Если присутствует любое из указанных ниже состояний/ факторов риска, следует рассмотреть пользу от применения лекарственного средства.®и возможные риски для каждой женщины индивидуально и обсудить с женщиной перед тем, как она решит начать применять пластырь Евра®.
Женщине следует объяснить, что в случае ухудшения, обострения или появления одного из этих состояний или факторов риска ей необходимо обратиться к врачу, который решит, следует ли прекращать применение препарата.
Нет клинических доказательств того, что трансдермальный пластырь в любом аспекте безопаснее комбинированных пероральных контрацептивов.
Лекарственное средство Эвра® не показан в период беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормление грудью»).
Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
Применение любого комбинированного гормонального контрацептива, в том числе лекарственного средства.®повышает риск венозной тромбоэмболии по сравнению с тем, когда такие препараты не применяют. Средства, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норетистерон, ассоциируются с наименьшим риском ВТЭ. Другие средства, такие как Эвр®, могут иметь вдвое более высокий уровень риска развития ВТЭ. Решение о применении лекарственного средства следует принимать только после обсуждения с женщиной, удостоверившись в том, что она осознает риск развития ВТЭ при применении пластыря ЭВРА.® и понимает, как имеющиеся у нее факторы риска влияют на этот риск и что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года использования пластыря. Существуют также некоторые свидетельства, что риск возрастает, когда комбинированные пероральные контрацептивы (КПК) назначают повторно после перерыва в использовании 4 недели и более.
Приблизительно у 2 из 10 000 женщин, не применяющих КГК и не беременных, развивается ВТЭ в течение 1 года. Однако у каждой женщины этот риск может быть гораздо выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже).
Установлено, что из 10 000 женщин, применяющих низкие дозы КГК, содержащих левоногестрел, примерно у 6 развивается ВТЭ в течение 1 года. Исследования позволяют предположить, что частота развития ВТЭ у женщин, применяющих пластырь ЭВРА.®является в 2 раза выше по сравнению с теми, которые применяют левоноргестрелсодержащие контрацептивы, что соответствует 6–12 случаям ВТЭ на 10 000 женщин, применяющих пластырь Евра®, в год.
Количество случаев ВТЭ в год при применении КГК ниже, чем количество случаев ВТЭ, развивающегося у женщин во время беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может иметь летальное последствие в 1-2% случаев.
Очень редко сообщалось о случаях тромбоза других кровеносных сосудов, например печеночной, брыжеечной, почечной вен или вен/артерий сетчатки, среди женщин, применявших КГК.
Факторы риска ВТЭ
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, значительно повышается при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (см. таблицу 1).
Применение пластыря Эвра® противопоказано женщинам, имеющим множественные факторы риска развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, не исключено, что общий риск больше, чем сумма отдельных факторов – в этом случае следует учесть общий риск ВТЭ у женщины. Если соотношение риска и пользы считается отрицательным, КГК не следует назначать (см. раздел «Противопоказания»).
Таблица 1
Факторы риска ВТЭ
Фактор риска
|
Комментарий
|
Избыточная масса тела (индекс массы тела более 30 кг/м2)
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особенно важно учитывать наличие других факторов риска.
|
Долговременная иммобилизация, обширные оперативные вмешательства, операции на нижних конечностях или тазу, нейрохирургия, серьезные травмы.
Примечание: временная иммобилизация, включая авиаперелеты продолжительностью > 4 часа, также может быть фактором риска ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска.
|
В таких случаях рекомендуется прекратить применение пластыря (в случае плановой операции – по меньшей мере за 4 недели до вмешательства) и не продолжать пока не истечет 2 недели с момента полного восстановления движений. Следует использовать другой метод контрацепции для предотвращения нежелательной беременности.
Следует рассмотреть необходимость применения антикоагулянтов при применении пластыря.®не было прекращено раньше времени.
|
Отягощенный семейный анамнез (например, венозная тромбоэмболия у брата или родителей в относительно молодом возрасте).
|
При подозрении на наследственную предрасположенность женщина должна обратиться за советом к специалисту перед принятием решения по применению комбинированных гормональных контрацептивов.
|
Другие медицинские состояния, ассоциированные с ВТЭ
|
Злокачественная опухоль, системная красная волчанка, гемолитический уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит), серповидноклеточная анемия.
|
Увеличение возраста
|
Особенно больше 35 лет.
|
Не существует общепринятого мнения по поводу возможной роли варикоза вен и распространенного тромбофлебита в этиологии венозной тромбоэмболии.
Следует принимать во внимание повышенный риск тромбоэмболии во время беременности, особенно в течение 6-недельного периода после родов (для дополнительной информации см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легких)
Женщины, применяющие комбинированные контрацептивы, должны немедленно сообщить врачу о появлении симптомов тромбоза.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) включают:
- односторонний отек ноги и/или стопы или отек вдоль вены на ноге;
- боль или болезненные ощущения в ноге, испытываемые только при стоянии и ходьбе;
– повышенную температуру пораженной ноги, покраснение или бледность кожи ноги.
Симптомы эмболии легких (ЭЛ) включают:
- внезапное нарушение дыхания или учащенное дыхание;
- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканью;
- резкая боль в груди;
- предобморочное состояние или головокружение;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов неспецифичны (например, нарушение дыхания, кашель) и могут быть приняты за признаки другого более распространенного и менее тяжелого состояния (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов включают: внезапную боль, отек и незначительное посинение конечности.
Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьировать от безболезненного ухудшения зрения до потери. Иногда потеря зрения происходит почти моментально.
Риск артериальной тромбоэмболии (АТЕ)
Эпидемиологические исследования связывают использование КГК с повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушением мозгового кровообращения (например, ишемическая транзиторная атака, инсульт). Артериальная тромбоэмболия может иметь летальное последствие.
Факторы риска ATE
Риск артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушение мозгового кровообращения у пациентов, применяющих КГК, увеличивается у женщин с факторами риска (см. таблицу 2). Применение пластыря Эвра® противопоказано женщинам, имеющим серьезные или множественные факторы риска развития ATE (см. раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, не исключено, что общий риск больше суммы отдельных факторов – в этом случае следует учесть общий риск АТЕ у женщины. Если соотношение риска и пользы считается отрицательным, КГК не следует назначать (см. раздел «Противопоказания»).
Таблица 2
Факторы риска ATE
Фактор риска
|
Комментарий
|
Увеличение возраста
|
Особенно больше 35 лет.
|
Курение
|
Женщинам настоятельно рекомендуется не курить, если они хотят применять КГК. Женщинам от 35 лет, которые продолжают курить, рекомендуется применять другие методы контрацепции.
|
Гипертензия
|
Избыточная масса тела (индекс массы тела более 30 кг/м2)
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особенно важно учитывать наличие других факторов риска.
|
Отягощенный семейный анамнез (например, артериальная тромбоэмболия у брата или у родителей в относительно молодом возрасте, то есть менее 50 лет).
|
При подозрении на наследственную склонность женщина должна обратиться за советом к специалисту перед принятием решения по применению гормональных контрацептивов.
|
Мигрень
|
Увеличение частоты или тяжести случаев мигрени при применении КГК (что может быть продромальным состоянием нарушения мозгового кровообращения) может быть причиной немедленного прекращения пластыря.
|
Другие медицинские состояния, ассоциированные с нежелательными сосудистыми нарушениями
|
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца и мерцательная аритмия, дислипопротеинемия, системная красная волчанка.
|
Симптомы ATE
Женщины, применяющие комбинированные контрацептивы, должны немедленно сообщить врачу при появлении симптомов АТЭ.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения включают в себя:
- внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела;
- внезапное затруднение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации;
- внезапная спутанность сознания, проблемы с языком или пониманием;
- внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз;
- внезапная, сильная или длительная головная боль без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с конвульсиями или без.
Временные симптомы позволяют подозревать транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инфаркта миокарда включают в себя:
- боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или ниже грудины;
- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот;
- ощущение переполнения желудка, расстройства желудка или удушья;
- потливость, тошнота, рвота и головокружение;
- сильная слабость, беспокойство или одышка;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Женщины, применяющие комбинированные контрацептивы, должны немедленно сообщить врачу о возможных симптомах тромбоза. В случае подозреваемого или подтвержденного тромбоза прием гормональных контрацептивов следует прекратить. Адекватную контрацепцию следует начать из-за тератогенности антикоагулянтной терапии (кумарины).
Опухоли
В ходе некоторых эпидемиологических исследований сообщалось о повышенном риске развития рака шейки матки при длительном применении КПК, но до сих пор не установлено, насколько это открытие зависит от сочетания влияния полового поведения и других факторов, таких как вирус папилломы человека (ВПЧ).
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований показал, что существует несколько повышенный риск (относительный риск = 1,24) возникновения рака груди у женщин, принимающих КПК. Риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после прекращения КПК. Поскольку рак груди редок среди женщин в возрасте до 40 лет, количество диагнозов рака груди у лиц, применявших или применяющих КПК, мало по сравнению с общим риском рака груди. Рак груди, диагностированный у женщин, когда-то принимавших контрацептивы, как правило, менее клинически прогрессирующий, чем у женщин, никогда не принимавших контрацептивы. Повышенный риск может быть связан с ранней диагностикой рака груди среди пациентов, применяющих КПК, биологическими эффектами КПК или с комбинацией обеих причин.
Редко сообщалось о доброкачественных опухолях печени и реже о злокачественных опухолях печени среди пациентов, применявших КПК. В отдельных случаях эти опухоли привели к внутрибрюшным кровотечениям, угрожавшим жизни. Таким образом, следует проводить дифференциальную диагностику с печеночной опухолью при жалобах на острую боль в животе, увеличении печени и признаках внутрибрюшного кровотечения у женщин, применявших лекарственное средство.®.
Повышение уровня АЛТ
В ходе клинических исследований с участием пациентов, получавших лечение инфекции вируса гепатита С (ВХС) лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без, повышение уровня трансаминаз (АЛТ) в 5 раз от верхней границы нормы возникало значительно чаще у женщин, которые использовали лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, например комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Со стороны психики
Известными побочными эффектами применения гормональных контрацептивов является угнетение настроения и депрессия (см. «Побочные реакции»). Депрессия может быть тяжелой и хорошо известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщин следует проинструктировать о необходимости обратиться к врачу в случае возникновения изменений настроения и симптомов депрессии, включая возникшие вскоре после начала применения КПК.
Другие состояния
Контрацептивная эффективность может быть снижена у женщин, вес которых составляет или превышает 90 кг (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Женщины с гипертриглицеридемией или такими случаями в семейном анамнезе имеют повышенный риск развития панкреатита при применении комбинированных гормональных контрацептивов.
Хотя незначительное повышение АД наблюдалось у многих женщин, принимавших гормональные контрацептивы, клинически существенное повышение наблюдалось редко. Связь между применением гормональных контрацептивов и клинической артериальной гипертензией не была установлена. Если во время применения комбинированных гормональных контрацептивов на фоне существующей артериальной гипертензии наблюдается постоянное или значительное повышение АД, которое не отвечает на антигипертензивное лечение, применение комбинированных гормональных контрацептивов следует прекратить. Комбинированные гормональные контрацептивы можно снова применять, если антигипертензивная терапия обеспечивает контроль нормального уровня АД.
Такие состояния появлялись либо ухудшались либо в период беременности, либо при применении КПК, но доказательства связи с применением КПК неубедительны: желтуха и зуд, связанный с холестазом; желчные камни; порфирия; системная красная волчанка; гемолитический уремический синдром; хорея Сиденхама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.
Острые и хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращения комбинированной гормональной контрацепции до момента, когда печеночные маркеры вернутся в норму. Рецидив зуда, связанного с холестазом, возникший в период предыдущей беременности или предварительного применения половых стероидов, требует прекращения приема комбинированных гормональных контрацептивов.
Несмотря на то, что комбинированные гормональные контрацептивы могут повлиять на периферическую инсулинорезистентность и переносимость глюкозы, нет доказательств необходимости изменения терапевтического режима при сахарном диабете в период применения гормональных контрацептивов. Однако женщины, больные сахарным диабетом, должны постоянно находиться под контролем врачей, особенно на ранних стадиях применения лекарственного средства.®.
При применении КПК сообщалось об осложнениях эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона или язвенного колита.
Хлоазма может возникнуть при применении гормональных контрацептивов, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Пациенты со склонностью к хлоазме должны избегать солнца или УФ облучения при применении ЭВРА.®. Хлоазма часто необратима.
Медицинское освидетельствование/консультация
Перед началом или возобновлением приема Евра® необходимо рассмотреть полную историю болезни (включая семейный анамнез) и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление и провести физический осмотр для установления наличия противопоказаний (см. раздел «Противопоказания») и предупреждений (см. раздел «Особенности применения»). Важно обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозах, в том числе о риске применения пластыря Евра.®по сравнению с другими КГК, симптомы ВТЭ и ATE, известны факторы риска и поведения при подозрении на тромбоз.
Женщина должна быть проинструктирована внимательно ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению лекарственного средства и соблюдать предоставленные рекомендации. Частота и объем последующих медицинских осмотров должны быть установлены в соответствии с существующей клинической практикой и клиническим состоянием женщины.
Женщине следует сообщить о том, что гормональные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других болезней, передающихся половым путем.
Нарушение режима кровотечений
Как и при применении других комбинированных гормональных контрацептивов, в первые месяцы применения могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (мажущие выделения или прорывные кровотечения). Поэтому консультация специалиста может быть полезна только после периода привыкания продолжительностью примерно 3 цикла. Если прорывные кровотечения сохраняются постоянно или возникают после регулярного кровотечения в предыдущих циклах при применении лекарственного средства.®в соответствии с рекомендациями, следует рассмотреть существование другой причины. Следует обратить внимание на негормональные причины и, при необходимости, принять диагностические меры для исключения органического заболевания или беременности. Эти меры могут включать выскабливание. У некоторых женщин менструация может не возникнуть в период, свободный от применения пластыря. Если лекарственное средство® применяли в соответствии с рекомендациями раздела «Способ применения и дозы», маловероятно, что женщина беременна. Беременность нельзя исключить, если пластырь Эвра® применяли не в соответствии с инструкцией перед первой или второй пропущенными менструациями.
У некоторых женщин может быть аменорея или олигоменорея после прерывания гормональной контрацепции, особенно при наличии этих состояний в анамнезе.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность
Пластир Евра® не показаны для применения в период беременности.
Эпидемиологические исследования продемонстрировали отсутствие увеличенного риска врожденных дефектов у детей, рожденных женщинами, которые применяли гормональные контрацептивы перед беременностью. Большинство недавних исследований также не показали тератогенных эффектов при непреднамеренном применении пероральных гормональных контрацептивов в начале беременности.
Ограниченные данные по применению препарата Евра® беременным женщинам не дают возможности заключить безопасность этого средства в течение беременности.
В ходе исследований на животных были случаи побочных реакций в период беременности или кормления грудью. Поэтому не следует исключать риск побочных реакций вследствие гормонального нарушения при применении лекарственного средства.®Хотя общий опыт применения комбинированных пероральных контрацептивов в период беременности не показал никаких признаков нежелательных эффектов у человека.
Если беременность возникла в течение применения пластыря.®, его применение следует немедленно прекратить.
Следует учитывать повышенный риск развития ВТЭ в послеродовом периоде при принятии решения о возобновлении применения пластыря.®(см. раздел «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).
Кормление грудью
Также применение комбинированных гормональных контрацептивов в послеродовом периоде может негативно отразиться на количестве и качестве грудного молока. Матерям, кормящим грудью, не следует применять пластырь (ТТС).® до завершения периода кормления грудью.
Фертильность
После прекращения применения препарата Евра® может наблюдаться задержка оплодотворения.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Пластир (ТТС) Евра® не влияет или незначительно влияет на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.