Обследование и клиническое освидетельствование к назначению КПК.
Перед началом или восстановлением КПК необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, провести клинический осмотр и исключить беременность. В процессе осмотра необходимо выявить противопоказания (см. раздел «Противопоказания») и оговорки, описанные в этом разделе. Пациентка должна внимательно изучить инструкцию по медицинскому применению препарата и придерживаться предоставленных в ней рекомендаций. На протяжении всего срока пероральных контрацептивов не реже 1 раза в год необходимо проводить клинический осмотр. Частота и характер периодических исследований должны быть определены индивидуально для каждой пациентки.
Особые предупреждения.
Общие.
Пациентки должны быть проинформированы о том, что контрацептивы не защищают от заражения ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и другими инфекциями, передающимися половым путем.
Курение увеличивает риск развития серьезных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне применения КПК. Этот риск повышается с возрастом, зависит от количества выкуренных сигарет, особенно высок у женщин от 35 лет. Всем женщинам, применяющим КПК, следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения. Курящим женщинам от 35 лет следует рассмотреть возможность назначения других методов контрацепции.
При наличии каких-либо заболеваний/факторов риска, указанных ниже, следует оценить благоприятные эффекты КПК и возможные риски их применения у конкретной женщины и обсудить с ней соответствующую пользу и риск до того, как она примет решение о применении таких препаратов. При первом проявлении, ухудшении или обострении любого из данных заболеваний или факторов риска женщине следует проконсультироваться с врачом. Затем врач должен принять решение о прерывании приема КПК.
Нарушение кровообращения.
Эпидемиологические исследования показали, что частота возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у женщин, применяющих пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (20-40 случаев из 100000 женщин в год, но этот риск варьируется в зависимости от количества прогестогена, которые не применяются для женщин с 0,000000000000000000 для женщин, которые применимы к 0-10 случаям для женщин с 0,000 на 0,0000000). Применение любого комбинированного противозачаточного препарата увеличивает риск венозных тромбоэмболических заболеваний (ВТЗ) по сравнению с данными показателями у женщин, не применяющих КПК.
Риск этих заболеваний достигает максимума в первом году применения препаратов. Этот повышенный риск меньше риска венозных тромбоэмболических заболеваний, выявленных в период беременности, что составляет 60 случаев на 100000 беременностей (1-2% этих случаев заканчиваются летально).
В целом вероятность появления тромбоэмболических заболеваний при применении пероральных противозачаточных средств, содержащих левоноргестрел и 30 мкг этинилэстрадиола, – 20 случаев из 100000 женщин в год.
Очень редко поступали сообщения о тромбозах других кровеносных сосудов, например печеночных, мезентериальных, почечных вен, вен сетчатки и артерий у женщин, применявших противозачаточные средства.
Риск появления тромбоэмболии (артериальной и/или венозной) и нарушений мозгового кровообращения возрастает:
–с возрастом
–при отягощенном семейном анамнезе (например, заболевания отца или брата, сестры в молодом возрасте). Если врожденная предрасположенность к тромбоэмболическим заболеваниям, необходимо посоветоваться со специалистом перед применением препарата;
–при длительной иммобилизации, тяжелых операциях, операциях на нижних конечностях, тяжелых травмах. В связи с тем, что риск тромбоэмболических заболеваний возрастает в послеоперационном периоде, предлагается прекратить применение препарата за 4 недели до планируемой операции и начать применение через 2 недели после ремобилизации больного;
–при курении (чрезмерное курение и возраст, особенно более 35 лет, являются дополнительными факторами риска);
–при нарушении обмена жиров (дислипопротеинемия);
–при ожирении (индекс массы тела выше 30 кг/м2);
–при артериальной гипертензии;
–при заболеваниях клапанов сердца;
–при мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий);
–при мигрени.
Нет единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии или прогрессировании венозного тромбоза.
Прием КПК в общем случае был ассоциирован с повышенным риском развития острого инфаркта миокарда или апоплексического инсульта, который в значительной степени зависит от других факторов риска, например курение, повышение артериального давления и возраста. Механизм влияния препарата Церинта на риск развития острого инфаркта миокарда не исследовался.
Симптомами венозных или артериальных тромботических/тромбоэмболических заболеваний, нарушения мозгового кровообращения могут быть:
– необычная односторонняя боль и/или отек ног;
– внезапная острая боль в груди, независимо от того, распространяется ли она в левую руку;
– внезапная дыхательная недостаточность;
– внезапный кашель без видимых причин; – любая необычная, острая или длительная головная боль;
– внезапная частичная или полная потеря зрения;
–диплопия;
–неразборчивая речь или афазия;
-коллапс с фокальным эпилептическим приступом или без него;
– слабость или очень сильное онемение, внезапно поражающее одну сторону или одну часть тела;
–расстройства движения;
–«острый живот».
В послеродовой период следует учитывать повышенный риск возникновения ВТЭ.
Другие заболевания, которые ассоциируются с нежелательными побочными реакциями со стороны системы кровообращения, относятся: сахарный диабет, системная красная волчанка, гемолитически-уремический синдром, хроническая воспалительная болезнь кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточная анемия.
Увеличение частоты или тяжести мигрени при применении пероральных контрацептивов (что может быть продромальным или цереброваскулярным явлением) может стать причиной немедленного прекращения применения препарата.
Биохимические факторы, которые могут указывать на врожденную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают: резистентность к активированному протеину С, лейденовская мутация V фактора, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина С, дефицит протеина (антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта) и дислипопротеинемия.
Опухоли.
Рак шейки матки. Некоторые исследования регистрировали повышение частоты заболеваемости раком шейки матки среди женщин, длительно применявших КПК, но результаты неоднозначны. В формировании рака шейки матки имеют место сексуальное поведение и другие факторы, такие как вирус папилломы человека, поэтому связь между раком шейки матки и применением КПК неоднозначна.
Рак молочных желез. Анализ эпидемиологических исследований показал, что женщины, применявшие КПК, имеют повышенный риск развития рака молочной железы. Этот повышенный риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения КПК. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин в возрасте до 40 лет, рост числа диагностированных случаев рака молочной железы у женщин, применяющих КПК в настоящее время или применявших в прошлом, невысок по сравнению с риском развития рака молочной железы на протяжении всего периода жизни.
Доказательства причинно-следственной связи в этих исследованиях не представлены.
У женщин, применяющих оральные контрацептивы, рак молочной железы диагностируется в более ранней стадии по сравнению с женщинами, не применявшими КПК.
Опухоли печени.При длительном применении половых гормонов изредка наблюдали доброкачественные, очень редко – злокачественные опухоли печени, которые в отдельных случаях могут привести к угрожающим жизни кровотечениям в брюшной полости. При появлении выраженной острой боли в верхней части живота, при увеличении печени или при появлении признаков интраперитонеального кровотечения может возникнуть подозрение на наличие опухоли печени. Это следует учитывать при постановке дифференцированного диагноза.
Повышение АЛТ.
По данным клинических исследований с участием пациентов, получавших лечение от вирусного гепатита С препаратами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с или без рибавирина, повышение уровня трансаминазы (АЛТ) более чем в 5 раз выше верхнего предела нормы (ВМН) наблюдалось значительно чаще у женщин, содержащих лекарственные средства. (см. разделы «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Прочие состояния.
Женщины с гипертриглицеридемией или таким заболеванием в семейном анамнезе подвержены повышенному риску панкреатита при применении КПК. Женщинам с гиперлипидемией при применении КПК следует находиться под тщательным контролем.
При возникновении острых или хронических нарушений функции печени может возникнуть необходимость в прекращении применения КПК, пока показатели функции печени не нормализуются.
Зафиксировано незначительное повышение АД у многих женщин, применявших КПК, однако клинические значимые повышения отмечались редко. Только в данных редких случаях немедленное прекращение применения КПК было обосновано. Если при применении КПК при имеющейся аллергической гипертензии постоянно повышается уровень АД или значительное повышение АД не отвечает в достаточной степени на гипотензивное лечение, применение КПК следует прекратить. В некоторых случаях применение КПК можно восстановить, если нормальные значения АД могут быть достигнуты с помощью гипотензивной терапии.
Поступали сообщения о развитии или обострении таких заболеваний при беременности и при применении КПК: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитический уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом. Однако наличие причинно-следственной связи не доказано.
У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызывать или усугублять симптомы ангионевротического отека.
КПК могут оказывать влияние на периферическую устойчивость к инсулину и толерантность к глюкозе. При применении КПК следует вести тщательное наблюдение за женщинами с диабетом.
С применением КПК связано развитие болезни Крона и язвенного колита.
В редких случаях может развиться хлоазма, особенно у женщин с пятнами беременных в анамнезе. Женщинам со склонностью к хлоазме следует избегать прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения при применении КПК.
Женщинам, у которых в период применения КПК развилась тяжелая депрессия, следует прекратить применение данных препаратов и применять альтернативные методы контрацепции до тех пор, пока не будет оценена причинно-следственная связь симптомов депрессии с КПК. За женщинами с большими депрессивными эпизодами в анамнезе следует установить тщательное наблюдение, при возобновлении симптомов депрессии КПК следует прекратить.
Церинта, таблетки, содержит моногидрат лактозы. Женщинам с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа и глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует применять данное лекарственное средство.
Растительные средства, содержащие зверобой (Hypericum perforatum), не следует применять во время приема препарата Церинта из-за риска снижения концентрации активных веществ в плазме крови и снижения фармакологического действия препарата Церинта (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Снижение эффективности.
Эффективность КПК может быть снижена при пропуске таблетки, рвоты или диареи (см. раздел «Способ применения и дозы») или через сопутствующие лекарственные средства (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Снижение контроля цикла.
Как и в случае со всеми КПК, могут развиться нерегулярные кровотечения (мажущие выделения или прорывное кровотечение), особенно в первые месяцы применения. Поэтому оценка любых нерегулярных кровотечений имеет только после завершения периода адаптации длительностью около 3 циклов.
При сохранении нерегулярных кровотечений или их развитии после предварительных регулярных циклов рекомендуется использование негормональных методов и проведение надлежащих мер диагностики для исключения злокачественного новообразования или беременности.
У некоторых женщин после перерыва в применении таблеток кровотечение отмены может не наступить. Если КПК применяли в соответствии с рекомендациями, указанными в разделе «Способ применения и дозы», беременность маловероятна. Однако если указания по применению перед первым отсутствием кровотечения отмены не были выполнены или если отсутствуют подряд два кровотечения отмены, то следует исключить беременность перед продолжением применения КПК.
