Амітриптилін

Таблетки Амітриптилін ("Технолог"):

діюча речовина: амітриптилін;

1 таблетка містить амітриптиліну гідрохлориду у перерахуванні на амітриптилін 25 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, целюлоза мікрокристалічна, натрію кроскармелоза, гіпромелоза, магнію стеарат, кремнію діоксид колоїдний безводний, поліетиленгліколь 6000, титану діоксид (Е 171), тальк, полісорбат 80, кармоїзин (Е 122).

Таблетки, вкриті оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки круглої форми, вкриті оболонкою, від світло-рожевого до рожевого кольору, з верхньою і нижньою опуклими поверхнями. На розламі під лупою видно ядро, оточене одним суцільним шаром.

За допомогою сайту МІС Аптека 9-1-1 можна також придбати розчин для ін’єкцій Амітриптилін в ампулах (укол Амітриптилін). Актуальна ціна вказана в каталозі сайту МІС Аптека 9-1-1.

Антидепресанти. Неселективні інгібітори зворотного захоплення моноамінів. Код АТХ N06А A09.

Таблетки Амітриптилін ("Технолог")

Фармакодинаміка

Амітриптилін – це трициклічний антидепресант та аналгетик. Амітриптилін є третинним аміном, посідає центральне місце серед трициклічних антидепресантів, оскільки він приблизно однаково активний in vivo як інгібітор захоплення серотоніну і норадреналіну пресинаптичними нервовими закінченнями. Основний метаболіт сполуки нортриптилін є відносно сильнішим інгібітором захоплення норадреналіну, однак також блокує і захоплення серотоніну. Амітриптилін має досить сильні антихолінергічні, антигістамінергічні і седативні властивості і потенціює також ефекти катехоламінів.

Механізм дії також включає блокування іонних каналів натрію, калію та N-метил-D-аспартату (NMDA) на рівні центрального та спинного мозку. Дія норадреналіну, блокування каналів натрію та NMDA – це механізми, які беруть участь у пригніченні невропатичного болю, профілактиці хронічного головного болю напруги та профілактиці мігрені.

Трициклічні антидепресанти мають різного ступеня спорідненість з мускариновими і гістаміновими H1-рецепторами.

Пригнічення фази сну зі швидким рухом очей (ШРО) вважається ознакою антидепресантної активності. Трициклічні антидепресанти, так само як і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та інгібітори моноаміноксидази (ІМАО), пригнічують фазу ШРО та посилюють глибокий повільно-хвильовий сон.

Амітриптилін підвищує патологічно знижений рівень настрою.

Завдяки своїй седативній дії амітриптилін має особливе значення у терапії при депресіях, що супроводжуються тривогою, збудженням, занепокоєнням і порушеннями сну. Антидепресивний та анальгетичний ефекти зазвичай розвиваються через 2–4 тижні терапії, седативний ефект при цьому не знижується.

Аналгетичний ефект препарату не пов'язаний з антидепресантним, оскільки аналгезія настає у значно більш ранні терміни, ніж будь-які зміни настрою, і нерідко у результаті прийому значно меншої дози, ніж це потрібно для забезпечення зміни настрою.

Фармакокінетика

Абсорбція. Пероральний прийом препарату в таблетках зумовлює досягнення максимального рівня в сироватці крові приблизно через 4 години (tmax = 3,89 ± 1,87 год; діапазон 1,03–7,98 год).

Після перорального прийому 50 мг середня величина Cmax = 30,95 ± 9,61 нг/мл, діапазон 10,85–45,7 нг/мл (111,57 ± 34,64 нмоль/л; діапазон 39,06–164,52 нмоль/л). Середня величина абсолютної пероральної біодоступності становить 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; діапазон 0,219–0,756).

Розподіл. Уявний обʼєм розподілу (Vd)β, оцінений після внутрішньовенного введення, становить 1221 л ± 280 л; діапазон 769–1702 л (16 ± 3 л/кг).

Зв'язування з протеїнами плазми становить близько 95 %. Амітриптилін і його основний метаболіт – нортриптилін – проникають крізь плацентарний бар’єр.

У жінок, які годують груддю, амітриптилін і нортриптилін проникають у невеликих кількостях у грудне молоко. Співвідношення концентрації у грудному молоці і сироватці крові у жінок становить 1:1. Розрахункова добова кількість (амітриптилін + нортриптилін), яку отримує немовля, становить приблизно 2 % материнської дози амітриптиліну, перерахованої на масу тіла дитини (у мг/кг).

Біотрансформація. In vitro метаболізм амітриптиліну відбувається переважно шляхом деметилювання (CYP2C19, CYP3A) та гідроксилювання (CYP2D6) з наступною кон’югацією з глюкуроновою кислотою. При цьому метаболізм характеризується генетично обумовленим поліморфізмом. Основним активним метаболітом є вторинний амін нортриптилін. Нортриптилін являє собою більш потужний інгібітор захоплення норадреналіну, ніж серотоніну, водночас як амітриптилін однаково успішно пригнічує захоплення обох нейромедіаторів. Інші метаболіти (цис- і транс-10-гідроксіамітриптилін, а також цис- і транс-10-гідроксинортриптилін) характеризуються профілем, ідентичним до такого у нортриптиліну, при значно меншій силі дії. Деметилнортриптилін і амітриптилін-N-оксид присутні у плазмі лише у незначних кількостях, причому останній з них цілком позбавлений активності. Усі метаболіти мають меншу антихолінергічну активність порівняно з амітриптиліном і нортриптиліном. У плазмі домінує в кількісному відношенні загальний вміст 10-гідроксинортриптиліну, однак більшість метаболітів містяться у кон’югованому стані.

Елімінація. Час напіввиведення (t½β) амітриптиліну після перорального прийому становить близько 25 годин (24,65 ± 6,31 год, діапазон 16,49–40,36 год). Середня величина системного кліренсу (Cls) становить 39,24 ± 10,18 л/г, діапазон 24,53–53,73 л/г.

Екскреція відбувається переважно із сечею. Виведення амітриптиліну у незміненому стані нирками є незначним (близько 2 %).

Стабільні сумарні рівні вмісту амітриптиліну і нортриптиліну у плазмі досягаються у більшості пацієнтів протягом 1 тижня. У такому стані рівень у плазмі представлений протягом доби приблизно рівною мірою амітриптиліном і нортриптиліном під час лікування з використанням звичайних таблеток препарату 3 рази на добу.

Пацієнти літнього віку.

У пацієнтів літнього віку встановлений триваліший період напіввиведення та зниження перорального кліренсу внаслідок менш інтенсивного метаболізму.

Зниження функції печінки.

Порушення функції печінки може зменшити печінкову екстракцію, що зумовлює більш високий вміст препарату у плазмі крові. Слід з обережністю призначати препарати пацієнтам з печінковою недостатністю.

Зниження функції нирок.

Ниркова недостатність не впливає на кінетику препарату.

Поліморфізм. Метаболізм препарату залежить від генетичного поліморфізму (ізоензимів CYP2D6 і CYP2C19).

Фармакокінетичний/фармакодинамічний зв’язок. Терапевтична концентрація у плазмі крові при великих депресивних розладах становить 80–200 нг/мл (≈280–700 нмоль/л) (разом для амітриптиліну і нортриптиліну). Рівні понад 300–400 нг/мл пов’язані з підвищеним ризиком порушення провідності серця у вигляді подовження комплексу QRS або ж атріовентрикулярної блокади (AV-блокади).

Амітриптилін від чого призначається? 

• Ендогенні депресії, особливо тривожно-депресивні стани. 
• Нейропатичний біль.
• Профілактика хронічного головного болю напруги.
• Профілактика мігрені.
• Нічний енурез у дітей віком від 11 років за умови відсутності органічної патології.

Гіперчутливість до амітриптиліну або будь-якої зі складових препарату.

Нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Будь-якого роду блокади або порушення ритму серця, а також недостатність коронарних артерій.

Одночасне лікування із застосуванням ІМАО (інгібіторів моноаміноксидази) протипоказане (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне призначення амітриптиліну та ІМАО може зумовити розвиток серотонінового синдрому (поєднання симптомів, що включає тривожне збудження, сплутаність, тремор, міоклонус і гіпертермію).

Лікування із застосуванням амітриптиліну можна починати через 14 діб після припинення прийому необоротних неселективних ІМАО і не менш ніж через 1 добу після припинення застосування препаратів оборотної дії моклобеміду і селегіліну.

Лікування із застосуванням ІМАО можна розпочинати через 14 діб після припинення прийому амітриптиліну.

Тяжкі захворювання печінки.

Дитячий вік до 11 років.

Протипоказані комбінації

Інгібітори МАО (неселективні, а також селективні А (моклобемід) і В (селегілін) - ризик серотонінового синдрому (див. Розділ «Протипоказання»).

Небажані комбінації

Симпатоміметики: амітриптилін здатний посилювати кардіоваскулярні ефекти адреналіну, ефедрину, ізопреналіну, норадреналіну, фенілефрину і фенілпропаноламіну.

Блокатори адренергічних нейронів: трициклічні антидепресанти можуть перешкоджати антигіпертензивним ефектам гуанетидину, бетанідину, резерпіну, клонідину та метилдопи.

Рекомендується переглянути всю схему антигіпертензивної терапії при лікуванні із застосуванням трициклічних антидепресантів.

Антихолінергічні засоби: трициклічні антидепресанти здатні посилювати ефекти таких лікарських засобів стосовно органів зору, ЦНС, кишечника і сечового міхура; слід уникати одночасного з ними застосування через підвищений ризик паралітичної кишкової непрохідності, гіперпірексії.

Тіоридазин: слід уникати одночасного застосування амітриптиліну та тіоридазину (субстрат CYP2D6) через інгібування метаболізму тіоридазину і, як наслідок, підвищений ризик серцевих побічних ефектів.

Трамадол: одночасне застосування трамадолу (субстрат CYP2D6) та трициклічних антидепресантів (TCAs), таких як амітриптилін, збільшує ризик судомних нападів та серотонінового синдрому. Крім того, ця комбінація може пригнічувати метаболізм трамадолу до активного метаболіту і, отже, збільшити концентрацію трамадолу, що потенційно спричиняє токсичність опіоїду.

Протигрибкові засоби, такі як флуконазол і тербінафін, зумовлюють збільшення концентрації в сироватці крові трициклічних антидепресантів і вираженості супутньої токсичності. Бувають випадки втрати свідомості та виникнення хаотичної поліморфної шлуночкової тахікардії.

Депресанти ЦНС: амітриптилін здатний посилювати ефекти алкоголю, барбітуратів та інших засобів пригнічення ЦНС.

Фармакокінетичні взаємодії

Вплив інших медикаментозних засобів на фармакокінетику трициклічних антидепресантів

Трициклічні антидепресанти (ТСА), включаючи амітриптилін, метаболізуються ізоензимами CYP2D6 та CYP2C19 цитохрому Р450 печінки, які характеризуються поліморфізмом у популяції. CYP3A4, CYP1A2 та CYP2C9 – інші ізоензими, залучені у метаболізм амітриптиліну.

Барбітурати, як i інші стимулятори ензимів, наприклад, рифампіцин та карбамазепін, можуть посилювати метаболізм і тим самим обумовлювати зниження вмісту трициклічних антидепресантів в плазмі крові та зменшення антидепресивного ефекту.

Циметидин і метилфенідат, а також препарати блокаторів кальцієвих каналів підвищують рівні трициклічних сполук у плазмі та відповідну токсичність.

Трициклічніанти депресанти та нейролептики взаємно пригнічують метаболізм один одного; це може привести до зниження судомного порога і появи судом. Може виникнути потреба в регулюванні доз зазначених лікарських засобів.

Такі протигрибкові засоби, як флуконазол і тербінафін, збільшували сироваткові рівні амитриптилина і нортриптиліну. У присутності етанолу вільні плазмові концентрації амітриптиліну і концентрації нортриптиліну були збільшені.

При застосуванні високих доз препарату зростає імовірність розвитку порушень ритму серця і тяжкої артеріальної гіпотензії. Розвиток таких станів можливий також при застосуванні звичайних доз у хворих з уже наявними захворюваннями серця.

Повідомляють про випадки подовження інтервалу QT та аритмії в післяопераційний період. З обережністю застосовувати пацієнтам зі значною брадикардією, пацієнтам з декомпенсованою серцевою недостатністю або пацієнтам, які одночасно приймають препарати, що подовжують QT. Електролітичні розлади (гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпомагніємія), як відомо, є факторами, що підвищують проаритмічний ризик.

Застосування анестетиків на тлі терапії три-/тетрациклічними антидепресантами може збільшувати ризик аритмій та артеріальної гіпотензії. Якщо це можливо, необхідно припинити застосування амітриптиліну за декілька діб до хірургічного втручання. У разі невідкладного оперативного втручання обов’язковим є інформування анестезіолога про лікування амітриптиліном.

Під час лікування не слід вживати алкоголь.

Депресія пов’язана з підвищеним ризиком появи суїцидальних думок, самопошкодження, суїциду (та пов’язаних з ним подій). Такий ризик може існувати аж до досягнення стійкої ремісії. Оскільки поліпшення може не відбутися протягом перших кількох тижнів лікування або довше, пацієнти повинні бути під пильним контролем, поки таке поліпшення не відбудеться. Із загального клінічного досвіду відомо, що ризик самогубства може посилюватися на початкових етапах одужання. Пацієнти з анамнезом суїцидальних подій або значним ступенем суїцидальних думок до початку лікування, як відомо, схильні до більшого ризику суїциду або спроб суїциду і повинні перебувати під ретельним наглядом під час лікування.

Як і інші психотропні засоби, амітриптилін здатний змінювати чутливість організму до інсуліну і глюкози, що потребує корекції протидіабетичної терапії у хворих на цукровий діабет; крім того, депресивне захворювання також може проявлятися змінами балансу глюкози в організмі пацієнта.

Нічний енурез

ЕКГ потрібно провести до початку терапії амітриптиліном, щоб виключити синдром подовження інтервалу QT.

Амітриптилін, що застосовується при енурезі, не повинен поєднуватися з антихолінергічним препаратом.

Суїцидальні думки та поведінка також можуть розвиватися під час раннього лікування антидепресантами інших розладів, крім депресії. Тому слід дотримуватися тих самих застережних заходів при лікуванні як хворих на депресію, так і хворих на енурез.

Застосування в період вагітності та годування груддю

Препарат Амітриптилін протипоказаний при вагітності.

Амітриптилін та його метаболіти виділяються в грудне молоко ( 0,6–1 % дози матері). Під час лікування слід припинити годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Амітриптилін є седативним лікарським засобом. У пацієнта, який отримує психотропний препарат, можна очікувати порушення загальної уваги і здатності до зосередження, що зумовлює небезпеку та заборону керувати автомобілем і працювати з іншими механізмами. Ці побічні ефекти можуть бути посилені при одночасному вживанні алкоголю.

Таблетки Амітриптилін ("Технолог")

Великий депресивний розлад.

Лікування слід розпочинати із застосування низьких доз і поступово їх підвищувати при ретельному спостереженні за клінічним ефектом та ознаками чутливості до лікарського засобу. Дози понад 150 мг на добу (до 225 мг на добу, а інколи – до 300 мг на добу) слід застосовувати в умовах стаціонару.

Дорослі

Спочатку 25 мг 2 рази на добу (50 мг на добу) з поступовим підвищенням при необхідності на 25 мг кожного другого дня до 150 мг на добу (зрідка до 225–300 мг на добу в умовах стаціонару).

Підтримуюча доза відповідає найнижчій ефективній дозі.

Пацієнти віком від 65 років та пацієнти з хворобою серцево-судинної системи

Спочатку 25 мг на добу. Добову дозу можна підвищити до 100–150 мг на добу, розділивши на два прийоми залежно від індивідуальної реакції пацієнта та переносимості. Дози вище 100 мг слід застосовувати з обережністю. Підтримуюча доза відповідає найнижчій ефективній дозі.

Діти

Не слід застосовувати амітриптилін для лікування великого депресивного розладу у дітей та підлітків (віком до 18 років), оскільки безпечність та ефективність застосування препарату у цій віковій категорії пацієнтів не встановлені.

Тривалість терапії

Антидепресантний ефект зазвичай розвивається протягом 2–4 тижнів. Лікування антидепресантами має симптоматичний характер, і тому його слід проводити протягом відповідного проміжку часу, зазвичай до 6 місяців після одужання з метою профілактики рецидиву. Хворим на рецидивуючу (уніполярну) депресію підтримуюча терапія може бути необхідною протягом кількох років для запобігання новим епізодам.

Нейропатичні болі, профілактичне лікування хронічного головного болю напруги та профілактичне лікування мігрені у дорослих

Дозу титрують індивідуально для кожного пацієнта, щоб забезпечити адекватну аналгезію та переносимість побічних реакцій на препарат. Зазвичай найменшу ефективну дозу слід застосовувати протягом найкоротшого терміну, необхідного для лікування симптомів.

Дорослі.

Рекомендовані дози – 25–75 мг на добу, увечері. Дози вище 100 мг слід застосовувати з обережністю. Початкова доза становить 25 мг, яку приймають ввечері. Дозу можна збільшувати на 25 мг кожні 3–7 днів, за умови нормальної переносимості.

Дозу можна приймати один раз на день або розділити на два прийоми. Разова доза вище 75 мг не рекомендується.

Хворі літнього віку (понад 65 років) та пацієнти з кардіоваскулярними захворюваннями.

Рекомендована початкова доза – 25 мг увечері. Дози вище 75 мг слід застосовувати з обережністю. Дозу можна збільшити залежно від індивідуальної реакції пацієнта та переносимості.

Діти

Не слід застосовувати амітриптилін для лікування нейропатичних болів, профілактичного лікування хронічного головного болю напруги та мігрені дітям та підліткам (віком до 18 років), оскільки безпечність та ефективність застосування препарату у цій віковій категорії пацієнтів не встановлені.

Тривалість лікування

Нейропатичний біль

Лікування симптоматичне, тому його слід продовжувати протягом відповідного періоду часу. У багатьох хворих терапія може тривати кілька років. Рекомендується регулярний контроль необхідності продовження лікування.

Профілактичне лікування хронічного головного болю напруги та профілактичне лікування мігрені у дорослих

Лікування слід продовжувати протягом певного періоду часу. Рекомендується регулярний контроль необхідності продовження лікування.

Нічний енурез.

Діти віком від 11 років

Рекомендована доза: 25–50 мг на добу за 1–1,5 години до сну. Дозу слід збільшувати поступово. До початку терапії амітриптиліном для виключення синдрому подовження інтервалу QT потрібно зробити ЕКГ.

Тривалість лікування

Максимальний період курсу лікування не повинен перевищувати 3 місяці. Якщо необхідний повторний курс лікування амітриптиліном, медичний огляд слід проводити кожні 3 місяці. При припиненні лікування дозу амітриптиліну слід знижувати поступово.

Порушення функцій нирок

Пацієнтам з порушенням функцій нирок амітриптилін можна призначати у звичайних дозах.

Порушення функцій печінки

Рекомендується обережний підбір дози і, якщо можливо, визначення вмісту препарату у сироватці крові.

Інгібітори цитохрому P450 CYP2D6

Залежно від індивідуальної реакції пацієнта можна розглянути питання про зниження дози амітриптиліну у разі одночасного застосування сильного інгібітора CYP2D6 (наприклад бупропіну, кінідину, флуоксетину, пароксетину).

Відомі повільні метаболізатори CYP2D6 або CYP2C19

Пацієнти з відомим повільним метаболізмом CYP2D6 або CYP2C19 можуть мати підвищену концентрацію в плазмі крові амітриптиліну та його активного метаболіту нортриптиліну. Можливе зниження на 50% рекомендованої початкової дози.

Метод застосування

Препарат приймають перорально. Таблетки слід ковтати цілими, не розжовуючи і запиваючи водою.

Припинення лікування

У разі припинення лікування слід протягом кількох тижнів поступово зменшувати дозу препарату.

Діти.

Лікування нічного енурезу у дітей віком від 11 років можливе за умови відсутності органічної патології, включаючи spina bifida, та супутніх захворювань, а також у разі відсутності відповіді на немедикаментозне і медикаментозне лікування, зокрема, спазмолітичними препаратами та препаратами вазопресину.

Цей лікарський засіб повинен призначати лише лікар, який має досвід лікування стійкого енурезу.

Ознаки. Посилення виразності описаних побічних ефектів.

Лікування. Лікування носить симптоматичний і підтримуючий характер. Обов'язковим є ретельний моніторинг стану навіть при очевидно нетяжкі випадку. Оцінюють стан свідомості, характер пульсу, величину артеріального тиску і функцію дихання; через невеликі проміжки часу проводять визначення вмісту електролітів і газів крові. Прохідність дихальних шляхів забезпечують в разі необхідності шляхом інтубації. Загалом рекомендується проведення лікування із застосуванням примусової вентиляції легенів для запобігання можливій зупинці дихання. Безперервний ЕКГ-моніторинг слід проводити протягом 3-5 діб. При розширенні інтервалу QRS, серцевої недостатності та шлуночкових аритміях може бути ефективним зсув рН крові в лужний бік (призначення розчину бікарбонату або проведення гіпервентиляції) зі швидким введенням гіпертонічного розчину натрію хлориду (100-200 ммоль Na ^+). При шлуночкових аритміях можливе застосування традиційних антиаритмічних засобів, як, наприклад, 50-100 мг лідокаїну (1-1,5 мг/кг) внутрішньовенно з наступним вливанням зі швидкістю 1-3 мг/хв.

У разі необхідності застосовують кардіоверсію і дефібриляцію. Циркуляторну недостатність коректують за допомогою плазмозамінників, а у важких випадках - шляхом інфузії добутаміну (спочатку зі швидкістю 2-3 мкг/кг в хвилину) зі збільшенням дози залежно від ефекту. Збудження і судоми можна припинити за допомогою призначення діазепаму.

Чутливість до перевищення дози в значній мірі індивідуальна.

У дорослих дози 500 мг можуть викликати інтоксикації середнього і важкого ступеня, дози ж незначно менше 1000 мг були летальними.

У перелік, наведений нижче, використовуються терміни MedDRA ВООЗ для класів систем органів, згідно з якими класифікуються Амітриптилін побічні ефекти:

дуже часто (>1/10); часті (>1/100, <1/10); нечасті (>1/1000, <1/100); рідкісні (>1/10 000, <1/1000); дуже рідкісні (<1/10 000)

* Про випадки суїцидальних думок або поведінки повідомлялося протягом лікування або одразу після припинення лікування амітриптиліном (див. розділ «Особливості застосування»).

При непереносимості препарату лікар може рекомендувати Амітриптилін аналоги, що мають схожий механізм дії.

Зберігати в недоступному для дітей місці в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °C.

Термін придатності - 5 років.

• Державний реєстр лікарських засобів України / drlz.com.ua;
• Amitriptyline for pain and migraine / nhs.uk;
• Amitriptyline / drugs.com.