Суицид/суицидальные мысли или ухудшение заболевания.
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинением вреда и самоубийством (событий, связанных с самоубийством). Этот риск сохраняется, пока не наступает выраженная ремиссия. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких или более недель лечения, за пациентами следует внимательно наблюдать, пока не наступит такое улучшение. В целом клинический опыт показывает, что риск суицида может возрастать на ранних стадиях выздоровления.
Другие психиатрические состояния, которым показано применение флуоксетина, также могут быть ассоциированы с повышенным риском событий, связанных с самоубийством. К тому же эти состояния могут быть коморбидными с большим депрессивным расстройством. Поэтому следует соблюдать такие же меры безопасности при лечении пациентов с другими психическими расстройствами, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.
Известно, что пациенты, имеющие в анамнезе события, связанные с суицидом и демонстрирующие значительную степень суицидального мышления до начала лечения, имеют больший риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства. Поэтому они должны получать тщательный мониторинг при приеме препарата.
Метаанализ плацебо-контролируемых исследований применения антидепрессивных препаратов взрослыми пациентами с психическими расстройствами продемонстрировал рост риска суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты по сравнению с плацебо.
Во время терапии флуоксетином (особенно в начале лечения или при изменении дозы) следует тщательно наблюдать за пациентами, особенно теми, которые имеют высокий риск суицидального поведения. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости контролировать состояние пациента и, в случае какого-либо ухудшения течения заболевания, появления суицидального поведения/мыслей или необычных изменений в поведении, немедленно обращаться за медицинской помощью.
Сердечно-сосудистые эффекты.
В постмаркетинговом периоде сообщали о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая torsades de pointes (см. разделы Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий, Побочные реакции и Передозировка).
Флуоксетин следует с осторожностью применять в следующих случаях :
Врожденное удлинение интервала QT,
Наличие в семейном анамнезе удлинения интервала QT или других клинических состояний, которые могут приводить к аритмии (например, гипокалиемия и гипомагниемия, брадикардия, острый инфаркт миокарда или декомпенсированная сердечная недостаточность);
Повышение концентрации флуоксетина (например, при печеночной недостаточности);
Одновременное применение с лекарственными средствами, которые, как известно, приводят к пролонгации интервала QT и/или «torsade de pointes» (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
При лечении пациентов со стабильной болезнью сердца следует провести ЭКГ до начала терапии. Если во время лечения флуоксетином возникают симптомы сердечной аритмии, следует прекратить прием флуоксетина и произвести ЭКГ.
Неселективные необратимые ингибиторы моноаминооксидазы (например, ипрониазид). Сообщалось об особых случаях серьезных и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибитором моноаминоксидазы (ИМАО).
Эти случаи характеризовались признаками, напоминающими серотониновый синдром (который может быть смешан с (или диагностированным как) нейролептическим злокачественным синдромом). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезны для пациентов с подобными реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, расстройства вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включающие спутанность сознания, раздражительность и чрезмерность.
Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. раздел «Противопоказания»). Учитывая двухнедельный эффект последнего, лечение флуоксетином следует начинать только через 2 недели после прекращения неселективного приема необратимого ИМАО. Аналогично, промежуток между завершением лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен быть не менее 5 недель.
Серотониновый синдром или подобные нейролептическому злокачественному синдрому события.
В редких случаях сообщали о развитии серотонинового синдрома или подобных нейролептическому злокачественному синдрому событий, связанных с лечением флуоксетином, особенно при его применении в комбинации с другими серотонинергическими (в т. ч.
L-триптофан) и/или нейролептическими препаратами (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Поскольку эти синдромы могут привести к потенциально опасным для жизни состояниям в случае появления событий, характеризующихся кластерами таких симптомов как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность (с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей), изменения психического состояния (включающие спутанность сознания, чрезмерное возбуждение, переходящее в делирий и комы) лечение флуоксетином следует прекратить и начать поддерживающую симптоматическую терапию.
Мания.
Антидепрессанты следует с осторожностью применять у пациентов с манией или гипоманией в анамнезе. Как и в случае со всеми антидепрессантами, при появлении у пациента признаков перехода заболевания в маниакальную фазу лечения флуоксетином следует прекратить.
Кровотечения.
Сообщалось о появлении на коже экхимозов и пурпуры при применении СИОЗС. Экхимозы при лечении флуоксетином возникали нечасто. Другие геморрагические проявления (гинекологические или желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу или слизистые) также наблюдались редко. Пациентам, принимающим СИЗЗС и имеющим кровотечения в анамнезе, следует соблюдать осторожность, особенно при одновременном применении пероральных антикоагулянтов и препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов (например, атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазин, нестериоцитоз, большинство трициклических антидеациазин противовоспалительные средства или других лекарственных средств, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Судороги.
При применении антидепрессантов существует потенциальный риск возникновения судорог. Поэтому, как и другие антидепрессанты, флуоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе. Терапию следует прекратить у пациентов, у которых развиваются судороги, или в случаях, когда наблюдается увеличение частоты приступов. Следует избегать применения флуоксетина у пациентов с нестабильными судорожными расстройствами/эпилепсией. За пациентами с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Электрошоковая терапия (ЭШТ).
При проведении ЭЖТ у пациентов, принимавших флуоксетин, редко случались пролонгированные судорогами. Поэтому у данных пациентов следует соблюдать осторожность.
Тамоксифен.
Флуоксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может приводить к снижению концентрации эндоксифена, одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Таким образом, по возможности следует избегать одновременного применения тамоксифена и флуоксетина (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Акатизия/психомоторное возбуждение.
Применение флуоксетина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью двигаться, часто с невозможностью стоять или сидеть. Возникновение таких симптомов вероятнее всего в первые недели лечения. У пациентов, у которых развились данные симптомы, увеличение дозы может оказаться опасным.
Сахарный диабет.
У пациентов с сахарным диабетом во время лечения СИОС может изменяться гликемический контроль. Гипогликемия возникала во время лечения флуоксетином. После отмены препарата развивалась гипергликемия. Может потребоваться коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.
Функция печени/почек.
Флуоксетин активно метаболизируется в печени и выводится почками. Пациентам со значительными нарушениями функции печени рекомендуется принимать низкую, например, альтернативную суточную дозу. Не выявлено различий между пациентами с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина
Кожные высыпания и аллергические реакции.
Сообщалось о случаях кожных высыпаний, анафилактоидных реакций и прогрессирующих системных явлений, иногда серьезных (с участием кожи, почек, печени и легких). При появлении кожной сыпи или других аллергических проявлений альтернативная этиология которых не может быть определена, прием флуоксетина следует прекратить.
Снижение массы тела.
У пациентов, принимающих флуоксетин, может наблюдаться снижение массы тела, но оно обычно пропорционально начальной массе тела.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения СИОС.
Симптомы отмены при прекращении лечения часто, особенно при внезапной отмене (см. раздел «Побочные реакции»). Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и дозу терапии и скорость уменьшения дозы. Чаще всего сообщали об головокружении, сенсорных нарушениях (включая парестезию), нарушениях сна (включая бессонницу и тяжелые сновидения), астению возбуждения или тревожности, тошноте и/или рвоте, треморе и головной боли. Симптомы отмены имеют умеренную или среднюю степень тяжести, но могут быть и тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения. Как правило, эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых лиц они могут длиться 2–3 месяца или более. Поэтому рекомендуется постепенно уменьшать дозу флуоксетина при прекращении лечения в течение, по меньшей мере, 1–2 нед (в соответствии с потребностями пациента).
Мидриаз.
Сообщалось о возникновении мидриаза при применении флуоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском возникновения острой закрытоугольной глаукомы.
Сексуальная дисфункция
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИЗОС) могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной половой дисфункции, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ИЗСИН.
