Виагра

Виагра — лекарственное средство, которое используется для коррекции нарушений эрекции у мужчин. Действующим веществом является силденафил. Медикамент выпускается в виде таблеток по 25 мг, 50 мг и 100 мг.

Фармакодинамика

Механизм действия. Силденафил является препаратом для перорального применения, предназначенным для лечения эректильной дисфункции. При сексуальном возбуждении препарат восстанавливает сниженную эректильную функцию путем усиления притока крови к пенису.

Физиологический механизм, обусловливающий эрекцию, включает высвобождение оксида азота (NO) в кавернозных телах во время сексуального возбуждения. Высвобожденный оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что стимулирует повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что, в свою очередь, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел, способствуя притоку крови.

Силденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) в кавернозных телах, где ФДЭ5 отвечает за распад цГМФ. Влияние силденафила на эрекцию имеет периферический характер. Силденафил не оказывает непосредственного расслабляющего действия на изолированные кавернозные тела человека, но мощно усиливает расслабляющее действие NO на данную ткань. При активации метаболического пути NO/цГМФ, происходящей при сексуальной стимуляции, ингибирование силденафилом ФДЭ5 приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозных телах. Таким образом, для того чтобы силденафил вызвал необходимый фармакологический эффект, требуется сексуальное возбуждение.

Влияние на фармакодинамику. Исследования in vitro продемонстрировали, что силденафил является селективным по отношению к ФДЭ5, которая принимает активное участие в процессе эрекции. Влияние силденафила на ФДЭ5 мощнее, чем на другие известные фосфодиэстеразы. Этот эффект в 10 раз мощнее, чем эффект воздействия на ФДЭ6, которая участвует в процессах фотопреобразования в сетчатке. При применении максимальных рекомендуемых доз селективность силденафила по отношению к ФДЭ5 в 80 раз превышает его селективность по отношению к ФДЭ1, в 700 раз выше, чем по отношению к ФДЭ2, ФДЭ3, ФДЭ4, ФДЭ7, ФДЭ8, ФДЭ9, ФДЭ10 и ФДЭ11. В частности, селективность силденафила по отношению к ФДЭ5 в 4000 раз превышает его селективность по отношению к ФДЭ3 — цАМФ-специфической изоформе фосфодиэстеразы, которая участвует в регуляции сердечной сократимости.

Фармакокинетика

Абсорбция. Силденафил быстро абсорбируется. Максимальная плазменная концентрация препарата достигается в течение 30–120 минут (с медианой 60 минут) после его перорального применения натощак. Средняя абсолютная биодоступность после перорального применения составляет 41% (с диапазоном значений от 25 до 63%). В рекомендуемом диапазоне доз (от 25 до 100 мг) показатели AUC и C_max силденафила после его перорального применения повышаются пропорционально дозе.

При применении силденафила во время приема пищи степень абсорбции снижается со средним увеличением T_max до 60 минут и средним снижением C_max на 29%.

Распределение. Средний равновесный объем распределения (Vd) составляет 105 литров, что свидетельствует о распределении препарата в тканях организма. После однократного перорального применения силденафила в дозе 100 мг средняя максимальная общая плазменная концентрация силденафила составляет приблизительно 440 нг/мл (коэффициент вариации составляет 40%). Поскольку связывание силденафила и его основного N-десметил-метаболита с белками плазмы достигает 96 %, средняя максимальная плазменная концентрация свободного силденафила достигает 18 нг/мл (38 нмоль). Степень связывания с белками плазмы не зависит от общих концентраций силденафила.

У здоровых добровольцев, применявших силденафил однократно в дозе 100 мг, через 90 минут в эякуляте определялось менее 0,0002 % (в среднем 188 нг) примененной дозы.

Биотрансформация. Метаболизм силденафила осуществляется главным образом при участии микросомальных изоферментов печени CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (второстепенный путь). Основной циркулирующий метаболит образуется путем N-деметилирования силденафила. Селективность метаболита по отношению к ФДЭ5 сопоставима с селективностью силденафила, а активность метаболита по отношению к ФДЭ5 составляет приблизительно 50 % активности исходного вещества. Плазменная концентрация этого метаболита составляет приблизительно 40 % концентрации силденафила в плазме крови. N-деметилированный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму, а период его полувыведения составляет приблизительно 4 часа.

Элиминация. Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, обусловливая период его полувыведения продолжительностью 3–5 часов. Как после перорального, так и после внутривенного применения экскреция силденафила в виде метаболитов осуществляется главным образом с калом (приблизительно 80% введенной пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (приблизительно 13% введенной пероральной дозы).

Фармакокинетика у особых групп пациентов.

Пациенты пожилого возраста. У здоровых добровольцев пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) отмечалось снижение клиренса силденафила, что обусловливало повышение плазменных концентраций силденафила и его активного N-деметилированного метаболита приблизительно на 90% по сравнению с соответствующими концентрациями у здоровых добровольцев более молодого возраста (18–45 лет). В связи с возрастными различиями в связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение плазменной концентрации свободного силденафила составляло приблизительно 40%.

Почечная недостаточность. У добровольцев с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) фармакокинетика силденафила оставалась неизменной после его однократного перорального применения в дозе 50 мг. Средние AUC и C_max N-деметилированного метаболита соответственно повышались максимум на 126 % и 73 % по сравнению с такими показателями у добровольцев того же возраста без нарушений функции почек. Однако из-за высокой индивидуальной вариабельности эти различия не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) клиренс силденафила снижался, что приводило к среднему повышению AUC и C_max соответственно на 100% и 88% по сравнению с добровольцами того же возраста без нарушений функции почек. Кроме того, значения AUC и C_max N-деметилированного метаболита значимо повышались на 200 % и 79% соответственно.

Печеночная недостаточность. У добровольцев с циррозом печени легкой и умеренной степени (классов А и В по классификации Чайлда — Пью) клиренс силденафила снижался, что приводило к повышению AUC (84 %) и C_max (47%) по сравнению с соответствующими показателями у добровольцев того же возраста без нарушений функции печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени не изучалась.

Препарат используется для лечения нарушений потенции, которые проявляются в виде невозможности достичь или поддерживать продолжительную стойкую эрекцию, требующуюся для качественного акта интимной близости. Принимать препарат нужно на фоне сексуального возбуждения.

Согласно официальной информации от производителя, рекомендованная суточная доза составляет 50 мг. Препарат предназначен для перорального применения, принимать необходимо на голодный желудок за 40–60 минут до предполагаемого полового акта. Прием пищи накануне приведет к замедлению всасывания лекарства и проявления его фармакологического эффекта.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента дозировка может быть увеличена до 100 мг или уменьшена до 25 мг. Употреблять средство чаще, чем один раз в сутки, не рекомендуется.

С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, применяющих блокаторы α-адренорецепторов, состояние таких пациентов следует стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность использования начальной дозы 25 мг.

Препарат категорически запрещено использовать при следующих состояниях:

• Индивидуальная гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам.
• Употребление одновременно с препаратами группы нитратов, что может привести к резкому падению артериального давления вплоть до коллапса.
• Неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва, которая сопровождается утратой зрения.
• Наличие в анамнезе тяжелых соматических заболеваний (артериальной гипотензии, печеночной недостаточности в стадии декомпенсации, наследственных дегенеративных патологий сетчатки глаза, перенесенного в течение последних шести месяцев острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации).
• Состояния, при которых не рекомендована сексуальная активность (например, тяжелые сердечно-сосудистые расстройства, такие как нестабильная стенокардия или сердечная недостаточность тяжелой степени).
• Возраст до 18 лет.
• Употребление одновременно с антиретровирусными препаратами, другими средствами для коррекции эректильной функции.

С осторожностью назначать лекарство для предотвращения передозировки необходимо при таких состояниях:

• Почечная недостаточность тяжелой степени. Начальная доза препарата составляет 25 мг и может быть повышена до 50 мг или 100 мг после оценки общего состояния пациента.
• Печеночная недостаточность тяжелой степени. Рекомендуемая доза препарата составляет 25 мг.
• Одновременное употребление антиретровирусных препаратов, за исключением ритонавира. Оптимальная доза составляет 25 мг.

Многие пациенты при наличии патологии принимают решение купить таблетки Виагры благодаря их хорошей переносимости и высокому профилю безопасности. Побочные эффекты при приеме лекарства наблюдаются достаточно редко. К наиболее распространенным реакциям относятся:

• головная боль, головокружение;
• ощущение приливов в области лица и шеи;
• диспептические нарушения;
• затруднение носового дыхания, нечастоносовое кровотечение;
• расстройства зрения, нарушение цветовосприятия;
• мышечные боли в области позвоночника.

Перечисленные симптомы возникают на фоне индивидуальных особенностей организма и неправильно подобранной дозировки. Во избежание появления побочных эффектов использовать препарат рекомендуется строго под контролем лечащего врача.

У большинства пациентов, но не у всех, существовали факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Много таких побочных реакций наблюдалось во время или сразу после полового акта и только несколько случилось вскоре после применения препарата Виагра без сексуальной активности. Поэтому невозможно определить, связано ли развитие таких побочных реакций непосредственно с факторами риска или их развитие обусловлено другими факторами.

Не рекомендуется одновременное использование препарата совместно с другими средствами для коррекции эректильной дисфункции, гипотензивными, антиретровирусными препаратами.

До начала терапии следует собрать медицинский анамнез пациента и провести физикальное обследование для диагностики эректильной дисфункции и определения ее возможных причин.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку сексуальная активность сопровождается определенным риском со стороны сердца, до начала любого лечения эректильной дисфункции врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента. Силденафил оказывает сосудорасширяющее действие, проявляющееся легким и кратковременным снижением артериального давления (см. раздел «Фармакодинамика»). До назначения силденафила врач должен тщательно взвесить, может ли такой эффект неблагоприятно влиять на пациентов с определенными основными заболеваниями, особенно в сочетании с сексуальной активностью. К пациентам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам относятся пациенты с обструкцией выводного тракта левого желудочка (например, стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) и пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которой является тяжелое нарушение регуляции артериального давления со стороны вегетативной нервной системы.

Виагра® потенцирует гипотензивный эффект нитратов (см. раздел «Противопоказания»).

В постмаркетинговый период сообщалось о тяжелых побочных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, желудочковую аритмию, цереброваскулярные кровоизлияния, транзиторную ишемическую атаку, артериальную гипертензию и артериальную гипотензию, которые по времени совпадали с применением препарата Виагра®. У большинства пациентов, но не у всех, имелись факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Многие такие побочные реакции наблюдались во время или сразу после полового акта, и лишь несколько произошли вскоре после применения препарата Виагра® без сексуальной активности. Поэтому невозможно определить, связано ли развитие таких побочных реакций непосредственно с факторами риска или их развитие обусловлено другими факторами.

Приапизм. Средства для лечения эректильной дисфункции, в том числе и силденафил, следует назначать с осторожностью пациентам с анатомическими деформациями пениса (такими как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) или пациентам с состояниями, способствующими развитию приапизма (такими как серповидноклеточная анемия, множественная миелома или лейкемия).

После выхода препарата на рынок сообщалось о случаях продолжительной эрекции и приапизма. Если эрекция длится более 4 часов, пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. При отсутствии немедленного лечения приапизм может привести к повреждению тканей пениса и стойкой потере потенции.

Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции. Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения гипертензии легочной артерии, содержащими силденафил (например, Ревацио), либо с другими препаратами для лечения эректильной дисфункции не изучались. Поэтому применение таких комбинаций не рекомендуется.

Влияние на зрение. Поступали спонтанные сообщения о возникновении дефектов зрения, ассоциированных с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. раздел «Побочные реакции»). О случаях неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, являющейся редким состоянием, поступали спонтанные сообщения, а также сообщалось в наблюдательном исследовании как об ассоциированных с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. раздел «Побочные реакции»). Пациентов следует предупредить, что в случае внезапного нарушения зрения применение препарата Виагра® следует прекратить и немедленно обратиться к врачу (см. раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение с ритонавиром. Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение с блокаторами α-адренорецепторов. Пациентам, применяющим блокаторы α-адренорецепторов, следует применять силденафил с осторожностью, поскольку такая комбинация может привести к симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных к этому пациентов. Симптоматическая гипотензия обычно возникает в течение 4 часов после применения силденафила. С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, применяющих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»). Кроме того, следует проинформировать пациентов, как действовать в случае появления симптомов ортостатической гипотензии.

Влияние на кровотечения. Исследования тромбоцитов человека продемонстрировали, что in vitro силденафил потенцирует антиагрегационные эффекты нитропруссида натрия. Отсутствует какая-либо информация относительно безопасности применения силденафила пациентами с нарушениями свертываемости крови или острой пептической язвой. Таким образом, применение силденафила пациентами этой группы возможно только после тщательной оценки соотношения пользы и рисков.

Вспомогательные вещества. Пленочная оболочка таблеток содержит лактозу. Препарат Виагра® не следует применять мужчинам с такими редкими наследственными нарушениями, как непереносимость галактозы, полная недостаточность лактазы или мальабсорбция глюкозы-галактозы.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на таблетку, то есть практически не содержит натрия. Об этом можно проинформировать пациентов, соблюдающих диету с низким содержанием натрия.

После применения дозы 100 мг здоровыми добровольцами не наблюдалось влияния на морфологию или подвижность сперматозоидов (см. раздел «Фармакодинамика»).

Потеря слуха. Врачам следует посоветовать пациентам прекратить применение ингибиторов ФДЭ5, включая препарат Виагра®, и немедленно обратиться за медицинской помощью в случае внезапного снижения или потери слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться звоном в ушах и головокружением, сообщалось как о совпадающих по времени с применением ингибиторов ФДЭ5, включая препарат Виагра®. Определить, связаны ли эти явления непосредственно с применением ингибиторов ФДЭ5 или с другими факторами, невозможно.

Одновременное применение с гипотензивными препаратами. Виагра® оказывает системное сосудорасширяющее действие и может дополнительно снижать артериальное давление у пациентов, применяющих гипотензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия при одновременном пероральном применении амлодипина (5 мг или 10 мг) и препарата Виагра® (100 мг) наблюдалось среднее дополнительное снижение систолического давления на 8 мм рт. ст. и диастолического — на 7 мм рт. ст.

Заболевания, передающиеся половым путем. Применение препарата Виагра® не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Следует рассмотреть возможность информирования пациентов о необходимых мерах предосторожности для защиты от заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека.

Применение в период беременности или кормления грудью

Препарат Виагра® не предназначен для применения женщинами.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Виагра® может оказывать незначительное влияние на управление автотранспортом или другими механизмами. Поскольку в ходе клинических исследований применения силденафила сообщалось о случаях головокружения и нарушений со стороны органов зрения, перед тем как садиться за руль транспортного средства или работать с другими механизмами, пациентам необходимо выяснить, какова их индивидуальная реакция на применение препарата Виагра®.

Препарат применяют перорально.

Взрослые. Рекомендуемая доза препарата Виагра® составляет 50 мг и применяется при необходимости приблизительно за час до сексуальной активности. В зависимости от эффективности и переносимости препарата дозу можно увеличить до 100 мг или снизить до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Частота применения максимальной рекомендуемой дозы препарата составляет 1 раз в сутки. При применении препарата Виагра® во время приема пищи действие препарата может наступать позже, чем при его применении натощак.

Пациенты пожилого возраста. Необходимость в коррекции дозы пациентам пожилого возраста (≥ 65 лет) отсутствует.

Пациенты с почечной недостаточностью. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) рекомендуемая доза препарата является такой же, как указано выше в разделе «Взрослые».

Поскольку у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью (например, циррозом) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты, применяющие другие лекарственные средства. Если пациенты одновременно применяют

ингибиторы CYP3A4 (за исключением ритонавира, применение которого одновременно с силденафилом не рекомендуется, см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг.

С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, применяющих блокаторы α-адренорецепторов, состояние таких пациентов необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При коррекции эректильной дисфункции врач может увеличивать дозировку препарата, однако важно учитывать общее свойство организма снизить эффективность лекарства во время еды. Поскольку силденафил действует как периферический стимулятор кровообращения, комплексное применение терапии способно значительно улучшать качество интимной жизни пациента.

Дети.

Препарат не показан к применению лицам в возрасте до 18 лет.

В ходе клинических исследований с участием добровольцев при применении разовой дозы силденафила до 800 мг побочные реакции были подобны тем, которые наблюдались при применении силденафила в более низких дозах, но встречались чаще и были более тяжелыми. Применение силденафила в дозе 200 мг не приводило к повышению эффективности, но вызывало увеличение количества случаев развития побочных реакций (головной боли, приливов крови, головокружения, диспепсии, заложенности носа, нарушений со стороны органов зрения).

В случае передозировки при необходимости прибегают к обычным поддерживающим мерам. Ускорение клиренса силденафила при гемодиализе маловероятно вследствие высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови и отсутствия элиминации силденафила с мочой.

5 лет.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °C. Хранить в недоступном для детей месте.

25 мг: по 4 таблетки в блистере, по 1 блистеру в картонной коробке.

50 мг: по 1 или по 4 таблетки в блистере, по 1 блистеру в картонной коробке.

100 мг: по 1 или по 2 таблетки в блистере, по 1 блистеру в картонной коробке; по 4 таблетки в блистере, по 1 или по 2 блистера в картонной коробке.

 По рецепту.

Стоимость на препарат Виагра указана в каталоге сайта МИС Аптека 9-1-1, где его можно купить по самым выгодным ценам в Украине.

• Государственный реестр лекарственных средств Украины / drlz.com.ua;
• Erectile dysfunction - Diagnosis and treatment / mayoclinic.org;
• 5 natural ways to overcome erectile dysfunction / health.harvard.edu.