При наявності будь-якого із зазначених нижче станів/факторів ризику перед застосуванням препарату НоваРинг® необхідно зважити всі переваги та ризики для кожної жінки окремо та обговорити їх з пацієнткою перед тим, як вона вирішить застосовувати цей препарат. У разі загострення, посилення або появи вперше будь-якого з цих станів жінка повинна звернутися до лікаря. Лікар визначає, чи потрібно припинити прийом препарату НоваРинг®.
Порушення кровообігу.
Ризик розвитку венозного тромбоемболізму (ВТЕ)
Застосування будь-якого КГК підвищує ризик розвитку венозного тромбоемболізму (в порівнянні з ризиком, коли КГК не застосовуються). Препарати, що містять левоногестрел, норгестімат або норетистерон, асоційовані з мінімальним ризиком розвитку ВТЕ. Інші препарати, такі як НоваРинг®, можуть підвищувати ризик в 2 рази. Рішення про застосування будь-якого контрацептиву, який не є препаратом з мінімальним ризиком розвитку ВТЕ, можна приймати тільки після обговорення з жінкою та інформування її про ризики розвитку ВТЕ при застосуванні препарату НоваРинг®, про те, як її індивідуальні чинники ризику вплинуть на цей ризик, а також про те, що ризик розвитку ВТЕ є максимальним упродовж першого року застосування препарату. Також ризик підвищується при відновленні застосування КГК, якщо перерва склала 4 тижні або більше. Серед жінок, які не застосовують КГК і не вагітні, у двох із 10 000 розвиватиметься ВТЕ упродовж одного року. Проте у кожної окремої жінки ризик може бути набагато вищий, залежно від основних чинників ризику. Встановлено, що з 10 000 жінок, які застосовують КГК низьких доз, що містить левоногестрел, ВТЕ виникатиме у 61 жінок протягом 1 року. Зафіксовані суперечливі результати щодо виникнення ВТЕ при використанні НоваРингу® порівняно з такими КГК, що містять левоногестрел (відносний ризик виникнення оцінюється як відсутність збільшення ризику, ВР = 0,96 до збільшення ризику у 2 рази, ВР = 1,90), дані фіксують від 6 до 12 випадків виникнення ВТЕ на рік на 10 000 жінок, які використовують НоваРинг®. В обох вищезазначених випадках кількість випадків ВТЕ на рік менша, ніж очікувана кількість при вагітності і в післяпологовий період. ВТЕ може бути летальним в 1 - 2% випадків.
1 Середній діапазон від 5 до 7 на 10 000 жінок-років встановлений за відносним ризиком при застосуванні КГК, що містять левоногестрел, в порівнянні з незастосуванням препарату - від 2,3 до 3,6.
Кількість випадків ВТЕ на 10000 жінок за 1 рік
Кількість випадків ВТЕ
КГК не приймається
(2 випадки)
КГК до складу яких входить левоноргестрел (5-7 випадків)
КГК до складу яких входить етоногестрел (6-12 випадків)
Дуже рідко повідомлялося про тромбоз, який виникав в інших кровоносних судинах, наприклад печінкових, мезентеріальних, ниркових, мозкових або ретинальних венах і артеріях, у жінок, що застосовували КГК.
Фактори ризику розвитку ВТЕ
При застосуванні КГК ризик тромбоемболічних венозних ускладнень може істотно підвищуватися у жінок з додатковими чинниками ризику, особливо за наявності множинних ризиків (див. таблицю 2). Препарат НоваРинг® протипоказаний жінкам з множинними факторами ризику розвитку венозного тромбозу (див. розділ «Протипоказання»). Якщо у жінки більше ніж один чинник ризику, можливо що міра підвищення ризику буде вища, ніж сума індивідуальних чинників. У такому разі слід проаналізувати загальний ризик розвитку ВТЕ у жінки. Якщо співвідношення переваг і ризиків є негативним, не слід призначати КГК (див. розділ «Протипоказання»).
Таблиця 2.
Фактори ризику ВТЕ
|
Фактор ризику
|
Коментар
|
|
Ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) більше 30 кг/м2).
|
Ризик істотно підвищується при збільшенні ІМТ.
Особливо важливо враховувати наявність інших факторів ризику.
|
|
Тривала іммобілізація, обширне хірургічне втручання, будь-яке хірургічне втручання на ногах або органах таза, нейрохірургія, велика травма.
Примітка: Тимчасова іммобілізація, включаючи авіаперельоти тривалістю більше 4 годин, також може бути фактором ризику розвитку ВТЕ, особливо у жінок з іншими факторами ризику.
|
У таких ситуаціях рекомендовано припинити використання пластиря/таблеток/кільця (у разі елективної хірургії - як мінімум за 4 тижні до її проведення) і не поновлювати раніше ніж через 2 тижні після повного відновлення рухливості.
Для запобігання вагітності слід використовувати інші засоби контрацепції.
Слід розглянути питання про антитромботичну терапію, якщо застосування препарату НоваРинг® не було припинене заздалегідь.
|
|
Позитивний сімейний анамнез (венозний тромбоемболізм у брата/сестри або батьків, особливо у відносно ранньому віці, тобто до 50 років).
|
Якщо підозрюється наявність природженої схильності, перед ухваленням рішення про застосування КГК жінку слід направити на консультацію до фахівця.
|
|
Інші медичні стани, які супроводжуються ВТЕ.
|
Рак, системний червоний вовчак, гемолітичний уремічний синдром, хронічне запальне захворювання кишечника (хвороба Крона або виразковий коліт) і серпоподібноклітинна анемія.
|
|
Вік
|
Особливо після 35 років.
|
Немає єдиної думки про можливу роль варикозу вен і поверхневого тромбофлебіту у виникненні або прогресуванні венозного тромбозу. Слід брати до уваги підвищений ризик тромбоемболізму в період вагітності, особливо протягом 6 тижнів після пологів (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
Симптоми ВТЕ (тромбоз глибоких вен і емболія легеневих судин)
У разі виникнення симптомів жінка повинна негайно звернутися по медичну допомогу, повідомивши лікаря про те, що вона приймає КГК.
Симптоми тромбозу глибоких вен (ТГВ), такі як:
- односторонній набряк ноги і/або стопи або набряк по ходу вени ноги;
- біль або хворобливість в нозі, яка відчувається тільки при стоянні або ходьбі;
- тепліша на дотик уражена кінцівка; почервоніння або зміна кольору шкіри ноги.
Симптоми емболії легеневих судин (ЕЛС), такі як:
- раптова задишка або швидке дихання;
- раптовий кашель, який може супроводжуватися кровохарканням;
- гострий біль в грудній клітці;
- сильне запаморочення;
- швидке або нерегулярне серцебиття.
Деякі з цих симптомів (наприклад задишка, кашель) є неспецифічними і можуть бути помилково прийняті як часто виникаючі або як менш тяжкі (наприклад, при інфекції респіраторного тракту).
Інші ознаки оклюзії судин можуть включати: раптовий біль, набряклість і злегка синюшний відтінок шкіри кінцівки.
Якщо відбувається оклюзія судин ока, симптоми можуть варіювати від болючої нечіткості зору до втрати зору. Іноді втрата зору може бути практично негайною.
Ризик артеріального тромбоемболізму (АТЕ)
Епідеміологічні дослідження встановили зв'язок між застосуванням КГК і підвищеним ризиком розвитку артеріального тромбоемболізму (інфаркт міокарда) або порушення мозкового кровообігу (наприклад, транзиторне порушення мозкового кровообігу, інсульт). Артеріальні тромбоемболічні реакції можуть бути летальним.
Фактори ризику розвитку АТЕ
Ризик розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень або порушення мозкового кровообігу при застосуванні КГК підвищується у жінок з факторами ризику (див. таблицю 3). Препарат НоваРинг® протипоказаний жінкам з одним серйозним або з множинними чинниками ризику розвитку АТЕ, які призводять до високого ризику артеріального тромбозу (див. «Протипоказання»). Якщо у жінки більше одного фактора ризику, можливо, що підвищення ризику буде більшим за суму індивідуальних чинників. У такому разі слід проаналізувати загальний ризик для жінки. Якщо вважається, що співвідношення переваг і ризиків є негативним, КГК призначати не слід (див. розділ "Протипоказання").
Таблиця 3.
Фактори ризику розвитку АТЕ
|
Фактор ризику
|
Коментар
|
|
Вік
|
Особливо після 35 років.
|
|
Куріння
|
Під час застосування КГК жінці рекомендується припинити курити.
Жінкам у віці понад 35 років, які продовжують палити, наполегливо рекомендується застосовувати інший спосіб контрацепції.
|
|
Артеріальна гіпертензія.
|
|
Ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м2).
|
Ризик істотно підвищується при збільшенні ІМТ. Особливо важливо враховувати наявність інших чинників ризику.
|
|
Позитивний сімейний анамнез (артеріальний тромбоемболізм у брата/сестри або батьків, особливо у відносно ранньому віці, тобто до 50 років).
|
Якщо підозрюється наявність вродженої схильності, перед ухваленням рішення про застосування КГК жінку слід направити на консультацію до фахівця.
|
|
Мігрень
|
Підвищення частоти або тяжкості мігрені під час застосування КГК (що може бути продромальним симптомом при порушенні мозкового кровообігу) може бути причиною для негайної відміни препарату.
|
|
Інші медичні стани, які супроводжуються побічними реакціями з боку судин.
|
Цукровий діабет, гіпергомоцистеїнемія, захворювання клапанів серця, фібриляція передсердя, дисліпопротеїнемія і системний червоний вовчак.
|
Симптоми АТЕ
У разі виникнення симптомів жінка повинна негайно звернутися за медичною допомогою, повідомивши лікаря про те, що вона приймає КГК.
Симптоми порушення мозкового кровообігу можуть включати:
- раптове оніміння або слабкість в ділянці обличчя, руці або нозі, особливо на одній стороні тіла;
- раптове порушення ходи, запаморочення, порушення рівноваги або координації;
- раптову сплутаність свідомості, порушення мовлення або розуміння;
- раптове порушення зору в одному оці або в обох;
- раптовий інтенсивний або тривалий головний біль, що виник без певної причини;
- втрата свідомості або непритомність з/без судом.
Тимчасові симптоми вказують на транзиторну ішемічну атаку.
Симптоми інфаркту міокарда можуть включати:
- біль, дискомфорт, почуття тиску, тяжкості, стискування або переповненості в грудній клітці, руці або нижче грудини;
- дискомфорт з іррадіацією в спину, щелепу, горло, руку, шлунок;
- відчуття переповненості шлунка, диспепсія або запор;
- пітливість, нудота, блювота або запаморочення;
- надзвичайна слабкість, тривожність або задишка;
- швидке і нерегулярне серцебиття.
У випадку підозри або підтвердження ВТЕ або АТЕ, прийом КГК необхідно припинити. Адекватну контрацепцію призначають через тератогенність антикоагулянтної терапії (кумаринів).
Пухлини
· Епідеміологічні дослідження показали, що тривале застосування КПК сприяє ризику розвитку раку шийки матки у жінок з вірусом папіломи людини (ВПЛ), проте, як і раніше, існує невизначеність щодо ступеня, цього обумовлення захворювання супутніми ефектами, наприклад кількістю сексуальних партнерів або використанні бар'єрних контрацептивів. Епідеміологічні дані щодо ризику раку шийки матки в осіб, які використовують НоваРинг®, відсутні (див. «Медичний огляд/консультація»).
· Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень дав змогу виявити дещо більший відносний ризик (RR = 1,24) раку молочної залози, діагностованого у жінок, які на даний момент застосовують КПК. Цей ризик поступово зникає упродовж 10 років після припинення прийому КПК. Оскільки рак молочної залози рідко спостерігається у жінок віком до 40 років, надмірна частота діагнозів раку молочної залози у жінок, які на даний момент або нещодавно приймали КПК, є невеликою порівняно з загальним ризиком розвитку раку молочної залози. Випадки раку молочної залози, що діагностують у жінок, які коли-небудь застосовували КПК, як правило, менш поширені, ніж клінічно діагностовані випадки раку у жінок, які ніколи не приймали КПК. Такий характер підвищеного ризику можна пояснити більш ранньою діагностикою раку молочної залози у користувачів КПК, біологічними ефектами КПК або поєднанням обох факторів.
У рідкісних випадках повідомляли про появу доброякісних пухлин печінки, і ще рідше – злоякісних пухлин печінки у користувачів КПК. В окремих випадках ці пухлини призвели до небезпечних для життя внутрішньочеревних кровотеч. Таким чином, пухлини печінки слід враховувати при диференціальній діагностиці, якщо у жінок, які застосовують НоваРинг®, є скарги на тяжкий біль у верхній частині живота, спостерігаються збільшення печінки або ознаки внутрішньочеревного крововиливу.
Гепатит С
В ході клінічних досліджень комбінованої схеми лікування вірусу гепатиту С, яка включає омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром або без нього, підвищення рівня АЛТ більше ніж в 5 разів вище верхньої межі норми (ВМН) достовірно частіше зустрічалося у жінок, що застосовували препарати, які містять етинілестрадіол (КГК). Застосування НоваРингу® слід припинити до початку комбінованого лікування проти вірусу гепатиту С, яке включає омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром або без нього (див. розділ «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».). Поновлювати застосування НоваРингу® слід приблизно через 2 тижні після завершення комбінованого лікування.
Інші захворювання
· Жінки з гіпертригліцеридемією або її наявністю у сімейному анамнезі, можуть мати підвищений ризик розвитку панкреатиту при застосуванні гормональних контрацептивів.
· Хоча невелике підвищення артеріального тиску спостерігалося у багатьох жінок, які застосовують гормональні контрацептиви, клінічно значущі підвищення тиску виникають рідко. Остаточний зв'язок між застосуванням гормональної контрацепції та клінічною артеріальною гіпертензією не встановлений. Однак якщо під час використання НоваРингу® спостерігається стійка клінічно значима артеріальна гіпертензія, лікарю доцільно відмінити застосування кільця і призначити гіпотензивне лікування. Якщо доцільно, застосування НоваРингу® можна поновити за умови можливості нормалізувати артеріальний тиск за допомогою гіпотензивної терапії.
· Повідомляли про виникнення або погіршення нижчезазначених станів як на фоні вагітності, так і при використанні гормональних контрацептивів, проте не отримано переконливих доказів зв'язку цих явищ із застосуванням гормональних контрацептивів: жовтяниця та/або свербіж, пов'язаний з холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітично-уремічний синдром, хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху на тлі отосклерозу; (спадкова) ангіоедема.
· Гострі або хронічні порушення функції печінки можуть вимагати відміни НоваРингу® до моменту нормалізації функціональних проб печінки. Рецидив холестатичної жовтяниці та/або свербежу, пов'язаного з холестазом, що вперше спостерігалися під час вагітності або попереднього застосування статевих гормонів, вимагає припинення використання кільця.
· Хоча естрогени і прогестагени можуть впливати на периферичну інсулінорезистентність та толерантність до глюкози, немає доказів необхідності змінювати терапевтичний режим у діабетиків, які застосовують гормональну контрацепцію. Однак жінки з діабетом повинні перебувати під ретельним контролем під час використання НоваРингу®, особливо у перші місяці використання.
· Повідомлялось про хворобу Крона і виразкового коліту у зв’язку з використанням гормональних контрацептивів.
· Іноді може виникати хлоазма, особливо, у жінок з хлоазмою вагітних в анамнезі. Жінкам зі схильністю до хлоазми слід уникати перебування на сонці чи ультрафіолетового випромінювання під час використання НоваРингу®.
· Якщо жінка має будь-який з зазначених нижче станів, вона може бути не в змозі правильно встановити НоваРинг® або може фактично втратити кільце: пролапс шийки матки, цистоцеле та/або ректоцеле, тяжкий або хронічний запор.
· Дуже рідко повідомляли про випадкове введення НоваРингу® в уретру і, можливо, у сечовий міхур. Таким чином, при диференціальній діагностиці симптомів циститу слід враховувати можливість неправильного розташування кільця.
· Під час використання НоваРингу® жінки можуть періодично мати вагініт. Немає жодних вказівок про те, що лікування вагініту впливає на ефективність НоваРингу®, так само як і використання НоваРингу® впливає на лікування вагініту (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
· Інколи повідомлялось, що кільце приєднувалось до тканини піхви, що вимагало втручання лікаря.
· У деяких жінок може виникати аменорея або олігоменорея після припинення прийому КГК, особливо за умови що хвороба була у минулому.
· Деякі жінки, що використовували НоваРинг®, повідомляли про розвиток токсичного шокового синдрому (ТШС). ТШС асоціюється із застосуванням тампонів та певних бар’єрних контрацептивів, зокрема, у деяких випадках, жінки, що застосовували НоваРинг®, також користувалися тампонами. Причинний зв’язок між використанням кільця НоваРинг® та ТШС не встановлений. Якщо у пацієнтки з’являються ознаки чи симптоми ТШС, враховуйте можливість цього діагнозу та розпочинайте відповідне медичне обстеження та лікування.
· У жінок з депресією в анамнезі слід припинити використання препарату, якщо фіксується ускладнення останньої.
Медичний огляд/консультація
Перед початком або відновленням застосування препарату НоваРинг® лікар повинен уважно ознайомитися з анамнезом жінки (включаючи сімейний) та виключити вагітність. Необхідно виміряти артеріальний тиск та провести медичний огляд, зважуючи на протипоказання та застереження (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Жінці слід надати інформацію щодо венозного та артеріального тромбозу, включаючи дані про ризики при застосуванні препарату НоваРинг® у порівнянні із іншими КГК, щодо симптомів ВТЕ та АТЕ, відомих факторів ризику та щодо дій при підозрі на тромбоз. Жінкам рекомендується уважно читати інструкцію та виконувати рекомендації. Періодичність та характер подальших перевірок повинні базуватися на встановленій клінічній практиці та бути адаптовані до окремої жінки.
Жінкам необхідно повідомляти, що НоваРинг® не захищає від ВІЛ-інфекцій (СНІДу) та інших хвороб, що передаються статевим шляхом.
Зменшення ефективності
Ефективність препарату НоваРинг® може зменшитись у разі недотримання режиму застосування (див. розділ «Спосіб застосування та дози») або при одночасному прийомі ліків, які знижують концентрацію етоногестрелу в плазмі (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Погіршення контролю менструального циклу
Під час застосування препарату НоваРинг® можуть спостерігатися нерегулярні кровотечі (незначні кров’янисті виділення або проривна кровотеча). Якщо нерегулярні кровотечі виникають після попередніх регулярних циклів під час застосування препарату НоваРинг® згідно з рекомендованим режимом, слід розглянути негормональні причини і призначити адекватну діагностику для виключення вагітності або злоякісної пухлини, які можуть включати кюретаж.
У деяких жінок під час перерви у застосуванні кільця кровотечі може не спостерігатися. Якщо НоваРинг® застосовувався відповідно до рекомендацій, наведених у розділі «Спосіб застосування та дози», то можливість вагітності невелика. Проте якщо НоваРинг® застосовувався без дотримання таких рекомендацій перед першим випадком відсутності кровотечі в період без застосування кільця або якщо кровотечі відсутні двічі підряд, слід виключити вагітність перед продовженням застосування препарату НоваРинг®.
Вплив етинілестрадіолу та етоногестрелу на чоловіка
Ступінь і можливий фармакологічний вплив етинілестрадіолу та етоногестрелу на статевих партнерів шляхом абсорбції через слизову оболонку чоловічого статевого органу не вивчали.
Пошкодження кільця
У дуже поодиноких випадках повідомлялося про розрив кільця НоваРинг® при його використанні (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Жінці рекомендується видалити розірване кільце та якнайшвидше встановити нове кільце та застосовувати бар'єрний метод (презерватив) у наступні 7 днів. Слід враховувати можливість вагітності, при необхідності проконсультуватися з лікарем.
Випадіння кільця
Іноді повідомляли про випадки випадання НоваРингу® з піхви, наприклад, при його неправильному введенні, при видаленні тампона, під час статевого акту або на тлі тяжкого або хронічного запору. Якщо пройшов тривалий період після випадіння кільця, то це може призвести до неефективності контрацепції та/або до проривної кровотечі. У зв'язку з цим жінці доцільно регулярно перевіряти наявність кільця НоваРинг® у піхві (наприклад, до і після статевого акту).
Якщо кільце було випадково видалене і залишалось поза піхвою менше 3 годин, контрацептивна ефективність не зменшується. В цьому випадку кільце необхідно промити теплою водою (не гарячою) та ввести кільце знову як найшвидше, але не пізніше ніж через 3 години.
Якщо кільце знаходилося або є підозра, що воно знаходилося, поза піхвою більше 3 годин, його контрацептивна ефективність може знизитись. У такому випадку слід дотримуватися інструкцій, викладених у розділі «Спосіб застосування та дози» («Що робити, якщо кільце тимчасово знаходилося поза піхвою»).
