Препарат предназначен для заместительной терапии у пациентов с адекватным контролем АД на фоне одновременного приема лизиноприла и амлодипина в указанных дозах.
Все указанные ниже особенности применения, связанные с применением отдельных компонентов, также относятся к этому комбинированному препарату.
Связанные с лизиноприлом
Симптоматическая артериальная гипотензия
Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. Существенное снижение АД у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих лизиноприл, может возникать с уменьшением объема циркулирующей крови вследствие применения диуретиков, строгой бессолевой диеты, диализа, диареи, рвоты, а также у пациентов с выраженной ренинзависимой артерией.
У пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождающейся почечной или без последней, зарегистрированы случаи возникновения симптоматической гипотензии. Подобные случаи наиболее вероятны у пациентов с тяжелой степенью сердечной недостаточности при применении больших доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности. У пациентов с повышенным риском симптоматической гипотензии следует вести наблюдение за параметрами гипотензивного эффекта после применения начальной дозы. Эти рекомендации касаются пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульта.
В случае развития артериальной гипотензии пациенту следует придать положение лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями и восполнить потерю жидкости (внутривенное вливание физиологического раствора) при необходимости. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к применению препарата, и последующая дозировка обычно не вызывает проблем после повышения АД в результате увеличения объема циркулирующей крови.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД лизиноприл может привести к дополнительному снижению системного артериального давления. Это известный эффект, и обычно он не является причиной прекращения терапии. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, может потребоваться снижение дозы или прекращение применения лизиноприла.
Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда
Лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с острым инфарктом миокарда, подверженных риску дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения вазодилататорами. Это пациенты с артериальным систолическим давлением 100 мм. рт. ст. либо ниже, либо с кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу следует снизить, если систолическое АД составляет 120 мм. рт. ст. или ниже. Поддерживающие дозы следует уменьшить до 5 мг или временно до 2,5 мг, если систолическое АД составляет 100 мм. рт. ст. или ниже. В случае сохранения артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. сохраняется более 1 часа) лизиноприл следует отменить.
Стеноз аорты и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и при терапии другими ингибиторами АПФ, лизиноприл следует с осторожностью применять пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией исходного тракта левого желудочка, такой как стеноз аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нарушение функций почек
При нарушении функции почек (клиренс креатинина в плазме крови.
У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к еще большему расстройству функций почек. У таких пациентов возможно развитие ОПН, как правило, обратимой.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки, получавших ингибиторы АПФ, возможно повышение концентрации мочевины и креатинина плазмы крови, как правило, обратимо после отмены препарата, поэтому применение лизиноприла противопоказано для таких пациентов. При наличии у пациента реноваскулярной гипертензии существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение этих пациентов следует начинать с низких доз при тщательном медицинском наблюдении и осторожно титровать дозу. Поскольку лечение диуретиками может способствовать развитию вышеуказанных состояний, их применение следует прекратить, при этом функции почек следует контролировать в течение первых недель терапии лизиноприлом.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без выраженных проявлений реноваскулярных заболеваний наблюдалось повышение в крови концентрации мочевины и плазменного креатинина, в большинстве случаев – минимальное или транзиторное, более выраженное при одновременном применении лизиноприла и диуретика и наиболее характерное для пациентов с предварительным поражением почек. Подобное состояние может потребовать снижения дозы и/или прекращения диуретика и/или лизиноприла.
При остром инфаркте миокарда не следует начинать лечение лизиноприлом у пациентов с выраженным нарушением функций почек (уровень креатинина в плазме крови выше 177 мкмоль/л и/или протеинурия более 500 мг/сут). Если на фоне лечения лизиноприлом развивается нарушение функций почек (концентрация креатинина плазмы крови превышает 265 мкмоль/л или вдвое превышает значение до начала лечения), применение лизиноприла необходимо отменить.
Протеинурия
Известно редкие случаи протеинурии у пациентов, особенно при снижении функции почек или после высоких доз лизиноприла. При клинически значимой протеинурии (более 1 г/сут) лизиноприл следует применять только после оценки пользы от лечения и потенциального риска и при постоянном мониторинге клинических и биохимических параметров пациента.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек
Сообщалось об единичных случаях развития ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и/или гортани у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Данные явления могут развиться на любом этапе лечения. В этом случае следует немедленно отменить лизиноприл и установить надзор, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов до выписки пациента. Даже в тех случаях, когда имеет место только отек языка без развития нарушения дыхания, может потребоваться длительное наблюдение за пациентом, поскольку терапии антигистаминными и кортикостероидными препаратами может быть недостаточно.
Очень редко сообщали о летальных случаях ангионевротического отека вследствие отека гортани или отека языка. В случаях, когда развивается отек языка, голосовой щели или гортани, что с большой вероятностью может повлечь за собой обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начинать соответствующую неотложную терапию. Она может включать в себя назначение адреналина и/или поддержание проходимости дыхательных путей пациента. Пациент должен находиться под пристальным контролем до полного и устойчивого исчезновения симптомов.
При приеме ингибиторов АПФ частота возникновения ангионевротического отека у пациентов негроидной расы намного выше, чем у других рас.
У пациентов, в анамнезе которых ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибитора АПФ, может быть гораздо больший риск развития ангионевротического отека, если они получают ингибитор АПФ (см. раздел «Противопоказания»).
Одновременное применение ингибиторов мишени рапамицина в клетках млекопитающих (mTOR) (например, сиролимус, эйлолимус, темсиролимус)
Пациенты, одновременно применяющие ингибитор mTOR (например, сиролимус, везолимус, темиролимус) имеют повышенный риск развития ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка с нарушением или поражением дыхательных путей) (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе
Сообщалось о высоком риске развития анафилактических реакций у пациентов, которым проводится гемодиализ через мембраны с высокой гидравлической проницаемостью (например, AN 69) с одновременной терапией ингибиторами АПФ. У таких пациентов следует рассмотреть использование другого типа диализной мембраны или назначение другой группы гипотензивных препаратов.
Анафилактоидные реакции во время ЛНП афереза
Анафилактоидные реакции, угрожающие жизни, редко встречаются при аферезе липопротеидов низкой плотности с применением декстранового сульфата и сопутствующим применением ингибитора АПФ. Эти реакции можно избежать путем временного прекращения приема ингибитора АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, ядом перепончатокрылых насекомых), развивается непрерывная анафилактическая реакция. У этих же пациентов такой реакции удавалось избежать, временно отказавшись от ингибиторов АПФ, но она появлялась снова при случайном повторном применении лизиноприла.
Печеночная недостаточность
Изредка при лечении ингибиторами АПФ наблюдается синдром, который начинается холестатической желтухой или гепатитом и прогрессирует к внезапному и быстро развивающемуся некрозу печени (иногда летального). Механизм этого синдрома неизвестен. Пациенты, у которых развилась желтуха или заметно повысились печеночные ферменты при приеме ингибиторов АПФ, должны прекратить прием лизиноприла и им необходимо назначить соответствующее лечение.
Нейтропения/агранулоцитоз
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, наблюдаются нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. Нейтропения возникает в редких случаях у пациентов с нормальной функцией почек и без особых факторов риска. Лизиноприл следует применять с особой осторожностью пациентам с сосудистым коллагенозом, принимающим иммунодепрессивные средства, аллопуринол, прокаинамид или при наличии нескольких из этих факторов риска, особенно при предварительном нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов наблюдаются серьезные инфекции, которые иногда не реагируют на интенсивное применение антибиотиков. При применении лизиноприла у таких пациентов рекомендуется регулярно контролировать лейкоцитарную формулу, а больных следует проинструктировать о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Существуют данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена увеличивает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в том числе ОПН). В связи с этим двойная блокировка с помощью ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.
Если применение этих комбинаций считается абсолютно необходимым, такую терапию следует проводить только под наблюдением специалиста и в условиях тщательного мониторинга функций почек, АД и уровня электролитов. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять с алискиреном пациентам с диабетической нефропатией (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Этнические отличия
Частота развития ангиневротического отека на фоне применения ингибиторов АПФ выше у чернокожих пациентов по сравнению с другими расами. Как и в случае с другими ингибиторами АПФ, лизиноприл может менее эффективно снижать АД у чернокожих пациентов по сравнению с пациентами других рас, что, возможно, является следствием большей частоты низкорениновой гипертензии у этих пациентов.
Кашель
В связи с применением ингибиторов АПФ возникает кашель. Как правило, это непродуктивный и стойкий кашель, исчезающий после отмены терапии. Кашель, вызванный ингибитором АПФ, следует также учитывать при дифференцированном диагнозе кашля.
Хирургическое вмешательство/анестезия
При серьезном хирургическом вмешательстве или анестезии с применением средств, снижающих АД, лизиноприл ингибирует образование ангиотензина II, что может привести к компенсаторной секреции ренина. Если артериальная гипотензия развивается вследствие этого механизма, ее можно устранить физическим увеличением объема циркулирующей крови.
Гиперкалиемия
У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, включая эналаприл, повышается уровень калия в плазме крови. Факторами риска развития гиперкалиемии являются: почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст > 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные заболевания, в частности обезвоживание, острая декомпенсированная сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, спиренолоконом или спиронолактоном. прием добавок калия или заменителей соли, содержащих калий, сопутствующее лечение другими препаратами, вызывающими повышение показателей плазменного калия (например гепарином, комбинацией триметоприм/сульфаметоксазол, известной как котримоксазол). Если одновременное применение лизиноприла и любого из вышеуказанных препаратов будет признано целесообразным, следует проводить регулярный мониторинг уровня плазменного калия.
Применение пациентам с сахарным диабетом
Необходим тщательный контроль уровня сахара крови в первый месяц лечения ингибиторами АПФ у пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие препараты или инсулин (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Литий
Сочетание приема лития и эналаприла, как правило, не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Беременность
Не следует начинать терапию ингибиторами АПФ в период беременности. Кроме случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ считается необходимым, пациентки, которые планируют забеременеть, должны быть переведены на альтернативное гипотензивное средство с установленным профилем безопасности для применения в период беременности. При подтверждении беременности терапию ингибиторами АПФ необходимо немедленно прекратить и, в случае необходимости, начать лечение альтернативными средствами.
Связанные с амлодипином
Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.
Применение пациентам с сердечной недостаточностью
Для пациентов с сердечной недостаточностью амлодипин следует применять с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класса III и IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, NYHA) в группе пациентов, получавших амлодипин, отек легких регистрировался чаще, чем в группе пациентов, получавших плаце.
Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует с осторожностью назначать пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых событий и летальности в будущем.
Применение пациентам с печеночной недостаточностью
У пациентов с печеночной недостаточностью отмечается увеличение периода полувыведения амлодипина и повышение AUC, однако соответствующие рекомендации по дозировке не разработаны. Поэтому применение амлодипина следует начинать с минимальной дозы в диапазоне дозировки, а начинать лечение и повышать дозу следует с осторожностью. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью может потребоваться медленная титрация дозы и тщательное наблюдение за пациентами.
Применение пациентам с почечной недостаточностью
Таким пациентам можно назначать амлодипин в обычных дозах. Изменения концентраций амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не выводится диализом.
Применение пациентам пожилого возраста
Для пациентов пожилого возраста повышать дозу следует с осторожностью (см. способ применения и дозы).