Не слід застосовувати Аккузид® 20 під час проведення аферезу ліпопротеїдів низької щільності з декстран-сульфатною абсорбцією з використанням поліакрилонітрильних мембран з високою інтенсивністю потоку («AN69») або при проведенні десенсибілізуючої терапії проти отрут комах (див. розділ «Протипоказання»).
Реакції гіперчутливості.
Можливі реакції гіперчутливості (наприклад пурпура, фотосенсибілізація, кропив’янка, некротизуючий ангіїт, респіраторний дистрес, включаючи пневмонію й набряк легенів, та анафілактичні реакції) у пацієнтів з наявністю або без наявності в анамнезі випадків алергії або бронхіальної астми.
Аккузид® 20 можна призначати лише після дуже ретельної оцінки співвідношення користі та ризиків та під постійним контролем характерних клінічних та лабораторно-хімічних параметрів у разі:
- клінічно значущої протеїнурії (більше ніж 1 г/добу);
- порушення імунної реактивності або наявності колагенових захворювань (системний червоний вовчак, склеродермія);
- одночасного системного застосування препаратів, які пригнічують захисні функції організму (кортикостероїди, цитостатики, антиметаболіти), алопуринолу, прокаїнаміду, літію, глікозидів дигіталісу, проносних засобів;
- подагри;
- гіповолемії;
- церебросклерозу;
- склерозу коронарних артерій;
- вираженого або латентного діабету;
- порушень функції печінки.
Необхідно перевіряти функцію нирок перед застосуванням препарату. У разі прийому супутніх лікарських засобів, які можуть збільшити рівень калію в сироватці, слід дотримуватися обережності (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Літій.
Літій не слід призначати разом з діуретиками, оскільки останні можуть знизити виведення літію нирками й, таким чином, підвищити ризик прояву його токсичності (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Необхідно відновити водно-сольовий баланс до початку терапії.
Особливо на початку терапії Аккузид® 20 слід застосовувати лише за умови інтенсивного моніторингу артеріального тиску та/або репрезентативних лабораторних параметрів у:
- пацієнтів із порушеною функцією нирок (креатинін у сироватці становить до 1,8 мг/дл або кліренс креатиніну 30–60 мл/хв);
- пацієнтів із тяжкою гіпертензією;
- пацієнтів віком від 65 років.
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС).
Існують докази, що супутнє застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик виникнення артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). Тому не рекомендовано застосовувати подвійну блокаду РААС шляхом одночасного застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» і «Фармакодинаміка»).
Якщо застосування подвійної блокади вважається вкрай необхідним, її можна здійснювати лише під наглядом спеціаліста й за умови ретельного моніторингу функції нирок, балансу електролітів і артеріального тиску.
Пацієнтам із діабетичною нефропатією не слід одночасно застосовувати інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
Відповідно до можливого застосування індивідуальних компонентів у разі зниженої серцевої активності, Аккузид® 20 також можна застосовувати, якщо підібрані дози індивідуальних компонентів відповідають таким у складі препарату Аккузид® 20.
Гіпотензія.
Аккузид® 20 може спричиняти симптоматичну гіпотензію, яка зазвичай виникала не частіше ніж під час монотерапії компонентами препарату. Поодинокі випадки симптоматичної гіпотензії спостерігаються у пацієнтів з неускладненою гіпотензією. Випадки ймовірніші у пацієнтів із втратою рідини внаслідок терапії діуретиками, дотримання сольової дієти, діалізу, діареї, блювання або тяжкої ренінзалежної гіпертензії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Аккузид® 20 слід обережно застосовувати пацієнтам, які паралельно отримують лікування іншими антигіпертензивними засобами, оскільки тіазид у складі препарату може посилити антигіпертензивну дію інших препаратів, особливо гангліоблокаторів або адреноблокаторів периферичної дії. У пацієнтів, яким проводили симпатектомію, також може посилитись антигіпертензивна дія тіазиду в складі препарату.
Якщо виникає симптоматична гіпотензія, пацієнта слід покласти на спину та, якщо необхідно, ввести ізотонічний розчин шляхом внутрішньовенної інфузії. Короткотривала гіпотензивна реакція не є протипоказанням для подальшого застосування препарату, проте в такому випадку слід розглянути питання про призначення нижчих доз.
У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю з нирковою недостатністю або без неї антигіпертензивна терапія інгібіторами АПФ може призвести до надмірного зниження артеріального тиску, що може призводити до олігурії, азотемії та в поодиноких випадках до гострої ниркової недостатності й летального наслідку. Лікування таких пацієнтів потрібно починати під ретельним медичним наглядом; за цими пацієнтами слід уважно спостерігати протягом перших двох тижнів лікування та щоразу при підвищенні дози.
Серцева недостатність/ захворювання серця.
Внаслідок пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи можливі зміни функції нирок у пацієнтів зі схильністю до таких захворювань. У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю, в яких функція нирок може залежати від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, лікування квінаприлом може супроводжуватись олігурією та/або прогресуючою азотемією, а в поодиноких випадках – гострою нирковою недостатністю й призвести до летального наслідку.
У деяких пацієнтів з гіпертензією або серцевою недостатністю за відсутності вираженого попереднього захворювання нирок можна було спостерігати підвищення рівнів залишкового азоту сечовини та креатиніну у сироватці крові (у 1,25 раза більше за верхню межу норми). Це підвищення зазвичай було незначним та мало оборотний характер, особливо у разі, коли квінаприл застосовували у поєднанні з сечогінним препаратом. Підвищення рівнів залишкового азоту сечовини у крові та креатиніну у сироватці спостерігали у кожному випадку у 2 % пацієнтів з гіпертензією при застосуванні квінаприлу як монотерапії та у 4 % та 3 % пацієнтів з гіпертензією відповідно при застосуванні квінаприлу/гідрохлоротіазиду. Таке підвищення частіше виникає у пацієнтів з уже існуючою нирковою недостатністю. У таких випадках може бути потрібним зниження дози та/або відміна сечогінного препарату та/або квінаприлу.
Порушення функції печінки.
У поодиноких випадках інгібітори АПФ були асоційовані з синдромом, який починав свій розвиток як холестатична жовтяниця, а потім прогресував у фульмінантний некроз печінки (в деяких випадках з летальним наслідком). Для пацієнтів, в яких спостерігається жовтяниця або виражене підвищення рівнів ферментів печінки під час терапії інгібітором АПФ, слід повністю припинити лікування інгібітором АПФ, а також розпочати відповідну діагностику та подальший лікарський нагляд.
При застосуванні тіазидів повідомлялося про випадки синдрому Стівенса − Джонсона та випадки загострення та активації системного червоного вовчака.
Кашель.
Під час застосування інгібіторів АПФ, включаючи квінаприл, повідомлялося про кашель. За характеристикою кашель без мокроти, постійний і зникає після припинення терапії. Кашель, спричинений інгібітором АПФ, слід розглядати як частину його диференціальної діагностики.
Ангіоневротичний набряк.
У пацієнтів, які отримували лікування інгібіторами АПФ, спостерігався ангіоневротичний набряк з частотою 0,1 % для квінаприлу. Якщо виникає стридор гортані або розвивається ангіоневротичний набряк обличчя, язика чи голосової щілини, необхідно негайно припинити лікування квінаприлом. Пацієнтам слід надати відповідну медичну допомогу та пильно спостерігати за їх станом, доки не зникне набряк. Якщо набряк поширюється тільки на обличчя та губи, зазвичай він зникає без лікування. Антигістамінні препарати можна застосовувати для пом’якшення таких симптомів. Ангіоневротичний набряк гортані може призвести до летального наслідку. У разі обструкції дихальних шляхів через ураження язика, голосової щілини або гортані необхідно негайно вжити відповідних екстрених заходів (див. розділ «Передозування»).
Пацієнти з наявністю в анамнезі ангіоневротичного набряку, не асоційованого з терапією інгібітором АПФ, можуть мати схильність до виникнення ангіоневротичного набряку під час застосування цього препарату (див. розділ «Протипоказання»).
Застосування сакубітрилу/валсартану не можна починати раніше ніж через 36 годин після останньої дози квінаприлу. Застосування квінаприлу не можна починати раніше ніж через 36 годин після останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Одночасне застосування інших інгібіторів неприлізину (наприклад рацекадотрилу) та інгібіторів АПФ також може збільшити ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділ «Особливості застосування»). Тому необхідно ретельно оцінити співвідношення користі й ризику перед початком лікування інгібіторами неприлізину (наприклад рацекадотрилом) у пацієнтів, які застосовують квінаприл.
У пацієнтів, які отримують одночасне лікування мТОР (мішень рапаміцину у ссавців)-інгібітором (наприклад, темсиролімус) або ДПП-ІV(дипептидилпептидаза-ІV)-інгібітором (наприклад, вілдагліптин), може бути підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку. Тому необхідно з обережністю починати лікування інгібітором мTOР або інгібітором ДПП-ІV пацієнтам, яким вже призначався інгібітор АПФ.
Інтестинальний ангіоневротичний набряк.
Повідомлялось про інтестинальний ангіоневротичний набряк у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ. Пацієнти скаржилися на біль у животі (з нудотою та блюванням або без них); в деяких випадках в анамнезі не було ангіоневротичного набряку обличчя, а рівні C-1-естерази були в нормі. Діагноз ангіоневротичного набряку ставився за допомогою комп’ютерної томографії або ультразвукового дослідження або під час хірургічного втручання, а симптоми зникали після припинення застосування інгібітору АПФ. Кишковий ангіоневротичний набряк слід включити до диференціальної діагностики пацієнтів, які застосовують інгібітори АПФ та скаржаться на біль у животі.
Застосування препарату Аккузид® 20 може стати причиною позитивних результатів тесту на допінг. Застосування препарату Аккузид® 20 як допінгу може створювати загрозу для здоров’я.
Етнічні особливості.
Повідомлялось, що у пацієнтів негроїдної раси, які отримували терапію інгібітором АПФ, частіше виникав ангіоневротичний набряк порівняно з іншими етнічними групами. Слід також зазначити, що інгібітори АПФ під час контрольованих клінічних досліджень продемонстрували нижчу антигіпертензивну дію у пацієнтів негроїдної раси, аніж в інших.
Порушення електролітного балансу.
За пацієнтами, які отримують лікування квінаприлом/гідрохлоротіазидом, слід спостерігати щодо наявності клінічних ознак порушення водно-електролітного балансу, спричиненого тіазидом. У таких пацієнтів слід систематично контролювати концентрації електролітів у сироватці крові (особливо натрію та калію). Оскільки квінаприл пригнічує утворення альдостерону, комбіноване лікування разом з гідрохлоротіазидом може зменшити до мінімуму ризик виникнення гіпокаліємії, спричиненої діуретиками.
Протилежні ефекти квінаприлу та гідрохлоротіазиду на рівень калію в сироватці крові зрівноважують один одного, тому впливу на рівень калію в сироватці крові може не спостерігатися. Проте в деяких пацієнтів один з ефектів може переважати, а у деяких пацієнтів може з’явитись необхідність постійної замісної терапії розчинами калію. Тому на початку та регулярно під час лікування слід контролювати концентрації електролітів, щоб забезпечити завчасне виявлення будь-якого можливого порушення електролітного балансу.
Тіазиди зменшують виведення кальцію нирками. У деяких пацієнтів, які отримували довготривале лікування тіазидами, спостерігались патологічні зміни надниркових залоз з гіперкальціємією та гіпофосфатемією. Про найтяжчі ускладнення гіперпаратиреозу (нирковокам’яну хворобу, резорбцію кістки, пептичні виразки) не повідомлялось.
Прийом тіазидів слід припинити перед проведенням обстеження з метою оцінки функції паращитовидних залоз.
Тіазиди посилюють виведення магнію з сечею, тому можливе виникнення гіпомагніємії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Інші метаболічні ефекти.
Тіазидні діуретики можуть спричинити зниження переносимості глюкози, підвищення рівнів холестерину, тригліцеридів та сечової кислоти у плазмі крові. Зазвичай дані ефекти незначні, але у чутливих пацієнтів вони можуть зумовити появу клінічних проявів подагри або цукрового діабету.
Гіперкаліємія.
Одночасне застосування лікарських засобів, що можуть підвищувати рівні калію, потрібно ретельно переглянути. Пацієнтів слід застерегти, що застосування будь-яких дієтичних добавок калію, калієвмісних солезамінників або інших препаратів, що підвищують рівень калію у сироватці крові, можливе лише після попередньої консультації з лікарем (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Гіпокаліємія.
Лікування тіазидними діуретиками асоціювалось з гіпокаліємією, гіпонатріємією або гіпохлоремічним алкалозом. Такі розлади можуть проявлятися у вигляді сухості в роті, відчуття спраги, слабкості, перевтоми, сонливості, занепокоєння, болю в м’язах або спазмів, слабкості в м’язах, зниження артеріального тиску, олігурії, тахікардії, нудоти, сплутаності свідомості, судом та блювання.
Гіпокаліємія також може підвищити чутливість або посилити реакцію серця на токсичну дію дигіталісу.
Найбільший ризик виникнення гіпокаліємії у пацієнтів з цирозом печінки, форсованим діурезом, недостатнім надходженням електролітів з їжею, а також у пацієнтів, які паралельно отримують лікування кортикостероїдами, адренокортикотропними гормонами або іншими лікарськими засобами, які підвищують ризик виникнення індукованої тіазидними діуретиками гіпокаліємії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Цукровий діабет.
Індукована тіазидом гіперглікемія може порушувати контроль за рівнем цукру у крові. Падіння рівня калію у плазмі крові підвищує непереносимість глюкози. За необхідності проводять моніторинг рівня цукру у крові та вводять додатковий калій для підтримки відповідного рівня у плазмі крові, а також, якщо потрібно, застосовують протидіабетичні засоби (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Інгібітори АПФ можуть підвищити чутливість до інсуліну у пацієнтів з цукровим діабетом; застосування цих препаратів асоціювалося з виникненням гіпоглікемії у пацієнтів, які отримували лікування пероральними протидіабетичними лікарськими засобами або інсуліном. Тому необхідний ретельний моніторинг рівня глюкози в крові, особливо під час першого місяця лікування інгібітором АПФ (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Нейтропенія/агранулоцитоз.
У поодиноких випадках інгібітори АПФ асоціювались з виникненням агранулоцитозу і пригніченням кісткового мозку у пацієнтів з неускладненою гіпертензією. Такі симптоми спостерігались частіше у пацієнтів з нирковою недостатністю, особливо у тих, хто мав захворювання, асоційовані з супутнім застосуванням імунодепресантів або інших лікарських засобів, які можуть бути асоційовані з нейтропенією/агранулоцитозом.
Пацієнтам слід рекомендувати повідомляти про будь-які ознаки інфекції (наприклад біль у горлі, жар), оскільки це може бути симптомом нейтропенії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
У поодиноких випадках повідомлялося про агранулоцитоз, асоційований з терапією квінаприлом.
Пацієнти з колагенозом або захворюваннями нирок, які отримували інгібітори АПФ, потребують регулярного контролю кількості лейкоцитів крові.
Хірургічне втручання/ анестезія.
Під час серйозного хірургічного втручання або при застосуванні анестезуючих засобів, що спричинюють зниження артеріального тиску, квінаприл може блокувати утворення ангіотензину II внаслідок компенсаційного вивільнення реніну. У разі гіпотензії, що вважається результатом описаного вище механізму, артеріальний тиск може бути відкоригований шляхом поповнення об’єму рідини.
Гостра міопія та вторинна закритокутова глаукома.
Гідрохлоротіазид (сульфонамід) може спричинити ідіосинкратичні реакції, що призводять до гострої транзиторної міопії та гострої закритокутової глаукоми. До симптомів належать різке зниження гостроти зору або біль в оці, що зазвичай виникають протягом від декількох годин до декількох тижнів після початку застосування препарату. Відсутність лікування гострої закритокутової глаукоми може призвести до необоротної втрати зору. Для лікування, в першу чергу, потрібно якомога швидше припинити застосування гідрохлоротіазиду. Якщо не вдається контролювати внутрішньоочний тиск, слід враховувати можливу необхідність швидкої медичної допомоги або хірургічного втручання. До факторів ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми належать наявність в анамнезі алергії на сульфонамід або пеніцилін.
Немеланомний рак шкіри.
Під час двох епідеміологічних досліджень, проведених на базі Датського національного реєстру раку, спостерігався підвищений ризик розвитку немеланомного раку шкіри (НМРШ) [базальноклітинної карциноми (БКК) та плоскоклітинної карциноми (ПКК)] з впливом підвищених кумулятивних доз гідрохлоротіазиду. Фотосенсибілізуюча дія гідрохлоротіазиду може бути потенційним механізмом розвитку НМРШ.
Пацієнтів, які приймають гідрохлоротіазид, слід проінформувати про ризик розвитку НМРШ та рекомендувати регулярно перевіряти стан шкіри на наявність нових уражень і негайно повідомляти про будь-які підозрілі ураження шкіри. Рекомендовано вживати запобіжних заходів, таких як обмеження впливу сонячного світла та ультрафіолетових променів, а в разі такого впливу пацієнтам слід порадити відповідні засоби захисту, щоб мінімізувати ризик розвитку раку шкіри. Підозрілі ураження шкіри слід негайно досліджувати, включаючи гістологічні дослідження методом біопсії. Також слід повторно оцінити доцільність застосування гідрохлоротіазиду пацієнтам, які раніше перенесли НМРШ (див. розділ «Побічні реакції»).
Лактоза.
Аккузид® 20 не слід приймати пацієнтам з рідкісними спадковими захворюваннями, пов’язаними з непереносимістю галактози, дефіцитом лактази або мальабсорбцією глюкози-галактози.
Інгібітори АПФ.
Застосування інгібіторів АПФ під час другого та третього триместру вагітності підвищує потенційні фетотоксичні ефекти (зниження функції нирок, олігогідрамніон, затримка осифікації кісток черепа) та неонатальну токсичність (ниркова недостатність, гіпотензія, гіперкаліємія). Рекомендовано проводити ультразвукову діагностику нирок та черепа при застосуванні інгібіторів АПФ з другого триместру вагітності. Немовлят, матері яких приймали інгібітори АПФ, слід ретельно обстежувати на наявність гіпотензії.
Гідрохлоротіазид.
Досвід застосування гідрохлоротіазиду під час вагітності, особливо протягом першого триместру, обмежений. Доказів, отриманих у ході досліджень на тваринах, недостатньо. Гідрохлоротіазид проходить крізь плаценту. З огляду на фармакологічний механізм дії, його застосування під час другого та третього триместрів вагітності може спричинити порушення кровотоку між плодом і плацентою, а також може спричинити жовтяницю, порушення електролітного балансу та тромбоцитопенією плода або новонародженого.
Гідрохлоротіазид не слід застосовувати за наявності гестаційного набряку, гестаційної гіпертензії або прееклампсії через ризик зниження об’єму плазми та зниження перфузії плаценти.
Застосування в період вагітності або годування груддю.
Вагітність.
Застосування інгібіторів АПФ та гідрохлоротіазиду протипоказано вагітним та жінкам, які планують вагітність (див. розділ «Протипоказання»). Жінок, які планують завагітніти, необхідно перевести на альтернативне антигіпертензивне лікування, що має необхідний профіль безпеки для застосування під час вагітності. При діагностуванні вагітності застосування препарату Аккузид® 20 потрібно одразу припинити та призначити альтернативну терапію за необхідності (див. розділ «Протипоказання»).
Годування груддю.
Обмежені дані з фармакокінетики препарату продемонстрували дуже низькі концентрації в грудному молоці (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Незважаючи на те, що ці концентрації виявлялись клінічно незначущими, застосування препарату Аккузид® 20 не рекомендується під час годування груддю недоношених дітей та протягом першого тижня після народження, оскільки є гіпотетичний ризик впливу на серцево-судинну систему та нирки, а також у зв’язку з недостатністю клінічного досвіду.