Фармакодинамика
Механизм действия и фармакодинамические эффекты
Анастрозол является мощным и высокоизбирательно нестероидным ингибитором ароматазы. У женщин в постменопаузе эстрадиол в основном продуцируется путем преобразования в периферических тканях андростендиона в эстрон с помощью комплекса фермента ароматазы. Эстрон далее превращается в эстрадиол. Снижение уровня эстрадиола оказывает терапевтический эффект у женщин, больных раком молочной железы. У женщин в постменопаузе прием анастрозола в суточной дозе 1 мг приводил к снижению уровня эстрадиола на 80%, что было подтверждено высокочувствительным аналитическим тестом.
Анастрозол не имеет прогестагенной, андрогенной или эстрогенной активности.
Анастрозол в суточной дозе до 10 мг не влияет на секрецию кортизола и альдостерона, которую измеряли до и после стандартного теста на стимуляцию АКТГ. Следовательно, нет необходимости в заместительной введении кортикостероидов.
Клиническая эффективность и безопасность
Распространенный рак молочной железы
Терапия первой линии для женщин в постменопаузе с распространенным раком молочной железы
Два двойных слепых контролируемых клинических исследования с подобным дизайном (исследование 1033IL/0030 и исследования 1033IL/0027) проводились с целью оценки эффективности анастрозола по сравнению с тамоксифеном как препаратом первой линии для лечения местно распространенного или метастатического рака молочной железы с положительными или неизвестными показателями рецепторов гормонов у женщин в постменопаузе. В общем 1021 пациентку были рандомизированы для применения анастрозола в дозе 1 мг 1 раз в сутки или тамоксифена в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Главными конечными результатами в обоих исследованиях были время до прогрессирования опухоли, частота объективного ответа опухоли и безопасность.
Оценка главных конечных показателей исследования 1033IL/0030 продемонстрировала, что анастрозол имел статистически значимое преимущество над тамоксифеном по времени до прогрессирования опухоли (отношение рисков (ОР) 1,42; 95% доверительный интервал (ДИ) [1,11; 1,82], медиана времени до прогрессирования 11,1 и 5,6 месяца для анастрозола и тамоксифена соответственно, р = 0,006) частота объективного ответа опухоли была одинаковой для анастрозола и тамоксифена. Исследование 1033IL/0027 продемонстрировало, что частота объективного ответа опухоли и время до прогрессирования опухоли для анастрозола и тамоксифена были подобными. Оценка вторичных конечных показателей подтвердила оценку главных конечных показателей эффективности. Достаточно низкий уровень летальных исходов в группах лечения обоих исследований не позволил сделать выводы о различиях показателей общей выживаемости.
Терапия второй линии для женщин в постменопаузе с распространенным раком молочной железы
Анастрозол изучался в ходе двух контролируемых клинических исследований (исследование 0004 и 0005) с участием женщин в постменопаузе с распространенным раком молочной железы, у которых заболевание прогрессировало после лечения тамоксифеном распространенного рака молочной железы или рака молочной железы на ранней стадии. В общем 764 пациентки были рандомизированы для применения анастрозола в дозе 1 мг или 10 мг 1 раз в сутки или мегестрол ацетата в дозе 40 мг 4 раза в сутки. Время до прогрессирования и частота объективного ответа были основными показателями эффективности. Также определяли частоту случаев пролонгированного (более 24 недель) стабильного заболевания, частоту прогрессирования и общую выживаемость. В обоих исследованиях значимых различий между группами лечения по любому из параметров эффективности выявлено не было.
Адъювантное лечение инвазивного рака молочной железы с положительными показателями рецепторов гормонов на ранних стадиях
В ходе крупного исследования ІІІ фазы проводилось с участием 9366 женщин в постменопаузе с операбельным раком молочной железы, которых лечили в течение 5 лет (см. Ниже), анастрозол статистически преобладал тамоксифен относительно показателя выживаемости без болезни. Значительно большие преимущества по показателю выживаемости без болезни наблюдались в пользу анастрозола по сравнению с тамоксифеном в проспективно определенной популяции с положительными показателями рецепторов гормонов.
Таблица 1
Суммарная таблица конечных показателей, полученных в ходе исследования АТАС: анализ после завершения лечения, длившегося 5 лет
Конечные показатели эффективности
|
Количество случаев (частота)
|
ITT-популяция (популяция согласно назначенным лечением)
|
Опухоль с положительными показателями рецепторов гормонов
|
Анастрозол
(N = 3125)
|
Тамоксифен
(N = 3116)
|
анастрозол
(N = 2618)
|
Тамоксифен
(N = 2598)
|
Выживаемость без заболеванияa
|
575 (18,4)
|
651 (20,9)
|
424 (16,2)
|
497 (19 1)
|
Отношение рисков
|
0,87
|
0,83
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,78-0,97
|
0,73-0,94
|
p-значение
|
0,0127
|
0,0049
|
Выживаемость без метастазирования заболеванияb
|
500 (16,0)
|
530 (17,0)
|
370 (14,1)
|
394 (15.2)
|
Отношение рисков
|
0,94
|
0,93
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,83-1,06
|
0,80-1,07
|
p-значение
|
0,2850
|
0,2838
|
Время до наступления рецидиваc
|
402 (12,9)
|
498 (16,0)
|
282 (10,8)
|
370 (14,2)
|
Отношение рисков
|
0,79
|
0,74
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,70-0,90
|
0,64 -0,87
|
p-значение
|
0,0005
|
0,0002
|
Время до наступления рецидива метастазированияd
|
324 (10,4)
|
375 (12,0)
|
226 (8,6)
|
265 (10,2)
|
Отношение рисков
|
0,86
|
0, 84
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,74-0,99
|
0,70-1,00
|
p-значение
|
0,0427
|
0,0559
|
Очаг в контралатеральной
молочной железе
|
35 (1,1)
|
59 (1,9)
|
26 (1,0 )
|
54 (2,1)
|
Отношение рисков
|
0,59
|
0,47
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,39-0,89
|
0,30-0,76
|
p-значение
|
0,0131
|
0,0018
|
Общая выживаемостьe
|
411 (13,2 )
|
420 (13,5)
|
296 (11,3)
|
301 (1 1,6)
|
Отношение рисков
|
0,97
|
0,97
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,85-1,12
|
0,83-1,14
|
p-значение
|
0,7142
|
0,7339
|
АПоказатель выживаемости без заболевания включает все случаи рецидивов и определяется как первый эпизод местного регионального рецидива, контрлатеральный рак молочной железы, удаленный рецидив или летальный исход (с любой причине).
bВыживаемость без метастазирования заболевания определяется как первый эпизод рецидива метастазирования или летальный исход (с любой причине).
СВремя до наступления рецидива определяется как первый эпизод местного регионального рецидива, контрлатеральный рак молочной железы, удаленный рецидив или летальный исход по причине рака молочной железы.
dВремя до наступления рецидива метастазирования определяется как первый эпизод рецидива метастазирования или летальный исход по причине рака молочной железы.
ЕКоличество (%) пациентов, которые умерли.
Комбинация анастрозола и тамоксифена не продемонстрировала большей эффективности по сравнению с тамоксифеном у всех пациентов, а также в группе пациентов с положительными показателями рецептора гормона. Эта группа лечения была выведена из исследования.
Согласно обновленным данным по дальнейшему наблюдению с медианой 10 лет, долгосрочные эффекты лечения анастрозолом сравнению с тамоксифеном согласуются с предыдущим анализом.
Адъювантное лечение инвазивного рака молочной железы с положительными показателями рецепторов гормона на ранних стадиях у женщин, которым была проведена адъювантная терапия тамоксифеном
В ходе клинического исследования ІІІ фазы (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group [ABCSG] 8), в котором принимали участие 2579 женщин в постменопаузе, страдающих раком молочной железы с положительными показателями рецептора гормона на ранних стадиях и которым было проведено хирургическое вмешательство с лучевой терапией или без нее, но которым не проводили химиотерапию (см. ниже), показатели выживаемости без заболевания в группе пациентов, которые были переведены на анастрозол после 2 лет адъювантной терапии тамоксифеном, статистически преобладали такие показатели в группе пациентов, продолжавших применять тамоксифен, после периода последующего наблюдения с медианой 24 месяца.
Таблица 2
Суммарная таблица конечных показателей и результатов исследования ABCSG 8
Конечные показатели эффективности
|
Количество случаев (частота)
|
Анастрозол
(N = 1297)
|
Тамоксифен
(N = 1282)
|
Выживаемость без заболевания
|
65 (5,0)
|
93 (7,3)
|
Отношение рисков
|
0, 67
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,49-0,92
|
p-значение
|
0,014
|
Время до наступления любого рецидива
|
36 (2,8)
|
66 (5,1)
|
Отношение рисков
|
0,53
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,35-0, 79
|
p-значение
|
0,002
|
Время до наступления рецидива метастазирования
|
22 (1,7)
|
41 (3,2)
|
Отношение рисков
|
0,52
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,31-0,88
|
p-значение
|
0,015
|
Новый контрлатеральный рак молочной железы
|
7 (0,5)
|
15 (1,2)
|
Отношение рисков
|
0,46
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,19-1,13
|
p-значение
|
0,090
|
Общая выживаемость
|
43 (3,3)
|
45 (3,5 )
|
Отношение рисков
|
0,96
|
Двусторонний 95% ДИ
|
0,63-1,46
|
p-значение
|
0,840
|
Два дальнейшие подобные исследования (GABG/ARNO 95 и ITA), в одном из которых пациентки получали хирургическое лечение и химиотерапию, а также комбинированный анализ исследований ABCSG 8 и GABG/ARNO 95 подтверждают эти результаты.
Безопасность анастрозола в этих трех исследованиях соответствовало профилю безопасности, установленный у женщин в постменопаузе с раком молочной железы с положительными показателями рецептора гормона на ранних стадиях.
Минеральная плотность костей (МПК)
В исследовании III/IV фазы (Study of Anastrozole with the Bisphosphonate Risedronate [SABRE]) 234 женщины в постменопаузе с ранним раком молочной железы с положительными показателями рецепторов гормонов, которым планировалось назначения анастрозола в дозе 1 мг/сутки были распределены на группы с низким, средним и высоким риском в соответствии с существующим у них риска возникновения остеопоротического перелома. Главным параметром эффективности был анализ плотности костной массы поясничного отдела позвоночника с использованием сканирования DEXA. Все пациентки получали витамин D и кальций. Пациентки в группе с низким риском получали только анастрозол (N = 42), пациентки в группе со средним риском были рандомизированы распределены и получали анастрозол плюс ризедронат в дозе 35 мг один раз в неделю (N = 77) или анастрозол плюс плацебо (N = 77 ) пациентки в группе с высоким риском получали анастрозол плюс ризедронат в дозе 35 мг 1 раз в неделю (N = 38). Главным конечным показателем было изменение плотности костной массы поясничного отдела позвоночника через 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем.
Основной анализ через 12 месяцев показал, что у пациенток со средним и высоким риском возникновения остеопоротического перелома не наблюдалось уменьшение плотности костной массы (оценивалась минеральная плотность костной массы поясничного отдела позвоночника с использованием сканирования DEXA) при применении анастрозола в дозе 1 мг/сут в комбинации с ризедронатом в дозе 35 мг 1 раз в неделю. Кроме того, снижение МПК, не было статистически значимым, наблюдалось в группе с низким риском при применении только анастрозола в дозе 1 мг/сут. Эти результаты были отражены в дополнительной переменной эффективности, изменении общей МПК бедра через 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем.
Это исследование доказывает, что целесообразно рассматривать применение бисфосфонатов при возможной потере костной ткани у женщин в постменопаузе с раком молочной железы на ранних стадиях, которым планируется назначение анастрозола.
Фармакокинетика
Всасывания
Всасывания анастрозола является быстрым, максимальная концентрация в плазме крови достигается на протяжении 2 часов (натощак). Еда несколько замедляет скорость, но не степень всасывания. Незначительные изменения скорости всасывания не приводят к клинически значимого влияния на равновесные концентрации в плазме крови при применении таблеток анастрозола 1 раз в сутки. Примерно 90-95% равновесной концентрации анастрозола в плазме крови достигается после 7 дней приема препарата, накопления есть 3-4-кратным. Нет сведений о зависимости фармакокинетических параметров анастрозола от времени или дозы.
Фармакокинетика анастрозола не зависит от возраста женщин в постменопаузе.
Распределение
Только 40% анастрозола связывается с белками плазмы.
Выведение
Анастрозол выводится медленно, период полувыведения составляет 40-50 часов.
Еда несколько замедляет скорость всасывания, но не его степень. Анастрозол экстенсивно метаболизируется у женщин в постменопаузе, менее 10% дозы выводится с мочой в неизмененном виде в течение 72 часов после введения дозы препарата. Метаболизм анастрозола осуществляется путем N-деалкилирования, гидроксилирования и глюкуронизации. Метаболиты выводятся преимущественно с мочой. Триазол, основной метаболит в плазме крови, не угнетает ароматазы.
Нарушение функции почек или печени
Концентрации анастрозола в плазме крови добровольцев с циррозом печени были в пределах диапазона концентраций, которые наблюдались у здоровых добровольцев.
Концентрации анастрозола в плазме крови, наблюдавшиеся во время долгосрочных исследований эффективности у пациентов с нарушениями функции почек, находились в пределах диапазона концентраций анастрозола в плазме крови, наблюдавшиеся у пациентов без нарушений функции почек. Применение анастрозола у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требует осторожности.