ГЛИПТАР®-М

Состав

Действующие вещества: metformin, vildagliptin;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 50 мг/850 мг содержит 50 мг вилдаглиптина и 850 мг гидрохлорида метформина;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 50 мг/1000 мг содержит 50 мг вилдаглиптина и 1000 мг гидрохлорида метформина;

Другие составляющие: лактоза, гидроксипропилцеллюлоза, микрокристаллическая целлюлоза, кроскармелоза натрия, стеарилфумарат натрия;

Смесь для покрытия содержит гипромелозу, титана диоксид (Е 171), макрогол/ПЭГ, тальк, оксид железа желтый (Е 172).

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг/850 мг: желтые, овальные, покрытые пленочной оболочкой таблетки с штрихом с одной стороны и «VA» с другой стороны. Длина таблетки 19,4±0,5 мм;

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг/1000 мг: темно-желтые, овальные, покрытые пленочной оболочкой таблетки с риской между V и V с одной стороны и с риской с другой стороны. Длина таблетки 21,1±0,5 мм.

Фармакотерапевтическая группа

Противодиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемизирующих препаратов. Код A10B D08.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Глиптар-М является комбинацией двух антигипергликемических веществ с различными механизмами действия, которые улучшают контроль глюкозы у пациентов с диабетом II типа: вилдаглиптин, представитель семейства ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и метформина гидрохлорид, представитель класса бигуанидов.

Вилдаглиптин, представитель класса веществ, усиливающих работу островкового аппарата поджелудочной железы, является мощным и селективным ингибитором ДПП-4. Метформин действует главным образом путем уменьшения эндогенной продукции глюкозы в печени.

Вилдаглиптин

Вилдаглиптин действует главным образом путем угнетения ДПП-4, фермента, отвечающего за деградацию инкретиновых гормонов ГПП-1 (глюкагонообразного пептида-1) и ГИП (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида). Подавление вилдаглиптина активности ДПП-4 приводит к быстрому и полному увеличению эндогенного уровня инкретиновых гормонов ГПП-1 и ГИП после еды и натощак.

Путем увеличения эндогенных уровней этих инкретиновых гормонов вилдаглиптин повышает чувствительность бета-клеток к глюкозе, в результате чего улучшается глюкозозависимое выделение инсулина. Лечение пациентов с сахарным диабетом II типа вилдаглиптином в дозах от 50 до 100 мг/сут значительно улучшило маркеры функции бета-клеток, включая HOMA-β (гомеостатическую модель оценки функции бета-клеток), отношение проинсулина к инсулину и показатели чувствительности бета многократном проведении теста толерантности к пище. У лиц без диабета (с нормальным уровнем глюкозы) вилдаглиптин не стимулировал секрецию инсулина или снижение уровня глюкозы.

Путем повышения уровня эндогенного ГПП-1 вилдаглиптин увеличивает чувствительность альфа-клеток поджелудочной железы к глюкозе, в результате чего увеличивается секреция глюкозо-соответствующего глюкагона. Усиленное соотношение инсулин/глюкагон во время гипергликемии приводит к росту уровня инкретинового гормона, что приводит к снижению продуцирования глюкозы в печени в условиях натощак и после еды, что приводит к снижению уровня глюкозы.

Известный эффект повышенных уровней ГПП-1 с задержкой желудочного сока не наблюдается при лечении вилдаглиптином.

Гидрохлорид метформина

Метформин является пероральным антидиабетическим средством класса бигуанидов, гипогликемический эффект которого основывается главным образом на преодолении резистентности к инсулину в печени и мышцах. При наличии инсулина он понижает как базальный, так и постпрандиальный уровень глюкозы в плазме крови. Метформин не стимулирует секрецию инсулина, поэтому не приводит к гипогликемии при монотерапии.

Метформин может приводить к снижению глюкозы с помощью трех механизмов:

- продуцирование глюкозы в печени в значительной степени отвечает за гипергликемию в состоянии натощак. Метформин снижает продуцирование глюкозы в печени, что активизируется резистентностью к инсулину путем угнетения глюконеогенеза и гликогенолиза, таким образом одновременно противодействует гипергликемическому эффекту глюкагона. С помощью этого механизма метформин снижает гипергликемию натощак.

- Ухудшенное периферическое поглощение и накопление глюкозы в основном отвечают за постпрандиальную гипергликемию. Метформин повышает чувствительность клеток к инсулину, стимулируя активность инсулиновых рецепторов тирозинкиназы, тем самым способствуя поглощению глюкозы на клеточном уровне. Метформин увеличивает пропускную способность всех клеточных мембранных транспортеров глюкозы (GLUT). Этот эффект метформина особенно заметен при гипергликемии. Внутриклеточный синтез гликогена увеличивается путем стимуляции ключевого фермента, гликогенсинтазы. С помощью этого механизма метформин снижает гипергликемию после еды.

- Метформин снижает абсорбцию глюкозы в кишечнике, тем самым снижая влияние глюкозы после еды.

У людей, независимо от влияния на гликемию, гидрохлорид метформина оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов. Это было показано для терапевтических доз в контролируемых, среднесрочных или долгосрочных клинических исследованиях: гидрохлорид метформина снижает уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.

Кроме того, в некоторых исследованиях было показано, что метформин увеличивает уровень липопротеинов высокой плотности. Метформин также проявляет фибринолитическое свойство.

Проспективное рандомизированное исследование UKPDS (Британское проспективное исследование сахарного диабета) установило долгосрочные преимущества интенсивного контроля глюкозы в крови при диабете II типа. Анализ результатов у пациентов с избыточной массой тела, получавших метформин после недостаточной эффективности исключительно диеты, показал:

- значительное снижение абсолютного риска каких-либо связанных с диабетом осложнений в группе метформина (29,8 событий/1000 пациенто-лет) по сравнению с группой, получавшей исключительно диету (43,3 событий/1000 пациенто-лет), р = 0,0023, по сравнению с комбинированными группами, получавшими сульфонилмочевину и инсулин в качестве монотерапии (40,1 событий/1000 пациенто-лет), р = 0,0034;

- значительное снижение абсолютного риска летальных исходов, связанных с диабетом: метформин 7,5 событий/1000 пациенто-лет, исключительно диета 12,7 событий/1000 пациенто-лет, р = 0,017;

- значительное снижение абсолютного риска количества летальных исходов: метформин

13,5 событий/1000 пациенто-лет по сравнению с исключительно диетой 20,6 событий/1000 пациенто-лет (р = 0,011) и по сравнению с комбинированными группами, получавшими сульфонилмочевину и инсулин в качестве монотерапии, 18,9 событий/рок (р=0,021);

- значительное снижение абсолютного риска развития инфаркта миокарда: метформин 11 событий/1000 пациенто-лет, исключительно диета 18 событий/1000 пациенто-лет (р = 0,01).

Клиническая эффективность и безопасность

Вилдаглиптин назначали пациентам, у которых уровень гликемии не был удовлетворительным, при лечении метформином в качестве монотерапии, что после 6-месячного лечения привело к дополнительному статистически значимому среднему значению снижения уровня HbA1c по сравнению с плацебо (между групповыми отличиями от -0,7% до - 1,1% для вилдаглиптина 50 мг и 100 мг соответственно. Доля пациентов, достигших снижения HbA1c ≥ 0,7% от начального уровня, была статистически достоверно выше в обеих группах вилдаглиптин+метформин (46% и 60% соответственно) по сравнению с группой метформин+плацебо (20%).

В 24-недельном исследовании вилдаглиптин (50 мг дважды в сутки) сравнивали с пиоглитазоном (30 мг один раз в сутки) у пациентов, не достигших достаточного контроля уровня гликемии при применении метформина (средняя суточная доза: 2020 мг). Среднее снижение от начального уровня HbA1c в 8,4% составило -0,9% в группе вилдаглиптин+ метформин и -1,0% в группе пиоглитазон+метформин. Средний прирост массы тела +1,9 кг наблюдался у пациентов, получавших пиоглитазон+метформин по сравнению с +0,3 кг у получавших вилдаглиптин+метформин.

В 52-недельном исследовании вилдаглиптин (50 мг дважды в сутки) сравнивали с гликлазидом (средняя суточная доза: 229,5 мг) у пациентов, не достигших достаточного контроля уровня гликемии при применении метформина (начальная доза метформина 1928 мг). Через 1 год среднее снижение уровня HbA1c составило -0,81% в группе вилдаглиптин+метформин (средний начальный уровень HbA1c 8,4%) и -0,85% в группе гликлазид+метформин (средний начальный уровень HbA1c 8,5%); достигнута статистически неменьшая эффективность (95 % ДИ-0,11-0,20). Увеличение массы тела при применении вилдаглиптина составило + 0,1 кг по сравнению с увеличением массы на 1,4 г при применении гликлазида.

В 24-недельном исследовании эффективности фиксированной комбинации вилдаглиптина и метформина (с постепенной титрацией дозы 50 мг/500 мг дважды в сутки или 50 мг/1000 мг дважды в сутки) в качестве начальной терапии оценивали у нелеченных пациентов. Вилдаглиптин/метформин 50 мг/1000 мг дважды в сутки снижает HbA1c на -1,82 %, вилдаглиптин/метформин 50 мг/500 мг дважды в сутки – на -1,61 %, метформин 1000 мг дважды в сутки – на -1, 36% и вилдаглиптин 50 мг дважды в сутки – на -1,09% от среднего начального уровня HbA1c 8,6%.

Снижение уровня HbA1c, которое наблюдалось у пациентов с начальным уровнем ≥10,0%, было больше.

24-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности вилдаглиптина (50 мг дважды в сутки) в комбинации с метформином (≥ 1500 мг в сутки) и глимепирида (≥4 мг в сутки) (318 пациентов), показал что вилдаглиптин в сочетании с метформином и глимепиридом существенно снижали HbA1c по сравнению с плацебо. Среднее плацебо-скорректированное значение, уменьшение среднего начального уровня HbA1c на 8,8% составило -0,76%.

24-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено у 449 пациентов для оценки эффективности и безопасности вилдаглиптина (50 мг дважды в сутки) в сочетании со стабильной дозой базального или смешанного инсулина (средняя суточная доза 41 единиц) = 276) или без сопутствующего применения метформина (N = 173). Вилдаглиптин в сочетании с инсулином значительно снижал уровень HbA1c по сравнению с плацебо. В общей популяции среднее плацебо-скорректированное значение снижения среднего начального уровня HbA1c на 8,8% составило -0,72%. В подгруппах, получавших инсулин с метформином или без него, среднее плацебо-скорректированное снижение уровня HbA1c составило -0,63% и -0,84% соответственно. Частота гипогликемии в общей популяции составляла 8,4% и 7,2% в группах вилдаглиптина и плацебо соответственно. У пациентов, получавших вилдаглиптин, отсутствовало увеличение массы тела (+0,2 кг), тогда как у пациентов, получавших плацебо, наблюдалось снижение массы тела (-0,7 кг).

Пятилетнее многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование (VERIFY) было проведено с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа для оценки эффективности ранней комбинированной терапии вилдаглиптина и метформина (N = 998) по сравнению с начальной монотерапией метформином в стандартном лечении с последующим лечением. лечение) (N=1003) у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа.

Комбинированная схема приема вилдаглиптина 50 мг дважды в сутки и метформина привела к статистическому и клинически значимому относительному снижению риска «время до подтвержденной начальной неудачи лечения» (HbA1c ≥7%) по сравнению с монотерапией метформином у пациентов с сахарным диабетом 2 типа лечение, 5-летняя продолжительность исследования (HR [95% ДИ]: 0,51 [0,45, 0,58];

В другом 24-недельном исследовании у пациентов с тяжелой степенью диабета II типа, который не контролировался должным образом инсулином (короткого и длительного действия, средняя доза инсулина 80 МЕ/сут), среднее снижение HbA1c при применении вилдаглиптина (50 мг дважды в сутки). инсулином было статистически достоверно больше, чем при применении плацебо с инсулином (0,5% против 0,2%). Частота гипогликемии была ниже в группе вилдаглиптина, чем в группе плацебо (22,9% против 29,6%).

Сердечно-сосудистый риск

Мета-анализ независимых и проспективных сердечно-сосудистых событий в 37 клинических исследованиях III и IV фазы монотерапии и комбинированной терапии продолжительностью более 2 лет (средняя экспозиция 50 недель для вилдаглиптина и 49 недель для препаратов сравнения) показал, что лечение вилдаглиптином не асоци -сосудистого риска по сравнению с компараторами. Составленная конечная точка определенных крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), включая острый инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистую смерть, была подобна вилдаглиптину по сравнению с препаратами сравнения и плацебо [коэффициент риска Мантеля – Гензеля (MH 3 % ДИ 0,61-1,11)]. MACE развились у 83 из 9599 (0,86%) пациентов, получавших вилдаглиптин, и у 85 пациентов из 7102 (1,20%) пациентов из группы сравнения. Оценка каждого частного случая MACE не показали повышенного риска (аналогично MH RR). О подтвержденных случаях сердечной недостаточности (СН), определенных как СН, нуждавшихся в госпитализации или новом случае СН, сообщалось у 41 (0,43 %) пациентов, получавших вилдаглиптин и у 32 (0,45 %) пациентов, получавших препарат сравнения, с MH RR 1,08 (95% ДИ 0,68-1,70).

Фармакокинетика

Всасывание

Вилдаглиптин с метформином

В исследовании биоэквивалентности препарата вилдаглиптина с метформином таблетки различных концентраций (50 мг/500 мг, 50 мг/850 мг и 50 мг/1000 мг) сравнивали с комбинацией отдельных препаратов вилдаглиптина и метформина гидрохлорида в соответствующих дозах. Употребление пищи не влияло на объем и степень всасывания вилдаглиптина – действующего вещества вилдаглиптина с метформином. Максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) и площадь под кривой «концентрация – время» (AUC) метформина гидрохлорида при приеме препарата вилдаглиптин с метформином в дозе 50 мг/1000 мг вместе с пищей снижались на 26 и 7% соответственно, а время достижения (Tmax) замедлялся (с 2,0 до 4,0 часов).

Ниже приводятся фармакокинетические свойства отдельных действующих веществ. Вилдаглиптин

Абсорбция. После перорального приема натощак вилдаглиптин быстро всасывается, причем Cmax наблюдается через 1,7 часа. Одновременный прием с пищей незначительно задерживает время достижения Cmax в плазме крови до 2,5 ч, но не влияет на общую экспозицию (AUC). Применение вилдаглиптина с пищей приводит к снижению максимальной концентрации Cmax (19%). Несмотря на это, величина изменений не клинически значима, поэтому вилдаглиптин можно принимать независимо от приема пищи. Абсолютная биодоступность составляет 85%.

Деление. Коэффициент связывания вилдаглиптина с протеинами плазмы крови низкий (9,3%); Вилдаглиптин распределяется равномерно между плазмой крови и эритроцитами. Средний объем распределения вилдаглиптина на стадии плато после введения (Vss) составляет 71 литр, что говорит о внесосудистом распределении.

Метаболизм. Метаболизм является основным путем выведения вилдаглиптина у человека, что составляет 69% принятой дозы. Основной метаболит (LAY151) фармакологически неактивен и представляет собой продукт гидролиза составляющей циана, составляющий 57% дозы и сопровождающийся глюкуронидным (BQS867) и амидным гидролизом (4% дозы). Данные, полученные в процессе исследования в условиях in vitro в микросомах почек человека, указывают на то, что почки могут быть одним из основных органов, способствующих гидролизу вилдаглиптина к его основному неактивному метаболиту LAY151. DPP-4 частично участвует в гидролизе вилдаглиптина, что было подтверждено исследованием in vivo у крыс с дефицитом DPP-4.

Вилдаглиптин не метаболизируется энзимами цитохрома Р450 в таком объеме, который можно было бы определить. Таким образом, не ожидается, что сопутствующий прием лекарственных средств, таких как ингибиторы и/или индукторы CYР450, будет влиять на метаболический клиренс вилдаглиптина. Исследования in vitro показали, что вилдаглиптин не ингибирует и не индуцирует энзимы цитохрома Р450. Таким образом, вилдаглиптин, скорее всего, не влияет на метаболический клиренс одновременно применяемых лекарственных средств, метаболизирующихся CYP 1A2, CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 2E1 или CYP 3A4/.

Вывод. После перорального приема [ ¹⁴ С]-вилдаглиптина примерно 85% дозы выводится с мочой и 15% дозы – с калом. Почечный вывод неизмененного вилдаглиптина составляет 23% перорально принятой дозы. После введения здоровым добровольцам общий плазменный и почечный клиренс вилдаглиптина составляет 41 л в час и 13 л в час соответственно. Средний период полувыведения после введения составляет примерно 2 часа. Период полувыведения после перорального приема составляет около 3 часов.

Линейность/нелинейность. Максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) вилдаглиптина и площадь под кривой концентрация в плазме/час (AUC) увеличиваются почти пропорционально дозе во всем диапазоне терапевтических дозировок.

Отдельные группы пациентов.

Пол. Не наблюдалось никаких различий в фармакокинетике препарата у здоровых добровольцев мужского и женского пола всех возрастов и с разным индексом массы тела (ИМТ). Ингибирование DPP-4 вилдаглиптином не зависит от пола пациента.

Пациенты пожилого возраста. У здоровых пациентов (в возрасте от 70 лет) общая экспозиция вилдаглиптина (100 мг один раз в сутки) увеличивалась на 32%, а максимальная концентрация в плазме крови - на 18% по сравнению с младшими здоровыми добровольцами (возрастом от 18 до 40 лет).

Эти изменения, однако, не считаются клинически значимыми. Ингибирование DPP-4 вилдаглиптином не зависит от возраста пациентов в исследуемых возрастных группах.

Печеночная недостаточность. У пациентов с легкой, средней или тяжелой печеночной недостаточностью (AC по классификации Чайлда-Пью) клинически значимых изменений (максимум ~30%) экспозиции вилдаглиптина не было.

Почечная недостаточность. У пациентов с легкой, средней или тяжелой почечной недостаточностью системное влияние на вилдаглиптин было увеличено (Cmax 8-66%; AUC 32-134%), а общий клиренс тела уменьшен по сравнению с лицами с нормальной функцией почек.

Роса. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что расовая принадлежность не оказывает значительного влияния на фармакокинетику вилдаглиптина.

Метформин

Абсорбция.

После приема перорального метформина время достижения максимальной концентрации (Сmax) составляет около 2,5 часа (Тmax). Абсолютная биодоступность метформина в форме таблеток 500 мг составляет около 50-60% у здоровых добровольцев. После перорального применения фракция, которая не всосалась и выводится с калом, составляет 20-30%.

После перорального применения абсорбция метформина насыщается и неполной.

Предполагается, что поглощение метформина нелинейно. При применении метформина в рекомендованных дозах и режимах дозирования стабильная концентрация в плазме крови достигается в течение 24–48 ч и составляет менее 1 мкг/мл. В контролируемых клинических исследованиях максимальный уровень метформина в плазме крови (Сmах) не превышал 4 мкг/мл даже при применении максимальных доз.

При одновременном приёме пищи абсорбция метформина снижается и несколько замедляется.

После перорального применения в дозе 850 мг наблюдалось снижение максимальной концентрации в плазме крови на 40%, уменьшение AUC – на 25% и увеличение на 35 минут достижения максимальной концентрации в плазме крови. Клиническая значимость этих изменений неизвестна.

Деление.

Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. Средний объем распределения колеблется в диапазоне 63–276 л.

Метаболизм.

Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не обнаружено.

Вывод.

Метформин выводится путём почечной экскреции. Почечный клиренс метформина составляет > 400 мл/мин. Это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема период полувыведения составляет около 6,5 часа. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина и поэтому период полувыведения увеличивается, что приводит к увеличению уровня метформина в плазме крови.

Показания

Глиптар®-М показан для лечения пациентов с сахарным диабетом II типа (как дополнение к диете и физическим упражнениям для улучшения контроля гликемии):

- у взрослых пациентов, у которых надлежащий уровень глюкозы не контролируется монотерапией метформином;

- у взрослых пациентов, уже получающих комбинацию вилдаглиптина и метформина в виде отдельных препаратов;

- в сочетании с другими лекарственными средствами для лечения сахарного диабета, включая инсулин, если они не обеспечивают надлежащий контроль уровня глюкозы (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

Противопоказания

- повышенная чувствительность к вилдаглиптину, метформину, или к любым другим компонентам препарата;

Любой тип острого метаболического ацидоза (например, лактоацидоз, диабетический кетоацидоз);

- диабетическая прекома;

- почечная недостаточность или нарушение функции почек (клиренс креатинина

- острые состояния, которые могут изменять функцию почек, такие как дегидратация, тяжелая инфекция, шок, внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ (см. раздел «Особенности применения»);

– острые или хронические заболевания, которые могут привести к тканевой гипоксии, такие как сердечная или дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;

- нарушение функции печени (см. разделы «Особенности применения», «Способ применения и дозы»);

- острая алкогольная интоксикация, алкоголизм;

- период кормления грудью (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Исследования лекарственного взаимодействия препарата вилдаглиптин с метформином не проводили. Ниже приведены сведения о взаимодействии действующих веществ, вилдаглиптина и метформина в отдельности.

Вилдаглиптин

Вилдаглиптин обладает низким потенциалом для взаимодействия с лекарственными средствами, применяющими одновременно. Поскольку вилдаглиптин не является субстратом ферментов цитохрома P (CYP) 450 и не тормозит и не индуцирует ферменты системы CYP 450, маловероятно, чтобы вилдаглиптин при одновременном применении взаимодействовал с субстратами, ингибиторами или индукторами этих ферментов.

Клинические исследования проводились с применением пероральных противодиабетических средств у пациентов с диабетом II типа или препаратов с узким терапевтическим окном. Эти исследования не показали клинически значимых фармакокинетических взаимодействий с пероральными противодиабетическими средствами (глибенкламидом, пиоглитазоном, метформином), амлодипином, дигоксином, рамиприлом, симвастатином, валсартаном или варфарином.

Применение с ингибиторами АПФ

У пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ, может быть повышен риск ангионевротического отека (см. раздел «Побочные реакции»).

Как и в случае с другими пероральными противодиабетическими лекарственными средствами, гипогликемический эффект вилдаглиптина может снижаться при применении с другими лекарственными средствами, включая тиазиды, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы и симпатомиметики.

Метформин

Нерекомендуемые комбинации

Алкоголь. При острой алкогольной интоксикации у пациентов, принимающих метформин, существует повышенный риск развития лактоацидоза, особенно после голодания или недостаточности питания или нарушении функции печени.

Йодосодержащие контрастные вещества. Прием метформина следует прекратить до или во время процедуры визуализации и не восстанавливать как минимум 48 часов после этого, при условии, что функция почек была оценена и признана стабильной (см. раздел «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).

Комбинации, требующие осторожности при применении

Некоторые лекарственные средства могут оказывать негативное влияние на функцию почек, что может увеличить риск развития лактоацидоза, напр. НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) II, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно петлевые диуретики. При назначении или применении препаратов с метформином необходим тщательный контроль функции почек.

Глюкокортикоиды, бета-2-агонисты и диуретики обладают внутренней гипергликемической активностью. Пациента следует информировать о необходимости более частого контроля уровня глюкозы в крови, особенно в начале лечения. При необходимости дозировку Глиптар-М, возможно, придется корректировать во время сопутствующей терапии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут уменьшить уровень глюкозы в крови. При необходимости дозировку антигипергликемического лекарственного средства следует корректировать во время совместной терапии с другими лекарственными средствами.

Одновременное применение лекарственных средств, влияющих на общие почечные канальцевые транспортные системы, влияет на элиминацию метформина почками (например, транспортер органических катионов-2 [OCT2]/MATE-транспортер [MATE], такие как ранолазин, вандетаниб, долутегравир и циметидин). экспозицию метформина.

Особенности применения

Общие

Глиптар-М не заменяет инсулин для инсулинзависимых пациентов. Препарат не следует применять пациентам с диабетом I типа.

Лактоацидоз

Лактоацидоз, очень редкое, но серьезное метаболическое осложнение, чаще всего возникает при нарушении функции почек, кардиореспираторных заболеваниях или сепсисе. Накопление метформина происходит при острых нарушениях почек и повышает риск развития лактоацидоза.

При обезвоживании (сильная диарея или рвота, лихорадка или уменьшение потребления жидкости) следует временно прекратить применение метформина и обратиться к врачу.

Лекарственные средства, которые могут повлечь за собой острые нарушения функции почек (такие как гипотензивные средства, диуретики и НПВС) следует назначать с осторожностью пациентам, получающим метформин. Другие факторы риска лактоацидоза – чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность, неадекватно контролируемый диабет, кетоз, длительное голодание и любые состояния, связанные с гипоксией, а также одновременное применение лекарственных средств, которые могут вызвать лактоацидоз (см. разделы «Противопоказания») и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациенты и/или лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о риске развития лактоацидоза. Лактоацидоз характеризуется ацидозной одышкой, болью в животе, мышечными судорогами, астенией, гипотермией, в дальнейшем возможно развитие комы. При развитии симптомов лактоацидоза пациент должен прекратить прием метформина и немедленно обратиться за медицинской помощью. Лабораторная диагностика – снижение рН крови (5 ммоль/л) и увеличенный анионный интервал и соотношение лактат/пируват.

Применение йодсодержащих контрастных веществ

Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ может привести к контраст-индуцированной нефропатии, что приводит к накоплению метформина и увеличению риска лактоацидоза. Таким образом, из-за содержания метформина следует прекратить прием препарата Глиптар-М до или во время такого исследования и восстановить его не ранее чем через 48 часов после исследования и только при нормальной функции почек.

Рентгенологические исследования

Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ при проведении рентгенологических исследований может привести к острому нарушению функции почек. Таким образом, из-за содержания метформина следует прекратить прием препарата Глиптар-М до или во время такого исследования и восстановить его не ранее чем через 48 часов после исследования и только при нормальной функции почек.

Нарушение функции почек

СКФ следует проверять перед началом лечения и регулярно в течение лечения (см. «Способ применения и дозы»). Метформин противопоказан пациентам с СКФ.

С осторожностью применять с лекарственными средствами, которые могут влиять на функцию почек, приводят к значительным изменениям гемодинамики или угнетают почечный транспорт и повышают системную экспозицию метформина (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Нарушение функции печени

Вилдаглиптин не следует применять для лечения пациентов с нарушениями функции печени, включая пациентов, у которых уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) до начала лечения превышает верхний предел нормы (ВМН) более чем в 3 раза (см. раздел «Противопоказания», "Способ применения и дозы", "Побочные реакции").

Контроль уровня печеночных ферментов

При применении вилдаглиптина были зарегистрированы редкие случаи нарушения функции печени (включая гепатит). В этих случаях у пациентов обычно не наблюдались симптомы и клинические осложнения и функциональные печеночные пробы (ФПП) возвращались к нормальному уровню после прекращения лечения. До начала лечения препаратом Глиптар-М следует проводить ФПП для определения их начального уровня у пациентов. Следует проводить контроль ФПП каждые 3 месяца во время лечения в течение первого года лечения, а также периодически после этого. Пациенты, у которых наблюдается повышение уровня трансаминаз, нуждаются в повторной оценке функции печени для подтверждения изменения показателей, после чего следует часто проводить ФПП, пока измененные показатели не вернутся в норму. Если превышение ВМН показателей АСТ и АЛТ сохраняется более чем в 3 раза, рекомендуется прекратить лечение препаратом Глиптар-М. Пациенты, у которых развивается желтуха или другие признаки, указывающие на нарушение функции печени, нуждаются в прекращении лечения препаратом Глиптар-М.

После прекращения лечения Глиптаром-М и нормализации ФПП повторное лечение этим препаратом начинать не следует.

Со стороны кожи

В доклинических токсикологических исследованиях вилдаглиптина сообщали о поражении кожи, включая образование волдырей и язв на конечностях обезьян. Хотя в процессе клинических исследований не было отмечено увеличения частоты поражения кожи, опыт осложнений со стороны кожи у пациентов с сахарным диабетом был ограничен. Кроме того, имели место послерегистрационные сообщения о буллезных и эксфолиативных поражениях кожи. Таким образом, при проведении регулярного ухода за пациентами с сахарным диабетом рекомендуется контроль над нарушениями со стороны кожи, такими как образование волдырей или язв.

Острый панкреатит

При проведении послерегистрационного наблюдения имели место нежелательные реакции в виде острого панкреатита. Пациенты должны быть проинформированы о характерном симптоме острого панкреатита – стойкой, сильной боли в животе.

После прекращения лечения вилдаглиптином происходило прекращение проявлений панкреатита. При подозрениях на панкреатит следует прекратить прием вилдаглиптина, если подтвержден острый панкреатит, не следует повторно назначать вилдаглиптин. С осторожностью применять пациентам с острым панкреатитом в анамнезе.

Гипогликемия

Известно, что производные сульфонилмочевины вызывают гипогликемию. Пациенты, получающие Глиптар-М в сочетании с сульфонилмочевиной, имеют риск возникновения гипогликемии. Для снижения риска развития гипогликемии целесообразно применение самых низких доз сульфонилмочевины.

Хирургические вмешательства

Поскольку Глиптар-М содержит метформин, лечение этим препаратом следует прекратить за 48 часов до планового хирургического вмешательства с общей, спинальной или эпидуральной анестезией и не следует восстанавливать раньше чем через 48 часов после этого (при нормальной функции почек и перорального приема пищи).

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность

Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность при применении высоких доз вилдаглиптина. Относительно метформина исследования на животных не показали репродуктивной токсичности. Исследования на животных, проведенных с применением вилдаглиптина и метформина, не выявили признаков тератогенности, но были отмечены фетотоксические эффекты при токсических для беременных самок дозах. Потенциальный риск для людей неизвестен. Глиптар-М не следует применять в период беременности.

Период кормления грудью

Исследования на животных показали выделение метформина и вилдаглиптина в молоко. Известно, что метформин проникает в грудное молоко человека в небольшом количестве. Учитывая связанный с метформином потенциальный риск неонатальной гипогликемии и отсутствие данных о влиянии вилдаглиптина, Глиптар-М не следует применять женщинам в период кормления грудью.

Фертильность

Исследования по влиянию препаратов вилдаглиптина с метформином на фертильность человека не проводили.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Не проводили исследования влияния препарата на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Поэтому пациенты, у которых может возникнуть головокружение, должны избегать вождения автотранспорта или работы с механизмами.

Способ применения и дозы

Дозировку антигипергликемического лечения для контроля диабета II типа следует выбирать индивидуально на основе текущего режима терапии, эффективности и переносимости. При применении препарата Глиптар не следует превышать максимальную суточную дозу вилдаглиптина (100 мг). Таблетки Глиптар-М принимать дважды в сутки, утром и вечером.

Способ применения и дозы

Для перорального применения.

Прием Глиптар-М с пищей или непосредственно после еды может уменьшить желудочно-кишечные симптомы, связанные с применением метформина.

Для пациентов, состояние которых не контролируется должным образом при монотерапии метформина гидрохлоридом в максимально переносимых пациентами дозах.

Начальная доза Глиптар-М должна состоять из вилдаглиптина 50 мг 2 раза в сутки (общая суточная доза – 100 мг) и метформина в дозе, которую пациент уже принимает.

Для пациентов, переходящих с одновременного приема вилдаглиптина и метформина в качестве отдельных препаратов.

Начальная доза препарата Глиптар-М должна соответствовать дозам вилдаглиптина и метформина, которые применяли к этому.

Для пациентов, состояние которых не контролируется должным образом при применении метформина и препаратов сульфонилмочевины.

Начальная доза Глиптар-М должна состоять из вилдаглиптина 50 мг 2 раза в сутки (общая суточная доза – 100 мг) и метформина в дозе, которую пациент уже принимает. При применении в комбинации с сульфонилмочевиной следует рассмотреть необходимость применения меньшей дозы сульфонилмочевины, чтобы уменьшить риск развития гипогликемии.

Применение в сочетании с инсулином и максимально переносимыми пациентами дозами метформина.

Начальная доза Глиптар-М должна состоять из вилдаглиптина 50 мг 2 раза в сутки (общая суточная доза – 100 мг) и метформина в дозе, которую пациент уже принимает.

Безопасность и эффективность применения вилдаглиптина и метформина в качестве тройной пероральной терапии в сочетании с тиазолидиндионами не установлены.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (65 лет)

Поскольку метформин выводится почками, а пациенты пожилого возраста имеют тенденцию к снижению функции почек, во время приема препарата Глиптар-М они нуждаются в регулярном контроле функции почек.

Нарушение функции почек

СКФ следует оценивать перед началом лечения препаратами, содержащими метформин и, по крайней мере, ежегодно после этого. У пациентов с повышенным риском дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности и у пожилых людей функцию почек следует оценивать чаще, например каждые 3-6 месяцев.

Максимальную суточную дозировку метформина желательно разделить на 2-3 суточные дозы. Перед началом применения препаратов, содержащих метформин, у пациентов с СКФ

Если нет нужной дозировки препарата Глиптар-М, вместо фиксированной комбинации следует использовать отдельные монопрепараты.

СКФ мл/мин	Метформин	Вилдаглиптин
60-89	Максимальная суточная дозировка составляет 3000 мг. Уменьшение дозы можно рассматривать при понижении функции почек.	Отсутствует необходимость коррекции дозы.
45-59	Максимальная суточная дозировка составляет 2000 мг. Начальная дозировка составляет максимум половину максимальной дозы.	Максимальная суточная доза – 50 мг.
30-44	Максимальная суточная дозировка составляет 1000 мг. Начальная дозировка составляет максимум половину максимальной дозы.
Метформин противопоказан.

Нарушение функции печени

Глиптар-М не следует применять для лечения пациентов с нарушениями функции печени, включая пациентов, у которых уровни АЛТ или АСТ до начала лечения превышают ВМН более чем в 3 раза.

Дети.

Глиптар-М не рекомендуется применять для лечения детей и подростков (до 18 лет). Безопасность и эффективность использования препарата для детей и подростков не установлены. Данные отсутствуют.

Передозировка

О случаях передозировки препарата не сообщалось.

Вилдаглиптин

Информация о передозировке вилдаглиптина ограничена.

Симптомы

Информация о возможных симптомах передозировки вилдаглиптина получена из исследования переносимости растущих доз у здоровых лиц, которым давали вилдаглиптин в течение 10 дней. В дозе 400 мг было три случая боли в мышцах, а также частные случаи легкой и преходящей парестезии, лихорадки, отеков и преходящего повышения уровня липазы. В дозе 600 мг один субъект ощущал отеки ног и кистей и повышение уровня креатинфосфокиназы (CPK), AST, С-реактивного белка (CRP) и миоглобина. У трех других субъектов наблюдался отек ног, в двух случаях – парестезия. Все симптомы и лабораторные отклонения пропали без лечения после прекращения исследуемого лекарственного средства.

Метформин

Значительная передозировка метформина (или существующий риск лактоацидоза) может привести к лактоацидозу, нуждающемуся в неотложной медицинской помощи и лечении в медицинском учреждении.

Лечение

При передозировке лекарственное средство следует отменить и пациенту следует обеспечить симптоматическое и поддерживающее лечение. Наиболее эффективным методом выведения метформина является гемодиализ. Вилдаглиптин не подвергается диализу, но основной гидролизный метаболит вилдаглиптина может быть выведен с помощью гемодиализа.

Побочные реакции

Приведенные данные касаются одновременного применения вилдаглиптина и метформина, когда вилдаглиптин добавляли к метформину.

Резюме профиля безопасности

Большинство побочных реакций были легкими и преходящими, что не требовали прекращения лечения.

Не было обнаружено связи между побочными реакциями и возрастом, этнической принадлежностью, продолжительностью лечения или дневной дозой.

Сообщалось о редких случаях нарушения функции печени (включая гепатит) при применении вилдаглиптина. Они, как правило, протекали бессимптомно, без клинических последствий, и функция печени восстанавливались после прекращения лечения. В данных исследований контролируемой монотерапии и комбинированной терапии продолжительностью до 24 недель, частота повышения уровня АЛТ или АСТ ≥3 × ВМН (определена как имеющаяся, по крайней мере, в двух последовательных измерениях или во время заключительного визита) составляла 0,2% для вилдаглиптина 50 мг 1 раз в сутки, 0,3% для вилдаглиптина 50 мг 2 раза в сутки и 0,2% для всех препаратов сравнения. Такие повышения уровней трансаминаз обычно были бессимптомными, не прогрессирующими по характеру и не были связаны с холестазом и желтухой.

При применении вилдаглиптина зарегистрированы редкие случаи ангионевротического отека с такой же частотой, что и в контрольных группах. Больший процент случаев был зарегистрирован, когда вилдаглиптин назначали в комбинации с ингибитором АПФ. Большинство случаев были легкими и исчезали при продолжении применения вилдаглиптина.

Побочные реакции, зарегистрированные у пациентов, получавших как монотерапию и дополнительную терапию в процессе двойных слепых исследований, указаны ниже системно-органного класса и частоты: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 – неизвестно (нельзя) установить по имеющимся данным).

В каждой объединенной по частоте группе нежелательные явления представлены в порядке уменьшения серьезности.

Побочные реакции, зарегистрированные у пациентов, получавших вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут добавлены к метформину по сравнению с плацебо плюс метформин в двойных слепых исследованиях:

Нарушение обмена веществ и питания

Часто гипогликемия.

Со стороны нервной системы

Часто: головокружение, тремор, головные боли.

Нечасто: утомляемость.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: тошнота.

Описание отдельных побочных реакций

В контролируемых клинических исследованиях комбинации вилдаглиптина 100 мг/сут и метформина не сообщали о прекращении лечения из-за побочных реакций в группе вилдаглиптин+метформин или плацебо+метформин.

В клинических испытаниях частота гипогликемии была (1%) у пациентов, получавших вилдаглиптин+метформин и (0,4%) у пациентов, получавших плацебо+метформин.

Не было сообщений о серьезных гипогликемических событиях в группе пациентов, принимавших вилдаглиптин.

В клинических испытаниях масса пациентов не изменялась, когда добавляли 100 мг/сут вилдаглиптина к метформину (+0,2 кг-вилдаглиптин+метформин и -1,0 кг-плацебо+метформин).

Клинические испытания длительностью более 2 лет не выявили дополнительных сигналов безопасности или непредвиденных рисков при добавлении вилдаглиптина к метформину.

Побочные реакции, зарегистрированные у пациентов, получавших вилдаглиптин 50 мг дважды в сутки в комбинации с метформином и сульфонилмочевиной

Нарушение обмена веществ и питания

Часто гипогликемия.

Со стороны нервной системы

Часто: головокружение, тремор.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

Часто гипергидроз.

Нарушение общего характера

Часто: астения.

Описание отдельных побочных реакций

Прекращение лечения из-за побочных реакций в группе вилдаглиптин+метформин+глимепирид не было, в группе плацебо+метформин+глимепирид – 0,6%.

Частота гипогликемии была обычной в обеих группах лечения (5,1% – вилдаглиптин+метформин+глимепирид и 1,9% – в группе плацебо+метформин+глимепирид). В группе вилдаглиптин+метформин+глимепирид сообщали об одном тяжелом гипогликемическом событии.

Влияния на среднюю массу тела в конце исследования практически не было (+0,6 кг в группе вилдаглиптин+метформин+глимепирид и -0,1 кг в группе плацебо+метформин+глимепирид).

Побочные реакции, о которых сообщалось у пациентов, получавших вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут в сочетании с инсулином (с метформином или без него)

Нарушение обмена веществ и питания

Часто: понижение уровня глюкозы крови.

Со стороны нервной системы

Головные боли, озноб.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: тошнота, гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Нечасто: диарея, метеоризм.

Описание отдельных побочных реакций

В контролируемых клинических исследованиях с применением вилдаглиптина по 50 мг дважды в сутки в сочетании с инсулином (с или без метформина) общая частота отмены препарата из-за побочных реакций была такой: 0,3% в группе вилдаглиптина, а в группе плацебо не было отмены.

Частота гипогликемии была подобна в обеих группах лечения (14,0% в группе вилдаглиптина и 16,4% в группе плацебо). Серьезные гипогликемические явления отмечены у двух пациентов в группе вилдаглиптина и у 6 пациентов в группе плацебо.

Влияния на среднюю массу тела в конце исследования практически не оказалось (+0,6 кг от начального уровня в группе вилдаглиптина и без изменения массы тела в группе плацебо).

Дополнительная информация об отдельных действующих веществах комбинации

Вилдаглиптин

Побочные реакции, о которых сообщалось у пациентов, получавших монотерапию вилдаглиптином в дозе 100 мг/сут.

Инфекции и инвазии

Очень редко: инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит.

Нарушение обмена веществ и питания

Нечасто: гипогликемия.

Со стороны нервной системы

Часто: головокружение.

Нечасто: головная боль.

Со стороны органов зрения

Нечасто: периферический отек.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Нечасто: запор.

Со стороны скелетно-мышечной системы

Нечасто: артралгия.

Описание отдельных побочных реакций

Общая частота прекращения лечения из-за побочных реакций была такой: для пациентов, получавших вилдаглиптин в дозах 100 мг/сут – 0,3%, плацебо – 0,6%; препараты сравнения –0,5%.

В сравнительных контролируемых исследованиях монотерапии о гипогликемии сообщалось у 0,4% (7 из 1855) пациентов, получавших вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут, по сравнению с 0,2% (2 из 1082) пациентов в группах, получавших препарат сравнения или плацебо, без уведомлений о серьезных или тяжелых событиях.

Не отмечалось изменение массы тела при применении вилдаглиптина 100 мг/сут, как монотерапия (-0,3 кг у групп вилдаглиптина и -1,3 кг в группе плацебо).

Клинические испытания длительностью до 2 лет не выявили дополнительных сигналов безопасности или непредвиденных рисков, связанных с монотерапией вилдаглиптином.

Метформин

Побочные реакции, связанные с применением метформина

Нарушение обмена веществ и питания

Очень редко: снижение абсорбции B12 и лактоацидоз (снижение абсорбции витамина В12 со снижением уровня в сыворотке крови наблюдалось очень редко у пациентов, длительно получавших метформин. Если у пациента диагностирована мегалобластная анемия, следует рассматривать такую причину ее развития).

Со стороны нервной системы

Часто: привкус металла.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто: тошнота, рвота, диарея и боли в животе, потеря аппетита.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Очень редко: аномальные результаты функциональных проб печени, например, повышение уровня трансаминаз или гепатит (обратимые после отмены метформина).

Со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки.

Очень редко: кожные реакции, такие как эритема, зуд, крапивница.

Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее часто возникают в начале лечения и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Для предотвращения рекомендуется принимать метформин 2 раза в сутки дозы во время или после еды. Медленное увеличение дозы может улучшить переносимость препарата.

Послерегистрационный опыт

Побочные реакции на препарат зарегистрированы в рамках спонтанных послерегистрационных сообщений и в литературе. Поскольку эти сообщения поступают от неопределенного количества добровольцев, нет возможности достоверно оценить их частоту, поэтому они классифицируются как «частота неизвестная».

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Частота неизвестна: панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Частота неизвестна: гепатит и аномальные результаты функциональных проб печени (обратимые после отмены метформина).

Со стороны скелетно-мышечной системы

Частота неизвестна: миалгия.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

Частота неизвестна: крапивница, буллезные и эксфолиативные поражения кожи, включая буллезный пемфигоид.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 10 таблеток в блистере, по 6 блистеров в пачке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

1) САГ МАНУФАКТУРИНГ, С. Л. У., Испания/

SAG MANUFACTURING, SLU, Испания.

2) Галеникум Хелс, С. Л., Испания/

Galenicum Health, SL, Испания.

Адрес

1) Крта. NI, Км 36, Сан Агустин де Гвадаликс, Мадрид, 28750, Испания/

Crta. НИ, км 36 Сан-Агустин-де-Гуадаликс, Мадрид, 28750, Испания.

2) Авда. Корнелла 144, 7º-1ª, Эдифицио Лекла, Эсплугес де Лебрегат, Барселона, 08950, Испания/

Avda. Cornellá 144, 7º-1ª, Edificio Lekla, Esplugues de Llobregat, Барселона, 08950, Spain.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины