Амитриптилин

Таблетки Амитриптилин ("Технолог"):

действующее вещество: амитриптилин;

1 таблетка содержит амитриптилина гидрохлорида в пересчете на амитриптилин 25 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, гипромеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, полиэтиленгликоль 6000, титана диоксид (Е 171), тальк, полисорбат 80, кармоизин (Е 122).

Таблетки, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой, от светло-розового до розового цвета, с верхней и нижней выпуклыми поверхностями. На разломе под лупой видно ядро, окруженное одним сплошным слоем.

С помощью сайта МИС Аптека 9-1-1 можно также приобрести раствор для инъекций Амитриптилин в ампулах (укол Амитриптилин). Актуальная цена указана в каталоге сайта МИС Аптека 9-1-1.

Антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. Код АТХ N06А A09.

Таблетки Амитриптилин ("Технолог")

Фармакодинамика

Амитриптилин – это трициклический антидепрессант и анальгетик. Амитриптилин является третичным амином, занимает центральное место среди трициклических антидепрессантов, поскольку он приблизительно одинаково активен in vivo как ингибитор захвата серотонина и норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями. Основной метаболит соединения нортриптилин является относительно более сильным ингибитором захвата норадреналина, однако также блокирует и захват серотонина. Амитриптилин обладает достаточно сильными антихолинергическими, антигистаминергическими и седативными свойствами и потенцирует также эффекты катехоламинов.

Механизм действия также включает блокирование ионных каналов натрия, калия и N-метил-D-аспартата (NMDA) на уровне центрального и спинного мозга. Действие норадреналина, блокирование каналов натрия и NMDA – это механизмы, которые участвуют в подавлении невропатической боли, профилактике хронической головной боли напряжения и профилактике мигрени.

Трициклические антидепрессанты имеют разной степени сродство с мускариновыми и гистаминовыми H1-рецепторами.

Подавление фазы сна с быстрым движением глаз (БДГ) считается признаком антидепрессивной активности. Трициклические антидепрессанты, так же как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), подавляют фазу БДГ и усиливают глубокий медленно-волновой сон.

Амитриптилин повышает патологически сниженный уровень настроения.

Благодаря своему седативному действию амитриптилин имеет особое значение в терапии при депрессиях, сопровождающихся тревогой, возбуждением, беспокойством и нарушениями сна. Антидепрессивный и анальгетический эффекты обычно развиваются через 2–4 недели терапии, седативный эффект при этом не снижается.

Анальгетический эффект препарата не связан с антидепрессивным, поскольку аналгезия наступает в значительно более ранние сроки, чем какие-либо изменения настроения, и нередко в результате приема значительно меньшей дозы, чем это необходимо для обеспечения изменения настроения.

Фармакокинетика

Абсорбция. Пероральный прием препарата в таблетках обусловливает достижение максимального уровня в сыворотке крови приблизительно через 4 часа (tmax = 3,89 ± 1,87 ч; диапазон 1,03–7,98 ч).

После перорального приема 50 мг средняя величина Cmax = 30,95 ± 9,61 нг/мл, диапазон 10,85–45,7 нг/мл (111,57 ± 34,64 нмоль/л; диапазон 39,06–164,52 нмоль/л). Средняя величина абсолютной пероральной биодоступности составляет 53 % (Fabs = 0,527 ± 0,123; диапазон 0,219–0,756).

Распределение. Кажущийся объем распределения (Vd)β, оцененный после внутривенного введения, составляет 1221 л ± 280 л; диапазон 769***–***1702 л (16 ± 3 л/кг).

Связывание с протеинами плазмы составляет около 95 %. Амитриптилин и его основной метаболит – нортриптилин – проникают через плацентарный барьер.

У женщин, кормящих грудью, амитриптилин и нортриптилин проникают в небольших количествах в грудное молоко. Соотношение концентрации в грудном молоке и сыворотке крови у женщин составляет 1:1. Расчетное суточное количество (амитриптилин + нортриптилин), которое получает младенец, составляет приблизительно 2 % материнской дозы амитриптилина, пересчитанной на массу тела ребенка (в мг/кг).

Биотрансформация. In vitro метаболизм амитриптилина происходит преимущественно путем деметилирования (CYP2C19, CYP3A) и гидроксилирования (CYP2D6) с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. При этом метаболизм характеризуется генетически обусловленным полиморфизмом. Основным активным метаболитом является вторичный амин нортриптилин. Нортриптилин представляет собой более мощный ингибитор захвата норадреналина, чем серотонина, в то время как амитриптилин одинаково успешно подавляет захват обоих нейромедиаторов. Другие метаболиты (цис- и транс-10-гидроксиамитриптилин, а также цис- и транс-10-гидроксинортриптилин) характеризуются профилем, идентичным таковому у нортриптилина, при значительно меньшей силе действия. Деметилнортриптилин и амитриптилин-N-оксид присутствуют в плазме лишь в незначительных количествах, причем последний из них полностью лишен активности. Все метаболиты имеют меньшую антихолинергическую активность по сравнению с амитриптилином и нортриптилином. В плазме доминирует в количественном отношении общее содержание 10-гидроксинортриптилина, однако большинство метаболитов содержатся в конъюгированном состоянии.

Элиминация. Время полувыведения (t½β) амитриптилина после перорального приема составляет около 25 часов (24,65 ± 6,31 ч, диапазон 16,49–40,36 ч). Средняя величина системного клиренса (Cls) составляет 39,24 ± 10,18 л/ч, диапазон 24,53–53,73 л/ч.

Экскреция происходит преимущественно с мочой. Выведение амитриптилина в неизмененном состоянии почками является незначительным (около 2 %).

Стабильные суммарные уровни содержания амитриптилина и нортриптилина в плазме достигаются у большинства пациентов в течение 1 недели. В таком состоянии уровень в плазме представлен в течение суток приблизительно в равной степени амитриптилином и нортриптилином во время лечения с использованием обычных таблеток препарата 3 раза в сутки.

Пациенты пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста установлен более длительный период полувыведения и снижение перорального клиренса вследствие менее интенсивного метаболизма.

Снижение функции печени.

Нарушение функции печени может уменьшить печеночную экстракцию, что обусловливает более высокое содержание препарата в плазме крови. Следует с осторожностью назначать препараты пациентам с печеночной недостаточностью.

Снижение функции почек.

Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Полиморфизм. Метаболизм препарата зависит от генетического полиморфизма (изоэнзимов CYP2D6 и CYP2C19).

Фармакокинетическая/фармакодинамическая связь. Терапевтическая концентрация в плазме крови при больших депрессивных расстройствах составляет 80–200 нг/мл (≈280–700 нмоль/л) (вместе для амитриптилина и нортриптилина). Уровни свыше 300–400 нг/мл связаны с повышенным риском нарушения проводимости сердца в виде удлинения комплекса QRS или же атриовентрикулярной блокады (AV-блокады).

Амитриптилин от чего назначается?

• Эндогенные депрессии.
• Нейропатическая боль.
• Профилактика хронической головной боли напряжения.
• Профилактика мигрени.
• Ночной энурез у детей от 11 лет при отсутствии органической патологии.

Гиперчувствительность к амитриптилину или любому из компонентов препарата.

Недавно перенесенный инфаркт миокарда. Любого рода блокады или нарушения ритма сердца, а также недостаточность коронарных артерий.

Одновременное лечение с применением ИМАО (ингибиторов моноаминоксидазы) противопоказано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное назначение амитриптилина и ИМАО может обусловить развитие серотонинового синдрома (сочетание симптомов, включающее тревожное возбуждение, спутанность, тремор, миоклонус и гипертермию).

Лечение с применением амитриптилина можно начинать через 14 суток после прекращения приема необратимых неселективных ИМАО и не менее чем через 1 сутки после прекращения применения препаратов обратимого действия моклобемида и селегилина.

Лечение с применением ИМАО можно начинать через 14 суток после прекращения приема амитриптилина.

Тяжелые заболевания печени.

Детский возраст до 11 лет.

Противопоказаны комбинации

Ингибиторы МАО (неселективные, а также селективные А (моклобемид) и В (селегилин) - риск серотонинового синдрома (см. Раздел «Противопоказания»).

Нежелательные комбинации

Симпатомиметики: амитриптилин способен усиливать кардиоваскулярные эффекты адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, фенилэфрина и фенилпропаноламин.

Блокаторы адренергических нейронов: трициклические антидепрессанты могут препятствовать антигипертензивным эффектам гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и метилдопы.

Рекомендуется пересмотреть всю схему антигипертензивной терапии при лечении с применением трициклических антидепрессантов.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты способны усиливать эффекты таких лекарственных средств в отношении органов зрения, ЦНС, кишечника и мочевого пузыря; следует избегать одновременного с ними применения из-за повышенного риска паралитической кишечной непроходимости, гиперпирексии.

Тиоридазин: следует избегать одновременного применения амитриптилина и тиоридазина (субстрат CYP2D6) из-за ингибирования метаболизма тиоридазина и, как следствие, повышенного риска сердечных побочных эффектов.

Трамадол: одновременное применение трамадола (субстрат CYP2D6) и трициклических антидепрессантов (TCAs), таких как амитриптилин, увеличивает риск судорожных приступов и серотонинового синдрома. Кроме того, эта комбинация может ингибировать метаболизм трамадола к активному метаболиту и, следовательно, увеличить концентрацию трамадола, что потенциально влечет за собой токсичность опиоида.

Противогрибковые средства, такие как флуконазол и тербинафин, обусловливают увеличение концентрации в сыворотке крови трициклических антидепрессантов и выраженности сопутствующей токсичности. Бывают случаи потери сознания и возникновения хаотической полиморфной желудочковой тахикардии.

Депрессанты ЦНС: амитриптилин способен усиливать эффекты алкоголя, барбитуратов и других средств угнетения ЦНС.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других медикаментозных средств на фармакокинетику трициклических антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты (ТСА), включая амитриптилин, метаболизируются изоэнзимами CYP2D6 и CYP2C19 цитохрома Р450 печени, характеризующимися полиморфизмом в популяции. CYP3A4, CYP1A2 и CYP2C9 – другие изоэнзимы, вовлеченные в метаболизм амитриптилина.

Барбитураты, как i другие стимуляторы энзимов, например рифампицин и карбамазепин, могут усиливать метаболизм и тем самым обусловливать снижение содержания трициклических антидепрессантов в плазме крови и уменьшение антидепрессантов эффекта.

Циметидин и метилфенидат, а также препараты блокаторов кальциевых каналов повышают уровни трициклических соединений в плазме и соответствующую токсичность.

Трициклические антидепрессанты и нейролептики взаимно подавляют метаболизм друг друга; это может привести к снижению судорожного порога и появления судорог. Может потребоваться коррекция доз указанных лекарственных средств.

Такие противогрибковые средства, как флуконазол и тербинафин, увеличивали сывороточные уровни амитриптилина и нортриптилина. В присутствии этанола свободные плазменные концентрации амитриптилина и концентрации нортриптилина были увеличены.

При применении высоких доз растет вероятность развития нарушений ритма сердца и тяжелой артериальной гипотензии. Развитие таких состояний возможно также при применении обычных доз у больных с уже имеющимися заболеваниями сердца.

Сообщается о случаях удлинения интервала QT и аритмии в послеоперационный период. С осторожностью применять пациентам со значительной брадикардией, пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью или пациентам, одновременно принимающим препараты, удлиняющие QT. Электролитические расстройства (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия), как известно, являются факторами, повышающими проаритмический риск.

Применение анестетиков на фоне терапии три-/тетрациклическими антидепрессантами может повышать риск аритмий и артериальной гипотензии. Если возможно, необходимо прекратить применение амитриптилина за несколько суток до хирургического вмешательства. В случае неотложного оперативного вмешательства обязательно информирование анестезиолога о лечении амитриптилином.

Во время лечения не следует употреблять алкоголь.

Депрессия связана с повышенным риском появления суицидальных мыслей, самоповреждений, суицида (и связанных с ним событий). Такой риск может существовать вплоть до достижения устойчивой ремиссии. Поскольку улучшение может не произойти в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны быть под контролем, пока такое улучшение не произойдет. Из общего клинического опыта известно, что риск самоубийства может усиливаться на начальных этапах выздоровления. Пациенты с анамнезом суицидальных событий или значительной степенью суицидальных мыслей до начала лечения, как известно, подвержены большему риску суицида или попыткам суицида и должны находиться под наблюдением во время лечения.

Как и другие психотропные средства, амитриптилин способен изменять чувствительность организма к инсулину и глюкозе, что требует коррекции противодиабетической терапии у больных сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание может проявляться также изменениями баланса глюкозы в организме пациента.

Ночной энурез

ЭКГ следует провести до начала терапии амитриптилином, чтобы исключить синдром удлинения интервала QT.

Амитриптилин, применяемый при энурезе, не должен сочетаться с антихолинергическим препаратом.

Суицидальные мысли и поведение могут развиваться во время раннего лечения антидепрессантами других расстройств, кроме депрессии. Поэтому следует соблюдать те же меры предосторожности при лечении как больных депрессией, так и больных энурезом.

Применение в период беременности и кормления грудью

Препарат Амитриптилин противопоказаный при беременности.

Амитриптилин и его метаболиты выделяются в грудное молоко (0,6–1% дозы матери). Во время лечения следует прекратить кормление грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Амитриптилин является седативным лекарственным средством. У пациента, получающего психотропный препарат, можно ожидать нарушения общего внимания и способности к сосредоточению, что приводит к опасности и запрету управлять автомобилем и работать с другими механизмами. Эти побочные эффекты могут быть усилены при одновременном употреблении алкоголя.

Таблетки Амитриптилин ("Технолог")

Большое депрессивное расстройство.

Лечение следует начинать с применения низких доз и постепенно их повышать при тщательном наблюдении за клиническим эффектом и признаками чувствительности к лекарственному средству. Дозы свыше 150 мг в сутки (до 225 мг в сутки, а иногда – до 300 мг в сутки) следует применять в условиях стационара.

Взрослые

Сначала 25 мг 2 раза в сутки (50 мг в сутки) с постепенным повышением при необходимости на 25 мг каждый второй день до 150 мг в сутки (изредка до 225–300 мг в сутки в условиях стационара).

Поддерживающая доза соответствует самой низкой эффективной дозе.

Пациенты в возрасте от 65 лет и пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Сначала 25 мг в сутки. Суточную дозу можно повысить до 100–150 мг в сутки, разделив на два приема в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости. Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью. Поддерживающая доза соответствует самой низкой эффективной дозе.

Дети

Не следует применять амитриптилин для лечения большого депрессивного расстройства у детей и подростков (в возрасте до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность применения препарата у этой возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность терапии

Антидепрессивный эффект обычно развивается в течение 2–4 недель. Лечение антидепрессантами имеет симптоматический характер, и поэтому его следует проводить в течение соответствующего промежутка времени, обычно до 6 месяцев после выздоровления с целью профилактики рецидива. Больным рецидивирующей (униполярной) депрессией поддерживающая терапия может быть необходима в течение нескольких лет для предотвращения новых эпизодов.

Нейропатические боли, профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых

Дозу титруют индивидуально для каждого пациента, чтобы обеспечить адекватную аналгезию и переносимость побочных реакций на препарат. Обычно наименьшую эффективную дозу следует применять в течение самого короткого срока, необходимого для лечения симптомов.

Взрослые.

Рекомендуемые дозы – 25–75 мг в сутки, вечером. Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью. Начальная доза составляет 25 мг, которую принимают вечером. Дозу можно увеличивать на 25 мг каждые 3–7 дней, при условии нормальной переносимости.

Дозу можно принимать один раз в день или разделить на два приема. Разовая доза выше 75 мг не рекомендуется.

Больные пожилого возраста (старше 65 лет) и пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями.

Рекомендуемая начальная доза – 25 мг вечером. Дозы выше 75 мг следует применять с осторожностью. Дозу можно увеличить в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости.

Дети

Не следует применять амитриптилин для лечения нейропатических болей, профилактического лечения хронической головной боли напряжения и мигрени детям и подросткам (в возрасте до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность применения препарата у этой возрастной категории пациентов не установлены.

Продолжительность лечения

Нейропатическая боль

Лечение симптоматическое, поэтому его следует продолжать в течение соответствующего периода времени. У многих больных терапия может продолжаться несколько лет. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и профилактическое лечение мигрени у взрослых

Лечение следует продолжать в течение определенного периода времени. Рекомендуется регулярный контроль необходимости продолжения лечения.

Ночной энурез.

Дети в возрасте от 11 лет

Рекомендуемая доза: 25–50 мг в сутки за 1–1,5 часа до сна. Дозу следует увеличивать постепенно. До начала терапии амитриптилином для исключения синдрома удлинения интервала QT необходимо сделать ЭКГ.

Продолжительность лечения

Максимальный период курса лечения не должен превышать 3 месяцев. Если необходим повторный курс лечения амитриптилином, медицинский осмотр следует проводить каждые 3 месяца. При прекращении лечения дозу амитриптилина следует снижать постепенно.

Нарушение функций почек

Пациентам с нарушением функций почек амитриптилин можно назначать в обычных дозах.

Нарушение функций печени

Рекомендуется осторожный подбор дозы и, если возможно, определение содержания препарата в сыворотке крови.

Ингибиторы цитохрома P450 CYP2D6

В зависимости от индивидуальной реакции пациента можно рассмотреть вопрос о снижении дозы амитриптилина в случае одновременного применения сильного ингибитора CYP2D6 (например бупропиона, хинидина, флуоксетина, пароксетина).

Известные медленные метаболизаторы CYP2D6 или CYP2C19

Пациенты с известным медленным метаболизмом CYP2D6 или CYP2C19 могут иметь повышенную концентрацию в плазме крови амитриптилина и его активного метаболита нортриптилина. Возможно снижение на 50% рекомендуемой начальной дозы.

Метод применения

Препарат принимают перорально. Таблетки следует глотать целыми, не разжевывая и запивая водой.

Прекращение лечения

В случае прекращения лечения следует в течение нескольких недель постепенно уменьшать дозу препарата.

Дети.

Лечение ночного энуреза у детей в возрасте от 11 лет возможно при условии отсутствия органической патологии, включая spina bifida, и сопутствующих заболеваний, а также в случае отсутствия ответа на немедикаментозное и медикаментозное лечение, в частности, спазмолитическими препаратами и препаратами вазопрессина.

Это лекарственное средство должен назначать только врач, имеющий опыт лечения стойкого энуреза.

В перечень, приведенный ниже, используются термины MedDRA ВОЗ для классов систем органов, в соответствии с которыми классифицируются Амитриптилин побочные эффекты:

очень часто (>1/10); частые (>1/100, <1/10); нечастые (>1/1000, <1/100); редкие (>1/10 000, <1/1000); очень редкие (<1/10 000)

* О случаях суицидальных мыслей или поведения сообщалось в течение лечения или сразу после прекращения лечения амитриптилином (см. раздел «Особенности применения»).

При непереносимости препарата врач может рекомендовать Амитриптилин аналоги, обладающие схожим механизмом действия.

Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25°С.

Срок годности - 5 лет.

• Государственный реестр лекарственных средств Украины / drlz.com.ua;
• Amitriptyline for pain and migraine / nhs.uk;
• Amitriptyline / drugs.com.