Препарат призначений для замісної терапії у пацієнтів з адекватним контролем артеріального тиску на тлі одночасного прийому лізиноприлу та амлодипіну у зазначених дозах.
Усі зазначені нижче особливості застосування, пов’язані із застосуванням окремих компонентів, також стосуються цього комбінованого препарату.
Пов’язані з лізиноприлом
Симптоматична артеріальна гіпотензія
Симптоматична артеріальна гіпотензія рідко спостерігається у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. Істотне зниження артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які приймають лізиноприл, може виникати зі зменшенням об’єму циркулюючої крові внаслідок застосування діуретиків, суворої безсольової дієти, діалізу, діареї, блювання, а також у пацієнтів із вираженою ренінзалежною артеріальною гіпертензією.
У пацієнтів із серцевою недостатністю, що супроводжується нирковою недостатністю або без останньої, зареєстровані випадки виникнення симптоматичної гіпотензії. Подібні випадки найвірогідніші у пацієнтів із тяжкішим ступенем серцевої недостатності внаслідок застосування великих доз петльових діуретиків, гіпонатріємії або функціональної ниркової недостатності. У пацієнтів із підвищеним ризиком симптоматичної артеріальної гіпотензії слід вести спостереження за параметрами гіпотензивного ефекту після застосування початкової дози. Ці рекомендації стосуються пацієнтів з ішемічною хворобою серця та цереброваскулярними захворюваннями, у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.
У випадку розвитку артеріальної гіпотензії пацієнту слід надати положення лежачи на спині з припіднятими нижніми кінцівками і поповнити втрату рідини (внутрішньовенне вливання фізіологічного розчину) при необхідності. Транзиторна артеріальна гіпотензія не є протипоказанням до застосування препарату, і подальше дозування зазвичай не спричиняє проблем після підвищення артеріального тиску в результаті збільшення об’єму циркулюючої крові.
У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю з нормальним або зниженим артеріальним тиском лізиноприл може спричинити додаткове зниження системного артеріального тиску. Це відомий ефект, і зазвичай він не є причиною для припинення терапії. Якщо артеріальна гіпотензія стає симптоматичною, може знадобитися зниження дози або припинення застосування лізиноприлу.
Артеріальна гіпотензія при гострому інфаркті міокарда
Лікування лізиноприлом не слід розпочинати у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, схильних до ризику подальшого серйозного погіршення гемодинаміки після лікування вазодилататорами. Це пацієнти із систолічним артеріальним тиском 100 мм. рт. ст. або нижче, або з кардіогенним шоком. Упродовж перших 3 днів після інфаркту міокарда дозу слід зменшити, якщо систолічний артеріальний тиск становить 120 мм. рт. ст. або нижче. Підтримуючі дози слід зменшити до 5 мг або тимчасово до 2,5 мг, якщо систолічний артеріальний тиск становить 100 мм. рт. ст. або нижче. У разі збереження артеріальної гіпотензії (систолічний артеріальний тиск менше 90 мм. рт. ст. зберігається більше 1 години) лізиноприл слід відмінити.
Стеноз аорти та мітрального клапана/гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і при терапії іншими інгібіторами АПФ, лізиноприл слід з обережністю застосовувати пацієнтам зі стенозом мітрального клапана та обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка, такою як стеноз аорти або гіпертрофічна кардіоміопатія.
Порушення функцій нирок
При порушенні функції нирок (кліренс креатиніну <80 мл/хв) початкову дозу лізиноприлу необхідно коригувати залежно від кліренсу креатиніну пацієнта, а потім – залежно від реакції пацієнта на лікування. У таких пацієнтів необхідно вести спостереження за вмістом калію та креатиніну в плазмі крові.
У пацієнтів із серцевою недостатністю артеріальна гіпотензія після початку лікування інгібіторами АПФ може призвести до ще більшого розладу функцій нирок. У таких пацієнтів можливий розвиток гострої ниркової недостатності, як правило, оборотної.
У деяких пацієнтів із двостороннім стенозом ниркових артерій або зі стенозом артерії єдиної нирки, які отримували інгібітори АПФ, можливе підвищення концентрації сечовини крові і креатиніну плазми крові, як правило, оборотне після відміни препарату, тому застосування лізиноприлу протипоказано для таких пацієнтів. При наявності у пацієнта також реноваскулярної гіпертензії існує підвищений ризик розвитку тяжкої артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності. Лікування цих пацієнтів необхідно розпочинати з низьких доз при ретельному медичному нагляді і обережно титрувати дозу. Оскільки лікування діуретиками може сприяти розвитку зазначених вище станів, їх застосування слід припинити, при цьому функції нирок слід контролювати впродовж перших тижнів терапії лізиноприлом.
У деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією без виражених проявів реноваскулярних захворювань спостерігалося підвищення в крові концентрації сечовини і плазмового креатиніну, у більшості випадків – мінімальне або транзиторне, вираженіше при одночасному застосуванні лізиноприлу та діуретика та найхарактерніше для пацієнтів з попереднім ураженням нирок. Подібний стан може вимагати зниження дози та/або припинення застосування діуретика та/або лізиноприлу.
При гострому інфаркті міокарда не слід розпочинати лікування лізиноприлом пацієнтів із вираженим порушенням функцій нирок (рівень креатиніну в плазмі крові вище 177 мкмоль/л та/або протеїнурія більше 500 мг/добу). Якщо на тлі лікування лізиноприлом розвивається порушення функцій нирок (концентрація креатиніну плазми крові перевищує 265 мкмоль/л або вдвічі перевищує значення до початку лікування), застосування лізиноприлу необхідно відмінити.
Протеїнурія
Відомо про рідкісні випадки протеїнурії у пацієнтів, особливо при зниженні функції нирок або після високих доз лізиноприлу. У разі клінічно значущої протеїнурії (понад 1 г/добу) лізиноприл слід застосовувати лише після оцінки користі від лікування та потенційного ризику і при постійному моніторингу клінічних та біохімічних параметрів пацієнта.
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк
Повідомляли про поодинокі випадки розвитку ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосових зв’язок та/або гортані у пацієнтів, які отримували лікування інгібіторами АПФ, включаючи лізиноприл. Дані явища можуть розвинутися на будь-якому етапі лікування. У цьому випадку слід негайно відмінити лізиноприл і встановити відповідний нагляд, щоб переконатися у повному зникненні симптомів до виписки пацієнта. Навіть у тих випадках, коли має місце тільки набряк язика без розвитку порушення дихання, може знадобитися тривале спостереження за пацієнтом, оскільки терапії антигістамінними і кортикостероїдними препаратами може бути недостатньо.
Дуже рідко повідомляли про летальні випадки ангіоневротичного набряку внаслідок набряку гортані або набряку язика. У випадках, коли розвивається набряк язика, голосової щілини або гортані, що з великою імовірністю може спричинити обструкцію дихальних шляхів, слід негайно розпочинати відповідну невідкладну терапію. Вона може включати призначення адреналіну та/або підтримку прохідності дихальних шляхів пацієнта. Пацієнт повинен перебувати під пильним медичним наглядом до повного і стійкого зникнення симптомів.
При прийомі інгібіторів АПФ частота виникнення ангіоневротичного набряку у пацієнтів негроїдної раси набагато вища порівняно з пацієнтами інших рас.
У пацієнтів, в анамнезі яких є ангіоневротичний набряк, не пов’язаний з прийомом інгібітора АПФ, може бути набагато більший ризик розвитку ангіоневротичного набряку, якщо вони отримують інгібітор АПФ (див. розділ «Протипоказання»).
Одночасне застосування інгібіторів мішені рапаміцину в клітинах ссавців (mTOR) (наприклад, сиролімус, ейлолімус, темсиролімус)
Пацієнти, які одночасно застосовують інгібітор mTOR (наприклад, сиролімус, везолімус, теміролімус) мають підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад, набряк дихальних шляхів або язика з порушенням або ураженням дихальних шляхів) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Анафілактичні реакції у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі
Повідомляли про високий ризик розвитку анафілактичних реакцій у пацієнтів, яким проводиться гемодіаліз через мембрани з високою гідравлічною проникністю (наприклад, AN 69) з одночасною терапією інгібіторами АПФ. У таких пацієнтів слід розглянути використання іншого типу діалізної мембрани або призначення іншої групи гіпотензивних препаратів.
Анафілактоїдні реакції під час ЛНП аферезу
Анафілактоїдні реакції, що загрожують життю, рідко трапляються при аферезі ліпопротеїдів низької щільності із застосуванням сульфату декстрану та супутнім застосуванням інгібітора АПФ. Цих реакцій можна уникнути шляхом тимчасового припинення прийому інгібітора АПФ перед кожним аферезом.
Десенсибілізація
У пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ під час десенсибілізуючої терапії (наприклад, отрутою перетинчастокрилих комах), розвивається безперервна анафілактична реакція. У цих же пацієнтів такої реакції вдавалося уникнути, тимчасово відмовившись від інгібіторів АПФ, але вона з’являлася знову при випадковому повторному застосуванні лізиноприлу.
Печінкова недостатність
Зрідка при лікуванні інгібіторами АПФ спостерігається синдром, який починається холестатичною жовтяницею або гепатитом і прогресує до раптового і такого, що швидко розвивається, некрозу печінки (іноді летального). Механізм цього синдрому невідомий. Пацієнти, у яких розвинулася жовтяниця або помітно підвищилися печінкові ферменти при прийомі інгібіторів АПФ, повинні припинити прийом лізиноприлу, і їм необхідно призначити відповідне лікування.
Нейтропенія/агранулоцитоз
У пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, спостерігається нейтропенія/агранулоцитоз, тромбоцитопенія та анемія. Нейтропенія виникає в рідкісних випадках у пацієнтів з нормальною нирковою функцією і без особливих факторів ризику. Лізиноприл слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам із судинним колагенозом, які приймають імунодепресивні засоби, алопуринол, прокаїнамід, або при наявності декількох з цих факторів ризику, особливо при попередньому порушенні функції нирок. У декого з цих пацієнтів спостерігаються серйозні інфекції, які іноді не реагують на інтенсивне застосування антибіотиків. При застосуванні лізиноприлу у таких пацієнтів рекомендується регулярно контролювати лейкоцитарну формулу, а хворих слід проінструктувати щодо необхідності повідомляти свого лікаря про будь-які ознаки інфекції.
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)
Існують дані, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену збільшує ризик розвитку гіпотензії, гіперкаліємії і порушення функції нирок (у тому числі гострої ниркової недостатності). У зв’язку з цим подвійне блокування за допомогою інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену не рекомендується.
Якщо застосування цих комбінацій вважається абсолютно необхідним, таку терапію потрібно проводити тільки під наглядом фахівця і в умовах ретельного моніторингу функцій нирок, артеріального тиску та рівня електролітів. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II не слід застосовувати з аліскіреном пацієнтам з діабетичною нефропатією (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Етнічні відмінності
Частота розвитку ангіневротичного набряку на тлі застосування інгібіторів АПФ вища у чорношкірих пацієнтів порівняно з пацієнтами інших рас. Як і у випадку з іншими інгібіторами АПФ, лізиноприл може менш ефективно знижувати артеріальний тиск у чорношкірих пацієнтів порівняно з пацієнтами інших рас, що, можливо, є наслідком більшої частоти низькоренінової гіпертензії у цих пацієнтів.
Кашель
У зв’язку з застосуванням інгібіторів АПФ виникає кашель. Як правило, це непродуктивний і стійкий кашель, який зникає після відміни терапії. Кашель, спричинений інгібітором АПФ, потрібно також враховувати при диференційованому діагнозі кашлю.
Хірургічне втручання/анестезія
При серйозному хірургічному втручанні або анестезії із застосуванням засобів, що знижують артеріальний тиск, лізиноприл інгібує утворення ангіотензину II, що може призвести до компенсаторної секреції реніну. Якщо артеріальна гіпотензія розвивається в результаті цього механізму, її можна усунути фізичним збільшенням об’єму циркулюючої крові.
Гіперкаліємія
У деяких пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, включаючи еналаприл, підвищується рівень калію в плазмі крові. Факторами ризику розвитку гіперкаліємії є: ниркова недостатність, погіршення функції нирок, вік > 70 років, цукровий діабет, інтеркурентні захворювання, зокрема зневоднення, гостра декомпенсована серцева недостатність, метаболічний ацидоз, супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками (наприклад спіронолактоном, еплереноном, триамтереном або амілоридом), прийом добавок калію або замінників солі, що містять калій, супутнє лікування іншими препаратами, що спричиняють підвищення показників плазмового калію (наприклад гепарином, комбінацією триметоприм/сульфаметоксазол, відомою, як ко-тримоксазол). Якщо одночасне застосування лізиноприлу та будь-якого з вищевказаних препаратів буде визнано доцільним, потрібно проводити регулярний моніторинг рівня плазмового калію.
Застосування пацієнтам з цукровим діабетом
Необхідний ретельний контроль рівня цукру крові у перший місяць лікування інгібіторами АПФ у пацієнтів із цукровим діабетом, які приймають пероральні цукрознижувальні препарати або інсулін (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».
Літій
Поєднання прийому літію та еналаприлу, як правило, не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».
Вагітність
Не слід розпочинати терапію інгібіторами АПФ у період вагітності. Крім випадків, коли продовження лікування інгібітором АПФ вважається за необхідне, пацієнтки, які планують завагітніти, повинні бути переведені на альтернативний гіпотензивний засіб зі встановленим профілем безпеки для застосування у період вагітності. При підтвердженні вагітності терапію інгібіторами АПФ необхідно негайно припинити та, у разі потреби, розпочати лікування альтернативними засобами.
Пов’язані з амлодипіном
Безпека та ефективність застосування амлодипіну при гіпертонічному кризі не встановлена.
Застосування пацієнтам із серцевою недостатністю
Для пацієнтів із серцевою недостатністю амлодипін слід застосовувати з обережністю. У тривалому плацебо-контрольованому дослідженні пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю (класу III і IV за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації, NYHA) у групі пацієнтів, які отримували амлодипін, набряк легенів реєструвався частіше, ніж у групі пацієнтів, які отримували плацебо.
Блокатори кальцієвих каналів, у тому числі амлодипін, слід з обережністю призначати пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, оскільки вони можуть підвищувати ризик серцево-судинних подій і летальності у майбутньому.
Застосування пацієнтам із печінковою недостатністю
У пацієнтів із печінковою недостатністю відзначаються подовження періоду напіввиведення амлодипіну та підвищення значення AUC, проте відповідні рекомендації щодо дозування не розроблені. Тому застосування амлодипіну слід розпочинати з мінімальної дози в діапазоні дозування, а розпочинати лікування та підвищувати дозу слід з обережністю. У пацієнтів із тяжкою печінковою недостатністю можуть знадобитися повільна титрація дози і ретельний нагляд за пацієнтами.
Застосування пацієнтам із нирковою недостатністю
Таким пацієнтам амлодипін можна призначати у звичайних дозах. Зміни концентрацій амлодипіну у плазмі крові не корелюють зі ступенем ниркової недостатності. Амлодипін не виводиться за допомогою діалізу.
Застосування пацієнтам літнього віку
Для пацієнтів літнього віку підвищувати дозу слід з обережністю (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
