. Ферменты. Код АТХ В01А D01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Тромбофлюкс – высокоочищенный препарат стрептокиназы, полученной из фильтрата культуры бета-гемолитических стрептококков Лансфилда группы С, способствующей превращению плазминогена в плазмин. Плазмин разрушает сгустки фибрина и приводит к деградации фибриногена и других белков плазмы крови. После внутривенного или внутриартериального введения и нейтрализации индивидуального титра антител к стрептокиназе она начинает системно или местно активировать фибринолитические процессы. После инфузии препарата гиперфибринолитический эффект можно наблюдать несколько часов, но благодаря снижению уровня фибриногена и увеличению количества продуктов деградации фибриногена и фибрина, что происходит одновременно, показатель тромбинового времени может увеличиваться до 24 часов.

Фармакокинетика.

Период полувыведения комплекса стрептокиназа-плазминоген, активирующий плазмин, составляет примерно 23 мин. Этот комплекс частично инактивируется антистрептококковыми антителами. Образующийся плазминоген может инактивироваться циркулирующими ингибиторами альфа-2-плазмина и альфа-2-макроглобулина. Большая часть стрептокиназы распадается пептидов и выделяется почками.

Показания

– Острый коронарный синдром с устойчивым подъемом сегмента ST или недавней блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка, острый инфаркт миокарда с зубцом Q – не позднее 12 часов после начала заболевания (при применении препарата после окончания вышеупомянутого периода результат терапии нельзя предусмотреть).

– Массивные тромбозы глубоких вен с риском возникновения гангрены.

– тромбоэмболия легочной артерии.

– Острые, подострые и хронические тромбоз периферических артерий с угрозой ишемии.

– тромбоз центральной артерии или центральной вены сетчатки.

– Тромбоз гемодиализного шунта.

Противопоказания

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Из-за повышенного риска кровотечений, обусловленных тромболитической терапией, препарат не следует применять в следующих ситуациях:

– имеющиеся или недавно перенесенные кровотечения; перенесенные в предыдущие 10 дней операция (в т. ч. имплантация сосудистых протезов), травма (особенно головы), биопсия, пункция ненападающего сосуда (подключичной или яремной вены), спинномозговая пункция, тампонада сердца, эндотрахеальная интубация;

– все формы пониженной способности крови к свертыванию, особенно спонтанный фибринолиз;

– интракраниальные и интраспинальные хирургические вмешательства;

– поражение артерий мозга, возможно при тяжелой артериальной гипертензии, гипертонической или диабетической ретинопатии, недавно (до 2 месяцев) перенесенном инсульте или другой цереброваскулярной патологии, аневризмах;

– высокий риск возникновения кровотечения (геморрагические диатезы, тромбоцитопения);

– тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность;

– эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта в предыдущие 6 месяцев: пептическая язва, неспецифический язвенный колит, дивертикулит;

– менструальные кровотечения;

– состояние после родов;

– активная форма туберкулеза;

– наличие новообразований с риском кровотечения;

– острый панкреатит;

– недавнее лечение стрептокиназой (от 5 дней до 6 месяцев, с предварительным определением высокого титра нейтрализующих антител);

– неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим давлением более 200 мм рт. ст. и/или диастолическим давлением более 100 мм рт. ст.;

– гипертензивные изменения сетчатки III-IV степени;

– одновременный прием пероральных антикоагулянтов (международное нормализованное соотношение > 1,3);

– митральные пороки сердца с мерцанием предсердий, септический эндокардит или перикардит;

– период беременности или кормления грудью;

– детский возраст (до 18 лет).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Одновременное и предварительное лечение антикоагулянтами или препаратами, действующими на формирование или функцию тромбоцитов (например, ингибиторами агрегации тромбоцитов, декстранами), может повышать опасность кровотечения.

До начала длительного системного лизиса стрептокиназой следует дождаться уменьшения эффектов препаратов, действующих на формирование и функцию тромбоцитов.

Особенности применения

Препарат применяется в условиях стационара, а также на догоспитальном этапе врачом специализированной бригады скорой помощи с обязательной последующей госпитализацией больного в специализированное отделение стационара.

Применение тромбофлюкса следует начинать как можно раньше, поскольку лучший эффект наблюдается при свежих тромбах. До введения препарата рекомендуется определять содержание фибриногена, тромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время.

Лечение проводят под контролем тромбинового времени и уровня фибриногена крови.

Следует быть особенно осторожными, применяя стрептокиназу пациентам старше 75 лет.

Во время и после терапии Тромбофлюксом следует избегать проведения инвазивных процедур, в том числе внутримышечных инъекций, поскольку это может повысить риск кровотечения. Если возникает необходимость пункции артерии, предпочтение следует отдавать сосудам верхних конечностей. После пункции нужно прижимать место пункции в течение как минимум 30 мин и осматривать место пункции для выявления первых признаков кровотечения.

Поскольку возможно образование антител к стрептокиназе через 5 дней после начала применения, это может привести к развитию резистентности или реакциям гиперчувствительности. Поэтому не следует применять препарат более 5 дней. Повторное введение возможно не ранее чем через 12 месяцев после начала терапии. Эффективность препарата может уменьшаться у пациентов, недавно перенесших стрептококковую инфекцию (стрептококковый фарингит, острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит). В целях профилактики развития побочных реакций необходимо начинать инфузию препарата очень медленно, наблюдая за состоянием пациента. Для уменьшения вероятности развития аллергических реакций можно назначать кортикостероиды перед введением стрептокиназы.

В случае если непосредственно перед началом лечения стрептокиназой пациент получал гепарин, его действие нейтрализуют введением протамина сульфата. В случае предварительного лечения косвенными антикоагулянтами рекомендуется применять препараты витамина К.

Применение гепарина можно начинать не ранее чем через 4 ч после прекращения инфузии препарата.

Не рекомендуется:

– системное назначение: тромбоз глубоких вен – позже чем через 14 дней; инфаркт миокарда – позже чем через 12 часов; окклюзия центральных сосудов сетчатки, артериальные окклюзии – позже чем через 6-8 часов, венозные окклюзии – позже чем через 10 дней;

– локальный тромболизис: инфаркт миокарда – позже чем через 12 часов; эмболии – позже чем через 6 недель.

Препарат Тромбофлюкс не применяется для промывания венозного катетера.

При необходимости тромболитической терапии и при наличии высокой концентрации антител против стрептокиназы или при недавнем применении стрептокиназы (более 5 дней и менее 1 года назад) рекомендуется применять гомологичные фибринолитики (например, урокиназу или t-PA).

Индивидуализированная оценка риска/пользы

Риск возникновения геморрагических осложнений следует сравнить с ожидаемыми преимуществами лечения в таких случаях: недавно перенесенные тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, большие хирургические вмешательства (от 6 до 10 дней после операции в зависимости от тяжести хирургического вмешательства), травма или сердечно-легочная реанимация, биопсия органов пункция сосудов, не подвергающихся компрессии; внутримышечные инъекции; интубация; недавние роды, аборт; болезни мочеполового тракта с существующими или потенциальными источниками кровотечения (сохранение катетера мочевого пузыря); подозрение на тяжелую атеросклеротическую дегенерацию сосудов, цереброваскулярные заболевания, тяжелый сахарный диабет, диабетическая/геморрагическая ретинопатия; легочные заболевания с образованием полостей (например, кавернозные формы туберкулеза) или тяжелый бронхит; тяжелые повреждения печени или почек; дефекты митрального клапана или фибрилляция предсердий; эндокардит или перикардит; изолированные случаи перикардита, неправильно диагностированного как острый инфаркт миокарда и леченного препаратом Тромбофлюкс, приводили к выпотам в перикард, в том числе тампонаде.

Антитела против стрептокиназы

Из-за повышенной вероятности резистентности, обусловленной наличием антител к стрептокиназе, Тромбофлюкс может быть неэффективным при назначении позже чем через 5 дней после предварительной терапии стрептокиназой или препаратами, содержащими стрептокиназу, особенно в период до 12 месяцев после такой предварительной терапии (см. ). Подобным образом эффект препарата может уменьшаться у пациентов с недавно перенесенными стрептококовыми инфекциями (стрептококковый фарингит, острый гломерулонефрит).

Скорость инфузии и профилактическое применение кортикостероидов

В начале лечения иногда наблюдаются снижение АД, тахикардия или брадикардия (в отдельных случаях они могут сопровождаться шоком). Поэтому в начале лечения инфузию следует проводить медленно. Кроме того, профилактически можно применять кортикостероиды (например, от 100 до 200 мг метилпреднизолона за 10 мин до начала терапии препаратом Тромбофлюкс).

Предварительное лечение гепарином или производными кумарина

Если больной предварительно получал гепарин, действие этого препарата необходимо нейтрализовать назначением сульфата протамина до начала тромболитической терапии.

Уровень тромбинового времени не должен превышать более чем вдвое нормальную контрольную величину до начала тромболитической терапии. У пациентов, предварительно получавших производные кумарина, до начала инфузии стрептокиназы показатель МЧС (международное нормализованное соотношение) должен составлять менее 1,7 (протромбиновый индекс не менее 50%).

Артериальная пункция

Если во время инфузии возникает необходимость пункции сосуда, предпочтение следует отдавать сосудам верхних конечностей. После пункции нужно нажимать место пункции в течение как минимум 30 мин и осматривать место пункции для выявления первых признаков кровотечения.

Применение в период беременности или кормления грудью.

В период беременности применение препарата противопоказано.

Неизвестно, попадает ли стрептокиназа в грудное молоко.

В течение первых 24 ч после тромболитической терапии необходимо прекратить кормление грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Во время лечения не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Тромбофлюкс вводят внутривенно или внутриартериально после растворения содержимого флакона в стерильном растворе хлорида натрия 9% или 5% растворе глюкозы.

Системное предназначение. При лечении острого инфаркта миокарда путем краткосрочного лизиса 1500000 МЕ препарата Тромбофлюкс растворяют в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (или 5% раствора глюкозы) и вводят в течение 60 мин.

Взрослым с окклюзиями периферических венозных и артериальных сосудов при краткосрочном тромболизисе вводят начальную дозу препарата Тромбофлюкс 250000 МЕ, растворенную в 100-300 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,0000000000000000000000000000000000000000000) 0 МЕ в 500 мл растворителя каждый час в течение 6 часов. 6-часовую инфузию препарата Тромбофлюкс можно повторить в течение следующих суток в зависимости от терапевтического эффекта.

Повторное лечение ни при каких обстоятельствах не должно осуществляться позже, чем через 5 суток после первого курса.

Альтернативой краткосрочному лизису является длительный лизис при лечении периферических окклюзий. Начальную дозу препарата Тромбофлюкс 250000 МЕ вводят в течение 30 мин, после чего назначают поддерживающую дозу 100000 МЕ каждый час. Продолжительность терапии зависит от распространенности и локализации окклюзии сосуда. При окклюзии периферических сосудов максимальная продолжительность курса лечения – 5 дней.

При тромбозах центральных сосудов сетчатки лизис артериальных окклюзий должен длиться не более 24 часов, венозных – не более 72 часов. Если при значительных окклюзиях показано продолжение тромболизиса, следует соблюдать интервал между введениями (примерно 1 сутки), после чего назначить другой тромболитик (урокиназа, t-PA).

Локальный тромболизис. При остром инфаркте миокарда пациентам назначают внутрикоронарное болюсное введение препарата Тромбофлюкс в среднем 20000 МЕ и поддерживающую терапию в дозе от 2000 до 4000 МЕ в минуту в течение 30-90 мин.

Пациентам с острыми, подострыми и хроническими периферическими тромбозами и эмболиями вводят от 1000 до 2000 МЕ с интервалами от 3 до 5 мин.

Продолжительность введения зависит от распространенности поражения и локализации окклюзии сосуда и составляет до 3 часов общей дозой максимально 120000 МЕ препарата Тромбофлюкс. При необходимости одновременно можно выполнить перкутанную транслюминальную ангиопластику.

Контроль терапии.

Системное назначение. При краткосрочном лизисе (в течение 6 ч) следует назначать гепарин во время или после инфузии препарата Тромбофлюкс, если уровни тромбинового времени или частичного тромбопластинового времени соответственно выросли менее чем в два или в полтора раза от нормальных контрольных величин.

Показатели тромбинового времени и частичного тромбопластинового времени должны увеличиваться соответственно в 2-4 раза и в 1,5-2,5 раза, что позволяет обеспечить достаточную защиту от ретромбоза. Если инфузия препарата Тромбофлюкс не повторяется, терапию гепарином следует назначать одновременно с пероральными антикоагулянтами.

Длительный лизис контролируют по показателю тромбинового времени. 2-4-кратная пролонгация показателя тромбинового времени через 6-8 часов от начала лизиса является вероятным критерием антикоагулянтной защиты; в случае увеличения тромбинового времени более чем в 4 раза дозу препарата Тромбофлюкс следует уменьшить в 2 раза.

Локальный тромболизис. Успех лечения локальным тромболизисом можно оценить по данным ангиографии. Если свыше 15 мин после проведения тромболизиса сохраняется достаточный кровоток, лечение считают успешным и его можно прекратить (перед выполнением ангиографии для профилактики индуцированных катетером тромбозов обычно рекомендуется применять гепарин).

Дальнейшее лечение. После каждого курса терапии стрептокиназой с целью предотвращения повторных тромбозов можно назначить дальнейшее лечение антикоагулянтами или ингибиторами агрегации тромбоцитов. Во время терапии гепарином следует обращать особое внимание на повышенный риск геморрагий. Терапию гепарином контролируют индивидуально по показателям тромбинового времени или частичного тромбопластинового времени. Целью лечения является увеличение продолжительности показателей тромбинового времени в 2-4 раза и тромбопластинового – в 1,5-2,5 раза. Для длительной профилактики можно применять пероральные антикоагулянты, например производные кумарина или ингибиторы агрегации тромбоцитов.

Приготовление раствора

Для разбавления раствора применяют раствор хлорида натрия 0,9% или раствор глюкозы 5%.

Медленно добавить 5 мл растворителя во флакон с препаратом, направляя наконечник иглы к стенке флакона. Удалить остаток вакуума путем быстрого высвобождения иглы из шприца. Для растворения содержимого следует осторожно наклонить и аккуратно покачать флакон. Покачать до полного растворения. Не следует встряхивать флакон для предотвращения возникновения пены. После полного растворения содержимое флакона разводят 45 мл физраствора.

Не добавлять никаких других лекарственных средств к флакону.

Дети.

До сих пор нет достаточного опыта применения стрептокиназы детям. Поэтому препарат не назначают этой возрастной категории пациентов.

Передозировка

Симптомы: усиление побочных эффектов, чаще – кровотечения. В случае возникновения кровотечения введение стрептокиназы следует прекратить.

Если необходимо быстро восстановить состояние свертывающей системы крови, следует начать лечение препаратами аминокапроновой кислоты. При необходимости восстановления объема крови рекомендуется введение плазмозаменителей, эритроцитарной массы или цельной крови, назначение антифибринолитических средств (транексамовая кислота, апротинин).

Побочные реакции

Общие нарушения: головная, мышечная боль, боли в спине, астения, озноб и лихорадка, недомогание.

Со стороны системы крови: часто – кровоизлияния (кровотечения) в месте инъекции, желудочно-кишечные, мочеполовые, носовые кровотечения; нечасто – осложненные церебральные кровоизлияния с возможным летальным исходом, печеночные кровоизлияния, разрыв селезенки, ретроперитонеальные кровотечения, кровоизлияния в суставы, сетчатку; очень редко – кровоизлияния в перикард у больных острым инфарктом миокарда, разрывы миокарда.

При тяжелых геморрагических осложнениях терапию стрептокиназой прекращают и назначают ингибиторы протеиназ, например апротинин (сначала 500 000 – до 1 млн КМЕ, после чего вводят по 50 000 КМЕ ежечасно внутривенно капельно до остановки кровотечения). Рекомендуют комбинации с синтетическими антифибринолитиками. При необходимости назначают факторы свертывания крови.

Со стороны иммунной системы: очень часто – рост уровня антител к стрептокиназе; часто – аллергические анафилактические реакции (сыпь, в т. ч. в виде пузырьков, покраснение лица и кожи, зуд, крапивница, ангионевротический отек, диспноэ, бронхоспазм); очень редко – артрит, васкулит, боли в спине, нефрит и нейроаллергические синдромы (полинейропатии – синдром Гийена – Барре, сывороточная полинейропатия), сывороточная болезнь, которые по времени возникновения совпадали с назначением стрептокиназы.

Если возникает аллергическая реакция или анафилактический шок, применение препарата следует немедленно прекратить (прервать инфузию) и назначить соответствующее лечение (в тяжелых случаях – противошоковая терапия: адреналин; высокие дозы кортикостероидов; инфузионная терапия, оксигенотерапия). После чего лечение можно продолжить гомологичными фибринолитиками.

Со стороны нервной системы: редко – неврологическая симптоматика (головокружение, спутанность сознания, паралич, гемипаралич, возбуждение, судороги) как проявление церебрального кровоизлияния или кардиоваскулярного нарушения с гипоперфузией мозга.

Со стороны органов зрения: очень редко – ирит, увеит, иридоциклит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто в начале терапии – артериальная гипотензия, тахикардия, брадикардия; очень редко – холестериновая эмболия, экстрасистолия, боль в сердце.

У больных инфарктом миокарда наблюдались реакции, которые расценивались как осложнения инфаркта миокарда: очень часто – гипотензия, тахикардия, аритмия, стенокардия; часто – не купированная стенокардия, сердечная недостаточность, повторный инфаркт миокарда, кардиогенный шок, перикардит, отек легких; нечасто – остановка сердца, недостаточность митрального клапана, кровоизлияние в перикард, тампонада сердца, разрыв миокарда, легочная или периферическая эмболия. Эти кардиоваскулярные осложнения могут угрожать жизни и привести к смерти. Возможность периферической эмболизации не исключается во время местного лизиса в артериях.

Со стороны дыхательной системы: очень редко некардиогенный отек легких после интракоронарной тромболитической терапии у пациентов с распространенным инфарктом миокарда; одышка, бронхоспазм.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто тошнота, диарея, боль в эпигастрии, рвота.

Лабораторные показатели: часто – транзиторное повышение уровня трансаминаз и билирубина.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре от 2 до 8 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

Стрептокиназа несовместима с декстранами и гидроксилетированным крахмалом.

Упаковка

750000 или 1500000 МЕ во флаконах №1 в коробках из картона.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Бхарат Сирамс энд Вакцинс Лимитед.

Местонахождение производителя и адрес места его деятельности

Забор № К-27, Ананд Нагар, деревня Джамбивили Эдишинал МИДС, Амбернат (Ист) – 421 501, Талука: город Амбернат, Район: Тхане – Зона 6, Индия.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины