Эналаприл и гидрохлоротиазид
Артериальная гипотензия и дисбаланс электролитов. Симптоматическую артериальную гипотензию редко наблюдают у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. При применении эналаприла риск ее развития повышается у пациентов с нарушением водного баланса, например вследствие терапии диуретиками, ограничения употребления соли, диализа, наличия диареи или рвоты. Необходимо проводить регулярный контроль уровня электролитов в сыворотке крови для пациентов. Симптоматическая артериальная гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым применяли более высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Таким пациентам лечение препаратом следует начинать под наблюдением врача.
Пациентов следует обследовать в отношении клинических признаков водного и электролитного дисбаланса, таких как дегидратация, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, что может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную ком; гипомагниемия или гипокалиемия, которые могут возникать вследствие диареи или рвоты. У таких пациентов следует периодически проверять уровни электролитов в сыворотке крови.
Особенно внимательным должен быть подход к лечению пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульта.
При развитии артериальной гипотензии пациента следует положить на спину и, в случае необходимости, ввести внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме препарата не является противопоказанием для лечения, которое можно продолжать после нормализации АД и восстановления объема жидкости.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или пониженным артериальным давлением препарат может дополнительно снизить уровень артериального давления. Такую реакцию на прием препарата можно ожидать и не следует расценивать как основание для прекращения лечения. В тех случаях, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом.
Двойная блокада РААС. Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только частными случаями с тщательным контролем АД, функции почек и уровней электролитов. Имеются данные, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с конечным поражением органов двойная блокада РААС связана с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (в том числе острой почек). таковой при применении одного препарата, влияющего на РААС. Не следует применять эналаприл с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ 2).
Нарушение функции почек. Сообщалось о нарушении функции почек, вызванном эналаприлом, особенно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечных артерий. Если диагноз установлен быстро и проведено соответствующее лечение, почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без ранее существующей почечной недостаточности при приеме эналаприла вместе с диуретиком наблюдается повышение мочевины и креатинина в сыворотке крови. Может потребоваться уменьшение дозы эналаприла и/или прекращение приема диуретиков. В этом случае необходимо учитывать возможность существования стеноза почечных артерий.
Гиперкалиемия. Комбинация эналаприла и диуретика в низких дозах может вызвать гиперкалиемию.
Литий. Сопутствующий прием эналаприла и лития обычно не рекомендуется.
Пациенты пожилого возраста. Эффективность и переносимость одновременно применяемых эналаприла малеата и гидрохлоротиазида подобны как у пациентов пожилого возраста, так и у младших взрослых пациентов с артериальной гипертензией.
Эналаприл
Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их прием следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значительной обструкции.
Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом аорты единственной здоровой почки, принимающих ингибиторы АПФ, существует повышенный риск развития артериальной гипотензии. Даже при слабых изменениях креатинина сыворотки крови может ухудшиться функция почек. У этих пациентов лечение следует начинать под строгим медицинским контролем с низких доз и при тщательной корректировке доз и контроле функции почек.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран с высокой проницаемостью (например, AN 69) и сопутствующим лечением ингибиторами АПФ, в некоторых случаях развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется применение диализных мембран другого типа или антигипертензивных средств другой группы.
Пересадка почек. Опыт применения препарата у пациентов с недавно перенесенной пересадкой почки отсутствует. Поэтому лечение препаратом для них не рекомендуется.
Нарушение функции печени. Очень редко с применением ингибиторов АПФ связывают синдром, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неизвестен. Пациентам, получающим ингибиторы АПФ, при возникновении желтухи или значительном повышении печеночных ферментов следует прекратить их прием и получить соответствующую медицинскую помощь.
Нейтропения/Агранулоцитоз. Были сообщения о нейтропении/агранулоцитозе, тромбоцитопении и анемии у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ. Нейтропения редко возникает у пациентов с нормальной почечной функцией и без особых факторов риска. Эналаприл следует очень осторожно применять пациентам с коллагенозом, при иммунодепрессивной терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации вышеуказанных факторов риска, особенно если ранее установлено нарушение функции почек. У некоторых из таких пациентов развиваются тяжелые инфекции, иногда не реагирующие на интенсивную терапию антибиотиками.
При применении эналаприла этим пациентам рекомендуется периодический мониторинг лейкоцитов, а пациента следует предупредить об информировании врача о любых признаках инфекции.
Гиперкалиемия. В течение лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, в возрасте > 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийсберегающего диу или амилорида); при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение уровня калия в сыворотке крови (например, гепарин). В частности, прием калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда летальные аритмии. Если сопутствующий прием эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание уровня калия в сыворотке крови.
Гипогликемия. Пациентам, больным сахарным диабетом, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в первый месяц лечения ингибиторами АПФ.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. У пациентов, леченных ингибиторами АПФ, в некоторых случаях появлялся ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Он может возникать в любое время лечения. В таком случае применение препарата необходимо немедленно прекратить и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Даже если отмечается только отек языка при отсутствии дыхательного дистресса, пациенту может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными и кортикостероидными агентами может оказаться недостаточным.
Очень редко сообщали о летальном ангионевротическом отеке гортани или языка. При возникновении отека языка, голосовой щели или гортани возможно возникновение обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших операцию на органах дыхания. В этих случаях необходимо применение неотложной терапии, которая может включать введение подкожного раствора адреналина 1:1000 (0,3-0,5 мл) и/или меры для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
У представителей негроидной расы, применявших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.
Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связывающийся с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его возникновения и при применении ингибиторов АПФ.
Совместное применение ингибиторов АПФ с ингибиторами mTOR (например, темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск ангионевротического отека.
Анафилактоидные реакции при десенсибилизирующей терапии. Изредка у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, при проведении десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции при аферезе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Редко при аферезе ЛПНП с помощью декстрансульфата у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, могут проявляться опасные для жизни анафилактоидные реакции. Таких реакций можно избежать при временном отмене терапии ингибитором АПФ перед каждым аферезом.
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный, стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель в связи с лечением ингибитором АПФ следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Хирургические операции/анестезия. Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично до компенсаторного высвобождения ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, объясняемая этими механизмами взаимодействия, она корректируется посредством увеличения объема жидкости.
Расовый фактор. Как сообщалось для других ингибиторов АПФ, эналаприл может менее эффективно снижать АД у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у пациентов другой расы, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Гидрохлортиазид
Нарушение функции почек. Тиазиды могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками для лечения пациентов с нарушением функции почек, а также при уровне клиренса креатинина 30 мл/мин и ниже (т.е. при умеренной или выраженной почечной недостаточности).
Препарат не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина указывает на необходимость доз, присутствующих в комбинированных таблетках).
Нарушение функции печени. Тиазиды следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже при незначительных отклонениях жидкостного и электролитного баланса может возникнуть печеночная кома.
Метаболические и эндокринные эффекты. Терапия тиазидами может изменять толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция доз противодиабетических препаратов, включая инсулин. Лечение тиазидами может спровоцировать проявления латентного диабета.
Тиазиды могут снижать уровни натрия, магния и калия в сыворотке крови.
Повышение уровней холестерина и триглицеридов может ассоциироваться с терапией тиазидными диуретиками; однако в течение применения малых доз (12,5 мг) сообщалось о минимальном эффекте или его отсутствии.
Тиазиды могут уменьшить выведение кальция с мочой и вызвать периодическое незначительное повышение кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением скрытого гиперпаратиреоидизма. Применение тиазидов следует прекратить перед проведением тестов по функции щитовидной железы.
Терапия тиазидными диуретиками может вызвать гиперурикемию и/или обострение подагры у некоторых пациентов. Однако эналаприл может повышать уровень мочевой кислоты в моче и, таким образом, может ослабить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Хотя нет данных из контролируемых клинических исследований для пациентов, получающих комбинацию эналаприла и гидрохлоротиазида, им, как для пациентов, получающих диуретическую терапию, следует регулярно измерять уровни электролитов в сыворотке крови через соответствующие интервалы времени.
Тиазиды (включая гидрохлоротиазид) могут вызывать дисбаланс жидкости и электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Опасными признаками нарушения водно-электролитного баланса являются ксеростомия, жажда, слабость, летаргический сон, сонливость, утомляемость, мышечная боль или судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. рвота).
Хотя при применении тиазидных диуретиков может возникнуть гипокалиемия, совместная терапия с эналаприлом может уменьшить гипокалиемию, вызванную применением диуретика. Риск гипокалиемии может повышаться у пациентов с циррозом печени, у пациентов с повышенным диурезом, с недостаточным пероральным употреблением электролитов и у пациентов, одновременно получающих терапию кортикостероидами или адренокортикотропным гормоном.
В жаркую погоду у пациентов, подверженных отекам, может возникать гипонатриемия за счет разжижения крови. Дефицит хлоридов обычно умеренный и не требует лечения.
Тиазиды повышают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагнеземии.
Препарат может влиять на результаты следующих лабораторных анализов:
– препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
- лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
- препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови;
- гидрохлоротиазид, что может давать положительный результат в антидопинговом тесте.
Повышенная чувствительность. У пациентов, склонных к аллергии, или у больных бронхиальной астмой в анамнезе могут возникать реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду.
При применении тиазидных диуретиков наблюдалось обострение или активация системной красной волчанки.
Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызывать идиосинкратическую реакцию, вызывающую хориоидальный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало понижения остроты зрения или боли в глазу и, как правило, возникают в течение нескольких часов или недель с начала применения препарата.
Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения. Основное лечение – это как можно скорее прекратить применение лекарственных средств. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться немедленное медикаментозное или хирургическое лечение. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы может быть аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.
Немеланомный рак кожи. Известно, что повышенный риск развития немеланомного рака кожи [базально-клеточной карциномы (BCC) и плоскоклеточной карциномы (SCC)] с увеличением кумулятивной дозы влияния гидрохлоротиазида наблюдался в двух эпидемиологических исследованиях, основанных на данных датского национального реестра рака. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может выступать в качестве возможного механизма для немеланомного рака кожи. Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске нееланомного рака кожи и регулярно проверять кожу на наличие новых повреждений и оперативно сообщать о любых подозрительных поражениях кожи. Возможные профилактические меры, такие как ограниченное влияние солнечного света и УФ-лучей и, в случае воздействия, адекватная защита должна быть рекомендована пациентам с целью сведения к минимуму риска развития рака кожи. Подозрительные поражения кожи следует оперативно исследовать, включая гистологические исследования биопсии. Использование гидрохлоротиазида также может быть пересмотрено у пациентов, подвергшихся предыдущему немеланомному раку кожи.
Препарат содержит лактозу. Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать это лекарственное средство.
Применение в период беременности или кормления грудью. Ингибиторы АПФ противопоказано применять беременным и женщинам, планирующим беременность (см. раздел «Противопоказания»).
Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, по возможности, начать альтернативную терапию. Эпидемиологические выводы относительно риска тератогенности после влияния ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности не однозначны. однако нельзя исключать некоторое повышение риска. Известно, что применение ингибиторов АПФ во ІІ и ІІІ триместре беременности может вызвать развитие фетотоксичности (снижение функции почек, олигогидрамнион, ретардацию окостенения черепа) и неонатальную токсичность (почечную недостаточность, гипотензию, гиперкалиемию). При назначении эналаприла необходимо информировать пациентку о потенциальном вреде для плода.
Если прием ингибиторов АПФ происходил в период беременности, следует проводить периодические ультразвуковые исследования для оценки интраамниотического пространства. Однако как врачам, так и пациентам необходимо знать о том, что олигогидрамнион может развиться уже после появления у плода необратимых повреждений.
Если применение ингибиторов АПФ произошло во ІІ триместре беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек эмбриона и черепа эмбриона.
Младенцев, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно проверять на предмет артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Эналаприл, обладающий способностью проникать через плаценту, можно частично вывести из организма новорожденного путем перитонеального диализа; теоретически его можно вывести путем обменного переливания крови, хотя нет опыта проведения последней процедуры.
Опыт применения гидрохлоротиазида в период беременности, особенно в период I триместра, ограничен. Данных, полученных по исследованиям на животных, недостаточно.
Гидрохлортиазид проникает через плацентарный барьер. При применении во II и III триместрах беременности гидрохлоротиазид может нарушить фетоплацентарное кровообращение и обуславливать желтуху у плода или у новорожденного ребенка, электролитный дисбаланс и тромбоцитопению.
Гидрохлортиазид нельзя применять для лечения отеков, артериальной гипертензии или преэклампсии у беременных, поскольку вместо благоприятного влияния на течение заболевания он повышает риск уменьшения объема плазмы крови и ухудшает маточно-плацентарное кровоснабжение.
Гидрохлортиазид не следует использовать для лечения эссенциальной гипертензии у беременных.
Гидрохлортиазид нельзя использовать в период беременности.
Кормление грудью. Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют об очень низких концентрациях в грудном молоке. Хотя такие концентрации считаются клинически незначительными, применение препарата не рекомендуется в период кормления грудью новорожденных, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта такого применения.
Гидрохлортиазид проникает в грудное молоко; его применение в период кормления грудью противопоказано. Если его применение крайне необходимо, кормление грудью необходимо прекратить.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. При управлении автомобилем и другими механическими средствами следует соблюдать осторожность и учитывать возможность возникновения нежелательных реакций со стороны нервной системы, включая головокружение или сонливость.
