Эналаприл+гидрохлоротиазид
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
В редких случаях у больных с неосложненной артериальной гипертензией может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия. Достоверность возникновения симптоматической артериальной гипотензии выше у больных артериальной гипертензией, принимающих эналаприл+гидрохлоротиазид, при снижении объема циркулирующей крови, например, вследствие терапии диуретиками, применения диеты с ограниченным употреблением соли, в случае диареи или рвоты. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). У таких пациентов следует регулярно, через определенные промежутки времени, определять уровень электролитов в крови. Симптоматическая артериальная гипотензия отмечалась у пациентов с гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью, независимо от наличия сопутствующей почечной недостаточности. Она чаще встречается у пациентов с более серьезными степенями сердечной недостаточности, о чем свидетельствует использование высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемия или функциональные нарушения функции почек. Терапию таких пациентов следует начинать под контролем, за состоянием пациентов следует внимательно наблюдать при корректировке дозы этого лекарственного средства и/или диуретика. Подобный подход следует применять и к пациентам с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное падение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульта.
При возникновении артериальной гипотензии больного необходимо положить в горизонтальное положение и в случае необходимости ввести внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида. Транзиторная гипотензивная реакция не является противопоказанием для продолжения лечения препаратом, которое можно применять после повышения АД на фоне восстановления объема крови.
Нарушение функции почек
Эналаприл Н-Тева не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 80 мл/мин и >30 мл/мин), пока путем титрования эналаприла не будет установлено, что пациенту необходима именно такая доза, как в этой лекарственной форме (см. раздел "Способ применения и дозы").
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, не имеющих в анамнезе заболеваний почек, при одновременном применении эналаприла и диуретика развивалось увеличение концентрации мочевины крови и креатинина сыворотки крови (см. раздел «Особенности применения. Гидрохлоротиазид. Нарушение функции почек»). В этом случае необходимо прекратить применение препарата. Такие случаи могут свидетельствовать о наличии стеноза почечной артерии (см. раздел «Особенности применения. Эналаприл. Реноваскулярная гипертензия»).
Гиперкалиемия
При комбинированном применении эналаприла и низкодозового диуретика нельзя исключить возможность развития гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения. Эналаприл. Гиперкалиемия»).
Литий
Как правило, не рекомендуется применять литий в комбинации с эналаприлом и диуретиками (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Эналаприл
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и все остальные вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с обструкцией путей оттока из левого желудочка. Применение таких препаратов следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.
Нарушение функции почек
Сообщалось о развитии почечной недостаточности, связанной с применением эналаприла, наблюдавшейся преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или основным заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременной диагностике и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с применением эналаприла, как правило, обратима.
Реноваскулярная гипертензия
Риск развития АГ и почечной недостаточности повышается при лечении пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной функционирующей почки с помощью ингибиторов АПФ. При этом нарушение функции почек может сопровождаться незначительными изменениями концентрации креатинина в сыворотке крови. Для таких больных лечение препаратом следует начинать с низких доз, применяемых под строгим контролем, с обеспечением тщательного подбора доз и мониторинга функции почек.
Трансплантация почек
Опыт применения эналаприла пациентам, которым недавно была проведена трансплантация почки, отсутствует. Соответственно, не рекомендуется применять эналаприл для таких больных.
Печеночная недостаточность
В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и прогрессировал до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома остается невыясненным. При появлении у пациентов, лечащихся ингибиторами АПФ, желтухи или заметного повышения уровня печеночных ферментов, прием ингибиторов АПФ следует прекратить и обеспечить соответствующее медицинское наблюдение.
Нейтропения/агранулоцитоз
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. Нейтропения возникает редко у пациентов с нормальной почечной функцией и отсутствием других осложняющих факторов. Эналаприл следует с особой осторожностью назначать пациентам с коллагенозом с поражением сосудов, при лечении иммуносупрессантами, аллопуринолом, прокаинамидом или при комбинации упомянутых факторов, особенно у больных с уже существующим нарушением функции почек. У некоторых пациентов наблюдались серьезные инфекции, которые в отдельных случаях не реагируют на применение интенсивной антибиотикотерапии. При назначении эналаприла упомянутым больным рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов и проинформировать пациентов о необходимости сообщать какие-либо признаки инфекции.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек
У пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, включая эналаприл, сообщалось о возникновении ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, которая может развиваться в любое время в период лечения. В таких случаях следует немедленно отменить эналаприл и установить надлежащее наблюдение за состоянием пациента, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Даже тогда, когда происходит отек только языка без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может оказаться недостаточным.
Очень редко сообщалось о летальных случаях, вызванных ангионевротическим отеком гортани или языка. У пациентов с отеком языка, голосовой щели или гортани возможно развитие обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов с хирургическим лечением дыхательных путей в анамнезе. В случае ангионевротического отека языка, голосовой щели или гортани, способного вызывать обструкцию дыхательных путей, должна быть немедленно начата соответствующая терапия, которая может предусматривать подкожное введение раствора эпинефрина 1:1000 (0,3-0,5 мл) и/или меры, направленные для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Согласно сообщениям, у представителей негроидной расы чаще отмечались случаи развития ангионевротического отека по сравнению с пациентами других рас, получавших ингибиторы АПФ.
Риск возникновения ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ может быть выше у пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибитора АПФ (см. «Противопоказания»).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека. Лечение сакубитрилом/валсартаном можно начинать только через 36 ч после приема последней дозы эналаприла. Лечение эналаприлом можно начинать через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) или вилдаглиптином может привести к повышению риска развития ангионевротического отека (например, отека дыхательных путей или языка с нарушением дыхания). другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействия»). Необходимо проявлять осторожность в начале применения рацекадотрила, ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и вилдаглиптина пациентам, уже принимающим ингибитор АПФ.
Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизирующей терапии против яда насекомых
В отдельных случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время проведения десенсибилизирующей терапии против яда насекомых, наблюдались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие таких реакций можно предотвратить с помощью временной отмены терапии ингибитором АПФ перед каждой процедурой десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП
В отдельных случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с применением декстрана сульфата наблюдались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие таких реакций можно предупредить с помощью временной отмены терапии ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Сообщалось о возникновении анафилактоидных реакций у пациентов, проходящих процедуру гемодиализа с применением высокопроточных мембран (например, AN 69® ) и одновременно получающих ингибитор АПФ. Для таких пациентов необходимо использовать диализные мембраны другого типа или антигипертензивные средства другого класса (см. "Противопоказания").
Пациенты с сахарным диабетом
Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные антидиабетические препараты или инсулин и принимающим ингибитор АПФ, следует рекомендовать тщательно проверять уровень сахара в крови, особенно в течение первого месяца терапии (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Кашель
Сообщалось о возникновении кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, такой кашель является непродуктивным, стойким и исчезает после прекращения лечения. Кашель, вызванный применением ингибитора АПФ, следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики кашля.
Проведение хирургических вмешательств/анестезия
При больших хирургических вмешательствах или анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II за счет компенсаторного высвобождения ренина. Возникающая благодаря этому механизму артериальная гипотензия может быть скорректирована путем увеличения объема циркулирующей крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Гиперкалиемия
У отдельных пациентов, лечившихся ингибиторами АПФ, в том числе эналаприлом, наблюдалось повышение уровня калия в сыворотке крови. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, сахарный диабет, одновременное применение калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), содержащих калий препаратов или заменителей соли с калием или одновременный прием с другими препаратами, вызывающими калия в сыворотке крови (например, гепарин). Гиперкалиемия может стать причиной серьезной и даже летальной аритмии. Если одновременное назначение эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов необходимо, эти препараты следует применять с осторожностью и регулярно контролировать уровень калия в сыворотке крови (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Сывороточный калий
Ингибиторы АПФ могут вызвать гиперкалиемию, поскольку они угнетают высвобождение альдостерона. Этот эффект обычно незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушением функции почек и/или у пациентов, принимающих пищевые добавки, содержащие калий (в том числе заменители соли), калийсберегающие диуретики, триметоприм или котримоксазол (также известный как триметоприм/сульфаметоксазол), и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина, может возникнуть гиперкалиемия. Необходимо проявлять осторожность при применении калийсберегающих диуретиков и блокаторов рецепторов ангиотензина пациентам, принимающим ингибиторы АПФ. У таких пациентов следует контролировать уровень калия в сыворотке крови и функцию почек (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Этнические особенности
Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл проявляет меньшую эффективность по снижению АД у пациентов негроидной расы, если сравнивать с представителями других рас, что, возможно, связано с большей распространенностью низкорениновой формы артериальной гипертензии у лиц этой расы.
Гидрохлоротиазид
Нарушение функции почек
Пациентам с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) Эналаприл Н-Тева можно применять только после критической оценки соотношения польза/риск и условия тщательного мониторинга функции почек. У пациентов с заболеваниями почек тиазиды могут вызывать азотемию. У пациентов с нарушением функции почек может возникать кумулятивный эффект лекарственного средства. При прогрессировании почечной недостаточности, характеризующейся повышением содержания общего азота в крови без белкового азота, необходимо критически рассмотреть вопрос о дальнейшем лечении. Следует рассмотреть возможность прекращения терапии диуретиками (см. «Противопоказания»).
Нарушение функции печени
Следует с осторожностью применять тиазидные препараты пациентам с печеночной недостаточностью или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже незначительные изменения водно-электролитного баланса могут способствовать развитию печеночной комы (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения. Эналаприл. Печеночная недостаточность»).
Метаболические и эндокринные эффекты
Препараты из группы тиазидов способны нарушать толерантность к глюкозе. Пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция доз инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов. На фоне терапии тиазидными диуретиками может манифестировать сахарный латентный диабет.
Повышение уровней холестерина и триглицеридов может ассоциироваться с терапией тиазидными диуретиками. Терапия тиазидными диуретиками может вызвать гиперурикемию и/или обострение подагры у некоторых пациентов. Это влияние на гиперурикемию является дозозависимым. Эналаприл может увеличивать содержание мочевой кислоты в моче и таким образом ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Нарушение электролитного баланса
Как и у других пациентов, получающих диуретическую терапию, следует регулярно через определенные промежутки времени определять уровень электролитов в крови.
Тиазиды (в том числе гидрохлоротиазид) могут вызывать нарушение водного или электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Признаками, которые могут указывать на нарушение водно-электролитного баланса, являются ксеростомия, жажда, слабость, летаргический сон, сонливость, возбуждение, мышечные боли или судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и нарушения со стороны кишечника, такие как тошнота или рвота.
Несмотря на то, что на фоне применения тиазидных диуретиков может развиваться гипокалиемия, сопутствующая терапия эналаприлом может уменьшать гипокалиемию, вызванную применением диуретика. Наивысший риск возникновения гипокалиемии наблюдается у больных циррозом печени, пациентов с ускоренным диурезом, недостаточным пероральным поступлением в организм электролитов и у больных, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами или АКТГ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
У пациентов с отеками в жаркую погоду может возникать гипонатриемия. Дефицит хлоридов обычно незначителен и не требует лечения.
Тиазидные препараты могут снижать выведение кальция с мочой и вызывать кратковременное незначительное повышение уровня кальция в сыворотке крови при отсутствии нарушений метаболизма кальция. Выраженная гиперкальциемия может являться признаком скрытого гиперпаратиреоза. Препарат группы тиазидов следует прекратить перед проведением исследования функции паращитовидных желез.
Установлено, что тиазидные препараты способны усиливать выведение магния с мочой, что может приводить к развитию гипомагниемии.
Немеланомный рак кожи
Повышенный риск развития немеланомного рака кожи (НМРЖ) [базальноклеточной карциномы (БКК) и плоскоклеточной карциномы (ПКК)] с увеличением суммарной дозы экспозиции гидрохлоротиазида был отмечен в двух эпидемиологических исследованиях на основе информации Датского национального реестра онкозаболеваний. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может выступать в качестве возможного механизма развития НМРЖ.
Необходимо проинформировать пациентов, применяющих гидрохлоротиазид, риск развития НМРЖ и рекомендовать им регулярно проверять свою кожу относительно возникновения любых новых поражений и своевременно сообщать о любых подозрительных поражениях кожи. С целью уменьшения риска возникновения рака кожи необходимо рекомендовать пациентам профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечного света и ультрафиолетового излучения, или использование соответствующих средств защиты при нахождении под действием солнечных или ультрафиолетовых лучей. Подозрительные поражения кожи необходимо немедленно обследовать, если необходимо с применением гистологических исследований биопсийного материала. Необходимо просмотреть применение гидрохлоротиазида у пациентов с НМРЖ в анамнезе (см. также раздел «Побочные реакции»).
Антидопинговый тест
Гидрохлоротиазид, содержащийся в этом лекарственном средстве, может вызвать положительную реакцию при проведении антидопингового теста.
Беременность
Пациентки, которые планируют забеременеть, должны быть переведены на альтернативное антигипертензивное средство с установленным профилем безопасности для применения во время беременности. При подтверждении беременности терапию гидрохлоротиазидом необходимо немедленно прекратить и при необходимости начать лечение альтернативными средствами (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Хориоидальный выпот, острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома.
Лекарственные средства, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкратическую реакцию, вызывающую хориоидальный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторную миопию и острую закрытоугольную глаукому.
Острая респираторная токсичность
После приема гидрохлоротиазида сообщали об очень редких случаях острой респираторной токсичности, включая острый респираторный дистресс-синдром (ГРДС). Отек легких обычно развивается в течение нескольких минут или часов после приема гидрохлоротиазида. В начале симптомы включают одышку, лихорадку, ухудшение состояния легких и гипотензию. Если есть подозрение на ОРДС, Эналаприл Н-Тева следует отменить и назначить соответствующее лечение. Гидрохлоротиазид не следует назначать пациентам, у которых ранее был ГРДС после приема гидрохлоротиазида.
Другое
При приеме тиазидных препаратов могут возникать реакции гиперчувствительности, независимо от наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы. Сообщалось о случаях обострения системной красной волчанки или перехода в активную фазу.
Лактоза. Это лекарственное средство содержит моногидрат лактозы. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не следует применять этот препарат.
Натрий . Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной таблетке, то есть практически свободно от натрия.
