Побочные реакции можно минимизировать, если применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов (см. «Способ применения и дозы» и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже). Рекомендуемая максимальная суточная доза не должна превышаться в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВС, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.
Мелоксикам не следует применять для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли. При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.
Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит и пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного лечения перед началом терапии мелоксикамом. Следует постоянно помнить о возможном проявлении рецидива у пациентов, лечившихся мелоксикамом, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.
Желудочно-кишечные нарушения. Как и при применении других НПВС, потенциально летальное желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предварительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе. Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации больше при повышении дозы НПВС у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненным кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), и у пациентов пожилого возраста. Этим пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть целесообразность назначения комбинированной терапии с защитными лекарственными средствами (такими как мисопростол или ингибиторы протонной помпы), также это касается пациентов, нуждающихся в совместном применении низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски. этот раздел ниже, а также раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").
Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.
Пациентам, одновременно применяющим лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как гепарин (как радикальная терапия или в гериатрической практике), антикоагулянты, такие как варфарин или другие НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием 3 г общей суточной дозы, применение мелоксикама не рекомендуется (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, применяющих мелоксики, следует отменить лечение.
НПВС необходимо с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»).
Со стороны печени. Приблизительно у 15% пациентов, применяющих НПВС (включая мелоксикам), могут повыситься значения одного или нескольких печеночных тестов. Эти лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или могут быть временными при продолжении лечения. Существенное повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) (по меньшей мере в три раза выше нормы) было отмечено у 1% пациентов во время клинических испытаний с НПВС. Кроме того, в течение клинических испытаний с НПВС зафиксированы редкие случаи тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них — с летальным исходом. Состояние пациентов с симптомами и/или признаками печеночной дисфункции или с отклонениями значений печеночных тестов следует оценить развитие симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в период применения мелоксикама. Если возникают клинические признаки развития печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь), то применение этого лекарственного средства следует прекратить.
Сердечно-сосудистые нарушения. Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью от легкой до умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВС наблюдали задержку жидкости и отек. Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение АД в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом. Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВС (особенно в высоких дозах и длительное время) связано с некоторым повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт). Недостаточно данных для исключения такого риска при применении мелоксикама.
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием следует назначать терапию мелоксикамом только после тщательного обследования. Подобное обследование необходимо до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курильщиков). НПВС увеличивают риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальное последствие. Увеличение риска связано с продолжительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботических осложнений. Со стороны кожи. При применении мелоксикама сообщали об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи: синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно следить за реакцией кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения. Если у пациента возникли симптомы или признаки синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырьками или поражением слизистой), нужно прекратить лечение мелоксикамом. Важно быстрее диагностировать и прекратить применение любых лекарственных средств, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса - Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента выявили синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, применение этого лекарственного средства нельзя никогда восстанавливать в будущем.
При применении мелоксикама сообщалось о случаях фиксированной медикаментозной сыпи. Мелоксикам не следует повторно вводить пациентам, имеющим в анамнезе фиксированную медикаментозную сыпь, связанную с мелоксикамом. Возможна перекрестная реактивность с другими оксикамами.
Анафилактические реакции. Как и при применении других НПВС, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на мелоксикам.
Также мелоксикам не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Этот симптоматический комплекс наблюдается у пациентов с астмой, у которых возникали риниты, с назальными полипами или без, или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактических реакций.
Параметры печени и функции почек. Как и при лечении большинством НПВС, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, билирубина в сыворотке крови или других параметров функции печени, повышение уровня креатинина в сыворотке крови и азота мочевины, а также другие отклонения лабораторных показателей. В основном эти отклонения были незначительны и носили временный характер. Однако если отклонения значительны или носят устойчивый характер, применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.
Функциональная почечная недостаточность. НПВС вследствие угнетения сосудорасширяющего воздействия почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность путем снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательное наблюдение диуреза и функции почек у пациентов со следующими факторами риска: пожилой возраст; сопутствующее применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»); гиповолемия (любого генеза); застойная сердечная недостаточность; почечная недостаточность; нефротический синдром; волчанная нефропатия; тяжелая степень печеночной дисфункции (сывороточный альбумин 25 г/л или ≥ 10 по классификации Чайлда - Пью).
В единичных случаях применение НПВС может приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, ренальному медуллярному некрозу или нефротическому синдрому. Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени дозу можно не снижать (клиренс креатинина более 25 мл/мин). Задержка натрия, калия и воды. НПВС могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). В результате у чувствительных пациентов может ускоряться или обостряться отек, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с риском задержки натрия, калия и воды рекомендуется проведение клинического мониторинга (см. разделы «Противопоказания» и «Способ применения и дозы»).
Гиперкалиемия. Гиперкалиемию может привести к сахарному диабету или одновременному применению лекарственных средств, повышающих калиемию (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В таких случаях на регулярной основе следует проводить контроль уровня калия.
Комбинация с пеметрекседом. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить по крайней мере на 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и по меньшей мере на 2 дня после введения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий») ).
Другие меры предосторожности и меры безопасности. Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные пациенты, нуждающиеся в тщательном наблюдении. Как и при лечении другими НПВС, следует быть осторожными в отношении больных пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пациенты пожилого возраста имеют более высокую частоту возникновения побочных реакций при лечении НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфорации, которые могут быть летальными (см. Способ применения и дозы).
Meлоксикам, как и любой другой НПВС, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний. Как и при внутримышечном применении других НПВС, в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз. Мелоксикам может отрицательно влиять на репродуктивную функцию, поэтому не рекомендован женщинам, желающим забеременеть. Для женщин, которые планируют забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Маскировка воспаления и горячки. Фармакологическое действие мелоксикама, направленное на уменьшение лихорадки и воспаления, может осложнить диагностику подозреваемого неинфекционного болевого состояния.
Лечение кортикостероидами. Мелоксикам не может быть возможным заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.
Гематологические эффекты. Анемия возможна у пациентов, получающих НПВС, в частности, мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопическим кровотечением или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. У пациентов, длительно принимающих НПВС, в частности мелоксикам, следует контролировать уровень гемоглобина или гематокрит, если имеются симптомы и признаки анемии. НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и могут привести к удлинению времени кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. Тщательного контроля нуждаются пациенты, которым назначены мелоксикам и у которых возможно побочное действие на функцию тромбоцитов, например расстройства свертывания крови, и пациенты, получающие антикоагулянты.
Применение пациентам с астмой. Пациенты с астмой могут иметь аспириновую астму. Применение ацетилсалициловой кислоты пациентам с аспириновой астмой ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС мелоксикам не следует применять пациентам, чувствительным к ацетилсалициловой кислоте, и следует осторожно применять пациентам с имеющейся астмой.
Важная информация о вспомогательных веществах. Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на ампулу 1,5 мл, то есть по существу свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении риска выкидыша и развитии пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличивался с менее чем 1% до примерно 1,5%. Считается, что этот риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения. У животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводило к увеличению пред- и постимплантационных потерь и эмбриофетальной смертности. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, наблюдалось повышение частоты различных пороков развития, среди которых сердечно-сосудистые.
Начиная с 20-й недели беременности применение мелоксикама может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщение об сужении артериального протока после лечения во ІІ триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Поэтому в течение I и II триместра беременности мелоксикам не следует назначать, если в этом нет необходимости. В случае назначения мелоксикама женщинам, которые планируют беременность, или в I и II триместрах беременности следует применять наименьшую возможную эффективную дозу в течение более короткого срока лечения. Может быть целесообразным дородовый мониторинг олигогидрамниона и сужение артериального протока после воздействия мелоксикама в течение нескольких дней, начиная с 20 недели беременности. Применение мелоксикама следует прекратить, если обнаружен олигогидрамнион или сужение артериального протока.
Во время ІІІ триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать риски:
для плода:
- сердечно-легочная токсичность (преждевременное закрытие/сужение артериального протока и легочная гипертензия);
- нарушение работы почек (см. выше);
риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного:
- удлинение времени кровотечения, противоагрегационного эффекта, даже при очень низких дозах;
- угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Поэтому мелоксикам противопоказан во время ІІІ триместра беременности (см. раздел «Противопоказания»).
Период грудного вскармливания. Хотя конкретных данных по мелоксикаму нет, о НПВС известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение лекарственного средства не рекомендовано женщинам, кормящим грудью.
фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендован женщинам, желающим забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикама.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Специальных исследований по влиянию лекарственного средства на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами нет. Учитывая фармакодинамический профиль и наблюдаемые побочные реакции, можно ожидать, что мелоксикам не будет влиять или будет иметь незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от вождения или работы с другими механизмами.
