Дуглимакс

таблетки 500 мг + 1 мг блістер, № 30, № 60

• Метформіну гідрохлориду 500 мг
• Глімепірид 1 мг

таблетки 500 мг + 2 мг блістер, № 30, № 60

• Метформіну гідрохлориду 500 мг
• Глімепірид 2 мг

фармакодинамика

Глімепірид - речовина, що має гипогликемической активністю при пероральному застосуванні, - належить до групи похідних сульфонілсечовини. Його можна застосовувати при інсуліннезалежному цукровому діабеті.

Вплив глімепіриду реалізується шляхом стимуляції вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози. Як і інші похідні сульфонілсечовини, він підвищує чутливість β-клітин підшлункової залози до фізіологічної стимуляції глюкозою. Крім того, глімепірид, як і інші похідні сульфонілсечовини, ймовірно, має виражену внепанкреатіческім дію.

вивільнення інсуліну

Сульфонілсечовина регулює секрецію інсуліну, закриваючи АТФ-чутливі калієві канали на мембрані β-клітини. Таке закриття призводить до деполяризації клітинної мембрани, внаслідок чого відкриваються кальцієві канали та в клітку входить велика кількість кальцію.

Це стимулює вивільнення інсуліну шляхом екзоцитозу.

Глімепірид з високою спорідненістю приєднується до білка на мембрані β-клітин, пов'язаного з АТФ-чутливим калієвих каналом, але не в тому місці, до якого зазвичай приєднується сульфонілсечовина.

внепанкреатіческім активність

Внепанкреатіческім дія полягає, зокрема, в підвищенні чутливості периферичних тканин до інсуліну і зменшенні захоплення інсуліну печінкою.

Перенесення глюкози з крові до периферичних м'язової та жирової тканин відбувається через спеціальні транспортні протеїни, локалізовані на клітинній мембрані. Саме транспортування глюкози до цих тканин є етапом, який лімітує швидкість засвоєння глюкози. Глімепірид дуже швидко збільшує кількість активних переносників глюкози на плазматичній мембрані м'язових і жирових клітин, стимулюючи тим самим захоплення глюкози.

Глімепірид підвищує активність фосфоліпази С, специфічної до глікозил-фосфатидилинозитол, і з цим може бути пов'язане посилення липогенеза і глікогенезу, що спостерігається в ізольованих жирових і м'язових клітинах під дією цього засобу.

Глімепірид перешкоджає утворенню глюкози в печінці, підвищуючи внутрішньоклітинну концентрацію фруктозо-2,6-дифосфата, який, в свою чергу, інгібує глюконеогенез.

метформін

Метформін є бігуанідом з гіпоглікемічних дією, що проявляється в зниженні як базального рівня глюкози в плазмі крові, так і її рівня в плазмі крові після прийому їжі. Він не стимулює секрецію інсуліну, отже, не призводить до розвитку гіпоглікемії.

Метформін може діяти за допомогою трьох механізмів:

зменшуючи вироблення глюкози в печінці шляхом пригнічення глюконеогенезу і глікогенолізу;

в м'язах - шляхом збільшення чутливості до інсуліну, поліпшення периферичного захоплення й утилізації глюкози;

затримуючи абсорбцію глюкози в кишечнику.

Метформін стимулює внутрішньоклітинний синтез глікогену, впливаючи на глікогенсінтази.

Метформін підвищує транспортну здатність специфічних мембранних переносників глюкози (GLUT-1 і GLUT-4).

У людей, незалежно від рівня глюкози в крові, метформін впливає на метаболізм ліпідів. Це показано при застосуванні препарату в терапевтичних дозах під час контрольованих середньо- чи довгострокових клінічних досліджень: метформін знижує рівень холестерину, ЛПНЩ і ТГ.

Фармакокінетика

Глімепірид

Абсорбція. Біодоступність глімепіриду після перорального прийому є повною. Прийом їжі істотно не впливає на абсорбцію, лише трохи знижує її швидкість. Cmax досягається через 2,5 години після перорального застосування (в середньому - 0,3 мкг/мл за декілька прийомів добових доз 4 мг). Між дозою та Cmax і AUC існує лінійна залежність.

Розподіл. Глімепірид має невеликий об'єм розподілу (≈8,8 л), який приблизно дорівнює об'єму розподілу альбуміну, має високий ступінь зв'язування з білками крові (> 99%) і низький кліренс (≈48 мл/хв).

У тварин глімепірид екскретується в молоко. Глімепірид може проходити через плаценту. Проникнення через гематоенцефалічний бар'єр незначне.

Метаболізм та елімінація. T½ залежить від концентрації в плазмі крові в умовах прийому багаторазових доз, становить 5-8 ч. Після застосування препарату в високих дозах спостерігали кілька довше T½.

Після одноразової дози міченого радіоактивною міткою глімепіриду 58% виявлялося в сечі, а 35% - в калі. У незміненому вигляді речовина в сечу не потрапляє. Із сечею та калом виходять два метаболіти, найімовірніше - продукти метаболізму в печінці (основний фермент, що забезпечує біотрансформацію, - цитохром CYP 2C9): гідроксипохідних і карбоксіпроізводний. Після застосування глімепіриду кінцеві T½ цих метаболітів становили 3-6 і 5-6 годин відповідно.

Порівняння показало відсутність істотних відмінностей у фармакокінетиці після прийому одноразової і багаторазових доз, варіабельність результатів для одного індивіда була дуже низькою. Значної кумуляції не спостерігалося.

Фармакокінетика була подібною у чоловіків і жінок, а також у пацієнтів молодого та похилого (> 65 років) віку. Для осіб з низьким кліренсом креатиніну спостерігалася тенденція до зростання кліренсу і зниження середніх концентрацій глімепіриду в плазмі крові, причиною чого є, найімовірніше, швидша його елімінація внаслідок гіршого зв'язування з білками. Виділення двох метаболітів нирками зменшувалося. Додаткового ризику акумуляції препарату у таких пацієнтів не було.

У 5 пацієнтів без цукрового діабету після операції на жовчному протоці фармакокінетика була подібною до такої у здорових добровольців.

метформін

Абсорбція. Після перорального прийому метформіну час досягнення tmax становить 2,5 год. Абсолютна біодоступність метформіну при застосуванні дози 500 мг перорально для здорових добровольців становить ≈50-60%. Після перорального застосування неабсорбована фракція, яка виявлялася в калі, становила 20-30%.

Абсорбція метформіну після перорального застосування насичена і неповна. Зроблено припущення, що фармакокінетика абсорбції метформіну має лінійний характер. При звичайних дозах і схемах прийому метформіну рівноважна концентрація в плазмі крові досягається через 24-48 год і зазвичай становить не більше 1 мкг/мл. При контрольованих клінічних дослідженнях Cmax метформіну в плазмі крові не перевищувала 4 мкг/мл, навіть при застосуванні його в високих дозах.

Споживання їжі знижує ступінь і дещо подовжує час абсорбції метформіну. Після прийому дози 850 мг разом з їжею спостерігалося зниження Cmax в плазмі крові на 40%, зменшення AUC на 25% і подовження tmax на 35 хв. Клінічна значущість таких змін не відома.

Розподіл. Зв'язування з білками крові незначне. Метформін розподіляється в еритроцитах. Cmax в крові менше, ніж Cmax в плазмі та досягається приблизно за той же час. Червоні кров'яні тільця є, ймовірно, вторинним депо розподілу. Середнє значення обсягами розподілу коливається в межах 63-276 л.

Біотрансформація та елімінація. Метформін виводиться в незміненому вигляді з сечею. Ніяких метаболітів у людей не виявлено.

Нирковий кліренс метформіну становить> 400 мл/хв, що свідчить про те, що метформін виводиться шляхом клубочкової фільтрації і канальцевої секреції. Після прийому дози всередину T½ становить ≈6,5 ч. Якщо функція нирок порушена, ренальний кліренс зменшується пропорційно кліренсу креатиніну, внаслідок чого T½ подовжується, що призводить до підвищення рівня метформіну в плазмі крові.

як доповнення до дієти та фізичних вправ для хворих на інсулінозалежний цукровий діабет II типу:

• якщо монотерапія препаратами сульфонілсечовини або метформіном не забезпечує належного рівня глікемічного контролю;
• при заміні комбінованої терапії препаратами сульфонілсечовини та метформіну.

дозу протидіабетичних препаратів необхідно підбирати індивідуально з урахуванням рівня глюкози в крові пацієнта.

Стартову дозу цього препарату рекомендується призначати у вигляді мінімальної ефективної дози в зазначених нижче клінічних ситуаціях.

Для пацієнтів, у яких діабет не контролюється при монотерапії сульфаніламідами або метформіном, звичайна стартова доза цього препарату становить 500 мг / 1 мг, яку призначають 1 раз на добу і яку можна відкоригувати залежно від супутньої терапії іншим засобом або відповідно до рівня глікемії пацієнта . При перекладі з препаратів сульфонілсечовини, що мають тривалий T½ (наприклад з хлорпропаміду), пацієнт потребує ретельного спостереження, оскільки можливий розвиток гіпоглікемії в результаті посилення ефекту препаратів.

При перекладі з комбінованої терапії окремими таблетованими препаратами: звичайна початкова доза - це доза глімепіриду та метформіну, яку вже приймають.

При необхідності дозу можна підвищити до 3 таблеток на добу - максимальної добової дози з розрахунку 6 мг глімепіриду на добу - з урахуванням застосовуваної терапії, ефективності або переносимості препарату. У зв'язку з цим необхідно ретельно контролювати рівень глюкози в крові.

Добова доза глімепіриду, що перевищує 6 мг, більш ефективна лише для невеликої кількості пацієнтів.

Препарат слід приймати 1 раз на добу перед або під час сніданку або першого основного прийому їжі.

Помилки в застосуванні препарату, наприклад пропуск прийому чергової дози, ніколи не можна коригувати шляхом наступного прийому в дозі більшій.

Дуглімакс таблетки слід ковтати цілими, не ламаючи та не розжовуючи їх.

Дуглімакс купити можна за допомогою сайту МІС Аптека 9-1-1 за привабливою вартістю. Актуальна на Дуглимакс ціна вказана в каталозі сайту МІС Аптека 9-1-1.

• Інсулінозалежний цукровий діабет I типу (наприклад діабет з кетонемії в анамнезі), діабетична кетонемия, діабетична кома та прекома, гострий або хронічний метаболічний ацидоз.
• Підвищена чутливість до будь-якого з допоміжних речовин, що входять до складу цього препарату, сульфонілсечовини, сульфаніламідів або бігуанідів.
• Тяжкі порушення функції печінки або перебування на гемодіалізі (поки відсутній досвід застосування препарату). При тяжких порушеннях функції печінки та нирок для досягнення належного контролю за рівнем глюкози в крові пацієнта необхідно перевести на інсулін.
• Схильність до розвитку молочнокислого ацидозу, випадки молочнокислого ацидозу в анамнезі, хвороба нирок або порушення функції нирок (про що свідчить, наприклад, підвищення рівня креатиніну в плазмі крові ≥1,5 мг/дл - у чоловіків і ≥1,4 мг/дл - у жінок або зниження кліренсу креатиніну), що також може бути викликано такими станами, як серцево-судинний колапс (шок), гострий інфаркт міокарда і септицемія.
• Введення рентгено контрастних засобів, що містять йод. Застосування методів обстеження з внутрішньосудинним введенням йодовмісних контрастних препаратів можуть призводити до гострого порушення функції нирок і супроводжуватися розвитком лактатацидозу у пацієнтів, які отримували метформін (прийом препарату Дуглімакс слід тимчасово припинити) (див. Особливості застосування).
• Важкі інфекції, стану до і після хірургічних втручань, тяжка травма.
• Недоїдання, голодування або виснаження пацієнта, або також гіпофункція гіпофіза або надниркових залоз.
• Порушення функції печінки, тяжке порушення легеневої функції та інші стани, які, ймовірно, можуть супроводжуватися виникненням гіпоксемії, надмірне вживання алкоголю, дегідратація, шлунково-кишкові розлади, в тому числі діарея і блювота.
• Застійна серцева недостатність, що вимагає медикаментозного лікування; недавно перенесений інфаркт міокарда, тяжке порушення кровообігу або утруднене дихання.
• Порушення функції нирок.

з урахуванням досвіду застосування препарату Дуглімакс і даних про інших похідних сульфонілсечовини необхідно враховувати можливість виникнення побічних дій препарату.

Молочнокислий ацидоз: див. Особливості застосування.

Гіпоглікемія: см. Особливості застосування.

З боку органу зору: під час лікування (особливо на початку) можливі транзиторні порушення зору, зумовлені зміною рівня цукру в крові.

З боку шлунково-кишкового тракту: симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, в тому числі діарея, нудота, блювання, здуття шлунка, метеоризм і анорексія, відносяться до найбільш поширених реакцій на цей препарат і зустрічаються приблизно на 30% частіше у хворих, які приймають метформін, ніж у хворих, приймають плацебо, зокрема на початку терапії із застосуванням цього препарату. Зазвичай ці симптоми проходять самостійно. Іноді може виникати необхідність знизити дозу. Оскільки симптоми з боку травного тракту на початку лікування залежать від дози, їх вираженість може бути менше при поступовому підвищенні дози, якщо приймати препарат разом з їжею. Оскільки значна діарея і / або блювота можуть викликати дегідратацію і позанирковим азотемию, при таких обставинах препарат слід тимчасово скасувати. Для пацієнтів, стан яких стабілізовано за допомогою препарату, неспецифічні симптоми з боку травного тракту слід пов'язувати не з терапією, а з інтеркурентнихзахворюваннями та лактатним ацидозом.

З боку нервової системи: ≈3% пацієнтів можуть скаржитися на неприємний або металевий присмак у роті на початковому етапі лікування, але зазвичай він проходить самостійно.

Підвищена чутливість: іноді - алергічні або псевдоалергічні реакції (свербіж, кропив'янка або висип). Такі реакції майже завжди бувають помірними, але можуть прогресувати, супроводжуючись задишкою та падінням артеріального тиску, аж до виникнення шоку. При виникненні кропив'янки слід негайно звернутися до лікаря.

З боку крові: можливі зміни в картині крові; рідко - тромбоцитопенія; у виняткових випадках - лейкопенія, гемолітична анемія або еритроцитопенія, гранулоцитопенія, агранулоцитоз або панцитопенія. Необхідний ретельний контроль за станом хворого, оскільки при лікуванні препаратами сульфонілсечовини зареєстровані випадки апластичної анемії і панцитопенії. При виникненні цих явищ прийом препарату слід припинити та розпочати відповідне лікування.

Спостерігалося безсимптомне зниження рівня вітаміну В12 в плазмі крові (рівень фолієвої кислоти в плазмі крові істотно не знижувався). Незважаючи на це, під час прийому препарату зареєстрована тільки мегалобластна анемія, збільшення частоти випадків невропатії не спостерігалося. Отже, необхідно ретельно контролювати рівень вітаміну В12 в плазмі крові або періодично додатково вводити парентерально вітамін В12.

З боку гепатобіліарної системи: в окремих випадках можливі підвищення активності печінкових ферментів і порушення функції печінки (холестаз і жовтяниця), а також гепатит, який може прогресувати до печінкової недостатності.

Інші: в окремих випадках можуть спостерігатися алергічний васкуліт, гіперчутливість шкіри до дії світла і зниження рівня натрію в плазмі крові.

У разі виникнення вищевказаних побічних реакцій, інших небажаних реакцій або несподіваних змін пацієнти повинні негайно повідомити про це своєму лікареві. Певні побічні реакції, в тому числі важка гіпоглікемія, особливі гематологічні зміни, важкі алергічні та псевдоалергічні реакції та печінкова недостатність можуть становити загрозу життю при певних захворюваннях, і в разі виникнення таких реакцій пацієнтам слід негайно повідомити про це своєму лікареві та припинити прийом препарату до подальших інструкцій лікаря.

Зокрема, при гіпоглікемії, що виникла внаслідок випадкового прийому глімепіриду дітьми, потрібно ретельно розрахувати дозу призначається глюкози, а також здійснювати постійний контроль рівня глюкози в плазмі крові.

У разі прийому всередину великої кількості препарату призначають промивання шлунка з подальшим застосуванням активованого вугілля і натрію сульфату.

Оскільки цей лікарський засіб містить метформін, він може викликати лактатний ацидоз. У разі прийому всередину до 85 г метформіну гідрохлориду гіпоглікемія не спостерігалося, хоча виникнення лактатацидозу при такій дозі можливо. Цей препарат виводиться під час гемодіалізу з кліренсом в 170 мл/хв за умови задовільною гемодинаміки. Отже, гемодіаліз можна застосовувати для виведення накопиченого препарату у пацієнтів з підозрою на передозування.

загальні запобіжні заходи. Пацієнтам необхідно повідомити про те, що таблетку цього препарату слід ковтати цілими, не подрібнюючи та не розжовуючи, а також про те, що допоміжні речовини можуть іноді виводитися з організму з калом у вигляді м'якої маси, яка може нагадувати таблетку.

гіпоглікемія. Оскільки препарат знижує рівень глюкози в плазмі крові, це може привести до розвитку гіпоглікемії, яка, виходячи з досвіду застосування інших похідних сульфонілсечовини, може тривати довго. До можливих симптомів гіпоглікемії належать головний біль, сильне відчуття голоду (вовчий апетит), нудота, блювота, апатія, сонливість, втома, неспокій, дезорієнтація, порушення сну, тривожність, агресивність, порушення концентрації уваги, зниження пильності та реакції, депресія, сплутаність свідомості , порушення мови, афазія, порушення зору, тремор, парези, порушення чутливості, запаморочення, безпорадність, втрата самоконтролю, делірій, судоми центрального генезу, сонливість і втрата свідомості аж до коми, поверхневе дихання та брадикардія. Крім того, можливі ознаки адренергічної зворотної: надмірне потовиділення, липка шкіра, відчуття тривоги, тахікардія, артеріальна гіпертензія, відчуття серцебиття, напад стенокардії та аритмії серця.

Клінічна картина тяжкого нападу гіпоглікемії може нагадувати інсульт. Пацієнти з тяжкою гіпоглікемією вимагають негайної терапії та огляду лікаря, в деяких випадках - госпіталізації. Контроль над гіпоглікемією майже завжди можна швидко встановити за допомогою негайного прийому вуглеводів (глюкози або цукру, наприклад шматочка цукру, фруктового соку з цукром, чаю з цукром і т.д.). Для таких випадків хворі повинні мати при собі мінімум ≈20 г цукру. Члени сім'ї також повинні бути поінформовані про ризик гіпоглікемії, симптоми, лікування і фактори, що сприяють її виникненню. Може знадобитися допомога інших, щоб запобігти розвитку ускладнень. Штучні замінники цукру неефективні для контролю гіпоглікемії.

Молочнокислий ацидоз. Молочнокислий ацидоз - рідкісне, але досить серйозне метаболічне ускладнення, що розвивається внаслідок кумуляції метформіну під час лікування цим препаратом. Якщо цей стан виникає, то в ≈50% випадків закінчується летально. Молочнокислий ацидоз також може виникати при деяких патофізіологічних станах, таких як цукровий діабет. Його виникнення завжди супроводжується значною гіпоперфузією тканин і гипоксемией. Для молочнокислого ацидозу характерно підвищення рівня лактату в крові (> 5 ммоль / л), зниження рН крові, порушення електролітного балансу, збільшення аніонного інтервалу та співвідношення лактат / піруват. У випадках, коли молочнокислий ацидоз спричинений метформіном, рівень метформіну в плазмі крові, як правило,> 5 мкг/мл.

Частота зареєстрованих випадків молочнокислого ацидозу у хворих, які приймали метформіну гідрохлорид, дуже низька (≈0,03 випадків / 1000 пацієнтів-років, в тому числі ≈0,015 смертей / 1000 пацієнтів-років). Зареєстровані випадки виникали переважно у хворих на цукровий діабет з вираженою нирковою недостатністю, викликаною як власне ураженням нирок, так і зниженням ниркової гемодинаміки, дуже часто - при численній супутній терапевтичній / хірургічній патології та застосуванні великої кількості лікарських засобів.

Ризик виникнення молочнокислого ацидозу зростає пропорційно ступеня тяжкості ниркової дисфункції та віку хворого. Однак ризик виникнення молочнокислого ацидозу у хворих, які приймають метформін, можна значно знизити шляхом постійного спостереження за функціонуванням нирок та застосування метформіну в мінімальній ефективній дозі.

Крім цього, при появі будь-яких станів, що супроводжуються гипоксемией або дегідратацією, застосування цього препарату необхідно припинити.

У зв'язку з тим, що при порушенні функції печінки здатність до виведення лактату може зменшитися, препарат не слід приймати пацієнтам з клінічними або лабораторними ознаками захворювання печінки. Хворих потрібно застерегти від надмірного вживання алкоголю (як разового, так і хронічного) під час лікування, оскільки алкоголь посилює вплив метформіну гідрохлориду на метаболізм лактату. Крім того, прийом препарату слід тимчасово припинити перед проведенням будь-яких досліджень з внутрішньосудинним введенням рентгеноконтрастних засобів і перед будь-яким хірургічним втручанням.

Досить часто молочнокислий ацидоз починається майже непомітно і супроводжується тільки неспецифічними симптомами, такими як нездужання, біль у м'язах, респіраторний дистрес-синдром, посилення сонливості та неспецифічний абдомінальний синдром. При більш вираженому ацидозі можливі гіпотермія, артеріальна гіпотензія і резистентна брадиаритмия. І пацієнт, і лікар повинні усвідомлювати, наскільки важливими можуть бути такі симптоми. Тому слід проінструктувати пацієнта, щоб він негайно повідомляв лікаря про появу подібних симптомів. Також можуть бути корисними дослідження таких показників, як рівень електролітів та кетонових тіл в плазмі крові, рівень глюкози в крові, рН крові, концентрація лактату та метформіну в крові. Якщо у хворого досягнуто стабілізації стану при прийомі будь-якої дози препарату Дуглімакс, то виникнення неспецифічних шлунково-кишкових симптомів, які зазвичай спостерігаються на початку терапії, найімовірніше, не пов`язано із застосуванням препарату. Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, що виникли згодом, можуть бути викликані молочнокислим ацидозом або іншим серйозним захворюванням. Рівні у плазмі крові лактату в венозної крові натще, що перевищує верхню межу норми, але <5 ммоль / л, у пацієнтів, що приймають цей препарат, не обов'язково означає неминучу появу молочнокислого ацидозу. Він може пояснюватися іншими механізмами, такими як неконтрольований цукровий діабет або ожиріння, інтенсивне фізичне навантаження або проблема технічного характеру при проведенні аналізу крові.

Виникнення молочнокислого ацидозу слід запідозрити у будь-якого хворого на діабет, у якого є метаболічний ацидоз, а ознаки кетоацидозу (кетонурія та кетонемия) відсутні.

Молочнокислий ацидоз є станом, що вимагає невідкладного стаціонарного лікування. У пацієнтів з молочнокислим ацидозом, які отримують Дуглімакс, препарат слід негайно відмінити та відразу вжити необхідних підтримують заходи. У зв'язку з тим, що метформіну гідрохлорид виводиться шляхом діалізу (кліренс <170 мл/хв в умовах належної гемодинаміки), рекомендується негайно провести гемодіаліз з метою корекції ацидозу та виведення накопиченого метформіну. Такі лікувальні заходи досить часто сприяють швидкому зникненню симптомів і одужання пацієнта.

Оптимальний рівень глюкози в крові слід підтримувати за рахунок одночасного дотримання дієти та виконання фізичних вправ, а також, коли це необхідно, за рахунок зменшення маси тіла і за допомогою регулярного прийому препарату Дуглімакс. Клінічними симптомами недостатнього зниження рівня цукру в крові є збільшення частоти сечовипускання (олігурія), сильна спрага, сухість у роті та суха шкіра. Пацієнтів слід інформувати про користь та потенційний ризик, пов'язаний із застосуванням препарату Дуглімакс, а також про важливість дотримання дієти та регулярного виконання фізичних вправ.

Реакцію на всі методи лікування діабету слід відстежувати шляхом періодичних визначень рівнів глюкози та глікозильованого гемоглобіну натщесерце з метою зниження цих рівнів до норми. На початку лікування при встановленні дози рівень глюкози натще можна використовувати для визначення терапевтичної відповіді. Надалі необхідно контролювати концентрацію як глюкози, так і глікозильованого гемоглобіну. Визначення рівня глікозильованого гемоглобіну може бути особливо корисним для оцінки тривалого контролю.

Якщо пацієнт лікується в іншого лікаря (наприклад під час госпіталізації, у разі нещасного випадку, необхідності звернутися за медичною допомогою у вихідні дні), він повинен обов'язково повідомити йому про своє захворювання на цукровий діабет і про попереднє лікування.

У виняткових стресових ситуаціях (наприклад при травмі, хірургічному втручанні, інфекційному захворюванні з високою температурою тіла) регуляція рівня глюкози в крові може бути порушена, і для забезпечення належного метаболічного контролю може виникнути необхідність тимчасового переведення хворого на інсулін.

Лікування препаратом Дуглімакс слід починати з мінімальної дози. Під час лікування необхідно регулярно контролювати рівень глюкози в крові та сечі. Крім цього, рекомендується визначати рівень глікозильованого гемоглобіну. Потрібно також оцінювати ефективність лікування, і в разі неефективності следут відразу ж перевести хворого на іншу терапію.

Контроль функції нирок. Відомо, що Дуглімакс виділяється переважно нирками, тому ризик кумуляції метформіну та розвитку молочнокислого ацидозу зростає пропорційно ступеня тяжкості ниркової патології. Тому пацієнтам, у яких рівень креатиніну в плазмі крові перевищує верхню вікову межу норми, не можна приймати цей препарат. Хворим похилого віку необхідно ретельне титрування дози препарату Дуглімакс для того, щоб визначити мінімальну дозу, яка надає належний глікемічний ефект, оскільки з віком функція нирок знижується. У осіб похилого віку потрібно регулярно перевіряти функцію нирок, а цей препарат зазвичай не слід титрувати до максимальної дози.

Перед початком лікування препаратом, а також щонайменше 1 раз в рік необхідно проводити оцінку функції нирок і підтверджувати їх нормальне функціонування. У хворих, у яких передбачається розвиток дисфункції нирок, функцію нирок слід оцінювати більш часто і при наявності ознак ниркової недостатності припиняти лікування препаратом. Особлива обережність потрібна на початку лікування антигіпертензивними засобами або діуретиками, а також у випадках, коли функція нирок може знижуватися на початку застосування НПЗП.

Гіпоксичні стани: серцево-судинний колапс (шок) будь-якого генезу, гостра застійна серцева недостатність, гострий інфаркт міокарда та інші стани, для яких характерна гіпоксемія, можуть супроводжуватися появою молочнокислого ацидозу, а також можуть викликати преренальную азотемию. Якщо у хворих, які приймають Дуглімакс, виникнуть подібні стани, препарат слід негайно відмінити.

Вживання алкоголю. Відомо, що алкоголь посилює дію метформіну на метаболізм лактату. Тому хворих необхідно убезпечити від надмірного разового чи хронічного вживання алкоголю в період прийому препарату Дуглімакс.

Порушення функції печінки. Оскільки спостерігалися випадки виникнення молочнокислого ацидозу при порушенні функції печінки, цей препарат зазвичай не призначають пацієнтам з клінічними або лабораторними ознаками хвороби печінки.

Рівень вітаміну В12. При контрольованих клінічних дослідженнях, що тривали протягом 29 тижнів, у майже 7% хворих, які приймали Дуглімакс, спостерігали зниження рівня вітаміну В12 в плазмі крові нижче норми, яке не супроводжувалося ніякими клінічними проявами. Ймовірно, це зниження обумовлене впливом комплексу вітамін В12-інтрінзінг-фактор на абсорбцію вітаміну В12, проте воно дуже рідко супроводжується анемією і при припиненні прийому цього препарату або при застосуванні вітаміну В12 швидко зникає.

Пацієнтам, які приймають Дуглімакс, рекомендується щорічно проводити аналіз крові, а при виявленні відхилень від норми проводити необхідне обстеження та лікування.

У деяких осіб (із недостатнім рівнем споживання або засвоєння вітаміну В12 або кальцію) спостерігається схильність до зниження рівня вітаміну В12. Для таких хворих може бути корисним регулярне, кожні 2-3 роки, визначення рівня вітаміну В12 в плазмі крові.

Зміна клінічного стану хворого з раніше контрольованим цукровим діабетом. При відхиленні лабораторних показників від норми або появі клінічних ознак захворювання (особливо нечітко виражених) у пацієнта, у якого раніше був досягнутий контроль над перебігом цукрового діабету при застосуванні таблеток метформіну гідрохлориду, потрібне негайне обстеження на наявність кетоацидозу і молочнокислого ацидозу. Необхідно визначити концентрацію електролітів і кетонових тіл в плазмі крові, рівень глюкози в крові, а також при наявності показань - рН крові, рівні лактату, пірувату та метформіну. При наявності будь-якої форми ацидозу прийом препарату Дуглімакс слід негайно припинити та почати інші необхідні методи корекції.

Втрата контролю над рівнем глюкози в крові. Коли пацієнт, стан якого було стабілізовано за допомогою будь-якої антидіабетичної схеми лікування, отримує стрес, такий як підвищення температури тіла, травма, інфекція або хірургічне втручання, можлива тимчасова втрата глікемічного контролю. У таких випадках може виникнути необхідність відміни препарату і тимчасового переведення хворого на інсулін. Лікування інсуліном можна починати після неефективності терапії з метформіном гідрохлоридом і сульфанілсечовиною. Метформіну гідрохлорид необхідно припинити за 48 годин до хірургічного втручання, що вимагає загальної анестезії. Зазвичай його прийом не слід відновлювати раніше ніж через 48 годин по тому.

Особи, які виконують особливі завдання. Пацієнтам, які працюють в стані гіпоксії або керують транспортними засобами, препарат слід призначати з обережністю, оскільки може виникнути лактатний ацидоз або серйозна відстрочена гіпоглікемія. Для дотримання обережності пацієнт і його сім'я повинні отримати повну інформацію про ризик розвитку лактатацидозу і гіпоглікемії. Крім того, їх слід проінформувати про важливість дотримання вказівок по раціону харчування, програми регулярних фізичних навантажень і регулярних перевірок рівня глюкози, глікозильованого гемоглобіну в крові, функції нирок і гематологічних параметрів.

Застосування препаратів сульфонілсечовини для лікування хворих з недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази може привести до гемолітичної анемії. Оскільки глімепірид належить до класу препаратів сульфонілсечовини, слід дотримуватися обережності при його застосуванні хворим з недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та розглянути можливість застосування альтернативних засобів, які не є похідними сульфонілсечовини.

Застосування у пацієнтів похилого віку

Відомо, що метформін виводиться переважно нирками. Оскільки ризик розвитку важких побічних реакцій на Дуглімакс у хворих з порушенням функції нирок значно вище, препарат можна застосовувати тільки особам з нормальною функцією нирок. У зв'язку з тим, що з віком ниркова функція знижується, людям похилого віку метформин слід застосовувати з обережністю. Необхідно ретельно підбирати дозу і проводити регулярне ретельне спостереження за функціонуванням нирок.

Лабораторні аналізи

Потрібно проводити первинний і періодичний контроль гематологічних показників (наприклад гемоглобін / гематокрит і визначення еритроцитарних індексів) і функції нирок (креатинін плазми крові) принаймні щорічно. При застосуванні метформіну мегалобластна анемія спостерігається досить рідко, проте при наявності підозр на її виникнення необхідно виключити дефіцит вітаміну В12.

Попередження. Може виникнути серйозний молочнокислий ацидоз або гіпоглікемія.

У 1-й тиждень лікування необхідний ретельний моніторинг стану пацієнта через підвищений ризик виникнення гіпоглікемії. Ризик виникнення гіпоглікемії у пацієнтів існує в разі:

• небажання або нездатності хворого до співпраці з лікарем (особливо в літньому віці);
• недоїдання, нерегулярне харчування, пропуску прийомів їжі;
• дисбалансу між фізичним навантаженням і споживанням вуглеводів;
• змін в дієті;
• вживання алкоголю, особливо в поєднанні з пропуском прийому їжі;
• порушення функції нирок (хворі з порушенням функції нирок можуть мати більшу чутливість до глюкозосніжающіх ефекту цього препарату);
• важкого порушення функції печінки;
• передозування препарату;
• визначених декомпенсованих захворювань ендокринної системи (наприклад порушення функції щитоподібної залози та аденогіпофізарной або адренокортікальной недостатності), що впливають на вуглеводний обмін і регуляції гіпоглікемії;
• одночасного застосування інших лікарських засобів (див. Взаємодія з іншими лікарськими).

У таких випадках необхідно ретельно контролювати рівень глюкози в крові, а пацієнт повинен повідомляти лікаря про зазначені вище фактори та про виникали епізоди гіпоглікемії. При наявності факторів, що підвищують ризик розвитку гіпоглікемії, слід коригувати дозу препарату Дуглімакс або всю схему лікування. Це необхідно зробити також у випадку будь-якого захворювання або зміни способу життя пацієнта. Симптоми гіпоглікемії, що відображають адренергічної зворотної, можуть бути згладжені або зовсім відсутні в тих випадках, коли гіпоглікемія розвивається поступово: у осіб похилого віку, у хворих автономної нейропатією або у тих, хто одночасно отримує лікування блокаторами β-адренорецепторів, клонідином, резерпіном, гуанетидином або іншими симпатолітиками.

Високий ризик летальності в результаті серцево-судинних захворювань. Повідомлялося про зв'язок між застосуванням антидіабетичних препаратів і про те, що ризик смерті в результаті серцево-судинних захворювань вище, ніж при застосуванні тільки дієтотерапії або дієтотерапії в поєднанні з інсуліном. Це попередження грунтується на даних проведеного в рамках Діабетичної програми університетської групи (UGDP) довгострокового проспективного клінічного випробування, яке передбачало оцінку ефективності препаратів, що знижують рівень глюкози щодо попередження або уповільнення розвитку ускладнень з боку судин у пацієнтів з інсуліннезалежний діабет. За даними UGDP, серед пацієнтів, які протягом 5-8 років проходили дієтотерапію + лікування толбутамідом у фіксованій дозі (1,5 г/добу) або дієтотерапію + лікування фенформин у фіксованій дозі (100 мг/добу), смертність в результаті серцево- судинних захворювань приблизно в 2,5 рази перевищувала такий показник серед пацієнтів, яким була призначена тільки дієтотерапія, що призводило до припинення лікування в обох випадках в ході дослідження UGDP.

Застосування в період вагітності та годування груддю

Дуглімак зне можна приймати в період вагітності. Дослідження на щурах у період лактації продемонструвало, що метформін та глімепірид екскретуються у грудне молоко. Препарат не слід приймати жінкам під час годування груддю.

Глімепірид. Якщо хворий, який приймає Дуглимакс, одночасно отримує деякі інші лікарські засоби або припиняє їх прийом, це може призвести як до небажаного посилення, так і до зниження гіпоглікемічної дії глімепіриду.

Фуросемід: під час дослідження взаємодій між метформіном та фуросемідом шляхом введення одноразової дози здоровим добровольцям було наочно продемонстровано, що одночасне призначення цих лікарських сполук впливає на їх фармакокінетичні параметри. Фуросемід збільшив Сmах метформіну у плазмі крові на 22 %, а АUС крові – на 15 % без будь-яких істотних змін показників ниркового кліренсу метформіну. При застосуванні з метформіном показники Сmах та АUС фуросеміду зменшилися на 31 % та 12 % відповідно порівняно з монотерапією фуросемідом, а термінальний період напіввиведення зменшився на 32 % без будь-яких істотних змін у нирковому кліренсі фуросеміду.

Глібурид: при дослідженні взаємодій шляхом введення одноразової дози хворим на цукровий діабет II типу одночасне призначення метформіну та глибуриду не призвело до жодних змін ні у фармакокінетиці, ні у фармакодинаміці метформіну. Спостерігалося зменшення площі під фармакокінетичною кривою час/концентрація (АUС) та максимальної концентрації у сироватці крові (Сmах) глибуриду, що було досить варіабельним.

Потрібно відмінити метформін до або під час проведення дослідження та не відновлювати його застосування упродовж 48 годин після проведення процедури аж до моменту повної оцінки функції нирок з підтвердженням нормальної функції нирок.

Лікарський препарат можна купити за допомогою сайту МІС Аптека 9-1-1.