Еналаприл+гідрохлоротіазид
Артеріальна гіпотензія та порушення водно-електролітного балансу
У рідкісних випадках у хворих на неускладнену артеріальну гіпертензію може спостерігатися симптоматична артеріальна гіпотензія. Вірогідність виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії є вищою у хворих на артеріальну гіпертензію, які приймають еналаприл+гідрохлоротіазид, при зниженні об’єму циркулюючої крові, наприклад, внаслідок терапії діуретиками, застосування дієти з обмеженим вживанням солі, в разі діареї чи блювання (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Побічні реакції»). У таких пацієнтів, слід регулярно, через певні проміжки часу, визначати рівень електролітів у крові. Особлива увага повинна приділятися пацієнтам з ішемічною хворобою серця або порушенням мозкового кровообігу, у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до розвитку інфаркту міокарда або інсульту. Симптоматична артеріальна гіпотензія відзначалась у пацієнтів на гіпертонічну хворобу з серцевою недостатністю, незалежно від наявності супутньої ниркової недостатності.
При виникненні артеріальної гіпотензії хворого необхідно покласти в горизонтальне положення та, в разі потреби, ввести внутрішньовенно 0,9 % розчин натрію хлориду. Транзиторна гіпотензивна реакція не є протипоказанням для продовження лікування препаратом, який можна застосовувати після підвищення артеріального тиску на тлі відновлення об’єму крові.
Порушення функції нирок
Еналаприл+гідрохлоротіазид не слід призначати пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 80 мл/хв та > 30 мл/хв), поки шляхом титрування еналаприлу не буде встановлено, що пацієнту необхідна саме така доза, як у цій лікарській формі (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
У деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які не мають в анамнезі захворювань нирок, при одночасному застосуванні еналаприла і діуретика розвивалося збільшення концентрації сечовини крові та креатиніну сироватки крові (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Порушення функцій нирок»; «Особливості застосування. Гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок»). У цьому випадку необхідно припинити застосування препарату. Такі випадки можуть свідчити про наявність стенозу ниркової артерії (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Реноваскулярна гіпертензія»).
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)
Існують докази того, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). Таким чином, не рекомендується подвійна блокада РААС шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Якщо подвійна блокада вважається за абсолютно необхідну, її слід проводити під наглядом лікаря з ретельним регулярним моніторингом функції нирок, водно-електролітного балансу та артеріального тиску. Не слід одночасно застосовувати інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів ангіотензину II пацієнтам з діабетичною нефропатією.
Гіперкаліємія
При комбінованому застосуванні еналаприлу і низькодозового діуретика не можна виключити можливість розвитку гіперкаліємії (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Гіперкаліємія»).
Літій
Як правило, не рекомендовано застосовувати літій в комбінації з еналаприлом і діуретиками (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Еналаприл
Аортальний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і всі інші вазодилататори, інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю пацієнтам з обструкцією шляхів відтоку з лівого шлуночка. Застосування таких препаратів слід уникати в разі кардіогенного шоку і гемодинамічно значущої обструкції.
Порушення функції нирок
Повідомлялося про розвиток ниркової недостатності, пов’язаної з застосуванням еналаприлу, що спостерігалася переважно у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або основним захворюванням нирок, включаючи стеноз ниркової артерії. При своєчасній діагностиці та відповідному лікуванні ниркова недостатність, пов’язана з застосуванням еналаприлу, як правило, оборотна (див. розділ «Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування. Еналаприл+гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок» та «Особливості застосування. Гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок»).
Реноваскулярна гіпертензія
Ризик розвитку артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності підвищується при лікуванні пацієнтів з двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом ниркової артерії єдиної функціонуючої нирки за допомогою інгібіторів АПФ. При цьому порушення функції нирок може супроводжуватися тільки незначними змінами концентрації креатиніну в сироватці крові. Для таких хворих лікування препаратом слід розпочинати з низьких доз, що застосовують під суворим медичним наглядом, із забезпеченням ретельного підбору доз та моніторингу функції нирок.
Трансплантація нирок
Досвід застосування еналаприлу пацієнтам, яким нещодавно була проведена трансплантація нирки, відсутній. Відповідно, не рекомендується застосовувати еналаприл для таких хворих.
Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі
Застосування еналаприлу не показане пацієнтам, яким необхідне проведення діалізу при нирковій недостатності. Повідомлялося про виникнення анафілактоїдних реакцій у пацієнтів, які проходять процедуру гемодіалізу із застосуванням високопроточних мембран (приміром, AN 69®) та одночасно отримують інгібітор АПФ. Слід розглянути можливість використання у таких хворих іншого типу діалізних мембран або гіпотензивного засобу іншого класу.
Печінкова недостатність
У поодиноких випадках застосування інгібіторів АПФ супроводжувалося синдромом, що починався з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресував до миттєвого некрозу печінки, іноді з летальними наслідками. Механізм розвитку цього синдрому залишається нез’ясованим. При появі у пацієнтів, що лікуються інгібіторами АПФ, жовтяниці або помітного підвищення рівня печінкових ферментів, прийом інгібіторів АПФ слід припинити та забезпечити відповідний медичний нагляд (див. розділ «Особливості застосування. Гідрохлоротіазид. Захворювання печінки»).
Нейтропенія/агранулоцитоз
У пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. Нейтропенія виникає рідко у пацієнтів з нормальною функцією нирок та відсутністю інших ускладнюючих факторів. Еналаприл слід з особливою обережністю призначати пацієнтам з колагенозом, при лікуванні імуносупресантами, алопуринолом, прокаїнамідом або при комбінації згаданих факторів, особливо у хворих з уже існуючим порушенням функції нирок. У деяких з таких пацієнтів спостерігалися серйозні інфекції, які в окремих випадках не реагують на застосування інтенсивної антибіотикотерапії. При призначенні еналаприлу згаданим хворим рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів та поінформувати пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які ознаки інфекції.
Рівень калію у сироватці крові
В окремих пацієнтів, які лікувались інгібіторами АПФ, у тому числі еналаприлом, спостерігалося підвищення сироваткового рівня калію. До факторів розвитку гіперкаліємії належать ниркова недостатність, погіршення функції нирок, цукровий діабет, вік > 70 років, гіпоальдостеронізм, інтеркурентні стани, зокрема зневоднення, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз.
Інгібітори АПФ можуть спричинити гіперкаліємію, оскільки вони пригнічують вивільнення альдостерону. Цей ефект зазвичай незначний у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Проте у пацієнтів з порушенням функції нирок та/або у пацієнтів, які приймають харчові добавки, що містять калій (у тому числі замінники солі), калійзберігаючі діуретики (такі як спіронолактон, еплеренон, триамтерен або амілорид), або у пацієнтів, які приймають інші препарати, що підвищують рівень калію у сироватці крові (наприклад гепарин, триметоприм або ко-тримоксазол, також відомий як триметоприм/сульфаметоксазол) і особливо антагоністи альдостерону або блокатори рецепторів ангіотензину, може виникнути гіперкаліємія. Необхідно проявляти обережність при застосуванні калійзберігаючих діуретиків і блокаторів рецепторів ангіотензину пацієнтам, які приймають інгібітори АПФ. У таких пацієнтів слід контролювати рівень калію в сироватці крові та функцію нирок (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Гіперкаліємія може стати причиною серйозної і навіть летальної аритмії. Якщо одночасне призначення еналаприлу і будь-якого з вищезгаданих препаратів є необхідним, ці препарати слід застосовувати з обережністю і часто контролювати рівень калію в сироватці крові (див. розділи «Особливості застосування. Еналаприл+гідрохлоротіазид. Гіперкаліємія» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Хворі на цукровий діабет
Пацієнтам з цукровим діабетом, які приймають пероральні протидіабетичні препарати або інсулін та починають приймати інгібітор АПФ, слід рекомендувати ретельно перевіряти рівень цукру в крові, особливо протягом першого місяця комбінованої терапії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Підвищена чутливість/ангіоневротичний набряк
У пацієнтів, які застосовують інгібітори АПФ, в тому числі еналаприл, повідомлялося про виникнення ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані, що може розвиватися у будь-який час у період лікування. У таких випадках слід негайно відмінити еналаприл+гідрохлоротіазид та встановити належний нагляд за станом пацієнта, щоб упевнитися у повному зникненні симптомів. Навіть тоді, коли відбувається набряк тільки язика без порушення дихання, пацієнти можуть потребувати тривалого нагляду, оскільки лікування антигістамінними препаратами та кортикостероїдами може виявитися недостатнім.
Дуже рідко повідомлялося про летальні випадки, спричинені ангіоневротичним набряком гортані або язика. Ризик розвитку обструкції дихальних шляхів підвищується у пацієнтів з набряком язика, голосової щілини або гортані, особливо у хворих, які мають хірургічні втручання на дихальних шляхах в анамнезі. У випадку ангіоневротичного набряку язика, голосової щілини або гортані, здатного спричиняти обструкцію дихальних шляхів, має бути негайно розпочата відповідна терапія, яка може передбачати підшкірне введення розчину епінефрину 1:1000 (0,3-0,5 мл) та/або заходи, спрямовані на забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Згідно з повідомленнями, у представників негроїдної раси частіше відзначалися випадки розвитку ангіоневротичного набряку порівняно з білими хворими, які отримували інгібітори АПФ. Проте в цілому вважається, що у представників негроїдної раси підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку.
Ризик виникнення ангіоневротичного набряку на тлі терапії інгібіторами АПФ може бути вищим у пацієнтів з ангіоневротичним набряком в анамнезі, не пов’язаним із застосуванням інгібітора АПФ (див. розділ «Протипоказання»).
Одночасне застосування інгібіторів АПФ з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Лікування сакубітрилом/валсартаном можна починати лише через 36 годин після прийому останньої дози препарату Еналаприл Н-Тева. Лікування препаратом Еналаприл Н-Тева можна починати лише через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. розділи «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Одночасне застосування інгібіторів АПФ з рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом) або вілдагліптином може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад, набряку дихальних шляхів або язика з порушенням дихання або без порушення дихання) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії»).
Необхідно проявляти обережність на початку застосування рацекадотрилу, інгібіторів mTOR (наприклад сиролімусу, еверолімусу, темсиролімусу) і вілдагліптину пацієнтам, які вже приймають інгібітор АПФ.
Анафілактоїдні реакції при проведенні гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих
У поодиноких випадках у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих, спостерігалися небезпечні для життя анафілактоїдні реакції. Розвиток таких реакцій можна попередити за допомогою тимчасової відміни терапії інгібітором АПФ перед кожною процедурою гіпосенсибілізації.
Анафілактоїдні реакції під час ЛПНЩ-аферезу
У поодиноких випадках у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ під час аферезу ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) із застосуванням декстрану сульфату, спостерігалися небезпечні для життя анафілактоїдні реакції. Розвиток таких реакцій можна попередити за допомогою тимчасової відміни терапії інгібітором АПФ перед кожною процедурою аферезу.
Кашель
Повідомлялося про виникнення кашлю на тлі терапії інгібіторами АПФ. Як правило, такий кашель є непродуктивним, стійким і зникає після припинення лікування. Кашель, спричинений застосуванням інгібітора АПФ, слід враховувати при проведенні диференціальної діагностики кашлю.
Проведення хірургічних втручань/анестезія
Під час радикальних хірургічних втручань або анестезії препаратами, що спричиняють артеріальну гіпотензію, еналаприл блокує утворення ангіотензину ІІ за рахунок компенсаторного вивільнення реніну. Артеріальна гіпотензія, що виникає завдяки цьому механізму, може бути скоригована шляхом збільшення об’єму циркулюючої крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Вагітність
Не слід починати терапію інгібіторами АПФ під час вагітності. Крім випадків, коли продовження лікування інгібітором АПФ вважається за необхідне, пацієнтки, що планують завагітніти, повинні бути переведені на альтернативний гіпотензивний засіб з встановленим профілем безпеки для застосування під час вагітності. При підтвердженні вагітності терапію інгібіторами АПФ необхідно негайно припинити та, за потреби, розпочати лікування альтернативними засобами (див. розділи «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
Етнічні особливості
Як і інші інгібітори АПФ, еналаприл проявляє меншу ефективність щодо зниження артеріального тиску у пацієнтів негроїдної раси, якщо порівнювати з представниками інших рас, що, можливо, пов’язане з більшою поширеністю низькоренінової форми артеріальної гіпертензії в осіб цієї раси.
Гідрохлоротіазид
Порушення функції нирок
Тіазиди можуть виявитися недостатньо ефективними діуретиками для пацієнтів з порушенням функції нирок і неефективні при рівні кліренсу креатиніну 30 мл/хв і нижче (тобто помірній або вираженій нирковій недостатності) (див. розділи «Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування. Еналаприл+гідрохлоротіазид. Порушення функції нирок» та «Особливості застосування. Еналаприл. Порушення функції нирок»).
Захворювання печінки
Слід з обережністю застосовувати тіазидні препарати пацієнтам з печінковою недостатністю або прогресуючим захворюванням печінки, оскільки навіть незначні зміни водно-електролітного балансу можуть сприяти розвитку печінкової коми (див. розділ «Особливості застосування. Еналаприл. Печінкова недостатність»).
Метаболічні та ендокринні ефекти
Препарати з групи тіазидів здатні порушувати толерантність до глюкози. У деяких випадках може бути потрібною корекція доз протидіабетичних препаратів, включаючи інсулін. На тлі терапії тіазидними діуретиками може маніфестувати латентний цукровий діабет.
Підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів може асоціюватися з терапією тіазидними діуретиками; проте при застосуванні гідрохлоротіазиду в дозі 12,5 мг повідомлялося про мінімальні ефекти або їх відсутність. Крім того, в клінічних дослідженнях з 6 мг гідрохлоротіазиду не було повідомлено про клінічно значущий вплив на глюкозу, холестерин, тригліцериди, натрій, магній або калій.
Терапія тіазидними діуретиками може спричиняти гіперурикемію та/або загострення подагри у деяких пацієнтів. Цей вплив на гіперурикемію, вочевидь, є дозозалежним і клінічно незначущим для гідрохлоротіазиду в дозі 6 мг, що міститься в цьому лікарському засобі.
Крім того, еналаприл може збільшувати вміст сечової кислоти у сечі та таким чином послаблювати гіперурикемічний ефект гідрохлоротіазиду.
У всіх пацієнтів, які отримують діуретики, слід регулярно, через певні проміжки часу, визначати рівень електролітів у крові.
Тіазиди (в тому числі гідрохлоротіазид) можуть спричиняти порушення водного або електролітного балансу (гіпокаліємію, гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз). Ознаками, що можуть вказувати на порушення водно-електролітного балансу, є ксеростомія, спрага, слабкість, в’ялість, сонливість, збудженість, м’язові болі чи судоми, м’язова втома, артеріальна гіпотензія, олігурія, тахікардія та розлади з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота або блювання.
Незважаючи на те, що на тлі застосування тіазидних діуретиків може розвиватись гіпокаліємія, одночасна терапія еналаприлом може зменшувати цей ефект. Найвищий ризик виникнення гіпокаліємії спостерігається у хворих на цироз печінки, пацієнтів з прискореним діурезом, недостатнім надходженням в організм електролітів та у хворих, які отримують супутню терапію кортикостероїдами або АКТГ (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
У пацієнтів з набряками у спекотну погоду може виникати гіпонатріємія. Дефіцит хлоридів зазвичай є незначним і не потребує лікування.
Тіазидні препарати можуть знижувати виведення кальцію з сечею та спричиняти короткочасне незначне підвищення рівня кальцію в сироватці крові у разі відсутності порушень метаболізму кальцію. Виражена гіперкальціємія може бути ознакою прихованого гіперпаратиреозу. Застосування препаратів групи тіазидів слід припинити перед проведенням дослідження функції паращитовидних залоз.
Встановлено, що тіазидні препарати здатні посилювати виведення магнію з сечею, що може призводити до розвитку гіпомагніємії.
Антидопінговий тест
Гідрохлоротіазид, що міститься в цьому лікарському засобі, може спричиняти позитивну реакцію при проведенні антидопінгового тесту.
Гіперчутливість
Під час прийому тіазидних препаратів можуть виникати реакції гіперчутливості незалежно від наявності в анамнезі алергії або бронхіальної астми. Повідомлялося про випадки загострення системного червоного вовчака або переходу в активну фазу.
Немеланомний рак шкіри
Підвищений ризик розвитку немеланомного раку шкіри (НМРШ) [базальноклітинної карциноми (БКК) і плоскоклітинної карциноми (ПКК)] зі збільшенням сумарної дози експозиції гідрохлоротіазиду був відзначений у двох епідеміологічних дослідженнях на основі інформації Данського національного реєстру онкозахворювань.
Фотосенсибілізуюча дія гідрохлоротіазиду може виступати в якості можливого механізму розвитку НМРШ.
Необхідно проінформувати пацієнтів, які застосовують гідрохлоротіазид, щодо ризику розвитку НМРШ і рекомендувати їм регулярно перевіряти свою шкіру стосовно виникнення будь-яких нових уражень і своєчасно повідомляти про будь-які підозрілі ураження шкіри. З метою зменшення ризику виникнення раку шкіри необхідно рекомендувати пацієнтам профілактичні заходи, такі як обмеження впливу сонячного світла і ультрафіолетового випромінення, або використання відповідних засобів захисту під час перебування під дією сонячних або ультрафіолетових променів. Підозрілі ураження шкіри необхідно негайно обстежити з застосуванням гістологічних досліджень біопсійного матеріалу. Можливо, необхідно переглянути застосування гідрохлоротіазиду у пацієнтів з НМРШ в анамнезі (див. також розділ «Побічні реакції»).
Хоріоїдальний випіт, гостра міопія та вторинна закритокутова глаукома
Лікарські засоби, що містять сульфонамід або похідні сульфонаміду, можуть викликати ідіосинкратичну реакцію, що спричиняє хоріоїдальний випіт з дефектом зорового поля, транзиторну міопію та гостру закритокутову глаукому. Симптоми включають гострий початок зниження гостроти зору або біль в очах і зазвичай виникають протягом декількох годин або тижнів з початку застосування лікарського засобу.
Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до постійної втрати зору. Основне лікування – це якнайшвидше припинити застосування лікарського засобу. Якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, може знадобитися негайне медичне або хірургічне втручання. Факторами ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми можуть бути алергія на сульфонамід або пеніцилін в анамнезі.
Лактоза
Цей лікарський засіб містить лактози моногідрат. Пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази Лаппа або порушенням всмоктування глюкози-галактози не слід застосовувати цей препарат.
