Общие советы. Во время лечения НПВС, включая селективные или неселективные ингибиторы ЦОГ-2, могут возникать язвы, кровотечения или перфорации желудочно-кишечного тракта, независимо от наличия или отсутствия предупредительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в кратчайшие сроки, необходимые для контроля симптомов.
Диклофенак натрий, как и другие НПВС, увеличивает риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений, инфаркта миокарда и инсульта. Плацебоконтролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечнососудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 пока не установлена. Из-за отсутствия сравнительных данных клинических исследований долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака подобный повышенный риск не может быть исключен. При отсутствии соответствующих данных перед использованием диклофенака следует тщательно оценивать риск и пользу для пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной патологией, облитерационным атеросклерозом периферических артерий или значительными факторами риска (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный). Диклофенак следует применять только после тщательного анализа возможных рисков и преимуществ такого лечения. Необходимо вводить наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения.
Воздействие НПВС на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с особой осторожностью пациентам с нарушением функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность пациентам, одновременно принимающим диуретики или ингибиторы АПФ или склонных к развитию гиповолемии.
Последствия, как правило, более серьезны у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность, назначая лекарственное средство пациентам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем и больных с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.
Следует избегать применения лекарственного средства Дикласел с системными НПВС, в частности с селективными ингибиторами ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и риска развития дополнительных побочных эффектов.
Как и в случае применения других НПВС, при применении диклофенака возможны аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать к синдрому Коуниса, тяжелой аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомами такой реакции являются боли в груди, возникающие в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.
Нестероидные противовоспалительные средства из-за своих фармакодинамических свойств могут маскировать признаки и симптомы инфекции. При длительном применении обезболивающих средств может возникать головная боль, которую нельзя лечить увеличением дозы этих препаратов.
Воздействие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). При применении всех НПВС, в частности диклофенака, сообщалось о гастроинтестинальных кровотечениях, язвах или перфорациях, которые могут быть летальными и возникнуть в любой момент во время лечения, независимо от наличия или отсутствия предупредительных симптомов или серьезных проявлений со стороны ЖКТ в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Диклофенак натрий необходимо применять под контролем и с осторожностью пациентам с симптомами, указывающими на желудочно-кишечные заболевания, или с язвой желудка или кишечника, кровотечением, перфорацией ЖКТ в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при повышении доз НПВС, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненным кровотечением или перфорацией, а также у лиц пожилого возраста. Если на фоне применения лекарственного средства Дикласел у пациентов развивается желудочно-кишечное кровотечение или язва ЖКТ, препарат необходимо отменить.
При применении НПВС у пациентов пожилого возраста чаще возникают нежелательные реакции, особенно желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск желудочно-кишечных нарушений у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненным кровотечением или перфорацией, а также у лиц пожилого возраста, пациентов со слабым здоровьем или с малой массой тела, препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение как можно более короткого промежутка. времени. Таким пациентам, а также пациентам, регулярно принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты/аспирина или другие лекарственные средства, повышающие риск нежелательного действия на ЖКТ, целесообразно назначать комбинированную терапию со средствами, оказывающими защитное действие на слизистую оболочку желудка (например, ингибитор или мизопростол).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или СИОЗС.
При применении НПВС, включая диклофенак, возрастает риск утечки из желудочно-кишечного анастомоза – тщательный медицинский надзор и осторожность необходимы при применении диклофенака после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте.
Воздействие на печень. Пациентам с нарушением функции печени, которым назначен диклофенак натрий, необходимо тщательное медицинское наблюдение, поскольку на фоне приема лекарственного средства их состояние может ухудшаться. При лечении НПВС, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Такие изменения наблюдались при применении диклофенака в клинических исследованиях очень часто (приблизительно 15% пациентов), однако редко сопровождались клиническими симптомами. В большинстве таких случаев рост этих показателей остается в пределах предельных значений. Часто (у 2,5%) отмечался умеренный рост этих показателей выше нормы (от ≥ 3 до .). Повышенная концентрация ферментов была, как правило, обратима после прекращения применения лекарственного средства.
Если при приеме лекарственного средства нарушение функции печени сохраняется или ухудшается, если возникают клинические признаки или симптомы заболеваний печени (например, гепатит) или другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), диклофенак натрий следует отменить. Течение болезней, таких как гепатиты, может быть без продромальных симптомов. Необходимо с осторожностью применять лекарственное средство Дикласел пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.
Воздействие на почки. Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное применение больших доз НПВС, включая диклофенак, часто (1–10%) приводит к задержке жидкости, отеков и артериальной гипертензии.
Особое внимание следует уделить пациентам с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или лекарственными средствами, оказывающими существенное влияние на почечную функцию, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости. любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, которое предшествовало лечению. В целом частое и регулярное применение обезболивающих средств, особенно комбинации нескольких обезболивающих препаратов, может привести к стойкому поражению почек, что сопровождается риском развития почечной недостаточности («анальгетическая нефропатия»).
Воздействие на кожу и подкожную клетчатку. Очень редко в связи с применением НПВС могут наблюдаться тяжелые реакции со стороны кожи, в частности, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, иногда — с летальным исходом. Самый высокий риск возникновения таких реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев эти реакции появляются в течение первого месяца лечения. При первых проявлениях сыпи на коже, поражений слизистых или любых других проявлениях гиперчувствительности лекарственное средство Дикласел необходимо отменить. Как и другие НПВС, диклофенак изредка может вызывать аллергические реакции, в частности анафилактические/анафилактоидные, у пациентов, ранее его не принимавших.
Реакции в месте инъекции. Сообщалось о реакциях в месте инъекции после введения диклофенака внутримышечно, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать соответствующую иглу и технику инъекции (см. «Способ применения и дозы»).
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита, связанный с лечением НПВС.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему и сосуды мозга. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.
Как правило, диклофенак не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. В случае необходимости применения диклофенака пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием или неконтролируемой артериальной гипертензией или при наличии существенных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) следует тщательно взвесить риски/пользу и назначать только в дозу 100 мг/сут, если курс лечения превышает 4 недели.
Поскольку кардиоваскулярные риски возрастают с увеличением дозы диклофенака и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию, особенно когда лечение длится более 4 недель. С осторожностью применять пациентам от 65 лет.
Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВС, в частности диклофенака, были зарегистрированы случаи задержки жидкости. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и длительное время, несколько увеличивает риск развития артериальных тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется. При необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска и пользы только в дозировке не более 100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).
Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникать без предупреждающих симптомов. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу. При наличии у пациента застойной сердечной недостаточности (II–IV функциональный класс по NYHA) противопоказано применять лекарственное средство.
Воздействие на гематологические показатели. Поскольку НПВС могут временно угнетать агрегацию тромбоцитов, при длительном применении диклофенака натрия, как и других НПВС, рекомендуется контролировать гематологические показатели. Пациенты с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими отклонениями нуждаются в пристальном наблюдении.
Астма в анамнезе. У пациентов с бронхиальной астмой, сезонными аллергическими ринитами, отеком назальной слизистой оболочки (назальными полипами), хроническим обструктивным заболеванием легких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно если они ассоциированы с симптомами, напоминающими другие реакции на прием НПВС, как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков, лейкотриеновая астма, аспириновая астма), отек Квинке или крапивница. В этой связи для таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, что проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Как и другие лекарственные средства, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрий может спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.
Женская фертильность. Лекарственное средство Дикласел может влиять на женскую фертильность и потому не рекомендовано женщинам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения лекарственного средства женщинам, имеющим затруднение с зачатием, а также женщинам, которые проходят обследование относительно бесплодия.
Лидокаин. Вводить лидокаин могут только медицинские работники. Как и другие лидокаинсодержащие препараты, лекарственное средство Дикласел следует с осторожностью назначать пациентам с эпилепсией, при нарушении проводимости сердца, при дыхательной недостаточности.
Поскольку лекарственное средство Дикласел содержит лидокаин, следует учесть, что при обработке места инъекции дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека. Лидокаин оказывает выраженное аритмогенное действие, поэтому следует с осторожностью применять лекарственное средство лицам с жалобами на аритмию в прошлом.
С осторожностью применять пациентам с сердечной недостаточностью умеренной степени, артериальной гипотензией умеренной степени, неполной АВ-блокадой, АВ-блокадой I степени, нарушением внутрижелудочковой проводимости, нарушениями функции печени и почек умеренной степени (клиренс креатинина 10 мл/ эпилепсией, повышенной судорожной готовностью, тяжелой миастенией, после операций на сердце, при генетической предрасположенности к гипертермии, ослабленным больным и пациентам пожилого возраста, при осуществлении инъекции в воспаленный (инфицированный) участок.
При применении лидокаина обязательным является ЭКГ-контроль. В случае нарушения деятельности синусового узла, удлинения интервала РQ, расширения QRS или при развитии новой аритмии следует снизить дозу или отменить лекарственное средство. Перед применением лидокаина при заболеваниях сердца (гипокалиемия снижает эффективность лидокаина) необходимо нормализовать уровень калия в крови.
Другое. Из-за наличия в составе пропиленгликоля лекарственное средство Дикласел может вызвать симптомы, сходные с возникающими при употреблении алкоголя.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, т.е. практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Период беременности
Начиная с 20-й недели беременности применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. В течение первого и второго триместра беременности диклофенак не следует назначать, кроме случаев крайней необходимости. Если диклофенак применяют женщины, которые пытаются забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения - как можно короче. Дородовой мониторинг олигогидрамниона может быть целесообразным после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20 недели беременности. Применение диклофенака следует прекратить, если обнаружен олигогидрамнион.
Во время ІІІ триместра все ингибиторы синтеза простагландинов вызывают:
риски для плода:
- сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
- нарушение функции почек (см. выше);
риски для женщины в конце беременности и новорожденного:
- удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;
- угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.
Следовательно, диклофенак противопоказан во время третьего триместра беременности.
Применение лекарственного средства Дикласел, как и других препаратов, содержащих гидрохлорид лидокаина, противопоказано в период беременности.
Период кормления грудью
Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, во избежание нежелательного воздействия на младенца диклофенак не следует применять женщинам во время кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.
Фертильность
Диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, которые планируют забеременеть. Женщины, имеющие сложности с оплодотворением или те, кто проходил обследование через инфертильность, должны прекратить применение диклофенака.
На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность данных для человека не установлена.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Пациентам, у которых возникли нарушения зрения, головокружение, сонливость, вялость, повышенная утомляемость или другие нарушения со стороны ЦНС, следует воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.
