ВАРФАРИН-ФС

Состав

Действующее вещество: варфарина натрия клатрат;

1 таблетка содержит варфарина натрия клатрата в пересчете на 2,5 мг варфарина натрия или 3 мг варфарина натрия;

Другие составляющие : лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, желатин, индигокармин (Е 132), магния стеарат.

Лекарственная форма

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки голубого цвета с вкраплениями, круглой формы, с плоской поверхностью с односторонней насечкой в форме креста; с двояковыпуклой поверхностью и риской – 3 мг.

Фармакотерапевтическая группа

Антитромботические средства. Антагонисты витамина K.

Код АТХ В01А А03.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Варфарин блокирует синтез викасол-зависимых факторов свертывания крови в печени, а именно: факторы II, VII, IX и X. Факторы свертывания крови формируются в результате карбоксилирования их белковых предшественников, и в этом процессе витамин К окисляется до 2,3-эпоксида витамина К Пероральные антикоагулянты предотвращают превращение 2,3-эпоксида витамина К в витамин К, что таким образом приводит к кумуляции 2,3-эпоксида витамина К. Это означает, что налицо меньшее содержание витамина К, что приводит к ингибированию синтеза факторов свертывания крови.

Концентрация этих компонентов в крови снижается и процесс свертывания замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 32-72 ч после начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 сутки от начала применения препарата. После прекращения применения препарата восстановление активности викасол-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4 – 5 дней.

S-энантиомер варфарина имеет в 2-5 раз большую антикоагулянтную активность, чем R-энантио-

Мэр варфарина.

Фармакокинетика

Всасывание . Препарат быстро всасывается из пищеварительного тракта. Зависит от личных особенностей пациента.

Деление. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%.

Метаболизм. В организме человека варфарин содержится в виде рацемического соединения, при этом левовращающая форма имеет большую активность, чем правовращательная. R- и S-изомеры метаболизируются в печени разными путями. Каждый из изомеров превращается в два основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина – CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-энантиомер) имеет в 2-5 раз большую антикоагулянтную активность, чем правовращательный изомер (R-энантиомер), но период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Вывод . Метаболиты варфарина выводятся с желчью, реабсорбируются в пищеварительном тракте и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера – от 21 до 43 часов.

Показания

Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии. Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений (инсульт или системная эмболия) после инфаркта миокарда. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца.

Профилактика быстропроходящих ишемических атак и инсульта.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к варфарину или к компонентам препарата; клинически установленное кровотечение; склонность к кровотечениям (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов); во избежание риска развития тяжелых кровотечений в течение 72 часов после обширных оперативных вмешательств, в течение 48 часов в послеродовом периоде; тяжелая почечная и печеночная недостаточность и цирроз печени; нелеченая или неконтролируемая артериальная гипертензия; недавний геморрагический инсульт; состояние здоровья, обусловливающее внутричерепное кровоизлияние, например аневризма мозговых артерий, аневризма аорты; тенденция к падению; люмбальная пункция; операции центральной нервной системы или операции на глазах; желудочно-кишечные или почечные кровотечения и их осложнения; дивертикулез; злокачественные опухоли; варикозное расширение вен пищевода; эндокардит или перикардит (в том числе экссудативный).

Состояние, при котором терапию нельзя проводить достаточно безопасно (например, психозы, деменция, алкоголизм).

Противопоказано применение препарата женщинам в первом триместре беременности и в последние четыре недели беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Противопоказано применение препарата пациентам с повышенным риском развития кровотечения (в том числе пациентам с геморрагическим диатезом, варикозным расширением вен пищевода, аневризмами артерий, люмбальной пункцией, язвой желудка, тяжелыми ранами (включая операционные), церебровас злокачественной артериальной гипертензией).

Пациенты, получающие лечение варфарином, не должны применять препараты (в том числе препараты растительного происхождения), содержащие hypericum perforatum (зверобой обычный), поскольку их совместное применение приводит к снижению концентрации варфарина в плазме крови, что приводит к снижению клинического эффекта (см. См. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Варфарин имеет небольшой терапевтический индекс, другие лекарственные средства могут оказывать влияние на действие варфарина. Перед началом лечения, при изменении дозировки или окончании курса лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Воздействие других лекарственных средств обусловлено фармакодинамическими и/или фармакокинетическими свойствами.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы применяемых препаратов без консультации с врачом.

Это также касается безрецептурных лекарственных средств, лекарственных средств растительного происхождения, пищевых добавок и витаминов, применяемых в дозах, превышающих рекомендуемые. Интервалы между контролем лечения можно постепенно увеличивать в процессе лечения. Однако необходимо проводить интенсивный контроль в начале и конце приема других лекарственных средств.

Фармакокинетические взаимодействия.

Варфарин метаболизируется печеночными ферментами. Другие лекарственные средства, метаболизируемые вышеупомянутыми ферментами, могут подавлять или усиливать действие этих ферментов. Это может привести к повышению или снижению уровня варфарина.

Варфарин имеет высокий процент связывания с белками. Могут проходить взаимодействия в связи с механизмами конкуренции за связывание.

Значительное количество лекарственных средств вступает в действие с пероральными антикоагулянтами.

Важнейшие из них: антибиотики широкого спектра действия, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, клофибраты, барбитураты, фенитоин, пероральные противодиабетические препараты.

Варфарин в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами в значительной степени повышает опасность кровотечения. Это также относится к другим ингибиторам агрегации тромбоцитов, таким как дипиридамол и вальпроевая кислота. Подобных комбинаций следует избегать.

Это также может касаться сочетаний с выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например циметидина и хлорамфеникола, при применении которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например ранитидином или фамотидином. При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно приостановить. Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации свертывающих факторов, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае лечения в сочетании с другими препаратами, указанными в перечне ниже, необходимо проводить контроль лечения Международный нормализованный индекс (МНИ) в начале и конце лечения, через 2-3 недели от начала терапии. Это касается лекарственных препаратов, вызывающих индукцию ферментов печени (барбитураты, фенитоин, карбамазепин) и тем самым снижают антикоагулянтное действие варфарина. В случае назначения препаратов, которые могут повышать кровотечение как за счет снижения нормального процесса коагуляции, так и за счет ингибирования факторов свертывания или за счет неполного ингибирования ферментов печени, например слабительные средства, стратегия антикоагулянтной терапии будет зависеть от возможности проведения лабораторного контроля. По возможности необходимо часто проводить лабораторный контроль терапии, позволяющий в начале дополнительного лечения корректировать дозу варфарина, например, уменьшить или увеличить ее на 5-10%. При ограниченных возможностях проведения лабораторного контроля терапии следует избегать назначения указанных препаратов. Необходимо подчеркнуть, что приведенный ниже перечень препаратов, взаимодействие с которыми необходимо учитывать, далеко не полный.

Ослабление действия варфарина бывает при совместном применении его с барбитуратами, витамином К, содержащимся в пищевых продуктах (например, капусте, авокадо, брокколи и шпинате), глютетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, карбамазепином, миансериом, ретиксемином, ретико, бозентаном, апрепитантом, ритонавиром, азатиоприном, невирапином, аминоглютетимидом, фенобарбиталом.

Усиление действия варфарина отмечается при его совместном применении с аллопуринолом, амиодароном, анаболическими стероидами (тестостероном и другими алкилированными в положении С-17 стероидами), ацетилсалициловой кислотой, парацетамолом, нестероидными противовоспалительными. дисульфірамом, ізоніазидом, кетоконазолом, клофібратом, левамізолом, метронідазолом, міконазолом, налідиксовою кислотою, флутамідом, омепразолом, інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (флуоксетином, флувоксаміном, пароксетином, сертраліном), прогуанілом, сульфонілсечовини (глібенкламідом), сульфаніламідом, тамоксифеном, тироксином, хініном, хинидином, противогрибковыми препаратами (флуконазолом, итраконазолом, кетоконазолом), фторурацилом, капецитабином, иматинибом, ифосфамидом, хинолами, хлоралгидратом, хлорамфениколом, цефалоспоринами, циметидином, эритромицином, эритромицином іном), макролідами (кларитроміцином, азитроміцином), сульфаметоксазолом, клопідогрелем, ептифібатидом, тирофібаном, абциксимабом, ліпідомодифікуючими засобами (симвастатином, розувастатином, флувастатином, гемфіброзилом), пропафеноном, хінолонами (ципрофлоксацином, норфлоксацином), лефлуномідом, фенілбутазоном, трамадолом, антиепілептичними препаратами (фосфенитоином, фенитоином) и дисульфирамом. Этанол может усиливать действие варфарина.

У пациентов, принимавших глюкозамин и антагонист витамина К перорально, было зарегистрировано повышение МНИ. Поэтому пациенты, получающие антагонист витамина К перорально, должны находиться под тщательным наблюдением в начале терапии глюкозамином или после ее прекращения.

Препараты некоторых лекарственных растений также могут как усиливать эффект варфарина, например гинкго билоба, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, так и снижать, например, женьшень, зверобой.

Усиливать действие варфарина может также хинин, присутствующий в тонизирующих напитках.

Следует избегать одновременного применения с клюквенным соком и другими продуктами, содержащими клюкву, поскольку они значительно усиливают эффект варфарина.

Пища, содержащая большое количество витамина К (например, зеленые овощи), ослабляет действие варфарина.

При совместном применении варфарина с препаратами ацетилсалициловой кислоты показатель МНИ должен находиться в пределах 2,0-2,5.

При совместном применении с антитромботическими или гемостатическими средствами могут усиливаться фармакологические эффекты варфарина, что повышает риск кровотечений. Стрептокиназа и альтеплаза противопоказаны пациентам, принимающим варфарин. При применении варфарина следует избегать приема ингибиторов тромбина, нефракционированных гепаринов и их производных, гепаринов с низкой молекулярной массой, фондапарина, ривароксабана, антагонистов рецепторов гликопротеина IIb/IIIа, простациклина, инбубинои, ингибиторов, ингибиторов, ингибиторов. Если это невозможно, эти препараты следует назначать с осторожностью под усиленным клиническим и лабораторным контролем. Острое употребление алкоголя в большом количестве может замедлить метаболизм варфарина и повысить МНИ.

Хроническое употребление алкоголя может ускорить метаболизм варфарина.

Лактулоза может потенцировать эффект варфарина при длительном применении.

В случае необходимости временного обезболивания пациентам, получающим варфарин, рекомендуется назначать парацетамол или опиаты.

Особенности применения

Кальцифилаксия – редкий синдром кальцификации сосудистой стенки с некрозом кожи, ассоциирующийся с высоким количеством летальных исходов. Это состояние наблюдается преимущественно у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, находящихся на диализе, или у пациентов с имеющимися факторами риска, такими как недостаточность протеина C и S, гиперфосфатемия, гиперкальциемия или гипоальбуминемия. Зафиксированы также редкие случаи развития кальцифилаксии у пациентов, применявших варфарин, без нарушений функции почек. При диагностике кальцифилаксии необходимо начать надлежащее лечение и рассмотреть вопрос о прекращении применения варфарина.

Нефропатия, связанная с антикоагулянтами

У пациентов с поврежденной целостностью клубочков или заболеваниями почек в анамнезе может возникнуть острое поражение почек, возможно, в связи с эпизодами чрезмерного антикоагулянтного действия и гематурией. Сообщалось о нескольких случаях поражения почек у пациентов, не имевших заболевания почек в анамнезе. Пациентам с супратерапевтическим Международным нормализованным отношением (МНО) и гематурией (включая микроскопическую) рекомендуется тщательный мониторинг, включая оценку функции почек.

Обязательным условием терапии Варфарин-ФС является строгое соблюдение приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией могут быть не способны соблюдать необходимый режим приема варфарина.

В начале лечения варфарином после окончания лечения или при изменении курса лечения при применении других лекарственных средств необходимо проводить интенсивный контроль состояния пациента, поскольку другие лекарственные средства могут изменить эффект от приема варфарина.

Различные факторы могут влиять на антикоагулянтные свойства варфарина. К ним относятся острые заболевания, гипер/гипотиреоз, рвота, диарея, сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующим поражением печени, совместное применение других лекарственных средств. Существенные изменения в диете (например, переход на вегетарианскую пищу) могут повлиять на усвоение витамина К и, таким образом, на действие варфарина на организм. При таких изменениях следует проводить более тщательный контроль пациента.

Риск кровотечений, особенно со стороны пищеварительного тракта, увеличивается при одновременном применении варфарина с ацетилсалициловой кислотой и НПВС.

Необходима особая осторожность и тщательный мониторинг уровня МНИ при назначении пациентам, у которых существует риск серьезных кровотечений. Наиболее вероятными факторами риска возникновения кровотечений является высокий уровень антикоагуляции (МНИ > 4,0); возраст от 65 лет; нестабильный МНИ; недавно перенесены желудочно-кишечное кровотечение, ишемический инсульт, бактериальный эндокардит; пептическая язва желудка; цереброваскулярные заболевания; серьезные болезни сердца; анемия; травма; почечная недостаточность; сопутствующий прием других лекарственных средств (например, НПВС). Всем пациентам, принимающим варфарин, следует регулярно измерять МНИ, что чрезвычайно важно. Пациенты с повышенным риском возникновения кровотечений нуждаются в более частом измерении МНИ, более тщательном подборе дозы для достижения желаемого МНИ и более короткой продолжительности терапии. Если МНИ высок, следует снижать дозу или прекратить терапию варфарином. Иногда необходима реверсная терапия антикоагулянтами. МНИ необходимо измерять в течение 2-3 дней, чтобы убедиться в его снижении. Другие антитромбоцитарные лекарственные средства следует применять с особой осторожностью из-за повышенного риска кровотечения.

Антикоагулянтная терапия после перенесенного ишемического инсульта повышает риск вторичного кровоизлияния в мозг. Оправдан перерыв в лечении после ишемического инсульта и у пациентов с длительной терапией варфарином с фибрилляцией предсердий, учитывая низкий риск ранней рецидивирующей эмболии. Лечение варфарином следует начать снова через 2-14 дней после ишемического инсульта, в зависимости от размера инфаркта и артериального давления. У пациентов с эмболическими инсультами лечение варфарином следует прекратить на 14 дней.

Необходима обязательная консультация врача и наблюдение при планировании хирургических вмешательств. Хирургические операции возможны в случаях с МНИ 2,5, если нет риска серьезного кровотечения. Перед хирургическими операциями, если существует риск серьезного кровотечения, прием варфарина следует прекратить за 3 дня до операции. При необходимости продолжения антикоагулянтной терапии, например, при угрожающей жизни тромбоэмболии, МНИ необходимо уменьшить до K.

Восстановление терапии Варфарином зависит от риска возникновения послеоперационного кровотечения. Прием варфарина не следует прекращать перед рутинными стоматологическими операциями, такими как удаление зуба.

У пациентов с наследственной недостаточностью антитромботического протеина С в начале терапии варфарином существует риск развития некроза кожи. У таких пациентов терапию необходимо начинать без нагрузочной дозы варфарина, даже если пациенту вводят гепарин. Пациентам с наследственной недостаточностью антитромботического протеина S также рекомендуется начинать терапию варфарином медленно.

В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола (риск развития гипопротромбинемии и кровотечений).

Лечение пациентов пожилого возраста необходимо проводить с осторожностью в связи с пониженным метаболизмом в печени и сниженным синтезом факторов свертывания крови. В результате может легко возникнуть чрезмерный эффект варфарина.

Необходимо также убедиться в способности пациента соблюдать строгие правила при приеме препарата.

Гипертиреоз, лихорадка и декомпенсированная сердечная недостаточность могут усугублять эффект варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. У пациентов с умеренной печеночной недостаточностью эффект варфарина усиливается. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить к усилению или снижению эффекта варфарина. Во всех этих случаях следует проводить мониторинг клинического состояния пациента и уровня МНИ.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Такие пациенты нуждаются в более низких дозах препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Такие факторы, как потеря массы тела, острое заболевание, прекращение курения могут усиливать эффект варфарина и потребовать изменения дозы варфарина в сторону уменьшения. Привести к уменьшению эффекта варфарина и потребовать увеличения дозы могут: увеличение массы тела, диарея, рвота.

Препарат содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции применение Варфарина-ФС противопоказано.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность. При применении препарата во время беременности варфарин может привести к врожденным дефектам и гибели плода. Женщины репродуктивного возраста должны использовать эффективные методы контрацепции во время лечения.

Варфарин проникает через плаценту. Терапия варфарином у беременных женщин может повлечь за собой варфариновую эмбриопатию (назальная гипоплазия и хондродисплазия), если варфарин принимать в период органогенеза (с 6 по 12 неделю), а также после этого он может служить причиной нарушений в развитии центральной нервной системы. Данные нарушения характеризуются полосатостью хряща на рентгеновских снимках (в том числе на позвоночнике и длинных трубчатых костях), маленькими пальцами и руками, атрофией зрительного нерва, микроцефалией, олигофренией и задержкой роста, катарактой, что может привести к полной или частичной слепоте. Также может наступить смерть плода.

Варфарин может вызвать геморрагию плода, особенно в конце беременности и во время родов.

Варфариновая эмбриопатия, как описывается, встречается в 4-6% случаев, если варфарин применять в период беременности, и вероятность возникновения повышается при приеме суточной дозы более 5 мг. Поэтому варфарин противопоказан в первом триместре и последние четыре недели беременности (см. раздел «Противопоказания»). Опасность приема варфарина для плода следует тщательно оценивать риском для матери в случае неприменения варфарина.

Антитромботическую терапию в период беременности следует проводить индивидуально под тщательным наблюдением соответствующих специалистов.

Период кормления грудью. Варфарин можно использовать в период кормления грудью. Варфарин выделяется в грудное молоко, но если препарат принимают в терапевтических дозах, не ожидается появления нежелательных реакций у новорожденного.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Препарат не влияет на способность управлять транспортными средствами или работу с механизмами.

Способ применения и дозы

Оптимальная доза препарата устанавливается индивидуально для каждого пациента с учетом состояния свертывающей системы крови. Для стандартизации результатов определения протромбинового времени рекомендуется использовать МНИ, учитывающий влияние используемого тромбопластина на величину протромбинового времени.

Целевой уровень МНИ для пероральной антикоагулянтной терапии.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца: МНИ 2,5-3,5.

Другие показания: МНИ 2,0-3,0.

Взрослые:Пациентам с нормальной массой тела и спонтанным МНИ ниже 1,2 назначать 10 мг варфарина в течение трех последующих дней. Затем дозу рассчитать по нижеприведенной таблице в соответствии с измерениями МНИ на четвертый день.

У пациентов с наследственной недостаточностью протеина С или S рекомендуемая начальная дозировка составляет 5 мг варфарина в течение трех последующих дней. Затем дозу рассчитывать по нижеприведенной таблице в соответствии с измерениями МНИ на четвертый день.

У пациентов с наследственной недостаточностью антитромботического протеина С в начале терапии варфарином существует риск развития некроза кожи. У таких пациентов применение препарата необходимо начинать без нагрузочной дозы варфарина, даже если пациенту вводят гепарин.

В случае развития некроза кожи следует прекратить применение варфарина.

Для пациентов пожилого возраста, пациентов с небольшой массой тела, со спонтанным МНИ выше 1,2 или имеющих сопутствующие заболевания или получающих какие-либо лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг варфарина в течение двух последующих дней. Затем доза рассчитывается по нижеприведенной таблице в соответствии с измерениями МНИ на третий день.

Таблица 1

День	МНЕ	Доза Варфарина-ФС (мг/сут)
1	–	10 (5,0)
2	–	10 (5,0)
3	10 (5,0)
	От 2,0 до 2,4	5,0
	От 2,5 до 2,9	3,0
	От 3,0 до 3,4	2,5
	От 3,5 до 4,0	1,5
	> 4,0	Пропустить один день приема
4-6	10,0
	От 1,4 до 1,9	7,5
	От 2,0 до 2,4	5,0
	От 2,5 до 2,9	4,5
	От 3,0 до 3,9	3,0
	От 4,0 до 4,5	Пропустить один день приема, затем 1,5
	> 4,5	Пропустить два дня приема, затем 1,5
7	Недельная доза Варфарина-ФС:
	От 1,1 до 1,4	Повышается на 20%
	От 1,5 до 1,9	Повышается на 10%
	От 2,0 до 3,0	Доза сохраняется
	От 3,1 до 4,5	Снижается на 10%
	> 4,5	Пропустить прием, пока МНЕ не станет Продолжать лечение дозой, уменьшенной на 20%.

Измерение МНИ проводить ежедневно, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5-6-й день лечения. Затем измерение МНИ производить еженедельно, достигая 4-недельного интервала. При больших отклонениях в МНИ или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина K, интервалы измерений могут быть менее 4 недель. Назначение новых или отмена ранее принимавшихся лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений МНИ. При длительной терапии коррекция проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицой. Если доза требует коррекции, следующее измерение МНИ следует проводить через 1 или 2 недели после коррекции. После этого измерения продолжаются до достижения 4-недельных интервалов.

Дети:Терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатра. Дозы подбираются в соответствии с нижеприведенной таблицей 2.

Таблица 2

День 1-й	Если базовое значение МНИ составляет от 1,0 до 1,3, то начальная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела; 0,1 мг/кг массы тела при нарушении функции печени
Дни со 2-го по 4-й, Если значение МНЕ:	Поддерживающая доза:
От 1,1 до 1,3	Повторить начальную дозу
От 1,4 до 1,9	50% от начальной дозы
От 2,0 до 3,0	50% от начальной дозы
От 3,1 до 3,5	25% от начальной дозы
> 3,5	Прекратить прием препарата до достижения МНИ
Поддерживающая терапия, Если значение МНЕ:	Меры (недельная доза)
От 1,1 до 1,4	Повысить дозу на 20%
От 1,5 до 1,9	Повысить дозу на 10%
От 2,0 до 3,0	Без изменений
От 3,1 до 3,5	Уменьшить дозу на 10%
> 3,5	Прекратить прием препарата до достижения МНИ на 20% меньше предыдущей

Плановые операции: пред-, при- и послеоперационную антикоагулянтную терапию проводить так, как указано ниже.

Определить МНИ за неделю до назначенной операции.

Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. При высоком риске тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводить низкомолекулярный гепарин. Продолжительность паузы в приеме варфарина зависит от МНИ. Прием варфарина прекратить:

– за 5 дней до операции, если МНИ > 4,0;

– за 3 дня до операции, если МНИ от 3,0 до 4,0;

– за 2 дня до операции, если МНИ от 2,0 до 3,0.

Определить МНИ вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина K перорально или внутривенно, если МНИ >1,8.

Учитывать необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановлением приема варфарина.

Продолжить прием варфарина из обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и днем, когда пациент начинает получать энтеральное питание после больших операций.

Дети. Решение о назначении препарата детям принимает педиатр, под наблюдением которого проводится лечение.

Передозировка

Повышенный уровень МНИ является показателем передозировки варфарином, в результате чего увеличивается риск возникновения кровотечений. Уменьшение вдвое фактора свертывания крови IV указывает на повышение МНИ. Повышенный уровень МНИ проявляется в течение 24 ч и достигает максимального значения в течение 36-72 ч после приема препарата.

Клинические проявления начинают появляться через несколько дней или недель после приема препарата и характеризуются носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, бледностью, гематомами вокруг суставов и ягодиц, кровью в моче и кале. Другими симптомами могут быть боли в спине, кровоточивость губ, кровоточивость слизистых оболочек, боли в животе, рвота и петехия.

В дальнейшем могут возникать центральный паралич вследствие кровотечений, обильные кровотечения и летальное последствие.

Лечение . Симптоматическая и поддерживающая терапия при передозировке. В случаях постепенной передозировки при незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок до достижения целевого уровня МНИ. При острой передозировке не рекомендуется опорожнение желудка из-за опасности кровотечения, для предотвращения всасывания целесообразно назначить активированный уголь.

При тяжелом кровотечении назначать витамин K (внутривенно в дозе 5-10 мг), переливание концентрата факторов свертывания, свежезамороженной плазмы или крови.

При кровотечениях, угрожающих жизни, – переливание концентрата факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы или цельной крови. Поскольку период полувыведения варфарина составляет 20-60 ч, необходимо наблюдать за пациентом в течение длительного времени.

При терапии передозировки принимать следующие меры:

При отсутствии клинически значимого кровотечения
Уровень МНИ	Рекомендации
,	Пропустить следующую дозу варфарина и восстановить терапию более низкой дозой при достижении целевого уровня МНИ.
5,0-9,	Пропустить 1-2 дозы варфарина и восстановить терапию более низкой дозой при достижении целевого уровня МНИ или пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин K 2,5 мг перорально.
>9,	Прекратить прием варфарина, назначить витамин K от 3 до 5 мг перорально.
Показана быстрая отмена (например, перед операцией)
Уровень МНИ	Рекомендации
5,0-9, и операция плановая	Прекратить прием варфарина и назначить витамин K от 2 до 4 мг перорально. Приблизительно за 24 часа перед операцией можно дать дополнительную дозу от 1 мг до 2 мг перорально.
Показана очень быстрая отмена
Уровень МНИ	Рекомендации
Сильное кровотечение или сильная передозировка (напр. МНИ >20,0)	Назначить витамин K в дозе 10 мг путем медленной инфузии. Также в зависимости от срочности ситуации показаны свежезамороженная плазма или концентрат протромбинового комплекса. При необходимости можно повторить введение витамина K каждые 12 часов.

Побочные реакции

Наиболее частыми проявлениями побочных реакций варфарина являются кровоизлияния и кровотечения, в частности: кровотечение из носа, кровохарканье, гематурия, кровотечение десен, появление синяков, вагинальные кровотечения, кровоизлияние в конъюнктиву глаза, желудочно-кишечные кровотечения, длительные и обильные кровотечения. травм. Кровотечения могут носить серьезный характер и привести к летальному случаю, госпитализации, переливанию крови пациентам, которые находились на длительном антикоагуляционном лечении.

На риск развития кровотечений при лечении варфарином влияют следующие факторы: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений, коморбидные расстройства, мерцательная аритмия, а также пациенты с полиморфизмом гена CY.

Уровень гемоглобина и МНИ необходимо тщательно контролировать.

Другие побочные реакции могут возникать при лечении варфарином.

Нежелательные эффекты по частоте возникновения классифицируют по следующим категориям: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и ≥1/1000 и ≥1/10000 и неизвестна).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто – кровотечения; часто – повышенная чувствительность к варфарину после длительного лечения; нечасто – анемия; редко – эозинофилия.

Со стороны пищеварительного тракта: редко – рвота, абдоминальная боль, тошнота, диарея; очень редко – молотая.

Со стороны гепатобилиарной системы: редко – повышение уровня печеночных ферментов, желтуха.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко – экзема, васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд; частота неизвестна – кальцифилаксия.

Со стороны мочеполовой системы: редко – нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз; частота неизвестна – антикоагулянтная нефропатия (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко – синдром пурпурных пальцев; очень редко – эмболия холестерином.

Со стороны иммунной системы: часто реакции повышенной чувствительности.

Известно, что в постмаркетинговом периоде в результате применения варфарина наблюдались следующие побочные реакции: снижение гематокрита; лихорадка; кальцификация трахеи; холестатический гепатит, панкреатит; приапизм; аллергические реакции; пурпур. Черепно-мозговое кровотечение, субдуральная гематома; гемоторакс, кровотечение из прямой кишки, рвота кровью, молота. Частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния – это нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Достоверность кровотечения повышается, если МНИ значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при МНИ, находящейся в пределах целевого уровня, значит существование других сопутствующих условий, которые необходимо исследовать. Даже в случае незначительной кровоточивости необходимо об этом проинформировать врача.

Эритематозный отек кожи, что приводит к экхимозу, инфаркту и некрозу кожи.

Кумариновый некроз. Некроз обычно начинается с припухлости кожи нижних конечностей или потемневших ягодиц, но может появляться и в других местах. Позже такие поражения становятся некротическими. 90% таких пациентов – женщины.

Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приёма, этиология предполагает недостаточность антитромботического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений. По этой причине прием Варфарина следует начинать одновременно с введением гепарина в малых начальных дозах. Если возникает осложнение, то прием Варфарина следует прекращать и продолжать введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Синдром пурпурных пальцев – редкое осложнение при приеме варфарина.

Это характерно для пациентов-мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предполагают, что варфарин приводит к геморрагии атероматозных бляшек, которые приводят к микроэмболии.

Могут возникать также симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, и такие поражения сопровождаются жгучей болью. Прием варфарина следует прекратить, поражения кожи обычно постепенно исчезают.

Срок годности

3 года.

Условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Упаковка

По 10 таблеток в блистере; по 1, 3 или 10 блистеров в картонной пачке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

ООО "Фарма Старт".

Адрес

Украина, 03124, г. Киев, бульвар Вацлава Гавела, 8

В случае возникновения побочных эффектов и вопросов безопасности применения лекарственного средства просим обращаться в отдел фармаконадзора ООО «АСИНО УКРАИНА» по адресу: бульвар Вацлава Гавела, 8, г. Киев, 03124, тел/факс:+38 044 281 2333.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины