Особые предупреждения.
Курение увеличивает риск развития серьезных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне применения комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Этот риск повышается с возрастом, зависит от количества выкуренных сигарет и особенно высок у женщин в возрасте от 35 лет. Курящим женщинам от 35 лет следует рассмотреть возможность назначения других методов контрацепции.
Применение КГК ассоциируется с повышенным риском развития серьезных заболеваний, таких как инфаркт миокарда, тромбоэмболия, инсульт или новообразование печени. Другие факторы риска, такие как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет существенно увеличивают риск осложнений и летальности.
При наличии одного из заболеваний или факторов риска, указанных ниже, применение препарата Белара®следует обсудить с женщиной.
Если эти заболевания или факторы риска возникают впервые или прогрессируют при применении препарата, женщине рекомендуется обратиться к врачу, чтобы определить, следует ли прекратить применение препарата Белара.®.
Тромбоэмболия или другие сосудистые заболевания
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что существует взаимосвязь между приемом гормональных контрацептивов и увеличением риска венозных или артериальных тромбоэмболических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, апоплексия, тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии. Эти заболевания развиваются редко.
Крайне редко поступали сообщения о тромбозах других кровеносных сосудов, например печеночных, мезентериальных, почечных вен, вен сетчатки и артерий у женщин, применявших КГК.
Риск возникновения венозной тромбоэмболии.
Применение комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) увеличивает риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, принимающих их по сравнению с теми, кто не применяет данные лекарственные средства.
Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норетистерон, связаны с низким уровнем риска ВТЭ.
Неизвестно, как прием препарата Белара® влияет на риск ВТЭ по сравнению с препаратами с низким риском ВТЭ. Решение о применении любого препарата, кроме известных, имеющих низкий риск ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной, чтобы гарантировать, что она понимает риск возникновения ВТЭ при применении препарата Белара®, а также какие ее факторы риска влияют на этот риск и что риск развития ВТЭ наиболее высок у женщин в течение первого года применения. Кроме того, существуют данные, согласно которым риск повышается при возобновлении приема КГК после перерыва в течение 4 нед и более.
У женщин, которые не использовали КГК и не были беременны, около двух случаев из тысячи ВТЭ развивалось в течение года. Однако у любой конкретной женщины риск может быть гораздо выше, в зависимости от основных факторов риска (см. ниже).
Эпидемиологические исследования у женщин, которые использовали низкодозированные КГК (
Из 10000 женщин, применявших КГК, содержащих левоноргестрел, у около шести развивалось ВТЭ в течение одного года.
Неизвестно, как сравнивается риск появления тромбоэмболических заболеваний при применении КГК, содержащих левоноргестрел, и при применении КГК, содержащих хлормадинон.
Количество ВТЭ в год при применении низкодозированных КГК меньше, чем количество у женщин в период беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может привести к летальному исходу в 1–2% случаев.
Факторы риска развития ВТЭ.
Риск венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может увеличиться при наличии дополнительных факторов риска, особенно если есть несколько факторов риска, приведенных в таблице 2.
Белара подготовка® противопоказан, если у женщины есть несколько факторов риска, относящих ее к группе высокого риска развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). При наличии у женщины более одного фактора риска возникновения ВТЭ может сложиться ситуация, при которой риск повышается больше, чем при суммировании индивидуальных факторов: в таком случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ.
Если баланс польза/риск при оценке считается отрицательным, КГК не следует назначать (см. раздел «Противопоказания»).
Факторы развития ВТЭ. Таблица 2
Фактор риска
|
Объяснение
|
Ожирение (индекс массы тела больше
30 кг/м2).
|
В основном риск развития увеличивается при увеличении индекса массы тела.
Особенно важно учитывать, если присутствуют другие факторы риска.
|
Продолжительная иммобилизация, широкое оперативное вмешательство, любая операция на ногах или в области таза, нейрохирургические операции или большие травмы.
Временная мобилизация, включая воздушный перелет продолжительностью более 4 часов, также может быть фактором риска для ВТЭ, особенно для женщин с другими рисками развития ВТЭ.
|
В таких случаях рекомендуется прекратить применение пластыря/таблеток/вагинального кольца (в случае плановой операции – по крайней мере, за 4 недели до) и начинать применение через 2 недели после полной ремобилизации больного. Другой метод контрацепции следует использовать во избежание беременности.
Антикоагулянтная терапия должна быть рассмотрена, если применение препарата Белара® не было прекращено заранее.
|
Положительный семейный анамнез (венозная тромбоэмболия никогда не у родного брата/сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50).
|
Если наследственная предрасположенность подозревается, женщине следует явиться на консультацию к специалисту по принятию решения о приеме КГК.
|
Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ
|
Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническая воспалительная болезнь кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточная анемия.
|
Возраст
|
Особенно от 35.
|
Единого мнения относительно того, есть ли взаимосвязь между поверхностным тромбофлебитом и варикозным расширением вен или этиологией тромбоэмболии венозной, нет.
Следует также учитывать, что риск тромбоэмболических осложнений увеличивается в период беременности и особенно в первые 6 недель после родов (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии)
При симптомах женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут включать в себя:
- односторонний отек ноги и/или стопы или вдоль вены на ноге;
- боль или болезненная чувствительность, которая может ощущаться только в положении стоя или при ходьбе;
- повышенное чувство тепла в пораженной ноге; красная или обесцвеченная кожа на ноге.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) могут включать в себя:
- внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенному дыханию;
- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканью;
- резкая боль в груди;
- сильная головная боль или головокружение;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны и могут быть неправильно истолкованы как более распространенные или менее тяжелые симптомы (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек и незначительную окраску конечностей в синий цвет.
Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения может возникать сразу.
Риск возникновения артериальной тромбоэмболии (ATE).
Эпидемиологические исследования выявили, что с применением КГК повышается риск развития артериальной тромбоэмболии или нарушения мозгового кровообращения (например, ишемическая транзиторная атака, инсульт). Артериальная тромбоэмболия может быть летальной.
Факторы риска развития АТЕ
Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда) или острое нарушение кровообращения головного мозга (инсульт) увеличивается у женщин, применяющих КГК, с факторами риска, описанными в таблице 3. Препарат Белара® противопоказан, если у женщины есть один серьезный или несколько факторов риска ATE, относящих ее к группе высокого риска развития артериального тромбоза (см. «Противопоказания»). Вполне возможно, если женщина имеет более одного фактора риска, это приводит к повышению вероятности общего риска возникновения АТЕ по сравнению с тем, когда эти факторы действуют отдельно. Если баланс польза/риск считается отрицательным, КПК не следует назначать (см. раздел «Противопоказания»).
Факторы развития АТЕ. Таблица 3.
Фактор риска
|
Объяснение
|
Возраст
|
Особенно от 35.
|
Курение
|
Женщинам, применяющим КГК, следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения. Курящим женщинам от 35 лет следует рассмотреть возможность назначения других методов контрацепции.
|
Артериальная гипертензия
|
Ожирение (индекс массы тела больше
30 кг/м2).
|
В основном риск развития увеличивается при увеличении индекса массы тела.
Особенно важно учитывать, если присутствуют другие факторы риска.
|
Положительный семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия никогда не у родного брата/сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50).
|
Если наследственная предрасположенность подозревается, женщине следует явиться на прием к специалисту на консультацию по принятию решения о приеме КГК.
|
Мигрень
|
Увеличение частоты или тяжести мигрени при применении КГК (что может быть продромальным или цереброваскулярным явлением) может стать причиной немедленного прекращения применения препарата.
|
Остальные медицинские состояния, связанные с нежелательными сосудистыми явлениями.
|
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.
|
Симптомы ATE
При проявлении симптомов женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КГК.
Симптомы острого нарушения кровообращения головного мозга могут включать в себя:
- внезапную слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела;
- внезапные проблемы при ходьбе, головокружении, потере равновесия или координации;
- внезапную спутанность сознания, проблемы с речью или восприятием;
- внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз;
- неожиданно сильная или длительная головная боль без определенной причины;
- потерю сознания или обморок, с судорогами или без.
Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Симптомы инфаркта миокарда (ИМ) могут включать в себя:
- боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или за грудиной;
- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руку, живот;
- ощущение переполненности, расстройства желудка или запора;
- потливость, тошноту, рвоту и головокружение;
- сильную слабость, беспокойство или одышку;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Пациентки, принимающие КПК, должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения возможных симптомов тромбоза им следует обратиться к врачу. При подозрении или подтверждении тромбоза прием препарата Белара® следует прекратить.
Опухоли
Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что длительный прием пероральных контрацептивов является фактором риска развития рака шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако этот вопрос спорен, потому что неясно, до какой степени другие факторы влияют на полученные результаты (например расхождения в количестве половых партнеров или применение барьерных методов контрацепции) (также см. раздел «Медицинское обследование»).
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований показал, что относительный риск развития рака груди несколько выше у женщин, принимающих КГК (RR = 1,24). Этот повышенный риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения КГК. Однако эти исследования не подтвердили наличие причинно-следственной связи между заболеванием и приемом препарата. Наблюдаемый повышенный риск может объясняться тем, что у женщин, принимающих КГК, рак груди диагностируется на более ранней стадии, чем у тех, кто ее не применяет, а также биологическим действием КГК или комбинацией обоих факторов.
При длительном применении пероральных контрацептивов изредка наблюдали доброкачественные, очень редко – злокачественные опухоли печени, которые в отдельных случаях могут привести к угрожающим жизни кровотечениям в брюшной полости. При появлении выраженной острой боли в верхней части живота, не проходящей самостоятельно, при увеличении печени или появлении признаков интраперитонеального кровотечения следует учитывать вероятность развития опухоли печени, а прием препарата Белара® необходимо прекратить.
Другие заболевания
Депрессивное настроение и депрессия являются известными нежелательными эффектами применения гормональных контрацептивов (см. «Побочные реакции»). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщинам следует посоветовать обратиться к врачу в случае изменения настроения и депрессивных симптомов, в том числе вскоре после начала лечения.
У многих женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечается незначительное повышение АД. Клинически значимое повышение АД наблюдается редко. Взаимосвязь между применением пероральных контрацептивов и артериальной гипертензией на сегодняшний день не подтверждена. Если на фоне приема препарата Белара® наблюдается клинически значимое повышение АД, следует прекратить прием препарата и проводить лечение артериальной гипертензии. Как только показатели АД нормализуются после проведения гипотензивной терапии, прием препарата Белара® может быть продлен.
У женщин, имеющих в анамнезе герпес беременных, на фоне приема КГК возможен рецидив этого заболевания.
У женщин, в личном или семейном анамнезе которых указаны на гипертриглицеридемию на фоне приема КГК, повышается риск развития панкреатита. При острых или хронических нарушениях функции печени может потребоваться прекращение приема КГК до нормализации функциональных показателей печени. При рецидиве холестатической желтухи, впервые диагностированной в течение беременности или приема половых гормонов, необходимо прекратить прием КГК.
Прием КГК может влиять на периферическую инсулинорезистентность или толерантность к глюкозе. Поэтому следует тщательно наблюдать за состоянием пациенток, больных сахарным диабетом, принимающих пероральные контрацептивы.
В редких случаях возможно появление хлоазмы, особенно у женщин, имеющих в анамнезе хлоазм беременных. Женщинам, склонным к хлоазме, следует избегать пребывания на солнце, а также действия ультрафиолетового излучения при приеме пероральных контрацептивов.
Меры предосторожности
Прием препаратов, содержащих эстроген или эстроген/прогестин, может отрицательно повлиять на некоторые заболевания/состояния. Случаи, при которых необходимо тщательное медицинское наблюдение:
- эпилепсия;
- рассеянный склероз;
- тетания;
- мигрень (см. раздел «Противопоказания»);
- астма;
- сердечная или почечная недостаточность;
- мала хорея;
- сахарный диабет (см. раздел «Противопоказания»);
- заболевание печени (см. раздел «Противопоказания»);
– дислипопротеинемия (см. раздел «Противопоказания»);
- аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку;
- ожирение;
- артериальная гипертензия (см. раздел «Противопоказания»);
- эндометриоз;
- варикозное расширение вен;
- тромбофлебит (см. раздел «Противопоказания»);
- нарушение свертывания крови (см. раздел «Противопоказания»);
- мастопатия;
- миома матки;
- герпес беременных;
- депрессия;
- хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, см. раздел «Побочные реакции»).
Медицинское обследование
Перед началом или восстановлением препарата Белара® необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, провести клиническое освидетельствование и исключить беременность. Следует измерить АД и провести физическое обследование, обращая внимание на противопоказания (см. раздел «Противопоказания») и предупреждения, описанные в этом разделе.
Женщина должна быть предупреждена о риске возникновения венозных и артериальных тромбозов, в том числе при применении препарата Белара.® по сравнению с другими КГК, симптомами ВТЭ и ATE, известными факторами риска и что необходимо делать в случае подозрения на тромбоз.
Женщина должна внимательно прочитать инструкцию по медицинскому применению лекарственного средства и следовать указанным рекомендациям. Частота и вид обзоров должны основываться на разработанных практических рекомендациях по их адаптации для каждой конкретной женщины.
Следует проинформировать женщину о том, что прием пероральных контрацептивов не защищает от ВИЧ – инфекции (СПИДа), а также от других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности
Пропущенный прием таблетки (см. раздел «Нерегулярный прием таблеток»), рвота или кишечные расстройства, включая диарею, длительный прием некоторых сопутствующих лекарственных препаратов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий») или в очень редких случаях – нарушения обмена веществ могут снизить контрацептивную эффективность препарата.
Воздействие на контроль менструального цикла
Прорывные кровотечения и незначительные кровянистые выделения
Применение всех пероральных контрацептивов может приводить к нерегулярным влагалищным кровотечениям (прорывным кровотечениям и незначительным кровянистым выделениям), особенно в течение первых циклов приема препарата. Поэтому медицинскую оценку нерегулярных циклов следует проводить только после периода адаптации, который длится около трех циклов. Если на фоне приема препарата Белара® постоянно наблюдаются или впервые появляются прорывные кровотечения, хотя раньше цикл был регулярным, следует провести обследование с целью исключения беременности или заболеваний. После исключения беременности или заболевания можно продолжить прием препарата Белара® или перейти к применению другого препарата.
Межменструальные кровотечения могут являться признаком снижения контрацептивной эффективности (см. разделы «Нерегулярный прием таблеток», «Рекомендации при рвоте или диарее», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Отсутствие кровотечения отмены
Как правило, через 21 день приема препарата возникает кровотечение отмены. Иногда, особенно в течение первых месяцев приема препарата, кровотечение отмены может отсутствовать. Однако это не обязательно говорит о снижении контрацептивного эффекта. Если кровотечение отсутствует после одного цикла приема, в течение которого пациентка не забывала принимать таблетки, семидневный период перерыва в приеме таблеток не удлинялся, у пациентки не было рвоты или диареи, то оплодотворение яйцеклетки маловероятно и прием препарата Белара® можно продолжить. Если до первого отсутствия кровотечения отмены прием препарата Белара® происходивший с нарушением инструкции или отсутствие кровотечения отмены наблюдается в течение двух циклов, следует исключить беременность до того, как продолжить прием препарата.
Совместно с препаратом Белара® не следует принимать лекарственные препараты растительного происхождения, содержащие продирявленный зверобой (Hypericum perforatum) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Повышение АЛТ
Во время клинических испытаний с пациентами, получавшими лекарственные средства для лечения инфекций вирусного гепатита С, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без него, было выявлено повышение трансаминазы (АЛТ) более чем в 5 раз выше верхнего предела нормы. Это происходило со значительно большей частотой у женщин, которые использовали лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, в том числе комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Вспомогательные вещества
Лекарственное средство содержит 69,5 мг моногидрата лактозы. Пациенткам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, полной лактазной недостаточностью или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать данный препарат.
Если у Вас установлена непереносимость сахара, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать это лекарственное средство.