Судороги и мании . Дулоксетин следует назначать с осторожностью пациентам с судорогами, манией или биполярными расстройствами в анамнезе.
Мидриаз . Были сообщения о проявлении мидриаза в связи с приемом дулоксетина, поэтому назначать дулоксетин пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском острой узкоугольной глаукомы нужно с осторожностью.
Артериальное давление и сердцебиение. У некоторых пациентов прием дулоксетина приводит к повышению АД. Это может быть связано с норадренергическим эффектом дулоксетина. Зафиксированы случаи гипертонического криза с дулоксетином, особенно у пациентов с артериальной гипертензией. Пациентам с известной артериальной гипертензией и/или другими заболеваниями сердца рекомендуется мониторинг АД, особенно в течение первого месяца лечения. Дулоксетин следует с осторожностью применять пациентам, у которых может быть обусловлено повышение сердечного ритма или увеличение АД. Осторожно следует также применять дулоксетин с лекарственными средствами, которые могут усугубить его метаболизм (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам с постоянно повышенным АД необходимо уменьшать дозу или постепенно отменить препарат. Лечение пациентов с нестабильной гипертензией нецелесообразно.
Почечная недостаточность. Повышенная концентрация дулоксетина в плазме крови наблюдалась у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, постоянно находящихся на гемодиализе (клиренс креатинина).
Геморрагии . Зафиксированы аномальные кровотечения, такие как экхимозы, пурпура, желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияния при применении препарата с СИОС и ингибиторами обратного захвата серотонина/норадреналина (ИЗОС), включая дулоксетин. С осторожностью назначают препарат пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловая кислота), а также пациентам с известной предрасположенностью к кровотечению.
Гипонатриемия . При применении препарата Депратал зафиксирована гипонатриемия, в том числе случаи с натрием в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л. Гипонатриемия может быть вызвана синдромом нарушения секреции антидиуретического гормона (СПАДГ). Большинство из этих случаев были зарегистрированы у пожилых людей, особенно при сочетании с анамнезом или состоянием, подверженным изменению баланса жидкости тела. Необходимо с осторожностью назначать пациентам пожилого возраста, циррозом и пациентам с обезвоживанием или пациентам, получающим диуретики.
Синдром отмены. Симптомы синдрома отмены возникают довольно часто, особенно при внезапном прекращении лечения (см. «Побочные реакции»). В клинических испытаниях побочные реакции, которые наблюдались при внезапном прекращении лечения, приблизительно у 45% пациентов, получавших дулоксетин, и у 23% пациентов, принимавших плацебо.
Риск симптомов отмены СИОЗС и ИЗОС может быть зависим от нескольких факторов, включая продолжительность терапии и дозировку и скорость уменьшения дозы. Обычно эти симптомы легкие или умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Они обычно случаются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но были очень редки сообщения о том, что такие симптомы наблюдались у пациентов, случайно пропустивших дозу. Обычно эти симптомы ограничены и исчезают в течение 2 недель, хотя у отдельных лиц они могут быть продолжительными (2-3 месяца или больше). Поэтому рекомендуется, чтобы при прекращении лечения дулоксетином постепенно происходила отмена лечения в течение периода не менее 2 нед, в соответствии с потребностями пациента. Акатизия/психомоторное беспокойство. Применение дулоксетина связывают с развитием акатизии, которая характеризуется субъективным неприятным или психомоторным беспокойством и необходимостью двигаться, часто сопровождается невозможностью сидеть или стоять на месте. Это происходит в течение первых нескольких недель лечения. У больных, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может оказаться вредным.
Гепатит/повышение уровня печеночных ферментов.
Сообщалось о случаях поражения печени, включавших значительное повышение уровня печеночных ферментов (увеличение до 10 раз сверх нормы), гепатит и желтуху. Большинство этих явлений встречались в течение первого месяца лечения. Самый частый вариант печеночного поражения – гепатоцеллюлярный. Дулоксетин необходимо с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты, которые могут вызвать поражение печени.
Сексуальная дисфункция
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИЗОС) могут вызвать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, при которой симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОС и/или ИОС.
Наличие сахарозы. Нельзя назначать твердые кишечнорастворимые капсулы. Депратал пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции, недостаточностью сахаразы-изомальтазы.
Суицид.
Большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство.
Депрессия связана с повышенным риском суицидального мышления, нанесения повреждений и суицида (явления, связанные с суицидом). Риск существует до достижения значительной ремиссии. Пациента необходимо строго контролировать до достижения значительного улучшения, поскольку ремиссия может не наступить в течение нескольких первых недель лечения или более. Из общего клинического опыта известно, что риск суицида повышается на начальных этапах лечения.
Другие психические состояния, при которых назначают дулоксетин, могут быть также ассоциированы с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти психические состояния могут быть сопутствующими, если они сопровождают большое депрессивное расстройство. Таким образом, необходимо принимать одинаковые меры предосторожности при лечении пациентов как с большим депрессивным расстройством, так и с другими психическими расстройствами. У пациентов, имеющих в анамнезе суицидальные явления или значительный уровень суицидального мышления, риск возникновения суицидального поведения больше, поэтому необходим более тщательный контроль во время лечения. Цель – анализ плацебоконтролированных клинических испытаний антидепрессантов при психических расстройствах показал повышенный риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов младше 25 лет.
Во время лечения дулоксетином или сразу после прекращения лечения сообщалось о случаях суицидального мышления и суицидального поведения.
Необходим тщательный контроль пациентов, особенно тех, кто находится в группе риска, в течение терапии, особенно на ранних этапах, а также соответственно изменение дозировки.
При терапии, особенно на раннем этапе лечения и после изменения дозы, следует тщательное наблюдение за пациентами, особенно находящимися в группе высокого риска. Пациенты (и их опекуны) должны быть проинформированы о необходимости наблюдать за каким-либо клиническим ухудшением, суицидальным поведением или мыслями и необычными изменениями в поведении и немедленно обратиться к врачу, если такие симптомы возникают.
Диабетическая периферическая нейропатическая боль.
Сообщалось об единичных случаях суицидального мышления и суицидального поведения во время терапии дулоксетином или сразу после ее окончания, как и при приеме других лекарственных средств с подобным фармакологическим действием (антидепрессанты). Врачам следует информировать пациентов о необходимости сообщать о любых ощущениях беспокойства.
Применение детям и подросткам младше 18 лет.
Дулоксетин не следует применять для лечения детей и подростков младше 18 лет. Поведение, связанное с самоубийством (пробы самоубийства и суицидальные мысли), и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических испытаниях среди детей и подростков, которые получали антидепрессанты по сравнению с получавшими плацебо. Если принимая во внимание клиническую потребность принимается решение о лечении, пациента следует тщательно контролировать по поводу появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности детей и подростков по росту, созреванию и когнитивному и поведенческому развитию (см. раздел «Побочные реакции»).
Пациенты пожилого возраста.
Данные по применению препарата Депратал в дозе 120 мг пациентам пожилого возраста с большим депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством ограничены . Поэтому следует соблюдать осторожность при лечении пожилых людей максимальной дозой.
