При наличии какого-либо из указанных ниже состояний или заболеваний систему Мирена можно применять только после консультации соответствующего специалиста. Если подобные симптомы возникли впервые, следует рассмотреть вопрос о целесообразности удаления системы:
· мигрень, фокальная мигрень, сопровождающаяся асимметричными нарушениями зрения или другими симптомами, свидетельствующими о транзиторной церебральной ишемии;
· чрезвычайно сильная головная боль;
· желтуха;
· значительное повышение АД;
· тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, такие как инсульт или инфаркт миокарда;
· острая венозная тромбоэмболия.
В случае возникновения симптомов, указывающих на ретинальный тромбоз, таких как частичная или полная потеря зрения, причина которой не установлена, проптоз или диплопия, отек диска зрительного нерва или поражение сосудов сетчатки, следует немедленно провести соответствующие диагностические и лечебные мероприятия.
Нет единого мнения о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии. Систему Мирена можно использовать с осторожностью женщинам с врожденными заболеваниями сердца или пороками клапанов сердца при наличии риска развития инфекционного эндокардита.
Низкие дозы левоноргестрела могут повлиять на толерантность к глюкозе, поэтому у пациенток, больных диабетом, применяющих систему Мирена, следует контролировать концентрацию глюкозы в крови. Однако обычно нет необходимости изменять терапевтический режим у женщин, больных диабетом, использующих систему Мирена.
Нерегулярные кровотечения могут маскировать определенные симптомы и признаки наличия полипов или рака эндометрия, в этих случаях следует рассмотреть вопрос о проведении диагностики.
Система Мирена не является первым выбором для женщин в постменопаузе с выраженной атрофией матки.
При одновременном применении системы Мирена с эстрогеном в составе заместительной гормональной терапии следует также учитывать данные по безопасности эстрогенов.
Медицинское обследование/консультация.
Перед введением женщину следует проинформировать об эффективности, рисках (включая признаки рисков, описанных в инструкции для медицинского применения лекарственного средства) и побочные эффекты при применении системы Мирена. Следует провести физикальное обследование пациентки, в том числе органов малого таза, молочных желез и цитологическое исследование цервикального мазка, если мазок не делали в течение трех последних месяцев. Следует исключить наличие беременности и заболеваний, передающихся половым путем и при необходимости вылечить инфекционные заболевания половых путей. Следует определить расположение матки и размер полости матки. Важно разместить систему Мирена в зоне дна матки, чтобы обеспечить одинаковое влияние прогестагена на всю поверхность эндометрия, предотвратить экспульсию и достичь максимальной эффективности. Следовательно, следует тщательно следовать инструкциям по вводу системы (см. «Способ применения и дозы»). Поскольку техника ввода этой системы отличается от техники введения других внутриматочных противозачаточных средств, следует обратить особое внимание на овладение техникой правильной установки системы. Введение и удаление системы могут вызвать кратковременную боль и кровотечение. Процедура может вызывать головокружение как вазовагульную реакцию или приступ у больных эпилепсией. Если ожидаются осложнения, связанные с введением, и/или сильные боли, то следует рассмотреть установку системы с меньшим диаметром трубки для ввода.
Женщина должна пройти повторный осмотр через 4–12 недель после введения системы, а затем проходить осмотр раз в год или чаще по медицинским показаниям.
Систему Мирена нельзя использовать как посткоитальный контрацептив.
В первые месяцы использования часто наблюдаются нерегулярные кровотечения/кровомазания, поэтому перед введением системы Мирена рекомендуется исключить патологию эндометрия. Если женщина продолжает пользоваться системой Мирена как гормонзаместительной терапией, когда контрацепция уже не нужна, следует исключить патологию эндометрия при возникновении патологических кровотечений после назначения заместительной терапии эстрогенами. Если нерегулярные кровотечения развились в течение длительного использования системы, следует также принять соответствующие диагностические меры.
Олигоменорея и аменорея.
Среди женщин репродуктивного возраста у 57% постепенно развивается олигоменорея, а у 16% – аменорея. До конца шестого года применения системы Мирена олигоменорея и аменорея наблюдались соответственно у 31% и 24% женщин. Если у женщин через шесть недель после последней менструации не наступает новая менструация, следует исключить беременность, а также проверить расположение системы. Если нет других симптомов беременности, нет необходимости проводить повторный тест на беременность у женщин с аменореей.
В связи с выраженным местным действием левоноргестрела на эндометрий последний не реагирует на эстрогены, и, таким образом, пролиферации эндометрия не происходит. Продолжительность и интенсивность менструального кровотечения сокращается. При сравнении женщин с разными вариантами менструального кровотечения не было обнаружено явной разницы между развитием фолликулов, между овуляцией или продукцией эстрадиола или прогестерона. В течение первых трех и шести месяцев использования системы интенсивность менструального кровотечения у женщин, у которых наблюдалась меноррагия, снизилась на 62-94% и на 71-95% соответственно. В результате сокращения менструального кровотечения повышается уровень гемоглобина.
Если местная терапия прогестогеном применяется в сочетании с терапией эстрогенами, у большинства женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. В первые три месяца использования системы нерегулярные менструальные кровотечения и кровомазание были достаточно распространенным явлением.
Инфекционные заболевания органов таза.
Трубка для ввода системы предотвращает загрязнение системы микроорганизмами в процессе ввода, устройство для ввода также сконструировано для сведения к минимуму риска возникновения инфекционных заболеваний. Учитывая опыт применения внутриматочных систем, содержащих медь, установлено, что уровень развития инфекционных заболеваний органов малого таза самый высокий в течение первого месяца применения, в дальнейшем он уменьшается. Риск развития воспаления органов таза самый высокий у молодых женщин, также риск повышается, если женщина или ее партнер имеют нескольких половых партнеров. Инфекционные заболевания органов малого таза могут привести к серьезным последствиям, повлиять на репродуктивную функцию и повысить риск возникновения внематочной беременности. Как и при проведении других гинекологических или хирургических манипуляций, возможно развитие тяжелых инфекций или сепсиса (включая сепсис, этиологическим фактором которого является стрептококк группы А), хотя вероятность данных осложнений крайне мала.
Если у женщины наблюдается рецидив эндометрита или инфекционного заболевания органов малого таза, острое воспаление, не поддающееся лечению в течение нескольких дней, следует удалить систему Мирена (см. раздел «Противопоказания»). Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что частота развития инфекционных заболеваний органов малого таза ниже среди пользователей системы Мирена, чем среди пациенток, применявших внутриматочные системы, содержащие медь.
Необходимо провести бактериологические исследования и наблюдать пациентку при наличии даже отдельных симптомов инфекционного заболевания.
Экспульсия.
В ходе клинических исследований системы Мирена по показаниям контрацепция частота экспульсии была низкой ( и находилась в том же диапазоне, что и при применении других ВМС или внутриматочных устройств. Система может самостоятельно выпасть из полости матки незаметно для женщины, что приводит к снижению контрацептивного действия. Симптомы частичной или полной экспульсии внутриматочной системы Мирена могут быть кровотечение и боль, поскольку Мирена способствует уменьшению количества менструальных выделений, их усиление может быть признаком экспульсии.
Риск экспульсии повышается в:
- женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями в анамнезе (включая женщин, использующих систему Мирена для лечения тяжелых маточных кровотечений);
- женщин с ИМТ выше нормального на момент установки системы; этот риск постепенно растет с увеличением ИМТ.
Женщин следует проконсультировать о возможных признаках экспульсии и о том, как проверять наличие нитей системы Мирена и посоветовать им обратиться к врачу, если нити нельзя почувствовать. Барьерные контрацептивы (например презерватив) следует использовать до тех пор, пока местоположение системы Мирена не будет подтверждено.
Частичная экспульсия системы Мирена может снизить ее эффективность.
Частично сместившуюся систему Мирена следует удалить. Тогда же можно ввести новенькую систему Мирена. Сразу после ее удаления можно ввести новую систему при исключении наличия беременности.
Перфорация.
В единичных случаях, чаще всего при введении, внутриматочный контрацептив может проникнуть в стенку или шейку матки или проткнуть ее, хотя это может быть необнаруженным в течение некоторого времени. Система, расположенная вне матки, обладает пониженным контрацептивным действием и должна быть удалена. Может потребоваться хирургическое вмешательство.
В ходе проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования у пользователей внутриматочных устройств (N = 61448 женщин) частота перфораций в течение 1-летнего периода наблюдений составляла 1,3 (95% доверительный интервал: 1,1–1,6) на 1000 введений во всем когортном. ; 1,4 (95% доверительный интервал: 1,1–1,8) на 1000 введений в группе ВМС Мирена и 1,1 (95% доверительный интервал: 0,7–1,6) на 1000 введений в когорте с внутриматочными устройствами, содержащие медь.
Данные исследований указывают на то, что в обоих случаях введение в период кормления грудью и введение до 36 недель после родов связаны с повышенным риском перфорации (см. таблицу 3). Оба фактора риска не зависели от типа введенного внутриматочного устройства.
Таблица 3. Частота перфораций на 1000 введений в ходе когортного исследования в течение 1 года разделена по наличию кормления грудью в период введения и временем введения после родов.
Время ввода
|
Кормление грудью в период введения
|
Отсутствие кормления грудью в период введения
|
≤ 36 недель после родов
|
5,6
(95% ДИ: 3,9–7,9;
n = 6047 вводов)
|
1,7
(95% ДИ: 0,8–3,1;
n = 5927 вводов)
|
> 36 недель после родов
|
1,6
(95% ДИ: 0,0–9,1;
n = 608 вводов)
|
0,7
(95% ДИ: 0,5–1,1;
n = 41910 вводов)
|
При удлинении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (n = 39009 женщин, которые использовали ВМС Мирена или внутриматочные спирали, содержащие медь; для 73% этих женщин данные были доступны в течение всего периода наблюдения), частота перфораций, обнаруженная в любое время в течение 5-летнего периода составляла 2,0 (95% ДИ: 1,6–2,5) на 1000 введений. Введение в период кормления грудью и до 36 недель после родов были подтверждены как факторы риска также в подгруппе наблюдения в течение 5 лет.
Риск перфорации может повышаться у женщин с фиксированным изгибом матки.
Следует провести повторное обследование после введения согласно информации, изложенной в подразделе «Медицинское обследование/консультация», которое может быть адаптировано по клиническим показаниям у женщин с факторами риска перфорации.
Рак молочной железы.
Метаанализ данных 54 эпидемиологических исследований свидетельствует о незначительном усилении относительного риска (ВР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), преимущественно препараты, содержащие комбинацию эстрогена и прогестогена. Риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения КОК. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин в возрасте до 40 лет, количество случаев этого заболевания среди лиц, применявших или применявших недавно КОК, невелико по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Вероятно, что риск возникновения рака молочной железы у лиц, применяющих пероральные контрацептивы с содержанием только прогестогена, подобен такому у лиц, применяющих КОК. Однако выводы относительно прогестогенсодержащих препаратов исходят из данных, полученных в гораздо меньших популяциях женщин, и поэтому менее убедительны, чем данные по КОК. Эти исследования не дают подтверждений наличию причинно-следственной связи. Отмеченное увеличение риска может быть обусловлено ранней диагностикой рака молочной железы у пользователей пероральных контрацептивов, биологическим действием таких контрацептивов или комбинацией этих двух факторов. Рак молочной железы, диагностированный у женщин, когда-либо применявших КОК, имеет тенденцию быть менее клинически выраженным по сравнению с раком молочной железы у женщин, никогда не применявших КОК.
Риск рака молочной железы увеличивается у женщин в менопаузе, применяющих системную заместительную гормональную терапию (таблетки или препараты, наносимые на кожу). Риск выше у женщин, которые применяют комбинацию эстрогена и прогестогена, чем у тех, кто принимает только препараты эстрогена. Необходимо также тщательно ознакомиться с информацией о препарате с содержанием эстрогена, применяемого в терапии.
Внематочная беременность.
Возможность внематочной беременности следует рассмотреть при появлении боли в нижней части брюшной полости, особенно при отсутствии менструаций, или если кровотечения появляются у женщины, у которой была аменорея. Женщины с предыдущими внематочными беременностями, хирургическими операциями на трубах или инфекционными заболеваниями органов малого таза в анамнезе относятся к группе повышенного риска внематочной беременности.
Абсолютный риск внематочной беременности у женщин, применяющих систему Мирена, ниже, поскольку общая вероятность беременности ниже у женщин, использующих систему Мирена, чем у женщин, не применяющих никакого метода контрацепции. В ходе проспективного неинтервенционного когортного исследования с периодом наблюдения в течение 1 года частота беременностей у женщин, применяющих ВМС Мирена, составила 0,02%. В ходе клинических исследований абсолютная частота внематочной беременности у женщин, применяющих ВМС Мирена, составляла примерно 0,1% в год. Этот показатель ниже, чем у женщин, которые не пользуются контрацептивами вообще (0,3-0,5% в год). Однако если женщина с установленной системой Мирена беременеет, относительный риск внематочной беременности повышен.
Отсутствующие нити
Если при осмотре нити удаления визуально отсутствуют в шейке матки, следует исключить беременность. Нитки, возможно, вошли в матку или шейку матки и могут снова появиться во время следующей менструации. Если беременность была исключена, нити можно удалить из цервикального канала подходящим инвентарем. Если нити не удается, следует рассмотреть возможность перфорации или экспульсии. Чтобы убедиться в правильном расположении системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. Если нет возможности провести ультразвуковое обследование или ультразвуковое обследование не дало желаемых результатов, для определения размещения системы Мирена можно воспользоваться рентгенологическим исследованием.
Кисты яичников
Поскольку контрацептивный эффект системы Мирена главным образом связан с местным действием прогестина, у женщин репродуктивного возраста овуляторные циклы с разрывом фолликула обычно протекают нормально. Иногда атрезия фолликула задерживается, и развитие фолликула может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически нельзя отличить от кист яичника. Кисты яичников были диагностированы примерно у 7% женщин, пользовавшихся системой Мирена. Большинство таких фолликулов бессимптомны, хотя некоторые могут сопровождаться тазовыми болями или диспареунией.
В большинстве случаев кисты яичников исчезают самопроизвольно в течение 2–3 месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется регулярно проводить ультразвуковые исследования или другие диагностические/терапевтические процедуры. В редких случаях может возникнуть потребность в хирургическом вмешательстве.
Психические расстройства
На фоне применения гормональных контрацептивов может возникнуть угнетенное настроение и депрессия (см. «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьезным и является фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщинам следует посоветовать обратиться к врачу при изменении настроения и появлении симптомов депрессии, включая вскоре после начала приема.