Бупивакаин

Состав

Действующее вещество: бупивакаин гидрохлорид;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида 5 мг;

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: бесцветная прозрачная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты местной анестезии. Код АТХ N01В В01.

Фармакодинамика

Бупивакаина гидрохлорид – местный анестетик длительного действия амидного типа с анестезирующим и анальгетическим эффектом. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся менее выраженной моторной блокадой.

Начало и длительность локального обезболивающего эффекта бупивакаина зависит от дозы и места введения препарата.
Бупивакаин, как и другие местные анестетики, обратимым образом блокирует проведение импульсов в нервных волокнах путем угнетения транспорта ионов натрия через клеточные мембраны нервных волокон. Натриевые каналы в нервных мембранах содержат рецепторы для фиксации молекул местного анестетика.

Местные анестетики могут оказывать подобное воздействие на другие возбуждающие мембраны, например в головном мозге и миокарде. Если чрезмерное количество препарата достигает системного кровотока, могут появиться симптомы и признаки токсичности, которые происходят из центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Признаки развития токсического воздействия на ЦНС обычно предшествуют сердечно-сосудистым эффектам, поскольку признаки токсического воздействия на ЦНС наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови. Прямые сердечные эффекты местных анестетиков включают замедленную проводимость, отрицательный инотропизм и, наконец, остановку сердца.

Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады.

Фармакокинетика

Величина рКа бупивакаина составляет 8,2, а коэффициент распределения равен 346 (25C n-октанол/фосфатный буфер при pH 7,4). Метаболиты обладают фармакологической активностью, но меньше, чем у бупивакаина.

Концентрация бупивакаина в плазме крови зависит от дозы, введения и васкуляризации места инъекции.

Бупивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию эпидурального пространства с периодами полувыведения примерно 7 минут и 6 часов соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения бупивакаина и объясняет, почему очевидный термин полувыведения после эпидурального применения больше, чем после введения.

Общий плазменный клиренс бупивакаина составляет 0,58 л/мин, объем распределения в равновесном состоянии – 73 л, терминальный период полувыведения – 2,7 ч и промежуточный коэффициент печеночной экстракции – 0,38 после внутривенного введения препарата. Бупивакаин связывается в плазме крови преимущественно с альфа-1-кислым гликопротеином, связанная фракция составляет 96%. Клиренс бупивакаина почти полностью зависит от метаболизма печени и более чувствителен к изменениям, относящимся к активности печеночных ферментов, чем к печеночной перфузии.

Педиатрическая популяция

У детей фармакокинетика препарата подобна фармакокинетике у взрослых.

Увеличение общей концентрации препарата в плазме крови было зафиксировано во время длительной эпидуральной инфузии. Это связано с послеоперационным повышением уровней альфа-1-кислого гликопротеина. Концентрация несвязанного препарата, то есть фармакологически активного, похожа на и после операции.

Бупивакаин легко проходит через плаценту и быстро достигает равновесного состояния концентрации несвязанного препарата. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к снижению общих концентраций препарата в плазме у плода.

Бупивакаин широко метаболизируется в печени, предпочтительно путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования к РРХ, причем оба пути опосредуются цитохромом Р450 3А4. Около 1% бупивакаина в течение 24 часов выводится с мочой в виде неизмененного препарата и примерно 5% в виде PPX. Концентрации PPX и 4-гидроксибупивакаина в плазме крови во время и после длительного введения бупивакаина остаются низкими по сравнению с концентрацией исходного лекарственного средства.

Бупивакаин применяется для проведения местной анестезии путем чрескожной инфильтрации, периферической(ых) нервной(ых) блокады(блокад) и центральной невральной блокады (каудальной или эпидуральной), то есть применяется специалистом в тех ситуациях, когда требуется проведение длительной анестезии. Поскольку сенсорная нервная блокада более выражена, чем моторная блокада, Бупивакаин особенно эффективен для облегчения боли, например, во время родов.

Гиперчувствительность к местным анестетикам амидного типа или другим составляющим препарата. Бупивакаин не применяют для внутривенной регионарной анестезии (блокада Биера). Бупивакаин не применяют для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензией, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока. Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, включающие:

• заболевания нервной системы в активной стадии: менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга;
• туберкулез позвоночника;
• гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбарной пункции;
• нарушение свертывания крови или текущее лечение антикоагулянтами.

Общие принципы

Общие рекомендации: Использовать низкую дозу, необходимую для достижения адекватной анестезии. Расчет дозы зависит от состояния пациента и опыта врача.

Максимальная суточная доза Доза до 400 мг в течение 24 часов обычно хорошо переносится взрослыми среднего возраста.

Разовая максимальная доза При комбинировании различных техник анестезии у одного пациента суммарная доза бупивакаина не должна превышать 150 мг.

Предостережения по токсичности: При длительной инфузии или повторных болюсах существует риск токсической концентрации в плазме или местного поражения нервов.

Техника безопасности при вводе

Аспирационная проба: Обязательна перед началом и при введении всей дозы (для предотвращения внутрисосудистого введения).

Скорость введения: Медленно или мелкими дозами со скоростью 25–50 мг/мин с постоянным мониторингом состояния и вербальным контактом.

Признаки ошибочного ввода:

Внутрисосудистое: Временное повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Интратекальное (спинальное): признаки спинального блока.

При возникновении симптомов интоксикации введение немедленно прекратить.

Рекомендации по дозировке у взрослых (концентрация 5 мг/мл)

Люмбальная эпидуральная анестезия (хирургия, кесарево сечение):

Объем: 15-30 мл.

Доза: 75–150 мг.

Начало действия: 15-30 мин.

Продолжительность: 2-3 часа. (Доза включает опытную дозу).

Торакальная эпидуральная анестезия (хирургия):

Объем: 5-10 мл.

Доза: 25–50 мг.

Начало действия: 10-15 мин.

Продолжительность: 2-3 часа. (Доза включает опытную дозу).

Каудальная эпидуральная блокада:

Объем: 20–30 мл.

Доза: 100–150 мг.

Начало действия: 15-30 мин.

Продолжительность: 2-3 часа. (Доза включает опытную дозу).

Блокада больших нервов (плечное, бедренное, седалищное сплетение):

Объем: 10-35 мл.

Доза: 50–175 мг.

Начало действия: 15-30 мин.

Продолжительность: 4–8 часов. (Нужно корректировать в зависимости от места. При межлестничной и надключичной блокадах выше риск серьезных побочных реакций).

Местная анестезия (блокада мелких нервов, инфильтрация):

Объем: ≤30 мл.

Доза: ≤150 мг.

Начало действия: 1–10 мин.

Продолжительность: 3-8 часов.

Выбор концентрации и объема

Высшая концентрация/доза: Используется для хирургической анестезии.

Более низкая концентрация: Используется при необходимости менее интенсивного блока (например, обезболивание родов).

Распространение анестезии: Прямо зависит от введенного объема препарата.

Общие особенности

Профиль реакций подобен другим анестетикам длительного действия. Нежелательные эффекты бывает трудно отличить от физиологических последствий нервной блокады (например гипотензия, брадикардия) или последствий самой пункции (травмы нервов, абсцессы).

Случайное интратекальное (субарахноидальное) введение: Может вызвать очень высокую спинальную анестезию с апноэ и тяжелой артериальной гипотензией.

Неврологические повреждения: редкие (парестезии, моторная слабость, потеря контроля над сфинктером, параплегия, арахноидит), возникают из-за травмы нервов/спинного мозга, инъекцию нестерильных или раздражающих растворов.

После повторных инъекций или длительных инфузий возможно обратимое повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина) - в таком случае прием препарата прекращают.

Частота возникновения побочных реакций

Очень часто (≥ 1/10):

Сосудистая система: артериальная гипотензия.

Желудочно-кишечный тракт: тошнота.

Часто (от ≥ 1/100 до < 1/10):

Нервная система: парестезии, головокружение.

Сердце: брадикардия.

Сосудистая система: артериальная гипертензия.

Желудочно-кишечный тракт: рвота.

Почки и мочевыделительная система: задержка мочи.

Нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100):

Нервная система: симптомы токсичности ЦНС (судороги, околоротовая парестезия, онемение языка, нарушение зрения, потеря сознания, тремор, шум в ушах, гиперакузия, дизартрия, мышечные судороги).

Редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000):

Иммунная система: аллергические реакции, анафилактический шок.

Нервная система: нейропатия, повреждение периферических нервов, арахноидит, парез, параплегия.

Глаза: диплопия (двоение в глазах).

Сердце: сердечные аритмии, остановка сердца.

Дыхательная система: угнетение дыхания.

Частота неизвестна: не может быть оценена по имеющимся данным.

Аддитивный токсический эффект: Бупивакаин следует с осторожностью комбинировать с другими местными анестетиками или препаратами, подобными структуре (амидного типа), например, антиаритмическими средствами (лидокаин, мексилетин).

Антиаритмические препараты III класса При сопутствующем применении с амиодароном необходима осторожность (специфические исследования не проводились).

Острая системная токсичность

Причины возникновения

• Случайное внутрисосудистое введение.
• Передозировка.
• Быстрое всасывание из участков с обильным кровоснабжением.

Воздействие на ЦНС (поэтапное развитие)

• Начальные симптомы: легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, шум в ушах, нарушение зрения.
• Прогрессирование: дизартрия, ригидность мышц, тремор.
• Тяжелая токсичность: генерализованные судороги, потеря сознания, большой эпилептический приступ.
• Осложнения: гипоксия, гиперкапния, ацидоз, нарушение дыхания вплоть до апноэ (ацидоз и гипоксия усиливают и продолжают токсический эффект).

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

• Обычно возникает после симптомов со стороны ЦНС (симптомы ЦНС могут отсутствовать при общей анестезии или выраженной седации).
• Проявления: артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии, вплоть до остановки сердца.

Лечение острой токсичности

Первоочередные действия:

• Немедленно прекратить введение анестетика.
• Купировать судороги.
• Обеспечить адекватную вентиляцию легких и оксигенотерапию (при необходимости искусственную вентиляцию).

Поддержка гемодинамики:

• При артериальной гипотензии и брадикардии – в/в инфузионная терапия, вазопрессоры, инотропные средства и/или липидная эмульсия.
• Дозировка для детей рассчитывается в зависимости от возраста и массы тела.

Сердечно-легочная реанимация (СЦР):

• При остановке сердца – немедленное начало СЦР, коррекция ацидоза, оксигенация.
• Особенность: Остановка сердца, вызванная бупивакаином, может быть устойчива к электрической дефибрилляции, поэтому реанимационные мероприятия необходимо продолжать длительное время.

Лечение тотальной спинальной блокады:

• Обеспечить проходимость дыхательных путей, провести подачу кислорода и искусственную вентиляцию легких для устранения дыхательного паралича и гипотензии.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) из-за более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Клинические риски и реанимационные мероприятия

Кардиотоксичность: Описаны случаи остановки сердца, желудочковых аритмий, фибрилляции желудочков и летальных исходов при эпидуральной анестезии или блокадах. Реанимационные мероприятия могут быть длительными или неэффективными.

Требования к безопасности:

Всегда имеется реанимационное оборудование.

Обязателен в/в доступ перед началом блокады.

Предотвращение случайного внутрисосудистого введения.

Кумуляция: Повторное введение приводит к накоплению бупивакаина в крови из-за медленного выведения.

Особые категории пациентов

Уменьшение дозы или тщательный мониторинг требуется для:

Пожилых пациентов и лиц с общим истощением.

Пациенты с частичной или полной блокадой сердца (угнетение проводимости миокарда).

Пациенты с заболеваниями печени или тяжелой почечной дисфункцией.

Женщины на поздних сроках беременности.

Пациентов, принимающих антиаритмические средства III класса (амиодарон), необходимы ЭКГ-надзор и мониторинг.

Аллергические реакции и перекрестная чувствительность

Пациенты с аллергией на анестетики эфирного типа (прокаин, тетракаин) не обладают перекрестной чувствительностью к бупивакаину (амидный тип).

Риски при отдельных видах анестезии

Эпидуральная анестезия и гипотензия:

Риск внезапной тяжелой гипотензии и брадикардии (особенно при гиповолемии, кровотечении, обезвоживании, беременности, асците).

Профилактика/лечение: предварительное в/в введение кристаллоидов/коллоидов; при гипотензии – эфедрин 10–15 мг в/в.

Возможен паралич межреберных мышц (риск дыхательной недостаточности при плевральном выпоте).

Сепсис: увеличивает риск интраспинального абсцесса.

Офтальмологические блокады (ретро- и околобульбарные):

Риск попадания в субарахноидальное пространство (временная слепота, апноэ, судороги, коллапс).

Риск устойчивой дисфункции глазных мышц (из-за травмы или токсичности) - применять самые низкие эффективные дозы.

Блокады участка головы и шеи (вкл. стоматологические, звездчатого узла):

Даже низкие дозы при случайном внутриартериальном введении вызывают системную токсичность.

Парацервикальная блокада:

Четко выражено негативное влияние на плод из-за системной токсичности.

Внутрисуставное введение:

Осторожность при свежих обширных травмах/открытых суставных поверхностях (ускоряет всасывание).

Запрет: Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием из-за риска развития хондролиза (в том числе плечевого сустава).

Применение в период беременности или кормления грудью

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, но бупивакаин не следует применять на ранних стадиях беременности, кроме случаев, когда считается, что польза будет преобладать.

Появление нежелательных эффектов у плода, обусловленных местной анестезией, таких как брадикардия плода, наиболее отчетливо наблюдалось при проведении парацервикальной блоканестезии. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, достигающими плода.

При применении в терапевтических дозах бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком небольшом количестве, что риск воздействия на ребенка отсутствует.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Бупивакаин оказывает минимальное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Кроме прямого воздействия анестетиков местные анестетики могут оказывать очень незначительный эффект на психические функции и координацию движений даже в отсутствие явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут приводить к временному ухудшению двигательной активности и внимательности.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.

Не замораживайтесь.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности – 2,5 года.

Отпускается по рецепту.

Купить Бупивакаин можно с помощью сайта МИС Аптека 9-1-1 по привлекательной стоимости. Актуальная на Бупивакаин цена указана в каталоге сайта МИС Аптека 9-1-1.

• Государственный реестр лекарственных средств Украины / drlz.com.ua;
• Bupivacaine / ncbi.nlm.nih.gov;
• Bupivacaine (injection route) / mayoclinic.org.