Предостережение.
При наличии каких-либо заболеваний/факторов риска, приведенных ниже, следует индивидуально взвесить пользу и возможный риск при применении КОК перед началом их приема. В случае ухудшения состояния или появления какого-либо из этих факторов риска следует обратиться к врачу для решения вопроса о целесообразности прекращения применения препарата.
Риск возникновения ВТЭ.
Применение комбинированных гормональных контрацептивов несет повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Решение о применении препарата «Левомин 30» следует принимать только после обсуждения с женщиной, во время которого необходимо обеспечить, чтобы она поняла следующее:
- риск возникновения ВТЭ при применении препарата «Левомин 30»;
- как влияют имеющиеся индивидуальные факторы риска женщины;
- повышенный риск возникновения ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения комбинированного противозачаточного средства.
Есть доказательства того, что риск увеличивается, если применение КГК возобновляется после паузы 4 недели или больше.
У женщин, не применяющих КГК и не являющихся беременными, частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) составляет 2 на 100 000 женщин в год. Однако у любой отдельной женщины риск может быть гораздо выше, в зависимости от основных факторов риска.
Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у женщин, применяющих горомональные контрацептивы, содержащие левоноргестрел, составляет около 61 случая на 100 000 женщин в год.
Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при применении КОК с низким содержанием эстрогенов меньше, чем риск возникновения ВТЭ во время беременности или в послеродовой период.
ВТЭ приводит к летальному исходу в 1 – 2% случаев.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год
Чрезвычайно редко сообщалось о возникновении тромбоза в других кровеносных сосудах, например артериях и венах печени, почек, мезентериальных сосудах, сосудах сетчатки у женщин, применявших гормональные контрацептивы.
Факторы, повышающие риск возникновения ВТЭ у женщин, применяющих КОК.
Риск возникновения ВТЭ у женщин, применяющих КГК, существенно увеличивается, если имеются дополнительные факторы риска (см. таблицу ниже). « Левомин 30» противопоказан, если женщина имеет множественные факторы риска, которые создают для нее высокий риск венозного тромбоза (см. «Противопоказания»). Если у женщины существует более одного фактора риска, возможно, что рост риска будет больше, чем сумма отдельных факторов — в этом случае следует рассмотреть общий риск ВТЭ. Если соотношение пользы/риска считается отрицательным, КОК не следует назначать (см. раздел «Противопоказания»).
Таблица. Факторы риска возникновения ВТЭ
|
Факторы риска
|
Комментарии
|
|
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/ м2 ).
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела.
Особенно значителен при наличии других факторов риска.
|
|
Продолжительная иммобилизация, обширные хирургические вмешательства, любые хирургические операции на нижних конечностях, значительные травмы.
Примечание: временная иммобилизация, включая воздушный перелет более 4 часов, также может быть фактором риска ВТЭ, особенно для женщин с другими факторами риска.
|
В этих случаях рекомендуется прекратить применение таблеток (при плановых операциях — по меньшей мере, за четыре недели до проведения) и не начинать их принимать снова раньше чем через две недели после полного восстановления подвижности. Во избежание нежелательной беременности следует использовать другой метод контрацепции. Следует рассмотреть целесообразность применения антитромботической терапии, если применение препарата не было приостановлено заранее.
|
|
Осложненный семейный анамнез (например, случаи венозной тромбоэмболии у братьев или сестер или родителей в относительно молодом возрасте, например до 50 лет).
|
Если существует или подозревается наследственная предрасположенность, рекомендуется обратиться за консультацией к врачу перед началом применения КГК.
|
|
Другие заболевания, связанные с ВТЭ.
|
Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточная анемия.
|
|
Возраст более 35 лет.
|
–
|
Нет единого мнения о возможной роли варикозных вен и поверхностного тромбофлебита в развитии венозной тромбоэмболии.
Необходимо учитывать повышенный риск тромбоэмболии во время беременности и 6-недельного послеродового периода (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии). В случае появления симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться к врачу и информировать медицинских работников, что она принимает КГК.
Возникновение одного или нескольких этих симптомов может быть причиной немедленного прекращения применения лекарственного средства « Левомин 30».
Симптомами тромбоза глубоких вен могут быть:
- необычный односторонний отек нижней конечности и/или вены нижней конечности;
- боль в ноге, которая может ощущаться только во время стояния или ходьбы;
- повышение температуры пораженной ноги; покраснение или побледнение кожи ноги.
Симптомами эмболии легочной артерии могут быть:
- внезапное наступление непонятной одышки или быстрого дыхания;
- внезапный кашель, возможно с кровохарканью;
- резкая боль в груди;
- головокружение;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) не специфичны и могут неправильно трактоваться как более распространенные и менее тяжелые явления (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль или отек, а также слабое посинение конечностей.
Если окклюзия сосудов происходит в глазу, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения до полной потери зрения. В некоторых случаях потеря зрения может произойти очень внезапно.
Риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ).
Данные эпидемиологических исследований также связывают применение КГК с повышением риска инфаркта миокарда, транзиторной ишемической атаки и инсульта. Артериальная тромбоэмболия может иметь роковые последствия.
Факторы, повышающие риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ) у женщин, применяющих КОК.
Риск возникновения АТЭ у женщин, применяющих КГК, существенно увеличивается, если имеются дополнительные факторы риска (см. таблицу ниже). Наличие одного серьезного фактора риска или нескольких факторов риска заболевания артерий или вен может быть противопоказанием (см. «Противопоказания»). Если соотношение риска и пользы неблагоприятно, не следует применять КГК (см. раздел «Противопоказания»).
Таблица. Факторы риска возникновения АТЕ
|
Факторы риска
|
Комментарии
|
|
Возраст более 35 лет.
|
–
|
|
Курение.
|
Женщинам настоятельно рекомендуют не курить, если они желают принимать КГК. Женщинам старше 35 лет, которые продолжают курить, настоятельно советуют применять другой метод контрацепции.
|
|
Гипертензия.
|
|
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/ м2 ).
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела.
Особенно значителен при наличии других факторов риска.
|
|
Осложненный семейный анамнез (любые случаи артериальной тромбоэмболии у братьев или сестер или родителей в молодом возрасте, например до 50 лет).
|
Если существует или подозревается наследственная предрасположенность, рекомендуется обратиться за консультацией к врачу перед началом применения КГК.
|
|
Мигрень.
|
Повышение частоты или тяжести мигрени при применении КГК (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть причиной немедленного прекращения КГК.
|
|
Другие заболевания, связанные с АТЕ.
|
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, порок сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.
|
Симптомы АТЕ.
В случае появления симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться к врачу и информировать медицинских работников, что она принимает КГК.
При нарушении мозгового кровообращения могут возникнуть следующие симптомы:
– внезапное онемение или очень выраженная слабость лица, руки или ноги, особенно с одной стороны или одной части тела;
- внезапное нарушение моторики, головокружение, потеря баланса или нарушение координации;
- внезапное нарушение речи или афазия;
- внезапная частичная или полная потеря зрения;
- внезапная, сильная или длительная головная боль без причины;
- потеря сознания с судорогами или без них.
Симптомы, свидетельствующие о транзиторной ишемической атаке.
При инфаркте миокарда могут возникнуть следующие симптомы:
- боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство тяжести или распирание в груди, руках или ниже грудины;
- дискомфорт, распространяющийся на спину, челюсть, горло, руку, желудок;
- чувство тяжести, нарушение пищеварения или удушья;
- потливость, тошнота, рвота или головокружение;
- крайняя слабость, тревога или одышка;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли.
Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК, однако это утверждение все еще противоречиво, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например, половое поведение и инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). .
Рак молочной железы
Левоноргестрел/этинилэстрадиол противопоказан женщинам с раком молочной железы, в том числе в анамнезе, поскольку рак молочной железы может быть гормонально чувствительным (см. раздел «Противопоказания»).
Эпидемиологические исследования не выявили последовательной связи между применением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и риском рака молочной железы. Исследования не показывают связи между текущим или прошлым применением КОК и риском рака молочной железы. Однако некоторые исследования сообщают о небольшом увеличении риска рака молочной железы среди принимающих КОК или недавно принимавших (менее 6 месяцев с момента последнего применения) (см. раздел «Побочные реакции»).
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований указывает на незначительное повышение относительного риска (ВР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно нивелируется в течение 10 лет после окончания приема КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается редко, увеличение частоты диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих или недавно применявших КОК, незначительно относительно общего риска рака молочной железы.
В редких случаях у женщин, применяющих КОК, наблюдались доброкачественные, а еще реже злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. При возникновении у женщин, принимающих КОК, жалоб на сильную боль в эпигастральном участке, при увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике необходимо рассматривать наличие опухоли печени.
Прочие состояния.
Женщины с гипертриглицеридемией или с таким нарушением в семейном анамнезе относятся к группе риска развития панкреатита при применении КОК.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих любой КОК, сообщения о клинически значимом повышении АД были единичными. Только в редких случаях оправдана отмена применения КОК. Системная взаимосвязь между применением КОК и гипертензией с клиническими проявлениями не установлена. Если во время приема КОК у женщины с гипертензией в анамнезе возникает длительная клинически выраженная гипертензия или значительные повышения АД не подвергаются адекватно гипотензивной терапии, КОК следует отменить. Если это целесообразно, применение КОК может быть возобновлено по достижении нормотонии с помощью антигипертензивной терапии.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КОК, но их связь с применением КОК не окончательно выяснена: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом, депрессивное настроение.
Экзогенные эстрогены могут вызвать или усугубить симптомы наследственного или приобретенного ангионевротического отека.
При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость прекратить применение КОК, пока показатели функции печени не вернутся в норму. При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, впервые возникшим во время беременности или предварительного применения половых гормонов, прием КОК следует прекратить.
Хотя КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных о необходимости изменять терапевтический режим у женщин с диабетом, которые принимают низкодозированные КОК. Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны быть под тщательным наблюдением, особенно на ранних стадиях приема КОК.
Сообщают о случаях ухудшения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита при применении КОК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать действия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время приема КОК.
Ухудшение настроения и депрессия — хорошо известные побочные реакции при применении гормональных контрацептивов (см. «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьезной и это известный фактор риска суицидального поведения и суицида. Женщины должны обратиться к врачу в случае изменения настроения и депрессивных симптомов, в том числе вскоре после начала лечения.
Повышение уровня аланинаминотрансферазы.
Во время клинических испытаний у пациентов, лечившихся от вируса гепатита С (ВХС) с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без, значительно повышался уровень трансаминаз (аланинаминотрансферазы), превышающий верхний предел нормы (ВМ) ) в 5 раз чаще у женщин, которые использовали препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Повышение уровня аланинаминотрансферазы также наблюдалось при лечении от вируса гепатита С с помощью лекарственных средств, содержащих глекапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Медицинское обследование/консультации.
Перед началом или восстановлением применения лекарственного средства « Левомин 30» необходимо тщательно изучить анамнез пациентки, включая семейный, а также исключить беременность. Следует также измерить АД и провести физикальное обследование, принимая во внимание противопоказания (см. раздел «Противопоказания») и особые оговорки (см. раздел «Особенности применения»). Необходимо внимательно прочитать инструкцию по медицинскому применению и соблюдать указанные в ней рекомендации. Важно обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозе, в частности риск при применении лекарственного средства « Левомин 30» по сравнению с другими КГК, симптомы ВТЭ и АТЕ, известные факторы риска и действия в случае подозрения на тромбоз. Частота и характер обследований должны основываться на действующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины. Следует предупредить, что оральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности.
Эффективность КОК может снижаться, например, при пропуске приема таблеток, рвоты, диареи или одновременном приеме других лекарственных средств.
Снижение контроля над циклом.
При приеме всех КОК могут наблюдаться межменструальные кровотечения (небольшие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Учитывая это, обследование при появлении любых нерегулярных кровотечений следует проводить только после периода адаптации организма к препарату, составляющему примерно три цикла.
Межменструальные кровотечения (небольшие кровянистые выделения или прорывное кровотечение) наблюдаются у более чем 50% женщин, использующих оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол/левоноргестрел, в течение первых шести циклов.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или возникают после нескольких нормальных циклов, необходимо рассмотреть вопрос о негормональных причинах и провести соответствующие диагностические мероприятия по исключению злокачественных новообразований или беременности. Они могут включать в себя кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить менструальное кровотечение при перерыве в приеме КОК. Если КОК принимали согласно указаниям раздела «Способ применения и дозы», беременность маловероятна. Однако если применение контрацептива осуществлялось нерегулярно или если менструальное кровотечение отсутствует в течение двух циклов перед продолжением применения КОК, необходимо исключить беременность.
«Левомин® 30» содержит 54,72 мг лактозы. Пациенткам с редкими наследственными нарушениями, связанными с непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы или нарушением всасывания глюкозы-галактозы, не следует применять это лекарственное средство.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, то есть практически свободно от натрия.
