Алмірал розчин для ін'єкцій по 75 мг/3 мл в ампулах по 3 мл 5 шт

Фармакодинаміка. Алмірал - нестероїдний препарат з вираженими знеболюючими / протизапальними властивостями. він є інгібітором простагландінсінтетази (ЦОГ). диклофенак натрію in vitro в концентраціях, еквівалентних тим, які були досягнуті у людини, не пригнічує біосинтез протеогліканів в хрящовій тканині. якщо препарат застосовують одночасно з опадами для купірування післяопераційного болю, Алмірал істотно зменшує потребу в опіоїдах.

Фармакокінетика. Абсорбція. Після введення 75 мг диклофенаку шляхом в / м ін'єкції абсорбція починається негайно, а середня C _max в плазмі крові, яка становить близько 2,558 ± 0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), досягається приблизно через 20 хв . Обсяг абсорбції лінійно пропорційний дозі.

У разі, якщо 75 мг диклофенаку вводять шляхом в / в інфузії протягом 2 ч, середня C _max в плазмі крові становить приблизно 1,875 ± 0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Більш короткий час інфузії призводить до більш високої C _max в плазмі крові, тоді як більш тривалі інфузії призводять до плато концентрації, пропорційній показником інфузії після 3-4 ч. На відміну від відповідних результатів перорального застосування, в разі застосування препарату у вигляді супозиторіїв або в / м введення концентрація в плазмі крові швидко знижується відразу після досягнення максимальних рівнів.

Біодоступність. AUC після в / м або в / в введення приблизно вдвічі більше, ніж після перорального або ректального введення, оскільки цей шлях дозволяє уникнути метаболізму першого проходження через печінку.

Розподіл. 99,7% диклофенаку зв'язується з білками, головним чином з альбуміном (99,4%).

Диклофенак потрапляє в синовіальну рідину, де C _max встановлюється через 2-4 години після досягнення пікового значення в плазмі крові. Очікуваний T _½ із синовіальної рідини становить 3-6 годин. Через 2 години після досягнення C _max в плазмі крові концентрація диклофенаку в синовіальній рідині перевищує цей показник в плазмі крові та залишається вище протягом періоду до 12 год.

Диклофенак виявлено в низькій концентрації (100 нг / мл) в грудному молоці в однієї жінки, яка годувала грудьми. Передбачувана кількість препарату, яка потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентно 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм. Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронізації интактной молекули, але головним чином шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більшість з яких перетворюється в кон'югати глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, однак їх дія виражена значно менше, ніж дія диклофенаку.

Виведення. Загальний системний кліренс диклофенаку в плазмі крові становить 263 ± 56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний T _½ в плазмі крові становить 1-2 год. Чотири метаболіти, включаючи два активних, також мають короткий T _½ - 1-3 ч. Близько 60% введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронідного кон'югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість з яких також перетворюється в глюкуронідні кон'югати. Менше 1% виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч з калом.

Спеціальні групи пацієнтів

Пацієнти похилого віку. Ніякої різниці в залежності від віку хворого в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату не відмічено, крім того, що у 5 пацієнтів похилого віку 15-хвилинна інфузія призвела до концентрації в плазмі крові вище на 50%, ніж у здорових добровольців.

Пацієнти з порушенням функції нирок. У пацієнтів з порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування не очікується накопичення незміненої активної речовини відповідно до кінетикою препарату після одноразового застосування. В умовах кліренсу креатиніну 10 мл/хв рівні гідроксиметаболітів в плазмі крові приблизно в 4 рази вище, ніж у здорових добровольців.

Однак метаболіти остаточно виводяться з жовчю.

Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів з хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика і метаболізм диклофенаку є такими ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.

Препарат при в / м введенні призначений для лікування:

• запальних і дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобовий ревматизму;
• гострих нападів подагри;
• ниркової та біліарної коліки;
• болю і набряку після травм і операцій;
• важких нападів мігрені.

Препарат при введенні у вигляді в / в інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.

Препарат слід застосовувати в мінімальних ефективних дозах протягом найкоротшого періоду часу, враховуючи завдання лікування у кожного окремого пацієнта.

Дорослі. Препарат Алмірал, р-р для ін'єкцій, не застосовують більше 2 днів. У разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторії диклофенаку.

В / м ін'єкція. З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці ін'єкції необхідно дотримуватися таких правил.

Доза зазвичай становить 75 мг (1 ампула) на добу, яку вводять шляхом глибокої ін'єкції у верхній зовнішній квадрант великого сідничного м'яза. У важких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна підвищити до 2 ін'єкцій по 75 мг, між якими дотримують інтервал у кілька годин (по 1 ін'єкції в кожну сідницю). В якості альтернативи 75 мг розчину для ін'єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами диклофенаку (наприклад таблетками або супозиторії) до максимальної сумарної добової дози 150 мг диклофенаку натрію.

В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням 1 ампули 75 мг, дозу вводять при можливості відразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг в той же самий день (при необхідності). Загальна добова доза не повинна перевищувати 175 мг в перший день.

Немає доступних даних щодо застосування препарату Алмірал для лікування нападів мігрені тривалістю більше 1 доби.

В / в інфузії. Безпосередньо перед початком в / в інфузії Алмірал слід розвести в 100-500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Обидва розчину необхідно буферізіровать розчином бікарбонату натрію (0,5 мл 8,4% розчину або 1 мл 4,2%). Використовувати можна тільки прозорі розчини.

Алмірал, р-р для ін'єкцій, не слід вводити у вигляді болюсної ін'єкції.

Рекомендовані альтернативні режими дозування препарату Алмірал, розчину для ін'єкцій:

• для лікування помірної і важкої післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно протягом від 30 хв до 2 год; в разі необхідності лікування можна повторити через 4-6 год, але доза не повинна перевищувати 150 мг/добу;
• для профілактики післяопераційного болю через 15 хв - 1 год після хірургічного втручання необхідно ввести навантажувальну дозу 25-50 мг, після цього слід застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг / ч до максимальної добової дози 150 мг.

Пацієнти похилого віку. Хоча у пацієнтів похилого віку фармакокінетика препарату Алмірал не погіршується до будь-якої клінічно значущого ступеня, НПЗП слід застосовувати з особливою обережністю у таких хворих, які, як правило, більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, у ослаблених пацієнтів похилого віку або пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози (див. Особливості застосування); також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.

Рекомендована максимальна добова доза препарату Алмірал становить 150 мг.

Діти. Диклофенак у лікарській формі розчину для ін'єкцій протипоказаний для застосування у дітей.

Відома гіперчутливість до діючої речовини, натрію метабісульфіту або будь-яким іншим компонентам препарату; кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов'язана з попереднім лікуванням НПЗП; активна форма виразки / кровотечі або рецидивуюча виразка / кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоду встановленої виразки або кровотечі); iii триместр вагітності; як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів провокує напади ба, ангіоневротичногонабряку, кропив'янки або гострого риніту; запальні захворювання кишечника (наприклад хвороба крона або виразковий коліт); печінкова недостатність; ниркова недостатність; застійна серцева недостатність (ii-iv функціональний клас по nyha); високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч; лікування періопераційної болю при аортокоронарне шунтування (або використанні апарату штучного кровообігу); ІХС у пацієнтів, що мають стенокардію, перенесений інфаркт міокарда; цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди минущих ішемічних атак; захворювання периферичних артерій.

У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям.

Протипоказання тільки для в / в застосування:

• одночасне застосування НПЗП або антикоагулянту (в тому числі гепарину в низьких дозах);
• наявність в анамнезі геморагічного діатезу, підтвердженого або підозрюваного цереброваскулярного кровотечі;
• операції, пов'язані з високим ризиком кровотечі;
• БА в анамнезі;
• помірне або тяжке порушення функції нирок (креатинін плазми крові 160 мкмоль/л);
• гіповолемія або зневоднення з якої-небудь причини.

Наведені нижче побічні ефекти включають такі, які пов'язані з введенням препарату Алмірал в умовах короткострокового та тривалого застосування.

З боку крові та лімфатичної системи: тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та апластичну), агранулоцитоз.

З боку імунної системи: гіперчутливість, анафілактична і анафілактоїдна реакція (включаючи гіпотензію і шок), ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні розлади: дезорієнтація, депресія, безсоння, нічні кошмари, дратівливість та інші психічні порушення.

З боку нервової системи: головний біль, запаморочення, сонливість, втомлюваність, парестезія, порушення пам'яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, розлад смаку, інсульт, сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.

З боку органу зору: розлад зору, затуманення зору, диплопія, неврит зорового нерва.

З боку органів слуху та лабіринту: вертиго, дзвін у вухах, порушення слуху.

З боку серця: серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда.

З боку судинної системи: артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, васкуліт.

Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення: БА (включаючи диспное), пневмоніт.

З боку травної системи: нудота, блювання, діарея, диспепсія, біль у животі, метеоризм, анорексія, гастрит, гастроінтестинальні кровотечі, блювання з домішкою крові, геморагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечника з кровотечею або без нього чи з перфорацією (іноді з летальним результатом, особливо у пацієнтів похилого віку), коліт (включаючи геморагічний і загострення виразкової або хвороба Крона), запор, стоматит (в тому числі виразковий), глосит, порушення з боку стравоходу, мембранні стриктури кишечнику, панкреатит.

Гепатобіліарні порушення: підвищення рівня трансаміназ, гепатит, жовтяниця, порушення функції печінки, блискавичний гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірних тканин: висип, кропив'янка, бульозні висипання, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, втрата волосся, реакція фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.

З боку нирок і сечовивідних шляхів: гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз.

Загальні порушення і порушення в місці введення препарату: реакція в місці ін'єкції, біль, затвердіння, набряк, некроз в місці ін'єкції, абсцес в місці ін'єкції.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: імпотенція.

Доведено підвищений ризик виникнення тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда або інсульт), пов'язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг/добу) і при тривалому застосуванні.

Загальні. небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування препарату в мінімальній ефективній дозі протягом найменшого можливого періоду, необхідного для контролю симптомів.

Слід уникати застосування препарату Алмірал з системними НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі та можливості розвитку додаткових побічних ефектів.

Слід дотримуватися обережності при призначенні препарату пацієнтам похилого віку. Зокрема, для осіб похилого віку зі слабким здоров'ям і для хворих з недостатньою масою тіла рекомендується застосовувати препарат в мінімальних ефективних дозах.

Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, в тому числі анафілактичні / анафілактоїдні.

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, Алмірал завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки та симптоми інфекції.

Метабісульфіт натрію в розчині для ін'єкцій також може привести до окремих важким реакцій гіперчутливості та бронхоспазму.

Вплив на травну систему. При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювота кров'ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними та виникати в будь-який час в процесі лікування як з симптомами-провісниками, так і без них, а також при наявності в анамнезі серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки в осіб похилого віку. Якщо у хворих, які отримують диклофенак, виявляють шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, необхідний пильний медичний нагляд; особливої обережності слід дотримуватися при призначенні диклофенаку пацієнтам з симптомами, що свідчать про порушення з боку шлунково-кишкового тракту, або з наявністю виразки шлунка або кишечника, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорації зростає при підвищенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у осіб з наявністю в анамнезі виразки, особливо з такими ускладненнями, як кровотечі або перфорації.

У пацієнтів похилого віку відзначають підвищену частоту небажаних реакцій при застосуванні НПЗЗ, особливо таких, як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з такими ускладненнями, як кровотечі або перфорації, та у хворих літнього віку лікування починають і підтримують мінімальними ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, або інших препаратів, які, ймовірно, підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбінованої терапії із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишкової токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі зі шлунково-кишкового тракту). Застереження також потрібні для хворих, які отримують супутні препарати, які можуть підвищити ризик виникнення виразки або кровотечі, такі як системні ГКС, антикоагулянти (наприклад, варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Вплив на печінку. Необхідно ретельне медичне спостереження, якщо Алмірал призначають пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан здоров'я може загостритися.

Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. При довгостроковому лікуванні препаратом Алмірал в якості запобіжного заходу призначають регулярне спостереження функції печінки.

Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов'язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висип), застосування препарату Алмірал потрібно припинити.

Перебіг захворювань, таких як гепатит, може проходити без продромальних симптомів.

Застереження необхідні у випадку, якщо Алмірал застосовують у пацієнтів з печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.

Вплив на нирки. Оскільки при лікуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, повідомлялося про затримку рідини та набряках, особливу увагу слід приділити хворим з порушенням функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, особам похилого віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, які суттєво впливають на функцію нирок , і пацієнтам із значним зменшенням позаклітинного об'єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках в якості запобіжного заходу рекомендується моніторинг функції нирок. Припинення терапії зазвичай призводить до повернення до стану, що передував лікуванню.

Вплив на шкіру. У зв'язку із застосуванням НПЗП, в тому числі диклофенаку, дуже рідко реєстрували серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса - Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Очевидно, високий ризик розвитку цих реакцій виявлено на початку курсу терапії, в більшості випадків - протягом 1-го місяця лікування. Застосування препарату Алмірал слід припинити при першій появі шкірних висипань, ураженні слизової оболонки або будь-яких інших ознаках підвищеної чутливості.

Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів на системний червоний вовчак і змішаними захворюваннями сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна тільки після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть підвищуватися з підвищенням дози та збільшенням тривалості терапії, його необхідно застосовувати протягом якомога більш короткого періоду і в мінімальній ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта в застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів і відповіді на терапію. З обережністю застосовувати у пацієнтів у віці старше 65 років.

Для осіб з наявністю в анамнезі АГ і / або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідно проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки в зв'язку з застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) протягом тривалого часу, може бути пов'язано з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркт міокарда або інсульт).

Пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стійкої ІХС, захворюваннями периферичних артерій та / або цереброваскулярної хворобою призначати диклофенак не рекомендується, при необхідності застосування можливе тільки після ретельної оцінки співвідношення ризик / користь лише в дозі не вище 100 мг/добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет і куріння).

Пацієнти повинні бути проінформовані про можливість виникнення серйозних тромботичних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мови) в будь-який час. В цьому випадку слід негайно звернутися до лікаря.

Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг показників крові.

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, Алмірал може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за хворими з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

БА в анамнезі. У хворих на бронхіальну астму, сезонним алергічним ринітом, пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов'язаними з алергічними, подібними риніту, симптомами) частіше, ніж у інших, виникають реакції на НПЗЗ, схожі на загострення БА (так звана непереносимість аналгетиків / анальгіновая астма), набряк Квінке, кропив'янка. У зв'язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих з алергією на інші речовини, яка проявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив'янкою.

Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландінсінтетази, диклофенак натрію та інші нестероїдні протизапальні засоби можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у хворих на бронхіальну астму або з БА в анамнезі.

Фертильність у жінок. Застосування препарату Алмірал може привести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується при плануванні вагітності. Щодо жінок, які можуть зазнавати труднощів із зачаттям або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути питання про відміну препарату Алмірал.

Застосування в період вагітності та годування груддю

Вагітність. У I і II триместр вагітності препарат Алмірал можна призначати тільки в разі, якщо очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плоду, тільки в мінімальній ефективній дозі, тривалість лікування повинна бути настільки короткою, наскільки це можливо. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, препарат протипоказаний в останній триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки та передчасне закриття артеріальної протоки у плода).

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та / або розвитку ембріона / плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викидня і / або розвитку серцевих вад і гастрошизис після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищився з менш ніж 1% до близько 1,5%.

Не виключено, що ризик підвищується з підвищенням дози та тривалості лікування. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаціонних втрат і летальності ембріона / плода.

Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів в період органогенезу, зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, в тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо препарат застосовують у жінок, які планують вагітність, або в I триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижче, а тривалість лікування - якомога менше.

У III триместр вагітності все інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід наступним чином:

• серцево-легенева токсичність (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
• порушення функцій нирок, яке може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніон.

На матір і новонародженого, а також в кінці вагітності:

• можливе подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може розвинутися навіть при дуже низьких дозах;
• гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже, Алмірал протипоказаний під час III триместру вагітності.

Період годування груддю. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак проникає в грудне молоко в невеликій кількості. Таким чином, щоб уникнути небажаного впливу на дитину, препарат не слід застосовувати в період годування груддю.

Фертильність. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак може впливати на фертильність жінки. Препарат не рекомендується застосовувати у жінок, які планують вагітність. Жінки, які мають труднощі з заплідненням, або ті, хто проходили обстеження з приводу інфертильності, повинні припинити застосування лікарського засобу.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Пацієнти, у яких під час лікування препаратом Алмірал відзначені порушення зору, запаморочення, сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи, повинні утримуватися від керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами.

Нижче наведені взаємодії, які зареєстровані при застосуванні розчину для ін'єкцій та / або інших лікарських форм диклофенаку.

Літій. При одночасному застосуванні диклофенак може підвищити концентрації літію в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію в плазмі крові.

Дигоксин. При одночасному застосуванні диклофенак може підвищити концентрації дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину в плазмі крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, одночасне застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад блокатори β-адренорецепторів, інгібітори АПФ) може привести до зниження їх антигіпертензивного впливу через пригнічення синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію застосовують із обережністю, а пацієнти, особливо особи літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі - після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, внаслідок підвищення ризику нефротоксичності.

Препарати, які, як відомо, викликають гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючимидіуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов'язано з підвищенням рівня калію в плазмі крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вживати запобіжних заходів, оскільки супутнє введення може підвищити ризик виникнення кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, є окремі дані про підвищення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак і ці препарати одночасно. Тому для впевненості, що змін в дозі антикоагулянтів не потрібно, рекомендується ретельний моніторинг стану здоров'я таких пацієнтів. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак в високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Інші НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2 і ГКС. Одночасне введення диклофенаку та інших системних НПЗП або кортикостероїдів може підвищити ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Одночасне застосування системних НПЗП та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну може підвищити ризик кровотечі в шлунково-кишковому тракті.

Антидіабетичні препарати. Диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як з гіпо-, так і гіперглікемічних впливом, що вимагають зміни дози антидіабетичних препаратів при лікуванні диклофенаком. Такі стани потребують моніторингу рівня глюкози в крові, що є запобіжним засобом при супутньої терапії.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, менш ніж за 24 годин до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки може підвищуватися концентрація в крові та токсичністьметотрексату. Зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і НПЗП, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом в межах 24 ч. Ця взаємодія опосередковано через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції при наявності НПЗП.

Циклоспорин. Диклофенак, як і інші НПЗП, може підвищувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв'язку з цим його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж у хворих, які циклоспорин не застосовують.

Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антіпростагландіновим ефекти НПЗП і інгібітору кальциневрину.

Антибактеріальні хінолони. Існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом одночасного застосування хінолонів і нестероїдних протизапальних засобів. Це можуть відзначати у пацієнтів як з наявністю, так і з відсутністю в анамнезі епілепсії або судом. Таким чином, слід проявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолонів у пацієнтів, які вже отримують НПЗП.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну в плазмі крові в зв'язку з очікуваним підвищенням експозиції фенітоїну.

Колестипол і холестирамін. Ці препарати можуть викликати затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується застосовувати диклофенак принаймні за 1 год до або через 4-6 години після застосування колестипола / колестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і нестероїдних протизапальних засобів може посилити серцеву недостатність, знизити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівень глікозидів в плазмі крові.

Мифепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть знижувати ефект останнього.

Потужні інгібітори CYP 2C9. Рекомендується дотримуватися обережності при призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP 2C9 (наприклад вориконазол), що може привести до значного підвищення C _max в плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.

Несумісність. Алмірал, р-р для ін'єкцій, не можна змішувати з іншими розчинами для ін'єкцій.

Симптоми. типова клінічна картина наслідків передозування диклофенаку відсутня. передозування може викликати такі симптоми, як головний біль, нудота, блювота, біль в епігастрії, гастроінтестинальна кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, дзвін у вухах, втрата свідомості або судоми. у випадку тяжкого отруєння можлива ОПН і ураження печінки.

Лікування. Протягом 1 години після застосування потенційно токсичного кількості препарату всередину слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, у дорослих слід оцінити можливість промивання шлунка протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно в / в ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.

При температурі не вище 25 °C в оригінальній упаковці.