Загальні
Слід уникати одночасного застосування препарату ДиклоберлÒ з іншими НПЗП, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози впродовж найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб застосування та дози» та шлунково-кишкові й серцево-судинні ризики).
Плацебо-контрольовані дослідження вказали на підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Чи цей ризик безпосередньо корелює з селективністю ЦОГ-1/ЦОГ-2 окремих НПЗП, все ще залишається невідомим.
Слід уникати одночасного застосування ДиклоберлÒ із системними НПЗП, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Оскільки в даний час відсутні порівнянні дані клінічних досліджень стосовно довгострокового лікування із використанням максимальної дози диклофенаку, можливість подібного підвищення ризику не може бути виключена. Доки не з’являться такі дані, перед використанням диклофенаку слід проводити ретельну оцінку співвідношення користь-ризик у пацієнтів з клінічно підтвердженими коронарною хворобою серця, цереброваскулярними порушеннями, оклюзійними захворюваннями периферичної артерії або значними факторами ризику (наприклад, гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, курінням). Через цей ризик слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу.
Пацієнти літнього віку
Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.
У пацієнтів літнього віку існує підвищена частота побічних реакцій на НПЗП, особливо таких як шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація. Такі шлунково-кишкові реакції загалом мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку та можуть бути летальними (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
У рідкісних випадках, як і при застосуванні інших НПЗП, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.
Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, ДиклоберлÒ як і інші НПЗП, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Шлунково-кишкові кровотечі, виразки та перфорації
Про шлунково-кишкові (ШК) кровотечі, виразки або перфорації, які можуть бути летальними, повідомлялося при застосуванні усіх НПЗП у будь-який час при лікуванні, з наявністю або без застережних симптомів або серйозних ШК явищ в анамнезі.
Ризик ШК кровотечі, виразки або перфорації підвищується при збільшенні дози НПЗП у пацієнтів із виразкою в анамнезі, особливо якщо ускладнено геморагією чи перфорацією (див. розділ «Протипоказання»), та у пацієнтів літнього віку. Такі пацієнти повинні починати та підтримувати лікування найнижчими доступними дозами.
Для таких пацієнтів, а також для тих, хто потребує супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози аспірину, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад, мізопростолу або інгібіторів протонної помпи) (див. нижче та розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Пацієнтам зі ШК токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, слід повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо ШК кровотечі), особливо на початковій стадії лікування. Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антитромботичні засоби (наприклад, аспірин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Якщо у пацієнтів, які отримують Диклоберл®, виникла ШК кровотеча або виразка, застосування препарату необхідно припинити.
НПЗП слід застосовувати з обережністю та під ретельним медичним наглядом пацієнтам із симптомами, що свідчать про можливі ШК порушення, в анамнезі із допустимою шлунковою або кишковою виразкою, кровотечею або перфорацією, або в анамнезі зі ШК захворюваннями (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть бути погіршені (див. розділ «Побічні реакції»).
НПЗП, включаючи диклофенак, можуть бути пов’язані із підвищеним ризиком неспроможності шлунково-кишкових анастомозів. При застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій рекомендується пильний медичний нагляд та обережність.
Вплив на серцево-судинну систему
Пацієнтам із встановленим серцево-судинним захворюванням (наприклад серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, хворобою периферичних артерій) або неконтрольованою гіпертензією застосування препарату Диклоберл® зазвичай не рекомендується.
Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки і тільки в дозах до 100 мг на добу, якщо тривалість терапії становить більше 4 тижнів. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні може бути пов’язано з незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Необхідно періодично оцінювати потребу пацієнта в полегшенні симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо тривалість терапії становить більше 4 тижнів.
Пацієнти мають бути поінформовані про необхідність контролювати появу симптомів серйозних артеріальних тромбоемболічних явищ (наприклад болю в грудях, задишки, слабкості, нерозбірливого мовлення), які можуть виникнути без попередження. У разі виникнення такого явища пацієнти повинні негайно звернутися до лікаря.
Шкірні реакції
Дуже рідко повідомлялося про серйозні шкірні реакції, деякі з них летальні, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), які виникали у зв’язку із застосуванням НПЗП (див. розділ «Побічні реакції»).
У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків впродовж першого місяця лікування. Застосування препарату Диклоберл® необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Як і у разі застосування інших НПЗП, в окремих випадках можуть виникнути алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.
Системний червоний вовчак і змішані захворювання сполучної тканини
У пацієнтів із системним червоним вовчаком і змішаними захворюваннями сполучної тканини можливе підвищення ризику розвитку асептичного менінгіту.
Вплив на печінку
Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли диклофенак призначається пацієнтам із порушеннями функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись. Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Якщо Диклоберл® застосовувати довготривало або повторювано, як застережний захід рекомендовано регулярно спостерігати за функцією печінки. Слід негайно припинити застосування препарату Диклоберл® при виникненні клінічних ознак порушення функції печінки. При застосуванні препарату Диклоберл® гепатит може виникнути без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, якщо диклофенак застосовується пацієнтам із печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.
При довготривалому лікуванні лікарським засобом Диклоберл®50 призначається регулярне спостереження за функціями печінки як застережний захід. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються та якщо клінічні симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, ознаки шкірного висипання), застосування препарату Диклоберл® 50 слід припинити.
Окрім підвищення рівнів печінкових ферментів, були отримані поодинокі повідомлення про тяжкі печінкові реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність.
Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, коли Диклоберл®50 застосовують пацієнтам із печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.
Вплив на нирки
Завдяки важливості простагландинів для підтримки ниркового кровотоку тривале лікування великими дозами НПЗП, включаючи диклофенак, часто (1–10 %) призводить до набряків та гіпертензії.
Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків, особливу увагу слід приділити пацієнтам із порушеннями функції нирок, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. розділ «Протипоказання»). У таких випадках як застережний захід при застосуванні диклофенаку рекомендується контролювати функцію нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на гематологічні показники
При тривалому застосуванні даного препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг усіх показників крові.
Диклофенак може зворотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
Астма в анамнезі
У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами), частіше виникають реакції на НПЗП, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями (наприклад свербіж або кропив’янка) на інші речовини.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму або мають бронхіальну астму в анамнезі.
Інші дані
Диклоберл® слід застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик:
- при вродженому порушенні метаболізму порфірину (наприклад, гостра інтермітуюча порфірія);
- при системному червоному вовчаку (СЧВ) та змішаному захворюванні сполучної тканини (див. розділ «Побічні реакції»).
Лікарю особливо ретельно слід контролювати таких пацієнтів (готовність до надзвичайної ситуації):
- пацієнтів з астмою, сінною гарячкою, назальними поліпами або хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами), оскільки для них існує підвищений ризик виникнення алергічних реакцій. Це може бути проявлено нападами астми (так звана аналгетична астма), набряком Квінке чи кропив’янкою;
- пацієнтів, які мають алергічні реакції на інші речовини, наприклад шкірні реакції, свербіж або кропив’янка, оскільки підвищений ризик виникнення реакцій гіперчутливості існує для них так само, як і при застосуванні препарату Диклоберл®.
Тяжкі гострі реакції підвищеної чутливості (наприклад, анафілактичний шок) спостерігалися рідко. Терапію слід припинити при перших ознаках реакцій підвищеної чутливості після застосування препарату Диклоберл®. Відповідно до симптомів спеціалізований персонал повинен розпочати необхідні медичні заходи.
Реакції підвищеної чутливості також можуть розвинутися до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Наявні симптоми таких реакцій можуть включати біль за грудиною, що виникає при алергічній реакції на диклофенак.
Диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів, тому пацієнти із порушеннями коагуляції повинні бути під ретельним наглядом.
Як і інші НПЗП, диклофенак може маскувати ознаки та симптоми інфекції через його фармакодинамічні властивості.
Якщо виникають ознаки інфекції або погіршення стану під час застосування препарату Диклоберл®, пацієнту рекомендовано негайно звернутися до лікаря. Слід визначити необхідність у протиінфекційній/антибіотикотерапії.
При тривалому застосуванні препарату Диклоберл® слід регулярно перевіряти функцію нирок та показники крові.
При тривалому застосуванні знеболювальних засобів може виникнути головний біль, який не варто лікувати збільшенням дози лікарського засобу.
Загалом, звичне застосування знеболювальних засобів, особливо комбінація декількох знеболювальних активних речовин, може призвести до постійного ураження нирок з ризиком ниркової недостатності (аналгетична нефропатія).
При супутньому вживанні алкоголю побічні реакції, пов’язані з дією активної речовини, особливо ті, які впливають на шлунково-кишковий тракт або на центральну нервову систему, можуть посилюватися при застосуванні НПЗП.
Щодо жіночої фертильності див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю».
