Обстеження та клінічний огляд до призначення КПК.
Перед початком або відновленням застосування КПК необхідно зібрати повний особистий і сімейний анамнез пацієнтки, провести клінічний огляд і виключити вагітність. У процесі огляду необхідно виявити протипоказання (див. розділ «Протипоказання») і застереження, описані в цьому розділі. Пацієнтка повинна уважно вивчити інструкцію для медичного застосування препарату і дотримуватися наданих у ній рекомендацій. Впродовж усього терміну застосування пероральних контрацептивів не рідше 1 разу на рік необхідно проводити клінічний огляд. Частота і характер періодичних обстежень повинні бути визначені індивідуально для кожної пацієнтки.
Особливі попередження.
Загальні.
Пацієнтки повинні бути поінформовані про те, що контрацептиви не захищають від зараження ВІЛ-інфекцією (СНІДом) та іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом.
Куріння збільшує ризик розвитку серйозних побічних реакцій з боку серцево-судинної системи на тлі застосування КПК. Цей ризик підвищується з віком, залежить від кількості викурених сигарет, особливо високий у жінок віком від 35 років. Всім жінкам, які застосовують КПК, слід наполегливо рекомендувати відмовитися від куріння. Жінкам віком від 35 років, які курять, слід розглянути можливість призначення інших методів контрацепції.
При наявності будь-яких захворювань/факторів ризику, зазначених нижче, слід оцінити сприятливі ефекти КПК і можливі ризики їх застосування у конкретної жінки та обговорити з нею відповідні користь і ризик до того, як вона прийме рішення про застосування таких препаратів. У разі першого прояву, погіршення або загострення будь-якого з даних захворювань або факторів ризику жінці слід проконсультуватися з лікарем. Потім лікар повинен прийняти рішення про переривання прийому КПК.
Порушення кровообігу.
Епідеміологічні дослідження показали, що частота виникнення венозної тромбоемболії (ВТЕ) у жінок, яки застосовують пероральні контрацептиви з низьким вмістом естрогенів (20-40 випадків із 100000 жінок на рік, але цей ризик варіюється залежно від кількості прогестогену. Це дорівнює 5-10 випадкам із 100000 жінок на рік для жінок, які не застосовують КПК. Застосування будь-якого комбінованого протизаплідного препарату збільшує ризик венозних тромбоемболічних захворювань (ВТЗ) порівняно з даними показниками у жінок, які не застосовують КПК.
Ризик цих захворювань досягає максимуму на першому році застосування препаратів. Цей підвищений ризик менший за ризик венозних тромбоемболічних захворювань, виявлених у період вагітності, що становить 60 випадків на 100000 вагітностей (1-2 % цих випадків закінчуються летально).
У цілому вірогідність появи тромбоемболічних захворювань при застосуванні пероральних протизаплідних засобів, які містять левоноргестрел і 30 мкг етинілестрадіолу, – 20 випадків із 100000 жінок на рік.
Дуже рідко надходили повідомлення про тромбози інших кровоносних судин, наприклад печінкових, мезентеріальних, ниркових вен, вен сітківки та артерій у жінок, які застосовували протизаплідні засоби. Зв’язок розвитку даних явищ із застосуванням гормональних протизаплідних засобів не доказаний.
Ризик появи тромбоемболії (артеріальної і/або венозної) та порушень мозкового кровообігу зростає:
–з віком
–при обтяженому родинному анамнезі (наприклад, захворювання батька або брата, сестри у молодому віці). Якщо є вроджена схильність до тромбоемболічних захворювань, необхідно порадитися з фахівцем перед застосуванням препарату;
–при тривалій іммобілізації, тяжких операціях, операціях на нижніх кінцівках, тяжких травмах. У зв’язку з тим, що ризик тромбоемболічних захворювань зростає у післяопераційному періоді, пропонується припинити застосування препарату за 4 тижні до запланованої операції і розпочати застосування через 2 тижні після ремобілізації хворої;
–при курінні (надмірне куріння і вік, особливо понад 35 років, є додатковими чинниками ризику);
–при порушенні обміну жирів (дисліпопротеїнемія);
–при ожирінні (індекс маси тіла вище 30 кг/м2);
–при артеріальній гіпертензії;
–при захворюваннях клапанів серця;
–при миготливій аритмії (фібриляція передсердь);
–при мігрені.
Немає єдиної думки щодо можливої ролі варикозного розширення вен і поверхневого тромбофлебіту у розвитку або прогресуванні венозного тромбозу.
Прийом КПК у загальному випадку був асоційований із підвищеним ризиком розвитку гострого інфаркту міокарда або апоплексичного інсульту, який значною мірою залежить від наявності інших факторів ризику, наприклад куріння, підвищення артеріального тиску і віку. Механізм впливу препарату Церінта на ризик розвитку гострого інфаркту міокарда не досліджувався.
Симптомами венозних або артеріальних тромботичних/тромбоемболічних захворювань, порушення мозкового кровообігу можуть бути:
–незвичний однобічний біль та/або набряк ніг;
–раптовий гострий біль у грудях, незалежно від того, чи поширюється він у ліву руку;
–раптова дихальна недостатність;
–раптовий кашель без видимих причин; –будь-який незвичний, гострий або тривалий головний біль;
–раптова часткова або повна втрата зору;
–диплопія;
–нерозбірлива мова або афазія; вертиго;
–колапс із фокальним епілептичним нападом або без нього;
–слабкість або дуже сильне оніміння, яке раптово вражає один бік або одну частину тіла;
–розлади руху;
–«гострий живіт».
У післяродовий період слід враховувати підвищений ризик виникнення ВТЕ.
До інших захворювань, які асоціюються з небажаними побічними реакціями з боку системи кровообігу, належать: цукровий діабет, системний червоний вовчак, гемолітично-уремічний синдром, хронічна запальна хвороба кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт) та серпоподібноклітинна анемія.
Збільшення частоти або тяжкості мігрені при застосуванні пероральних контрацептивів (що може бути продромальним або цереброваскулярним явищем) може стати причиною для негайного припинення застосування препарату.
Біохімічні фактори, які можуть вказувати на вроджену або набуту схильність до венозного або артеріального тромбозу, включають: резистентність до активованого протеїну С, лейденівська мутація V фактора, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S, наявність антифосфоліпідних антитіл (антикардіоліпінових антитіл, вовчакового антикоагулянту) і дисліпопротеїнемія.
Пухлини.
Рак шийки матки. Деякі дослідження реєстрували підвищення частоти захворюваності на рак шийки матки серед жінок, які тривалий час застосовували КПК, але результати неоднозначні. У формуванні раку шийки матки мають місце сексуальна поведінка та інші фактори, такі як вірус папіломи людини, тому зв’язок між раком шийки матки і застосуванням КПК неоднозначний.
Рак молочних залоз. Аналіз епідеміологічних досліджень показав, що жінки, які застосовували КПК, мають підвищений відносний ризик розвитку раку молочної залози. Цей підвищений ризик поступово знижується впродовж 10 років після припинення застосування КПК. Оскільки рак молочної залози рідко зустрічається у жінок віком до 40 років, ріст числа діагностованих випадків раку молочної залози у жінок, які застосовують КПК у даний час або застосовували у минулому, невисокий, порівняно з ризиком розвитку раку молочної залози впродовж всього періоду життя.
Докази причинно-наслідкового зв’язку в цих дослідженнях не представлені. Підвищення ризику може бути пов’язано з ранньою діагностикою раку молочної залози у жінок, які застосовували КПК, біологічними ефектами КПК або комбінацією обох зазначених факторів.
У жінок, які застосовують оральні контрацептиви, рак молочної залози діагностується в дещо більш ранній стадії порівняно з жінками, які не застосовували КПК.
Пухлини печінки. При тривалому застосуванні статевих гормонів зрідка спостерігали доброякісні, дуже рідко – злоякісні пухлини печінки, які в окремих випадках можуть призвести до загрозливих для життя кровотеч у черевній порожнині. При появі вираженого гострого болю у верхній частині живота, збільшенні печінки або при появі ознак інтраперитонеальної кровотечі може виникнути підозра на наявність пухлини печінки. Це треба враховувати при постановці диференційованого діагнозу.
Підвищення АЛТ.
За даними клінічних досліджень за участю пацієнтів, які отримували лікування від вірусного гепатиту С препаратами, що містять омбітасвір/паритапревір/ритонавір та дасабувір з або без рибавірину, підвищення рівня трансамінази (АЛТ) більше ніж у 5 разів вище верхньої межі норми (ВМН) спостерігалося значно частіше у жінок, які приймали лікарські засоби, що містять етинілестрадіол, зокрема КПК (див. розділи «Протипоказання», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Інші стани.
Жінки з гіпертригліцеридемією або таким захворюванням у сімейному анамнезі схильні до підвищеного ризику виникнення панкреатиту при застосуванні КПК. Жінкам із гіперліпідемією при застосуванні КПК слід перебувати під ретельним медичним наглядом.
При виникненні гострих або хронічних порушень функції печінки може виникнути необхідність у припиненні застосування КПК, доки показники функції печінки не нормалізуються. У пацієнтів із порушеннями функції печінки може сповільнюватися обмін стероїдних гормонів.
Зафіксовано незначне підвищення артеріального тиску у багатьох жінок, які застосовували КПК, однак клінічні значущі підвищення відзначалися рідко. Тільки в даних рідкісних випадках негайне припинення застосування КПК було обґрунтовано. Якщо під час застосування КПК при наявній алергічній гіпертензії постійно підвищується рівень артеріального тиску або значне підвищення артеріального тиску не відповідає достатньою мірою на гіпотензивне лікування, застосування КПК слід припинити. У деяких випадках застосування КПК можна відновити, якщо нормальні значення артеріального тиску можуть бути досягнуті за допомогою гіпотензивної терапії.
Надходили повідомлення про розвиток або загострення таких захворювань при вагітності і при застосуванні КПК: жовтяниця і/або свербіж, пов’язаний із холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітичний уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху, пов’язана з отосклерозом. Однак наявність причинно-наслідкового зв’язку не доведено.
У жінок зі спадковим ангіоневротичним набряком екзогенні естрогени можуть викликати або посилювати симптоми ангіоневротичного набряку.
КПК можуть впливати на периферичну стійкість до інсуліну і толерантність до глюкози. Під час застосування КПК слід вести ретельний нагляд за жінками з діабетом.
Із застосуванням КПК пов’язаний розвиток хвороби Крона і виразкового коліту.
У рідкісних випадках може розвинутися хлоазма, особливо у жінок із плямами вагітних в анамнезі. Жінкам зі схильністю до хлоазми слід уникати прямих сонячних променів або ультрафіолетового випромінювання при застосуванні КПК.
Жінкам, у яких у період застосування КПК розвинулася тяжка депресія, слід припинити застосування даних препаратів і застосовувати альтернативні методи контрацепції до тих пір, поки не буде оцінений причинно-наслідковий зв’язок симптомів депресії із застосуванням КПК. За жінками з великими депресивними епізодами в анамнезі слід встановити ретельне спостереження, при поновленні симптомів депресії застосування КПК слід припинити.
Церінта, таблетки, містить лактози моногідрат. Жінкам із рідкісними спадковими захворюваннями непереносимості галактози, дефіцитом лактази Лаппа і глюкозо-галактозною мальабсорбцією не слід застосовувати даний лікарський засіб.
Рослинні засоби, що містять звіробій (Hypericum perforatum), не слід застосовуватися під час прийому препарату Церінта через ризик зниження концентрації активних речовин у плазмі крові і зниження фармакологічної дії препарату Церінта (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Зниження ефективності.
Ефективність КПК може бути знижена у разі пропуску таблетки, блювання або діареї (див. розділ «Спосіб застосування та дози») або через застосування супутніх лікарських засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Зниження контролю циклу.
Як і у випадку з усіма КПК, можуть розвинутися нерегулярні кровотечі (мажучі виділення або проривна кровотеча), особливо впродовж перших місяців застосування. Тому оцінка будь-яких нерегулярних кровотеч має сенс тільки після завершення періоду адаптації тривалістю близько 3 циклів.
При збереженні нерегулярних кровотеч або їх розвитку після попередніх регулярних циклів рекомендується використання негормональних методів і проведення належних заходів діагностики для виключення злоякісного новоутворення або вагітності.
У деяких жінок після перерви у застосуванні таблеток кровотеча відміни може не настати. Якщо КПК застосовували відповідно до рекомендацій зазначених у розділі «Спосіб застосування та дози», то вагітність малоймовірна. Однак якщо вказівки щодо застосування перед першою відсутністю кровотечі відміни не були виконані або якщо відсутні підряд дві кровотечі відміни, то слід виключити вагітність перед продовженням застосування КПК.
