Анафраніл

склад:

• 1 таблетка Кломіпрамін містить кломіпраміну гідрохлориду 25 мг.
• Допоміжні компоненти: крохмаль, лактоза, аеросил, тальк, стеаринова кислота, магнію стеарат, гліцерин, гідроксипропілцелюлоза, титану діоксид, сополімер винилпирролидон / вінілацетату, сахароза, ПВП К30, заліза оксид жовтий, макрогол 8000, МКЦ.

• 1 таблетка Кломіпрамін CP містить кломіпраміну гідрохлориду 75 мг.
• Допоміжні компоненти: поліакрілат дисперсійний, кальцію гідрофосфату дигідрат, кальцію стеарат, аеросил, тальк, гідроксипропілцелюлоза, титану діоксид, заліза оксид червоний, макрогола гліцерілгидроксистеарат 40.

• 2 мл розчину Кломіпрамін містить кломіпраміну гідрохлориду 25 мг.
• Допоміжні компоненти: гліцерин, вода стерильна.

Форма випуску:

Препарат Кломіпрамін випускається в таблетках, ампулах. Фасування наступні:

• 20 табл. Анафраніл 25 / упаковка;
• 30 табл. Анафраніл 25 / упаковка;
• 10 табл. Анафраніл CP / упаковка;
• 20 табл. Анафраніл CP / упаковка;
• 10 амп. по 2 мл / упаковка.

Трициклічний антидепресант, інгібітор зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну. Вважається, що лікувальна дія кломіпраміну здійснюється шляхом його здатності інгібувати зворотне нейрональний захоплення норадреналіну (НА) і серотоніну (5-HT), що вивільняються в синаптичну щілину, причому найбільш важливим є придушення зворотного захоплення серотоніну.

Кломіпраміну, крім того, властивий широкий спектр інших фармакологічних дій: альфа1-адренолитическое, антихолинергическое, антигістамінний і антисеротонінергічні (блокада 5-HT-рецепторів).

Анафраніл діє на депресивний синдром у цілому, в т.ч. особливо на такі його типові прояви як психомоторна загальмованість, пригнічений настрій і тривожність. Клінічний ефект відмічається звичайно через 2-3 тижні лікування.

Крім того, Кломіпрамін надає специфічне (відмінне від його антидепресивної ефекту) дію при обсесивно-компульсивних розладах.

Дія кломіпраміну при хронічних больових синдромах, як обумовлених, так і не обумовлених соматичними захворюваннями, пов'язана, ймовірно, з полегшенням передачі нервового імпульсу, опосередкованої серотоніном і норадреналіном.

Фармакокінетика

всмоктування

Після прийому всередину кломипрамин повністю всмоктується зі шлунково-кишкового тракту. Системна біодоступність незміненого кломіпраміна становить близько 50%. Таке зниження біодоступності обумовлене ефектом "першого проходження" через печінку з утворенням активного метаболіту N-десметилкломіпрамін. Прийом їжі не робить істотного впливу на біодоступність кломіпраміна. Можливо лише деяке уповільнення його абсорбції і, отже, збільшення часу досягнення Cmax в плазмі крові.

Після прийому препарату всередину в постійній добовій дозі Css кломіпраміна в плазмі крові в значній мірі варіюють у різних пацієнтів.

При щоденному прийомі препарату в дозі 75 мг/добу Css кломіпраміна в плазмі встановлюється в діапазоні від 20 до 175 нг / мл. Значення Css активного метаболіту N-десметилкломіпрамін на 40-85% вище, ніж концентрація кломіпраміну.

розподіл

Зв'язування кломіпраміна з білками плазми крові становить 97.6%. Vd, що становить близько 12-17 л/кг маси тіла. Концентрації кломіпраміну в спинномозковій рідині становлять близько 2% від рівня його в плазмі крові. Кломіпрамін проникає в материнське молоко, де визначається в концентраціях, близьких до концентрацій в плазмі крові.

метаболізм

Кломіпрамін метаболізується, головним чином, шляхом деметилювання з утворенням активного метаболіту N-деcметілкломіпраміна. У цій реакції беруть участь декілька ізоферментів цитохрому Р450, але в основному CYP3A4, CYP2C19 і CYP1A2. Кломіпрамін і N-десметилкломіпрамін гідроксилюється до 8-гідроксікломіпраміна і 8-гідрокси-N-десметилкломіпрамін. Активність 8-гідроксиметаболітів in vivo не визначена. Кломіпрамін також гідроксилюється в положенні 2; N-десметилкломіпрамін може в подальшому деметильованих до дідесметілкломіпраміна. 2- і 8-гідрокси метаболіти виводяться головним чином у вигляді глюкуронідів з сечею. Елімінація двох активних компонентів - кломіпраміна і N-десметилкломіпрамін шляхом утворення 2- і 8- гідроксікломіпраміна каталізується CYP2D6.

виведення

Близько 2/3 від одноразової дози кломіпраміну виводиться у вигляді водорозчинних кон'югатів із сечею і приблизно 1/3 дози - з калом. У незміненому вигляді з сечею виводиться близько 2% від прийнятої дози кломіпраміну і близько 0.5% десметилкломіпрамін. T1 / 2 з плазми кломіпраміну становить в середньому 21 год (діапазон коливань від 12 до 36 год), а дезметілкломіпраміна - в середньому 36 год.

Фармакокінетика в особливих клінічних випадках

У пацієнтів похилого віку, незалежно від використовуваної дози Анафранілу, внаслідок зниження інтенсивності метаболізму концентрації кломіпраміну в плазмі вище, ніж у пацієнтів молодшого віку. Даних про вплив порушень функції печінки та нирок на фармакокінетичні параметри кломіпраміна до теперішнього часу не отримано.

дорослі

• Лікування депресивних станів різної етіології, що перебігають з різною симптоматикою: ендогенні, реактивні, невротичні, органічні, замасковані, інволюційні форми депресії; депресія у хворих на шизофренію і психопатії; депресивні синдроми, що виникають в старечому віці, обумовлені хронічним больовим синдромом або хронічними соматичними захворюваннями; депресивні порушення настрою реактивної, невротичної або психопатичної природи;
• обсесивно-компульсивні синдроми;
• хронічний больовий синдром;
• фобії і панічні атаки;
• катаплексія, супутня нарколепсії;

Діти та підлітки

• обсесивно-компульсивні синдроми;
• нічний енурез (тільки у пацієнтів у віці старше 5 років і за умови виключення органічних причин захворювання).

До початку терапії Анафранілом при нічному енурезі у дітей і підлітків слід оцінити співвідношення потенційної користі та ризику для пацієнта. Слід враховувати можливість проведення альтернативної терапії.

Нині ніхто не почув достатніх доказів ефективності та безпеки застосування кломіпраміна у дітей і підлітків при лікуванні депресивних станів різної етіології, що перебігають з різною симптоматикою, фобій і панічних атак, катаплексіі, супутньої нарколепсії і хронічного больового синдрому. Тому застосування Анафранілу у дітей і підлітків (0-17 років) при цих показаннях не рекомендується.

Дози препарату підбирають індивідуально, з урахуванням стану пацієнта. Мета лікування полягає в досягненні оптимального ефекту на фоні застосування найменших доз препарату, а також в обережному їх збільшенні, особливо у пацієнтів похилого віку і підлітків, які в цілому більш чутливі до Анафранілу, ніж пацієнти проміжних вікових груп.

Перед початком терапії слід усунути гіпокаліємію.

При депресії, обсесивно-компульсивном синдромі та фобіях початкова добова доза становить 75 мг (по 25 мг 2-3 рази / добу) Анафранілу або по 75 мг 1 раз/добу Анафранілу НГ. Потім протягом першого тижня лікування дозу препарату поступово підвищують, наприклад, на 25 мг через кожні кілька днів (в залежності від переносимості), до досягнення добової дози, що становить 100-150 мг. У тяжких випадках добова доза може бути підвищена до максимальної, що становить 250 мг. Після того, як буде досягнуто поліпшення стану, пацієнта переводять на підтримуючу дозу препарату, що становить 50-100 мг (2-4 таб.) Анафранілу або 1 таб. Анафранілу НГ.

При панічному розладі, агорафобії початкова доза становить 10 мг/добу. Потім, в залежності від переносимості Анафранілу, його дозу підвищують до досягнення бажаного ефекту. Добова доза препарату в значній мірі варіює і може становити від 25 мг до 100 мг. При необхідності можливе підвищення дози до 150 мг/добу. Рекомендується не припиняти лікування протягом, принаймні, 6 міс, повільно знижуючи протягом цього часу підтримуючу дозу препарату.

При катаплексіі, супутньої нарколепсії, добова доза Анафранілу становить 25-75 мг.

При хронічних больових синдромах дозу Анафранілу слід підбирати індивідуально. Добова доза в значній мірі варіює і може становити від 10 мг до 150 мг. При цьому слід враховувати супутній прийом аналгетичних засобів і можливість зменшення використання останніх.

У пацієнтів літнього віку початкова доза становить 10 мг/добу. Потім поступово, приблизно протягом 10 днів, добову дозу препарату підвищують до оптимального рівня, який становить 30-50 мг.

Діти та підлітки

При обсесивно-компульсивних синдромах початкова доза становить 25 мг/добу. Протягом перших 2 тижнів дозу поступово підвищують, з урахуванням переносимості, до досягнення добової дози або дорівнює 100 мг, або обчисленої з розрахунку 3 мг/кг маси тіла, в залежності від того, яка доза менше. Протягом наступних кількох тижнів дозу продовжують поступово підвищувати до досягнення добової дози або рівною 200 мг, або обчисленої з розрахунку 3 мг/кг маси тіла, в залежності від того, яка доза менше.

При нічному енурезі початкова добова доза Анафранілу для дітей у віці 5-8 років становить 20-30 мг; для віком 9-12 років - 25-50 мг; для дітей старше 12 років - 25-75 мг. Застосування більш високих доз показано тим пацієнтам, у яких повністю відсутня клінічний ефект після 1 тижня лікування. Зазвичай вся добова доза препарату призначається в один прийом після вечері, але в тих випадках, коли мимовільне сечовипускання відмічається у ранні нічні години, частина дози Анафранілу призначають раніше - в 16 ч. Після досягнення бажаного ефекту лікування слід продовжувати протягом 1-3 міс, поступово знижуючи дозу Анафранілу.

Небажані реакції перераховані за частотою, починаючи з найчастіших: виникають "дуже часто" - ≥10%; "Часто" - ≥1%, але <10%; "Іноді" - ≥0.1%, але <1%; "Рідко" - ≥0.01%, але <0.1%; "Дуже рідко" - <0,01%, включаючи окремі випадки.

З боку ЦНС і периферичної нервової системи.

Психічний статус:

• дуже часто - сонливість, відчуття втоми, занепокоєння, підвищення апетиту;
• часто - сплутаність свідомості, дезорієнтація, галюцинації (особливо у пацієнтів похилого віку та у пацієнтів з хворобою Паркінсона), тривожний стан, ажитація, порушення сну, маніакальний стан, гіпоманіакальний стан, агресивність, порушення пам'яті, деперсоналізація, посилення депресії, порушення концентрації уваги, безсоння, нічні кошмари, позіхання;
• іноді - активація симптомів психозу.

Неврологічний статус:

• дуже часто - запаморочення, тремор, головний біль, міоклонус;
• часто - делірій, порушення мови, парестезії, м'язова слабкість, підвищення тонусу м'язів;
• іноді - судоми, атаксія; дуже рідко - зміни на ЕЕГ, підвищення температури тіла.

Ефекти, обумовлені антихолінергічною активністю:

• дуже часто - сухість у роті, підвищена пітливість, запори, порушення акомодації, нечіткість зору ( "пелена перед очима"), порушення сечовипускання;
• часто - припливи, мідріаз;
• дуже рідко - глаукома, затримка сечі.

З боку серцево-судинної системи:

• часто - синусова тахікардія, відчуття серцебиття, ортостатична гіпотензія, клінічно незначущі зміни на ЕКГ (наприклад, інтервалу ST або зубця T) у пацієнтів без патології серця;
• іноді - аритмії, підвищення артеріального тиску;
• дуже рідко - порушення провідності (наприклад, розширення комплексу QRS, подовження інтервалу QT, зміни інтервалу PQ, блокада ніжок пучка Гіса, двонаправлена веретеноподібна шлуночкова тахікардія (шлуночкові порушення ритму типу "пірует"), особливо у пацієнтів з гіпокаліємією).

З боку травної системи:

• дуже часто - нудота;
• часто - блювання, дискомфорт у животі, діарея, анорексія, підвищення рівня трансаміназ;
• дуже рідко - гепатит з жовтяницею або без неї.

Дерматологічні реакції:

• часто - алергічні шкірні реакції (висип, кропив'янка), фотосенсибілізація, свербіж;
• дуже рідко - набряки (місцеві або загальні), випадання волосся.

З боку ендокринної системи та обміну речовин:

• дуже часто - збільшення маси тіла, порушення лібідо і потенції;
• часто - галакторея, збільшення молочних залоз;
• дуже рідко - синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону.

Реакції підвищеної чутливості: дуже рідко - алергічний альвеоліт (пневмоніт) з еозинофілією або без неї, системні анафілактичні / анафілактоїдні реакції, включаючи гіпотензію.

З боку системи кровотворення:

• дуже рідко - лейкопенія, агранулоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія, пурпура.

З боку органів чуття:

• часто - порушення смакових відчуттів, шум у вухах.

Інші Після раптової відміни або швидкого зниження дози Анафранілу часто виникають такі симптоми: нудота, блювота, болі в животі, діарея, безсоння, головний біль, дратівливість, відчуття тривоги.

Спостерігаються побічні ефекти зазвичай слабко виражені та транзиторні, проходять в ході продовження лікування або після зниження дози Анафранілу. Вони не завжди пов'язані з рівнем активної речовини препарату в плазмі крові або з його дозою. Деякі небажані явища, такі як загальна слабкість, порушення сну, хвилювання, відчуття тривоги, запор, сухість у роті, часто буває важко відрізнити від проявів депресії.

У разі розвитку серйозних побічних ефектів з боку нервової системи або психічного статусу Анафраніл повинен бути скасований.

Особи похилого віку особливо чутливі до дії Анафранілу на нервову систему, серцево-судинну систему, впливу препарату на психічний статус, а також до антихолінергічному дії Анафранілу. Метаболізм і виведення лікарських засобів у цьому віці можуть уповільнюватися, що призводить до підвищення концентрацій препаратів у плазмі крові навіть при використанні в середніх терапевтичних дозах.

• підвищена чутливість до кломіпраміну і інших компонентів препарату, перехресна підвищена чутливість до трициклічних антидепресантів з групи дібензазепіна;
• одночасне застосування інгібіторів МАО, а також період менше 14 днів до і після їх застосування;
• одночасне застосування селективних інгібіторів МАО типу А оборотної дії (таких як моклобемід);
• недавно перенесений інфаркт міокарда;
• вроджений синдром подовження інтервалу QT.

Вагітність і лактація

Досвід застосування Анафранілу при вагітності обмежений. Оскільки відомі окремі повідомлення про можливий зв'язок між прийомом трициклічних антидепресантів і порушеннями розвитку плода, слід уникати використання Анафранілу при вагітності, за винятком тих випадків, коли очікуваний ефект лікування матері безсумнівно перевищує потенційний ризик для плоду.

У тих випадках, коли трициклічніантидепресанти застосовувалися при вагітності аж до настання пологів, у новонароджених протягом перших декількох годин або днів розвивався синдром відміни, що виявлявся задишкою, сонливістю, коліками, дратівливістю, артеріальноюгіпотензією або гіпертензією, тремором, спастичними явищами або судомами. Щоб уникнути розвитку даного синдрому Кломіпрамін повинен бути по можливості поступово скасований, по крайней мере, за 7 тижнів до очікуваних пологів.

Оскільки активна речовина препарату виділяється з грудним молоком, слід або припиняти грудне вигодовування, або поступово скасувати Кломіпрамін.

Відомо, що трициклічні антидепресанти знижують поріг судомної готовності, тому Анафраніл слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів з епілепсією, а також при наявності інших привертають до виникнення судомного синдрому факторів, наприклад пошкодженнях головного мозку будь-якої етіології, при одночасному використанні нейролептичних засобів, у період відмови від алкоголю або відміни препаратів, які мають протисудомні властивості (наприклад, бензодіазепінів). Вважається, що виникнення судом під час прийому Анафранілу залежить від величини дози препарату. У зв'язку з цим не слід перевищувати рекомендовану добову дозу Анафранілу.

З особливою обережністю слід призначати Анафраніл пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями, перш за все із серцево-судинною недостатністю, порушеннями внутрішньосерцевої провідності (наприклад, AV-блокадою I-III ступеня) або аритміями. У таких пацієнтів, так само як і у пацієнтів літнього віку, необхідно регулярно контролювати показники роботи серця та ЕКГ.

Перед початком терапії Анафранілом рекомендується виміряти артеріальний тиск, оскільки у пацієнтів з ортостатичну гіпотензію або лабільністю серцево-судинної системи може відмічатися різке зниження артеріального тиску.

Оскільки препарат має антихолінергічні властивості, його слід використовувати з особливою обережністю у пацієнтів, в анамнезі яких є відомості про підвищений внутрішньоочний тиск, закритокутовійглаукомі або затримці сечі (наприклад, внаслідок захворювань передміхурової залози).

Внаслідок антихолінергічної дії, властивого трициклічних антидепресантів, можливо зниження сльозовиділення і накопичення слизового секрету, що може привести до пошкодження епітелію рогівки у пацієнтів, що користуються контактними лінзами.

Слід бути обережним із трициклічнимиантидепресантами пацієнтів з важкими захворюваннями печінки, а також у пацієнтів з пухлинами мозкового шару надниркових залоз (наприклад, феохромоцитомою, нейробластомою), оскільки в цьому випадку дані препарати можуть провокувати розвиток гіпертонічного кризу.

Відомо, що у пацієнтів з циклічними афективними розладами, які приймають трициклічні антидепресанти, в період депресивної фази можуть розвиватися маніакальні або гіпоманіакальні стану. У таких випадках може виникнути необхідність знизити дозу Анафранілу або його відмінити та призначення антипсихотичної терапії. Після купірування зазначених станів, якщо є показання, лікування Анафранілом в низьких дозах може бути відновлено.

У схильних пацієнтів і пацієнтів похилого віку трициклічні антидепресанти можуть провокувати розвиток лікарських делириозних психозів, переважно в нічний час. Після відміни препарату зазначені розлади проходять протягом кількох днів.

Слід дотримуватися обережності при лікуванні пацієнтів, які страждають на гіпертиреоз, або отримують препарати гормонів щитоподібної залози, які можуть надавати кардіотоксичність.

Хоча про зміни рівня лейкоцитів у період лікування Анафранілом повідомлялося лише в окремих випадках, рекомендується періодичне дослідження складу периферичної крові та увагу до таких симптомів, як лихоманка і біль в горлі, особливо в перші місяці терапії або при тривалому застосуванні препарату.

Необхідна обережність при використанні Анафранілу у пацієнтів з хронічними запорами. Трициклічні антидепресанти можуть викликати паралітичну кишкову непрохідність, переважно у пацієнтів похилого віку або у пацієнтів, які змушені дотримуватися постільного режиму.

При застосуванні Анафранілу в дозах, що перевищують середні терапевтичні, або в тому випадку, якщо концентрація кломіпраміну в плазмі перевищує середню терапевтичну, існує ризик подовження інтервалу QTc і виникнення двобічної веретеноподібної шлуночкової тахікардії (шлуночкові порушення ритму типу "пірует"). Це спостерігається в разі спільного прийому з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну або інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну. У зв'язку з цим необхідно уникати спільного прийому кломіпраміну і препаратів, що викликають його кумуляцію. Також необхідно уникати спільного прийому з препаратами, що викликають подовження інтервалу QTc. Застосування діуретиків може призводити до розвитку гіпокаліємії. Встановлено, що гіпокаліємія є фактором ризику подовження інтервалу QTc і виникнення двобічної веретеноподібної шлуночкової тахікардії (шлуночкові порушення ритму типу "пірует"). Тому, гіпокаліємія повинна бути усунена до початку терапії Анафранілом. Анафраніл слід з обережністю призначати одночасно з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну або інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну, а також з діуретиками.

Через ризик розвитку серотониновой токсичності слід дотримуватися рекомендованих доз і підвищувати дозу з обережністю в тому випадку, якщо Кломіпрамін застосовують одночасно з серотонінергічними препаратами.

При необхідності призначення флуоксетину, рекомендується робити дво- тритижневу перерву між застосуванням Анафранілу і флуоксетину - закінчити застосування флуоксетину за 2-3 тижні до початку терапії Анафранілом або призначити флуоксетин через 2-3 тижні після закінчення лікування Анафранілом.

У багатьох пацієнтів з панічними розладами на початку лікування Анафранілом посилюється тривожність. Таке парадоксальне посилення тривожності найбільш виражено в перші дні терапії і звичайно затихає протягом двох тижнів.

У хворих на шизофренію, які отримують трициклічні антидепресанти, іноді відмічається активація психозу.

У пацієнтів із захворюваннями печінки рекомендується періодичний контроль активності печінкових ферментів.

Анафраніл, так само як і інші трициклічні антидепресанти, призначають у поєднанні з електросудорожної терапією тільки за умови ретельного медичного спостереження.

Вираженим депресій властивий ризик суїцидальних дій, який може зберігатися аж до досягнення достовірної ремісії. У пацієнтів з депресією, як у дорослих, так і у дітей, може спостерігатися посилення депресії і / або суїцидальної поведінки або інших психіатричних симптомів в незалежності від того, отримують вони терапію антидепресантами чи ні. Антидепресанти збільшували ризик суїцидальних думок і суїцидальної поведінки в короткострокових дослідженнях у дітей і підлітків з депресіями та іншими психіатричними захворюваннями.

Усіх пацієнтів, які приймають Анафраніл за допомогою одного з показань, слід обстежити на предмет погіршення клінічної картини, суїцидальної поведінки та інших психіатричних симптомів особливо в початковій фазі терапії або при зміні дози препарату. У таких пацієнтів слід розглядати можливість зміни режиму терапії, включаючи можливе скасування препарату, особливо, якщо такі зміни яскраво виражені, з'явилися раптово або не спостерігалося у пацієнтів початково.

Сім'ї і опікуни пацієнтів (як дітей, так і дорослих), що приймають антидепресанти по психіатричним або непсіхіатріческого показаннями, повинні бути попереджені про необхідність спостерігати за пацієнтами через ризик виникнення інших психіатричних симптомів, в т.ч. і суїцидальної поведінки, і негайно повідомляти про такі симптоми лікуючим лікарям.

При виписці рецепта на Кломіпрамін слід вказувати мінімальну кількість таблеток, щоб зменшити ризик передозування. При цьому необхідно дотримуватися адекватний режим терапії.

Є дані, що свідчать про те, що на тлі прийому Анафранілу відмічається менша кількість летальних випадків внаслідок передозування, ніж на фоні прийому інших трициклічних антидепресантів.

Перед проведенням загальної або місцевої анестезії слід попереджати анестезіолога про те, що пацієнт приймає Анафраніл.

Повідомлялося про збільшення частоти розвитку карієсу зубів при тривалому лікуванні трициклічними антидепресантами. Тому в разі тривалої терапії Анафранілом рекомендується регулярне обстеження пацієнта стоматологом.

Слід уникати різкої відміни Анафранілу, оскільки це може призвести до побічних реакцій.

Використання в педіатрії

Досвіду застосування Анафранілу у дітей у віці до 5 років немає, тому не рекомендується застосовувати препарат у дітей цієї вікової групи.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами та механізмами

Пацієнтам, у яких на фоні застосування Анафранілу виникають сонливість та інші порушення з боку центральної нервової системи (в т.ч. нечіткість зору), не слід водити автомашину, управляти механізмами, а також займатися іншими видами діяльності, що вимагають підвищеної уваги та швидкої реакції.

Симптоми, що розвиваються при передозуванні Анафранілу, подібні до тих, які описані при передозуванні інших трициклічних антидепресантів. Головними ускладненнями є порушення з боку діяльності серця і неврологічні розлади. У дітей випадковий прийом препарату в будь-якій дозі всередину повинен розцінюватися як вельми серйозне і загрожує летальним результатом подія.

Симптоми зазвичай з'являються в межах 4 годин після прийому препарату і досягають максимальної виразності після 24 год. Внаслідок уповільненого всмоктування (антихолінергічну дію препарату), тривалого періоду напіввиведення і гепатоентеральной рециркуляції активної речовини, період часу, протягом якого пацієнт залишається в "зоні ризику" , становить 4-6 днів.

З боку центральної нервової системи: сонливість, ступор, кома, атаксія, занепокоєння, ажитація, посилення рефлексів, ригідність м'язів, хореоатетоїдні руху, судоми. Крім того, можуть спостерігатися прояви серотонінового синдрому (підвищення температури тіла, міоклонус, делірій, кома).

З боку серцево-судинної системи: надмірне зниження артеріального тиску, тахікардія, подовження інтервалу QTc, аритмії (включаючи шлуночкові порушення ритму типу "пірует") порушення провідності, шок, серцева недостатність; в дуже рідкісних випадках - зупинка серця.

Інші: можливі пригнічення дихання, ціаноз, блювання, лихоманка, мідріаз, пітливість, олігурія або анурія.

Лікування: специфічного антидоту не існує, лікування є, в основному, симптоматичним і підтримуючим. При підозрі на передозування Анафранілу, особливо у дітей, пацієнта слід госпіталізувати та уважно спостерігати протягом як мінімум 72 годин.

Якщо пацієнт у свідомості, слід якнайшвидше провести промивання шлунка або викликати блювоту. Якщо пацієнт без свідомості, перед початком промивання шлунка для профілактики аспірації слід провести інтубацію трахеї за допомогою трубки з манжетою; блювоту в цьому випадку не викликають. Зазначені заходи рекомендується проводити в тому випадку, якщо з моменту передозування пройшло 12 год і навіть більше, тому що антихолінергічну дію Анафранілу може сповільнювати випорожнення шлунка. Для уповільнення всмоктування препарату корисно використання активованого вугілля.

Лікування грунтується на застосуванні сучасних методів інтенсивної терапії з постійним мониторированием функції серця, газового складу та електролітів крові, а також на застосування в разі потреби таких невідкладних заходів, як протисудомна терапія, штучна вентиляція легенів і методи реанімації. З тих пір, як з'явилися повідомлення про те, що фізостигмін може викликати виражену брадикардію, асистолию і судоми, застосовувати цей препарат для лікування передозування Анафранілу не рекомендується. Гемодіаліз і перитонеальний діаліз не ефективні, тому що концентрації кломіпраміну в плазмі крові низькі.

Фармакодинамічний тип взаємодії

Анафраніл знижувати або повністю усувати антигіпертензивну дію гуанетидину, бетанідину, резерпіну, клонідину та альфа-метилдопи. Тому в тих випадках, коли одночасно з прийомом Анафранілу потрібне лікування артеріальної гіпертензії, слід застосовувати лікарські засоби інших класів (наприклад, вазодилататори або бета-адреноблокатори).

Трициклічніантидепресанти, в т.ч. Анафраніл, можуть підсилювати дію антихолінергічних засобів (наприклад, фенотіазинів, антипаркинсонических препаратів, атропіну, біперидену, антигістамінних препаратів) на орган зору, ЦНС, кишечник і сечовий міхур.

Трициклічні антидепресанти можуть посилювати дію етанолу і інших засобів, що володіють гнітючим впливом на ЦНС (наприклад, барбітуратів, бензодіазепінів або засобів для наркозу).

Не слід призначати Анафраніл протягом, принаймні, 2 тижнів після відміни інгібіторів МАО через ризик розвитку таких важких симптомів і станів, як гіпертонічний криз, підвищення температури тіла, а також симптомів серотонінового синдрому: міоклонусу, ажитації, судом, делірію і коми. Такого ж правила слід дотримуватися в тому випадку, якщо інгібітор МАО призначається після попереднього лікування Анафранілом. У будь-якому з цих випадків початкові дози Анафранілу або інгібіторів МАО повинні бути низькими, їх слід підвищувати поступово, під постійним контролем ефектів препарату.

Існуючий досвід показує, що Анафраніл можна застосовувати не раніше ніж через 24 годин після відміни інгібіторів МАО типу А оборотної дії (таких як моклобемід). Але, якщо інгібітор МАО типу А призначається після відміни Анафранілу, тривалість перерви повинна становити мінімум 2 тижні.

Спільне застосування Анафранілу з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може призвести до посилення дії на серотонінові систему.

При одночасному застосуванні Анафранілу з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну або інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (норадреналіну), трициклічнимиантидепресантами та препаратами літію можливо розвиток серотонінового синдрому з такими симптомами як підвищення температури тіла, міоклонус, ажитація, судоми, делірій і кома.

При необхідності призначення флуоксетину рекомендується робити дво-тритижневий перерву між застосуванням Анафранілу і флуоксетину - закінчити застосування флуоксетину за 2-3 тижні до початку терапії Анафранілом або призначити флуоксетин через 2-3 тижні після закінчення лікування Анафранілом.

Анафраніл може посилювати дію на серцево-судинну систему симпатоміметичних засобів (адреналіну, норадреналіну, ізопреналіну, ефедрину та фенілефрину), в т.ч. і тоді, коли ці речовини входять до складу місцевих анестетиків.

Фармакокінетичний тип взаємодії

Активна речовина препарату Кломіпрамін - кломипрамин - в основному виводиться у вигляді метаболітів. Основний шлях метаболізму - деметилювання до активного метаболіту N-десметилкломіпрамін з подальшим гідроксилюванням і кон'югацією N-десметилкломіпрамін з кломіпраміном. У деметилюванню беруть участь кілька ізоферментів цитохрому P450, в основному CYP3A4, CYP2C19 і CYP1A2. Елімінація обох активних компонентів здійснюється шляхом гідроксилювання, яке каталізується CYP2D6.

Спільний прийом з інгібіторами ізоферменту CYP2D6 може призвести до підвищення концентрацій обох активних компонентів до трикратної величини в осіб з фенотипом швидкого метаболізатори дебризохіну / спартеїну. При цьому у даних пацієнтів метаболізм знижується до рівня, характерного для осіб з фенотипом слабкого метаболізатори.

Передбачається, що спільний прийом з інгібіторами ізоферментів CYP1A2, CYP2C19 і CYP3A4 може призводити до підвищення концентрації кломіпраміну і зниження концентрації N-дезметілкломіпраміна.

• Інгібітори МАО (наприклад моклобемид) протипоказані при прийомі кломіпаміна, оскільки in vivo вони є сильними інгібіторами CYP2D6.
• Антиаритмічні препарати (наприклад хінідин і пропафенон) не слід застосовувати спільно з трициклічними антидепресантами, тому що вони є сильними інгібіторами CYP2D6.
• Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (такі як флуоксетин, пароксетин або сертралин) інгібують CYP2D6, інші препарати зазначеної групи (наприклад флувоксамін) інгібують також CYP1A2, CYP2C19, що може привести до збільшення концентрації кломіпраміну в плазмі та розвитку відповідних небажаних ефектів. Спостерігалося 4-кратне збільшення рівноважної концентрації кломіпраміну при спільному прийомі з флувоксаміном (концентрація N-десметилкломіпрамін знижувалася в 2 рази).
• Спільне застосування нейролептиків (наприклад, фенотіазини) може призводити до збільшення концентрацій в плазмі трициклічнихантидепресантів, зниження судомного порога і виникнення судом. Комбінація з тіоридазином може привести до розвитку тяжких порушень серцевого ритму.
• Спільне застосування з блокатором гістамінових Н2-рецепторів циметидином (який є інгібітором деяких ізоферментів цитохрому Р450, в т.ч. CYP2D6 і CYP3A4) може призводити до збільшення концентрацій в плазмі трициклічнихантидепресантів, в зв'язку з чим потрібно зниження дози останніх.
• Чи не є даних, що підтверджують взаємодію між Анафранілом (в дозі 25 мг/добу) і КПК (15 або 30 мг етинілестрадіолу / добу) при постійному прийомі останніх. Немає даних про те, що естрогени є інгібіторами CYP2D6 - основного ізоферменту, який бере участь в елімінації кломіпраміна, тому немає підстав очікувати їх взаємодії. Хоча при одночасному застосуванні трициклічного антидепресанту іміпраміну і естрогенів у високих дозах (50 мг/добу) в деяких випадках повідомлялося про посилення побічних ефектів і посилення терапевтичного ефекту антидепресанту. Невідомо, чи є ці дані значущими щодо одночасного застосування кломіпраміна і естрогенів в низьких дозах. При спільному застосуванні трициклічних антидепресантів і естрогенів у високих дозах (50 мг/добу) рекомендується моніторинг терапевтичної дії антидепресантів і, при необхідності, корекція режиму дозування.
• Метилфенидат може сприяти підвищенню концентрації трициклічних антидепресантів, можливо, шляхом придушення їх метаболізму. При спільному застосуванні зазначених препаратів можливе підвищення концентрації трициклічних антидепресантів в плазмі крові, при цьому може знадобитися зниження дози останніх.
• Деякі трициклічні антидепресанти можуть посилювати антикоагуляционное дію кумаринів (наприклад, варфарину), можливо шляхом пригнічення їх метаболізму (CYP2С9). Чи не є даних, які доводять здатність кломіпраміну інгібувати метаболізм антикоагулянтів (варфарин). Проте, при використанні цього класу лікарських засобів рекомендується моніторування концентрації протромбіну в плазмі.
• Спільний прийом Анафранілу з препаратами - індукторами цитохрому Р450, особливо CYP3A4, CYP2C19 і / або CYP1A2 може призводити до підвищення метаболізму і знижувати ефективність Анафранілу.
• Спільний прийом Анафранілу з препаратами - індукторами CYP3A і CYP2C, такими як рифампіцин або протисудомні препарати (наприклад барбітурати, карбамазепін, фенобарбітал і фенітоїн), може призвести до зниження концентрації кломіпраміну в плазмі.
• Відомі індуктори CYP1A2 (наприклад нікотин / інші компоненти сигаретного диму) зменшують концентрації трициклічних антидепресантів в плазмі крові. рівноважна кінці