Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ или алискирена ассоциировано с повышенным риском артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушением функции почек (включая острую почечную недостаточность).
Если же терапия с использованием двойной блокады абсолютно нужна, то ее необходимо проводить только под наблюдением специалистов и при постоянном тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ не следует применять одновременно пациентам с диабетической нефропатией.
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса.
Как и на фоне какой-либо другой антигипертензивной терапии, у некоторых пациентов может развиться артериальная гипотензия.
У пациентов с артериальной гипертензией развитие гипотензивного состояния наиболее вероятно при недостатке жидкости, например, на фоне терапии диуретиками, диеты с ограничением соли, диализа, диареи или рвоты или в случае тяжелой ренинзависимой гипертензии (смотрите разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая гипотензия также наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью с или без почечной недостаточности.
Это состояние наиболее вероятно у пациентов с тяжелой степенью сердечной недостаточности как результат применения высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности.
Пациенты с риском развития симптоматической гипотензии в начале терапии и в период коррекции дозы должны находиться под тщательным наблюдением.
У таких пациентов через определенные интервалы времени следует определять уровень электролитов в сыворотке крови.
Особое внимание следует уделять терапии пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, так как чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
При развитии артериальной гипотензии пациента следует положить на спину и, если необходимо, начать внутривенную инфузию физиологического раствора. Транзиторный гипотензивный ответ не является противопоказанием к продолжению терапии. После восстановления эффективного объема крови и артериального давления возможно возобновление терапии сниженной дозой или применение одного из компонентов препарата отдельно.
Пациенты должны находиться под соответствующим медицинским наблюдением, чтобы своевременно выявить клинические признаки нарушения водно-солевого баланса (например гиповолемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемию или гипокалиемию), которые могут развиваться в случае одновременной диареи или рвоты. В теплое время года у пациентов с отеками может возникать гипонатриемия за счет разрежения крови. По возможности следует предотвратить гиповолемию и/или уменьшение объема межклеточной жидкости до начала лечения лизиноприлом и тщательно проконтролировать влияние начальной дозы на артериальное давление. В случае развития острого инфаркта миокарда запрещается применять лизиноприл, если лечение сосудорасширяющими препаратами может ухудшить гемодинамический статус пациента (например, если систолическое артериальное давление составляет 100 мм ртутного столба или ниже) или в случае кардиогенного шока.
Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия.
Как и при терапии другими ингибиторами АПФ, лизиноприл следует с осторожностью применять пациентам с обструкцией выводящего тракта левого желудочка. Если обструкция является гемодинамически значимой, то прием Лизинопразида противопоказан (смотрите раздел «Противопоказания»).
Нарушение функции почек.
Тиазиды не подходят для применения пациентам с почечной недостаточностью, они неэффективны при клиренсе креатинина 30 мл/минуту или ниже (тяжелая почечная недостаточность).
«Лизинопразид» нельзя назначать пациентам с легкой или умеренно выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина от > 30 мл/минуту до < 80 мл/минуту), пока путем титрования отдельных компонентов не будет установлено, что пациенту необходимы именно такие дозы, как в комбинированной таблетке.
При нарушении функции почек (клиренс креатинина < 80 мл/минуту) начальную дозу лизиноприла следует подбирать в зависимости от показателей клиренса креатинина и от клинической реакции на лечение. Для таких пациентов рекомендуется постоянный мониторинг концентрации калия и креатинина в крови. У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, возникающая после начала терапии ингибиторами АПФ, может вызвать нарушение функции почек. Сообщалось об острой почечной недостаточности, которая в таких случаях, как правило, обратима.
У некоторых пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, которые получали терапию ингибиторами АПФ, наблюдалось увеличение концентрации мочевины крови и креатинина сыворотки, обычно обратимое после прекращения терапии. Вероятность развития данного состояния выше у пациентов с почечной недостаточностью. Если также имеет место реноваскулярная гипертензия, существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов следует начинать с низких доз под тщательным медицинским контролем, требуется осторожное титрование дозы. Так как лечение диуретиками может способствовать развитию вышеописанных ситуаций, в течение первых нескольких недель терапии препаратом «Лизинопразид» следует контролировать функцию почек.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, не имеющих в анамнезе заболеваний почек, при одновременном применении лизиноприла и диуретика развивалось, как правило, слабое транзиторное увеличение концентрации мочевины крови и креатинина сыворотки крови. Если такое происходит на фоне терапии препаратом «Лизинопразид», следует прекратить прием комбинированного препарата. Возобновление терапии возможно после снижения дозирования или одним из компонентов препарата отдельно.
Состояние после пересадки почки.
Так как данных о применении лизиноприла пациентам после пересадки почки нет, назначение препарата «Лизинопразид» данной группе пациентов не рекомендуется.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе.
Применение препарата «Лизинопразид» не показано пациентам, находящимся на гемодиализе по поводу почечной недостаточности.
Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе.
Сообщалось о высоком риске развития анафилактических реакций у пациентов, которым проводится гемодиализ через мембраны с высокой гидравлической проницаемостью (например, AN 69) с одновременной терапией ингибиторами АПФ. Для таких пациентов следует рассмотреть использование другого типа диализной мембраны или назначение другой группы гипотензивных препаратов.
Заболевания печени, печеночная недостаточность.
Очень редко прием ингибиторов АПФ ассоциируется с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до фульминантного некроза, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома не выяснен. Пациенты, у которых на фоне приема препарата развилась желтуха или наблюдается выраженное повышение печеночных ферментов, должны прекратить прием препарата «Лизинопразид» и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.
Tиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, следует с осторожностью применять пациентам с нарушенной функцией печени или прогрессирующим заболеванием печени, так как препарат может вызывать внутрипеченочный холестаз, а даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной комы.
Хирургическое вмешательство/анестезия.
У пациентов во время проведения обширного хирургического вмешательства или во время анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, лизиноприл может дополнительно блокировать образование ангиотензина II при компенсаторном высвобождении ренина. Если развитие артериальной гипотензии считается следствием этого механизма, ее можно избежать путем введения большого количества жидкости.
Метаболические и эндокринные эффекты.
Известно, что одновременное назначение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных гипогликемических препаратов) может привести к повышению концентрации глюкозы крови и снижению риска развития гипогликемии. Этот феномен с большей вероятностью развивается в течение первых недель комбинированной терапии и в случае почечной недостаточности.
Терапия тиазидами может снижать толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы противодиабетических препаратов, включая инсулин. Тиазиды могут уменьшать выделение кальция с мочой и могут вызвать скачкообразное и незначительное повышение содержания кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкалиемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Следует прекратить прием тиазидных диуретиков до проведения тестов по оценке функции паратиреоидных желез. Увеличение концентрации холестерина и триглицеридов может быть связано с терапией тиазидными диуретиками.
Терапия тиазидами может ускорить появление гиперурикемии и/или подагры у некоторых пациентов. Однако лизиноприл может повышать уровень мочевой кислоты в моче и тем самым ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек.
Сообщалось о единичных случаях развития ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и/или гортани у пациентов, получающих лечение ингибиторами АПФ, включая лизиноприл. Данные явления могут развиться на любом этапе лечения. В этом случае следует немедленно отменить лизиноприл и установить соответствующее наблюдение, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов до выписки пациента. Даже в тех случаях, когда имеет место только отек языка без развития нарушения дыхания, может потребоваться длительное наблюдение за пациентом, так как терапия антигистаминными и кортикостероидными препаратами может быть недостаточной.
Очень редко сообщалось о летальных случаях ангионевротического отека в результате отека гортани или языка. В случаях, когда развивается отек языка, голосовой щели или гортани, что с большей вероятностью может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начинать соответствующею неотложную терапию. Она может включать назначение адреналина и/или поддержку проходимости дыхательных путей пациента. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптомов. Ангионевротический отек также может поражать кишечник и проявляться острой болью в животе, тошнотой, рвотой и диареей.
Пациенты, у которых в анамнезе имел место ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, могут относиться к группе повышенного риска развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ.
У пациентов, получающих терапию тиазидами, реакция гиперчувствительности может развиться независимо от наличия или отсутствия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы. Сообщалось об обострении или активации системной красной волчанки на фоне применения тиазидов.
Раса.
Частота развития ангионевротического отека на фоне применения ингибиторов АПФ выше у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Как и в случае с другими ингибиторами АПФ, лизиноприл может менее эффективно снижать артериальное давление у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас, что, возможно, является последствием большей частоты низкорениновой гипертензии у этих пациентов.
Анафилактические реакции в связи с аферезом липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
В редких случаях у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ, развивались угрожающие жизни анафилактические реакции во время афереза ЛПНП сульфатом декстрана. Этих симптомов можно избежать путем временного прекращения терапии ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.
Десенсибилизация.
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, ядом перепончатокрылых насекомых), развивается беспрерывная анафилактическая реакция. У этих же пациентов такой реакции удавалось избежать, временно отказавшись от терапии ингибиторами АПФ, но она появлялась снова при случайном повторном назначении препарата.
Гиперкалиемия.
У некоторых пациентов, получающих лечение ингибиторами АПФ, включая лизиноприл, наблюдалось повышение содержания калия в сыворотке крови. Группа риска развития гиперкалиемии включала пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и тех, кто применяет одновременно калийсберегающие диуретики, пищевые добавки с калием или заменители соли, содержащие калий, а также пациентов, которые принимают другие лекарственные средства, способные повышать уровень калия в сыворотке крови (например гепарин). Если одновременный прием вышеперечисленных средств считается необходимым, рекомендуется регулярный контроль калия в сыворотке крови.
Нейтропения/агаранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия.
Сообщалось о развитии нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек без других осложняющих факторов нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз проходят при прекращении приема ингибиторов АПФ.
Пациентам с коллагенозом сосудов, которые получают терапию иммунодепрессантами, алопуринолом или прокаинамидом или имеют сочетание этих осложняющих факторов, особенно на фоне уже существующего нарушения функции почек, лизиноприл следует применять с чрезвычайной осторожностью. У некоторых из таких пациентов развивались серьезные инфекции, которые в нескольких случаях не отвечали на интенсивную антибактериальную терапию. При назначении таким пациентам лизиноприла следует регулярно контролировать количество лейкоцитов, а пациенту следует порекомендовать сообщать о признаках инфекций.
Кашель.
Сообщалось о развитии кашля у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Кашель непродуктивный, постоянный и прекращается после отмены терапии. То, что ингибиторы АПФ вызывают кашель, следует учитывать при проведении дифференциального диагноза кашля.
Препараты лития.
Следует избегать сочетания приема ингибиторов АПФ и препаратов лития.
Реакции фотосенсибилизации.
Во время лечения тиазидными диуретиками сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации. Если во время лечения возникают реакции фотосенсибилизации, то рекомендуется отменить препарат. Если врач считает, что нужно повторно назначить препарат, рекомендуется защищать участки тела, поддающиеся влиянию солнечных лучей или искусственного УФ-облучения.
Лабораторные показатели.
Препарат может влиять на результаты таких лабораторных анализов: гидрохлоротиазид может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови (лечение гидрохлоротиазидом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования с целью оценки функции паращитовидной железы) и повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови.
