Торо раствор для инъекций по 30 мг/мл в флаконах по 1 мл 10 шт

Использовать кратковременно при умеренных и сильных послеоперационных болях.

Лечение следует начинать только в больнице. Максимальная продолжительность применения составляет 2 дня.

• действующее вещество: кеторолак (ketorolac);
• 1 мл раствора содержит кеторолака трометамина 30 мг;
• другие составляющие: натрия хлорид; лимонная кислота, моногидрат; этанол безводный; вода для инъекций.

Кеторолак противопоказан:

• пациентам, у которых ранее наблюдались реакции гиперчувствительности к кеторолаку, любому из вспомогательных веществ или НПВС и пациентам с аллергическими реакциями на аспирин, или другие ингибиторы синтеза простагландинов в анамнезе (у таких пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции). Такие реакции включали астму, ринит, ангионевротический отек или крапивницу;
• пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе;
• детям до 16 лет;
• пациентам с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением, язвенной болезнью или перфорацией в анамнезе;
• как и другие НПВС, пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью и почечной недостаточностью;
• пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) или пациентам с риском развития почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости или дегидратации;
• в период беременности, во время схваток и родов; в период кормления грудью;
• в качестве профилактического обезболивающего средства перед операцией из-за угнетения агрегации тромбоцитов и во время операции из-за повышенного риска кровотечения;
• через угнетение функции тромбоцитов пациентам с подозрением или подтвержденным цереброваскулярным кровотечением, пациентам с высоким риском кровотечения или не полной остановкой кровотечения, а также пациентам с высоким риском кровотечений, таким как геморрагические диатезы, включая нарушения коагуляции;
• пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов);
• при одновременном лечении ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2);
• для нейроаксиального (эпидурального или интратекального) введения через содержание алкоголя;
• в комбинации с окспентифилином;
• одновременное лечение с пробенецидом или солями лития;
• пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом;

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Чаще всего нежелательными наблюдаемыми побочными реакциями являются нарушения желудочно-кишечного тракта. Может возникать пептическая язва, язвы, перфорация или кровотечение из желудочно-кишечного тракта, иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста. Сообщалось о: тошноте, диспепсии, боли/дискомфорте в животе, молоте, рвоте кровью, стоматите, язвенном стоматите, отрыжке, метеоризме, эзофагите, язве желудочно-кишечного тракта, ректальном кровотечении, панкреатите, ощущение сухости в ощущении сухости. или болезни Крона. Реже наблюдался гастрит.

инфекции.

Асептический менингит (особенно у пациентов с существующими аутоиммунными нарушениями, такими как СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани), с такими симптомами как скованность мышц шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация.

Со стороны крови и лимфатической системы.

Тромбоцитопения. Кроме того, наблюдаются пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия.

Со стороны иммунной системы.

Анафилаксия, анафилактоидные реакции, подобные анафилаксии анафилактоидные реакции, которые могут иметь летальное последствие, реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, приливы, сыпь, гипотония, отек гортани.

Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например, с астмой или полипами в носу).

Со стороны обмена веществ и питания.

Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Со стороны психики.

Нарушение мышления, депрессия, бессонница, тревожность, нервозность, психотические реакции, необычные сновидения, галлюцинации, эйфория, нарушение концентрации, сонливость.

Наблюдалась спутанность сознания и возбуждения.

Со стороны нервной системы.

Головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезия, нарушение вкуса.

Со стороны органов зрения.

Расстройства зрения, нечеткость зрения, неврит, нарушение зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и равновесия.

Шум в ушах, потеря слуха, головокружение.

Со стороны почек и мочевыделительной системы.

Острая почечная недостаточность, повышение частоты мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боли в боку (с или без крови в моче, с или без азотемии). Также, как и для других ингибиторов синтеза простагландина, сообщали о признаках почечной недостаточности, включая (но не ограничиваясь) повышение уровня креатинина и калия на фоне применения кеторолака, которые могут возникнуть после в/в введение одной дозы препарата.

Сердечные нарушения.

Сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность.

Кеторолак предназначен для внутримышечной или болюсной инъекции.

Болюсные внутривенные введения должны продолжаться не менее 15 секунд. Препарат не следует применять для эпидурального или спинального введения.

Скорость достижения обезболивающего эффекта при внутримышечном (в/м) и внутривенном (в/в) введении одинакова и составляет примерно 30 минут, максимальная интенсивность аналгезии наступает в течение 1–2 часов. Средняя продолжительность обезболивания составляет 4-6 часов.

Подбор и коррекцию дозы следует проводить в соответствии с интенсивностью боли и реакции пациента в ответ на введение препарата. Нежелательные побочные реакции можно снизить, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Максимальная продолжительность непрерывного лечения при введении многократных суточных доз кеторолака в/м или в/в не должна превышать 2 дня, поскольку при длительном применении увеличивается риск развития нежелательных побочных реакций. Нет достаточного опыта длительного применения, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии.

Взрослые

Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамина, раствора для инъекций, составляет 10 мг с последующим введением по 10-30 мг каждые 4-6 часов при необходимости. В начале послеоперационного периода, при необходимости, препарат можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня.

Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить.

Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (например морфин, петидин), чтобы достичь оптимального анальгетического эффекта в начале послеоперационного периода, когда боль сильнее. Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При использовании в комбинации с парентеральной формой кеторолака обычно применяют более низкую суточную дозу опиоида, чем при применении отдельно. Тем не менее, побочные реакции на опиоиды все еще следует рассматривать, особенно при проведении небольших амбулаторных хирургических манипуляций.

Для пациентов, которые парентерально получают препарат и которых переводят на пероральную лекарственную форму, общая дневная доза комбинированного лекарственного средства не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, для пациентов с нарушениями функции почек и для пациентов с массой тела менее 50 кг), а в тот день, когда должна изменяться лекарственная форма, до 0,5 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее.

В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока), кеторолак противопоказан в период беременности, схваток и родов.

В низкой концентрации кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека, поэтому он противопоказан для кормящих матерей.

Дети

Безопасность и эффективность применения лекарственного средства детям не установлены, поэтому кеторолак не рекомендуется применять детям младше 16 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, сонливость, усталость, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия после применения кеторолака. Если такие нарушения наблюдаются, пациенты не должны управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Симптомы и признаки

Одноразовая передозировка кеторолаком в разное время приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и дисфункции почек, которые проходили после прекращения приема препарата.

Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Могут наблюдаться артериальная гипертензия, ОПН, угнетение дыхания и кома после приема НПВС, хотя такие симптомы возникают редко.

Также наблюдались: головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок.

Сообщалось о редких случаях диареи и единичных конвульсиях.

Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций, которые могут возникать и при передозировке.

Лечение

Пациенты должны получать симптоматическое лечение и лечение, поддерживающее жизненно важные функции после передозировки НПВС. Специфический антидот отсутствует. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови из-за высокого связывания с белками. В течение 1 ч после применения препарата у потенциально токсических дозах может быть применен активированный уголь или промывание желудка в качестве терапии взрослых пациентов при угрозе жизни.

Кроме того, следует обеспечить соответствующий диурез. Не менее 4 часов после приема следует тщательно наблюдать за пациентом, контролировать функции печени и почек. При возникновении повторных или длительных судорог рекомендуется лечение диазепамом внутривенно. Также возможно применение других терапевтических мер в зависимости от клинического состояния пациента.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от света при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Действующее вещество: кеторолак (ketorolac);

1 мл раствора содержит кеторолака трометамина 30 мг;

Другие составляющие: натрия хлорид; лимонная кислота, моногидрат; этанол безводный; вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор, светло-желтый цвет.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код ATX М01A В15.

Фармакодинамика

Кеторолак является сильным анальгезирующим средством и относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Не опиоид, поэтому не влияет на рецепторы опиатов. В основе обезболивающего действия кеторолака лежит его способность ингибировать синтез фермента циклооксигеназы, в связи с чем в тканях организма не образуются простагландины, способствующие возникновению воспаления, лихорадки и боли. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.

Фармакокинетика

После в/м введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) – 2,2 мкг/мл, достигаемая в среднем через 50 минут после введения однократной дозы 30 мг.

Обзор данных о влиянии возраста, функции почек и печени на терминальный полупериод элиминации из плазмы крови и средний общий клиренс изложены в таблице ниже (получены после однократного в/м введения кеторолака в дозе 30 мг):

После внутривенного (в/в) введения 10 мг средняя максимальная концентрация кеторолака в плазме крови (Cmax) – 2,4 мкг/мл, которая достигается в среднем через 5,4 минуты после введения. Терминальный полупериод элиминации из плазмы (t½) составляет 5,1 часа, средний объем распределения – 0,15 л/кг и общий клиренс в плазме крови – 0,35 мл/мин/кг.

Фармакокинетика кеторолака у взрослых после однократных или многократных введений препарата является линейной. Концентрация равновесия в плазме крови достигается за 1 день при введении каждые 6 часов. После применения повторных доз клиренс не изменился. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов почечный: в среднем 91,4% введенной дозы выделяется с мочой и 6,1% с фекалиями.

Более 99% кеторолака в плазме крови связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций.

Использовать кратковременно при умеренных и сильных послеоперационных болях.

Лечение следует начинать только в больнице. Максимальная продолжительность применения составляет 2 дня.

Кеторолак противопоказан:

- пациентам, у которых ранее наблюдались реакции гиперчувствительности к кеторолаку, любому из вспомогательных веществ или НПВС и пациентам с аллергическими реакциями на аспирин, или другие ингибиторы синтеза простагландинов в анамнезе (у таких пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции). Такие реакции включали астму, ринит, ангионевротический отек или крапивницу;

- пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе;

- детям до 16 лет;

- пациентам с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением, язвенной болезнью или перфорацией в анамнезе;

- как и другие НПВС, пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью и почечной недостаточностью;

- пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) или пациентам с риском развития почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости или дегидратации;

- в период беременности, во время схваток и родов; в период кормления грудью;

- в качестве профилактического обезболивающего средства перед операцией из-за угнетения агрегации тромбоцитов и во время операции из-за повышенного риска кровотечения;

- из-за угнетения функции тромбоцитов пациентам с подозрением или подтвержденным цереброваскулярным кровотечением, пациентам с высоким риском кровотечения или не полной остановкой кровотечения, а также пациентам с высоким риском кровотечений, таким как геморрагические диатезы, включая нарушения коагуляции;

- пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов);

- при одновременном лечении ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2);

- для нейроаксиального (эпидурального или интратекального) введения через содержание алкоголя;

- в комбинации с окспентифилином;

- одновременное лечение с пробенецидом или солями лития;

- пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом;

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%), связывание не зависит от концентрации.

Лекарственные средства, которые нельзя применять одновременно с кеторолаком

Другие НПВС и аспирин. Кеторолак не следует применять с препаратами ацетилсалициловой кислоты или другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, поскольку в таком случае может быть повышен риск индукции серьезных нежелательных явлений, связанных с действием НПВС.

Тромбоксон. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и увеличивает время кровотечения. В отличие от длительных эффектов аспирина, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24–48 часов после прекращения приема кеторолака.

Антикоагулянты. Не рекомендуют кеторолак в сочетании с антикоагулянтами, такими как варфарин, поскольку совместное применение НПВС и антикоагулянтов может приводить к усилению антикоагуляционного эффекта (см. разделы «Противопоказания»).

Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе терапевтических доз антикоагулянтов (варфарина), профилактических низких доз гепарина (2502–500) и декстранов, может быть связано с повышенным риском кровотечения.

Литий. У пациентов, применяющих препараты лития одновременно с НПВС, возможно угнетение выведения лития почками, что приводит к повышению концентраций последнего в плазме крови. Есть сообщения о повышении концентраций лития в плазме крови при одновременном применении с кеторолаком.

Пробенецид. Одновременное применение кеторолака и пробенецида противопоказано, поскольку он уменьшает выведение кеторолака из плазмы крови и объем распределения, тем самым увеличивает концентрацию в плазме крови и период полувыведения.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение периода от 8 до 12 дней после последнего применения мифепристона, поскольку НПВС уменьшают его действие.

Окспентифиллин. Кеторолак нельзя применять одновременно с пентоксифиллином, поскольку увеличивается риск кровотечения.

Лекарственные средства, которые в комбинации с кеторолаком следует применять с осторожностью

Диуретики. У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20%, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание. Одновременное применение с мочегонными лекарственными средствами может снизить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВС.

Антигипертензивные и диуретические средства. При одновременном применении с кеторолаком действие этих лекарственных средств слабеет. Кеторолак и другие НПВС могут уменьшить антигипертензивное действие бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (ангиотензинпреобразовательного фермента) и антагонистов рецепторов ангиотензина-ΙΙ, а также увеличить риск нарушения функции почек; особенно это касается пациентов с пониженным объемом крови или пациентов пожилого возраста. Поэтому эту комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и необходимо периодически контролировать функции почек после начала и окончания сопутствующей терапии, в частности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ.

Сердечные гликозиды. НПВС могут усугублять сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.

Метотрексат. Одновременно назначать следует с осторожностью, поскольку некоторые НПВС ингибируют синтез простогландина, уменьшив таким образом клиренс метотрексата, возможно увеличение его токсичности.

Циклоспорин. Как и при применении всех НПЗ С, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия.

Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска образования язв или кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. «Особенности применения»).

Хинолины. У пациентов, одновременно применяющих лекарственные средства группы хинолонов, повышен риск возникновения судорог.

Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС). Повышается риск кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»).

Такролимус. НПВС могут увеличить риск нефротоксичности.

Зидовудин. Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск развития гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и лечащихся одновременно с зидовудином и ибупрофеном.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин.

Кеторолак не влияет на связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывания кеторолака трометамина с белками плазмы крови.

Показано, что при применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетических средств.

Антациды. Не влияли на степень всасывания.

Нет доказательств того, что кеторолак индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак мог бы изменить фармакокинетику других препаратов из-за индукции или ингибирования ферментов.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак может быть связан с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с некоторыми другими НПВС, особенно при использовании не по утвержденным показаниям и/или в течение длительного времени (см. разделы «Показания», «Способ») применения и дозы» и «Противопоказания»).

Врачу следует знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут или даже дольше после внутривенного или внутримышечного введения лекарства.

Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВС, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2.

Нежелательные побочные реакции (ПР) можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу и в течение более короткого периода времени для контроля симптомов (см. «Способ применения и дозы»).

Кровотечение, язва и перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

При применении всех НПВС наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорация, в некоторых случаях с летальным исходом, при наличии или при отсутствии предупредительных симптомов или серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

В нерадомизированном постмаркетиговому наблюдательном исследовании в условиях стационара повышенные показатели клинически серьезных кровотечений из ЖКТ наблюдались у пациентов в возрасте 65 лет, получавших среднюю суточную дозу 90 мг кеторолака внутримышечно по сравнению с пациентами, которые получали.

У пожилых людей наблюдается повышенная частота побочных реакций на фоне применения НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, в некоторых случаях с летальным исходом. Возрастной риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации является общим для всех НПВС. По сравнению с пациентами помладше, пациенты пожилого возраста имеют увеличенный полупериод элиминации из плазмы крови и сниженный клиренс кеторолака в плазме крови. Рекомендуется более длительный интервал дозировки.

Риск появления кровотечения, язвы или перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается при приеме более высоких доз НПВС, в том числе кеторолака, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если появились осложнения: кровотечение или перфорация (см. раздел «Противопоказания»), а также у людей пожилого возраста.

Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Этим пациентам следует начинать лечение при возможности с наименьшей дозы НПВС. В этих случаях, а также при применении аспирина в низких дозах или других лекарств, которые могут повысить риск нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, можно рассматривать дополнительное применение гастропротекторов, например мизопростола, или ингибиторов протонной помпы (см. раздел « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»).

Пациенты с болезнями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно в пожилом возрасте, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из желудочно-кишечного тракта), важно на начальных стадиях лечения. Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, применение препарата следует прекратить.

НПВС следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться.

Особую осторожность следует соблюдать пациентам, одновременно применяющим лекарства, которые могут повысить риск язвы и кровотечения, например пероральные кортикостероиды, СИОЗС или антитромботические средства (например аспирин) (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Одновременное применение с антикоагулянтами (например, варфарин) противопоказано.

Как и при применении всех НПВС, частота и тяжесть нарушений ЖКТ могут увеличиваться от повышения дозы и продолжительности лечения кеторолаком. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Это особенно касается пациентов пожилого возраста, получающих среднюю суточную дозу кеторолака более 60 мг/сут. Вероятность развития серьезных желудочно-кишечных осложнений при кеторолаке увеличивает наличие язвенной болезни в анамнезе.

Гематологические проявления

Нельзя назначать кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. У пациентов, применяющих антикоагулянты, повышен риск кровотечения при одновременном применении кеторолака. Подробные исследования одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов), варфарина и декстранов широко не изучены, но могут быть связаны с повышенным риском кровотечения. Пациентам, применяющим антикоагулянты или принимающим гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак. Во время лечения кеторолаком необходимо тщательно наблюдать за пациентами, принимающими любое другое лекарство, влияющее на гемостаз. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1%.

Кеторолак задерживает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения ее продолжительность увеличивается, но не превышает пределов нормы – от 2 до 11 минут. В отличие от длительного действия аспирина, функции тромбоцитов возвращаются в норму в течение 24-48 часов после прекращения применения кеторолака.

Получены сообщения о кровотечениях послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или у которых неполный гемостаз. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например, при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, следует учесть его сходство с другими НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пациентов пожилого возраста.

Реакции кожи

При применении НПВС очень редко сообщали о возникновении серьезных кожных реакций, в некоторых случаях с летальным исходом, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса Джонсона и токсического эпидермального некролиза (см. раздел «Побочные реакции»). Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение кеторолака следует прекратить, если на коже появляется сыпь, повреждение слизистых и любые другие признаки повышенной чувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанное заболевание соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита (см. «Побочные реакции»).

Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках

Следует проявить осторожность у пациентов с гипертонией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщали о задержке жидкости и отеках в связи с применением НПВС.

Задержка жидкости, гипертония и отеки отмечались у некоторых пациентов, принимавших НПВС, включая кеторолак, таким образом, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, гипертонией или аналогичными заболеваниями.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга

Необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с легкой и умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отеках на фоне терапии НПВС.

По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах и длительно) может быть связано с небольшим увеличением риска артериальных тромботических осложнений (например инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении с использованием кеторолака не выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы включить такой риск при применении кеторолака.

В случае неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточности, диагностированной ишемической болезни сердца, болезни периферических артерий и/или цереброваскулярной болезни кеторолак можно назначать только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков необходимости его применения. Подобная оценка необходима также в тех случаях, когда пациенту с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) предполагается начать длительное лечение.

Воздействие на функцию почек

Как и другие НПВС, кеторолак следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или с болезнями почек в анамнезе, поскольку он ингибирует синтез простагландинов. Следует соблюдать осторожность, поскольку при применении кеторолака и других НПВС наблюдалась нефротоксичность у пациентов с патологиями, которые могли привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль при поддержании почечной перфузии.

В таких случаях применение кеторолака или других НПВС может дозозависимо стать причиной снижения продуцирования простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. К группе риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Обычно после прекращения лечения кеторолаком или другими НПВС состояние пациента возвращается к исходному, которое было до начала лечения.

Как и другие ингибиторы синтеза простагландина, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке крови; отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы.

Применение пациентам с нарушением функции почек

Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, его нельзя вводить пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке крови >160 мкмоль/л). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы (не более 60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функции почек.

Применение пациентам с нарушением функции печени

У пациентов с нарушенной функцией печени в результате цирроза клиренс кеторолака и полупериод терминальной элиминации клинически значимо не меняется.

Возможно увеличение одного или нескольких показателей теста печени. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов наблюдалось повышение АЛТ и АСТ (более чем в 3 раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени или видимые системные проявления, применение кеторолака следует прекратить.

Анафилактические (анафилактоидные) реакции

Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выраженной чувствительностью к аспирину, другим НПВС или к кетеро, у кого раньше реакции повышенной чувствительности не наблюдались Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Такие анафилактоидные реакции, как анафилаксия могут быть с летальным исходом. Поэтому таким пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак нельзя применять (см. раздел «Противопоказания»).

Меры безопасности, связанные с фертильностью

При применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов применение кеторолака может отрицательно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, которые планируют забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или обследуемым в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.

Задержка жидкости и отеки

Сообщалось о задержке жидкости, гипертонии и отеке во время применения кеторолака, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении метотрексата с препаратами, подавляющими синтез простагландинов, поскольку они уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность.

Злоупотребление и зависимость от лекарственного средства

Кеторолак не влечет за собой зависимость. Никаких симптомов, связанных с отменой препарата, после внезапного прекращения применения кеторолака не наблюдалось.

Это лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) менее 100 мг/доза.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.

Беременность

В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока), кеторолак противопоказан в период беременности, схваток и родов.

Безопасность применения у беременных не была подтверждена. В исследованиях на крысах и кроликах в токсичных для матери дозах препарата тератогенное действие не выявлено. У крыс отмечено продление срока гестации и/или задержка родов. Были зарегистрированы врожденные аномалии на фоне применения НПВС у людей, однако их частота низкая и не наблюдается какой-либо заметной тенденции.

Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск появления сердечно-сосудистых аномалий увеличился с менее чем 1% до примерно 1,5%. Считается, что этот риск возрастает при увеличении дозы и продолжительности терапии. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и после-имплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщали о повышенной заболеваемости врожденными пороками развития, в том числе сердечно-сосудистыми заболеваниями у животных, у которых применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза.

В период беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут способствовать развитию у плода следующих нарушений:

- сердечно-легочной токсичности (преждевременное закрытие открытого артериального протока и легочная гипертензия);

- почечной дисфункции, которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамнионом;

На исходе беременности у матери и новорожденного:

– возможность увеличения времени кровотечения, поскольку антиагрегатный эффект может наблюдаться при малых дозах;

- ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам.

Приблизительно 10% кеторолака проникает через плаценту.

Схватки и роды

Применение кеторолака противопоказано при схватках и родах, так как в результате ингибирующего действия синтеза простагландинов он может негативно влиять на кроветворение плода и подавлять вероятность кровотечений как у матери, так и у ребенка.

Кормление грудью

Было продемонстрировано, что кеторолак и его метаболиты попадают в плод и в молоко животных. В низкой концентрации кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека, поэтому он противопоказан для кормящих матерей.

У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, сонливость, усталость, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия после применения кеторолака. Если такие нарушения наблюдаются, пациенты не должны управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Кеторолак предназначен для внутримышечной или болюсной инъекции.

Болюсные внутривенные введения должны продолжаться не менее 15 секунд. Препарат не следует применять для эпидурального или спинального введения.

Скорость достижения обезболивающего эффекта при внутримышечном (в/м) и внутривенном (в/в) введении одинакова и составляет примерно 30 минут, максимальная интенсивность аналгезии наступает в течение 1–2 часов. Средняя продолжительность обезболивания составляет 4-6 часов.

Подбор и коррекцию дозы следует проводить в соответствии с интенсивностью боли и реакции пациента в ответ на введение препарата. Нежелательные побочные реакции можно снизить, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Максимальная продолжительность непрерывного лечения при введении многократных суточных доз кеторолака в/м или в/в не должна превышать 2 дня, поскольку при длительном применении увеличивается риск развития нежелательных побочных реакций. Нет достаточного опыта длительного применения, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии.

Взрослые

Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамина, раствора для инъекций, составляет 10 мг с последующим введением по 10-30 мг каждые 4-6 часов при необходимости. В начале послеоперационного периода, при необходимости, препарат можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня.

Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить.

Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (например морфин, петидин), чтобы достичь оптимального анальгетического эффекта в начале послеоперационного периода, когда боль сильнее. Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При использовании в комбинации с парентеральной формой кеторолака обычно применяют более низкую суточную дозу опиоида, чем при применении отдельно. Тем не менее, побочные реакции на опиоиды все еще следует рассматривать, особенно при проведении небольших амбулаторных хирургических манипуляций.

Для пациентов, парентерально получающих препарат и переводящих на пероральную лекарственную форму, общая дневная доза комбинированного лекарственного средства не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, для пациентов с нарушениями функции почек и для пациентов с массой тела менее 50 кг). , а в тот день, когда изменяют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее.

Пациенты пожилого возраста

Пациентам старше 65 лет рекомендовано назначать наиболее низкую возможную дозировку. Общая суточная дозировка не должна превышать 60 мг. У пациентов пожилого возраста увеличен риск побочных реакций, поэтому следует применять при возможности наименьшую эффективную дозу в течение наименьшего периода времени. Во время лечения НПВС следует регулярно контролировать функцию желудочно-кишечного тракта через возможные кровотечения.

Нарушение функции почек

Препарат противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозировку (не выше 60 мг/сут в/в или в/м).

Дети.

Безопасность и эффективность применения лекарственного средства детям не установлены, поэтому кеторолак не рекомендуется применять детям младше 16 лет.

Симптомы и признаки

Одноразовая передозировка кеторолаком в разное время приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и дисфункции почек, которые проходили после прекращения приема препарата.

Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Могут наблюдаться артериальная гипертензия, ОПН, угнетение дыхания и кома после приема НПВС, хотя такие симптомы возникают редко.

Также наблюдались: головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок.

Сообщалось о редких случаях диареи и единичных конвульсиях.

Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций, которые могут возникать и при передозировке.

Лечение

Пациенты должны получать симптоматическое лечение и лечение, поддерживающее жизненно важные функции после передозировки НПВС. Специфический антидот отсутствует. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови из-за высокого связывания с белками. В течение 1 часа после применения препарата в потенциально токсических дозах может быть применен активированный уголь или промывание желудка в качестве терапии взрослых пациентов при угрозе жизни.

Кроме того, следует обеспечить соответствующий диурез. Не менее 4 часов после приема следует тщательно наблюдать за пациентом, контролировать функции печени и почек. При возникновении повторных или длительных судорог рекомендуется лечение диазепамом внутривенно. Также возможно применение других терапевтических мер в зависимости от клинического состояния пациента.

Последующие нежелательные реакции могут возникать у пациентов, получающих кеторолак, раствор для инъекций, частота неизвестна, поскольку это были добровольные сообщения от популяции неопределенного размера.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Чаще всего нежелательными наблюдаемыми побочными реакциями являются нарушения желудочно-кишечного тракта. Может возникать пептическая язва, язвы, перфорация или кровотечение из желудочно-кишечного тракта, иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста. Сообщалось о: тошноте, диспепсии, боли/дискомфорте в животе, молоте, рвоте кровью, стоматите, язвенном стоматите, отрыжке, метеоризме, эзофагите, язве желудочно-кишечного тракта, ректальном кровотечении, панкреатите, ощущение сухости в, обострение колита или болезни Крона Реже наблюдался гастрит.

Инфекции.

Асептический менингит (особенно у пациентов с существующими аутоиммунными нарушениями, такими как СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани), с такими симптомами как скованность мышц шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация.

Со стороны крови и лимфатической системы.

Тромбоцитопения. Кроме того, наблюдаются пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия.

Со стороны иммунной системы.

Анафилаксия, анафилактоидные реакции, подобные анафилаксии анафилактоидные реакции, которые могут иметь летальное последствие, реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, приливы, сыпь, гипотония, отек гортани.

Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например, с астмой или полипами в носу).

Со стороны обмена веществ и питания.

Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Со стороны психики .

Нарушение мышления, депрессия, бессонница, тревожность, нервозность, психотические реакции, необычные сновидения, галлюцинации, эйфория, нарушение концентрации, сонливость.

Наблюдалась спутанность сознания и возбуждения.

Со стороны нервной системы.

Головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезия, нарушение вкуса.

Со стороны органов зрения.

Расстройства зрения, нечеткость зрения, неврит, нарушение зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и равновесия.

Шум в ушах, потеря слуха, головокружение.

Со стороны почек и мочевыделительной системы.

Острая почечная недостаточность, повышение частоты мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боли в боку (с или без крови в моче, с или без азотемии). Также, как и для других ингибиторов синтеза простагландина, сообщалось о признаках почечной недостаточности, включая (но не ограничиваясь) повышение уровня креатинина и калия на фоне применения кеторолака, которые могут возникнуть после введения одной дозы препарата.

Сердечные нарушения.

Сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность.

Со стороны сосудистой системы.

Гипертензия, гипотензия, гематомы, приливы, бледность, послеоперационная кровоточивость ран.

По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в высоких дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт).

Хотя при лечении с использованием кеторолака не выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, однако данных недостаточно, чтобы исключить такой риск при использовании препарата.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.

Женское бесплодие.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения.

Астма, одышка, отек легких. Кроме того, наблюдалось носовое кровотечение.

Гепатобилиарные нарушения.

Гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей.

Эксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, пурпура, ангионевротический отек, потливость, буллезные кожные реакции, в том числе синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко). Кроме того, наблюдалась мультиформная эритема и фоточувствительность кожи.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани.

Миалгия, функциональные нарушения.

Общие нарушения и осложнения в месте препарата.

Чрезмерная жажда, астения, отеки, реакции и боли в месте инъекции, лихорадка, боль в груди. Также отмечались недомогание, повышенная утомляемость и увеличение массы тела.

Лабораторное исследование.

Удлиненное время кровотечения, повышенный уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, повышение активности печеночных трансаминаз.

2 года.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от света при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Препарат не следует смешивать в малом объеме (например, в шприце) с морфина сульфатом,

Петидина гидрохлоридом, прометазина гидрохлоридом и гидроксизина гидрохлоридом, поскольку возможно выпадение кеторолака в осадок.

Кеторолака трометамин совместим с физраствором, 5% раствором глюкозы, раствором Рингера, раствором Рингера-лактата или заменителями плазмы.

Совместимость кеторолака с другими лекарственными средствами неизвестна.

По 1 мл во флаконе; по 5 или по 10 флаконов в коробке.

По рецепту.

Аспиро Фарма Лимитед/Aspiro Pharma Limited.

Адрес

Си.№321, Биотех парк, Фейз-ІІІ, Каркапатла Виледж, Маркук Мандал, Сиддипет Дист-502281, Телангана Стейт, Индия/Sy.No.321, Biotech park, Phase-III, Karkapatla Village, Markook Mandal, Siddipet Dist 502281, Telangana State, Индия.