МЕДРОЛГИН

Состав

Действующее вещество: кеторолак;

1 мл раствора содержит кеторолака трометамола 30 мг;

Другие составляющие: динатрия эдетат, этанол 96 %, натрия хлорид, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: бесцветный или бледно-желтый цвет прозрачный раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кеторолак является сильным нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), демонстрирующим анальгетическую активность. Он не является опиоидом и не оказывает эффектов на опиоидные рецепторы. Механизм действия кеторолака заключается в ингибировании системы фермента циклооксигеназы, таким образом он ингибирует синтез простагландинов. При применении обезболивающей дозы демонстрирует минимальное противовоспалительное действие.

Фармакокинетика

Внутримышечное применение.

После внутримышечного введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после однократной дозы 30 мг. Воздействие возраста, функции почек и печени на конечный период полувыведения (t1/2) и средний общий клиренс приведены в таблице ниже (оценивается после однократной дозы кеторолака 30 мг внутримышечно).

Категория пациентов	Общий клиренс (л/ч/кг) среднее значение (диапазон)	Конечный период полураспада (часы) среднее значение (диапазон)
Обычные пациенты (n=54)	0,023 (0,010–0,046)	5,3 (3,5–9,2)
Пациенты с нарушением функции печени (n=7)	0,029 (0,013–0,066)	5,4 (2,2–6,9)
Пациенты с почечной недостаточностью (n=25) (креатинин сыворотки 160–430 мкмоль/л)	0,016 (0,005–0,043)	10,3 (5,9–19,2)
Пациенты на диализе (n=9)	0,016 (0,003–0,036)	13,6 (8,0–39,1)
Здоровые пациенты пожилого возраста (n = 13) (средний возраст 72)	0,019 (0,013–0,034)	7,0 (4,7–8,6)

Внутривенное применение.

После введения кеторолака в дозе 10 мг средняя максимальная плазменная концентрация в 2,4 мкг/мл достигается в среднем за 5,4 минуты. Конечный t1/2 составляет 5,1 часа, средний объем распределения – 0,15 л/кг, общий плазменный клиренс – 0,35 мл/мин/кг.

Фармакокинетика кеторолака у людей после однократного или многократного применения линейна. Равновесные концентрации в плазме крови достигаются после дозы каждые 6 часов в течение одного дня. При длительном применении клиренс не меняется. Основной путь выведения кеторолака и его метаболитов – почечный: 91,4% (в среднем) введенной дозы определяется в моче и 6,1% (в среднем) выводится с калом.

Более 99% кеторолака связывается с белками плазмы крови в широком диапазоне концентраций.

Показания

Для купирования умеренной и сильной послеоперационной острой боли в течение непродолжительного времени.

Лечение следует начинать только в больницах. Максимальная продолжительность лечения – 2 дня.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к кеторолаку, другим НПВС или другим вспомогательным веществам лекарственного средства. Аллергические реакции на ацетилсалициловую кислоту или другие ингибиторы синтеза простагландинов (у таких пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции), проявляющиеся астмой, ринитом, ангионевротическим отеком или крапивницей. Бронхиальная астма в анамнезе. Активная пептическая язва, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, язвенная болезнь, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация в анамнезе. Тяжелая сердечная недостаточность, печеночная недостаточность и почечная недостаточность. Умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин плазмы крови > 160 мкмоль/л). Гиповолемия, дегидратация с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости. Противопоказано профилактическое применение перед хирургическими операциями (из-за угнетения функции тромбоцитов) и применения во время операции из-за повышенного риска кровотечения. Не применять пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения. Подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, высокий риск кровотечения, например геморрагический диатез, включая нарушения коагуляции (из-за угнетения функции тромбоцитов). Одновременное применение с антикоагулянтами, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов). Одновременное применение с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2). Противопоказано нейроаксиальное (эпидуральное или интратекальное) введение, поскольку лекарственное средство содержит этиловый спирт. Одновременное применение с пентоксифиллином. Одновременное применение с пробенецидом или солями лития. Полный или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм. Не применять в период беременности, во время схваток и родов, в период кормления грудью. Детский возраст до 16 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%) и его связывание зависит от концентрации.

В исследованиях на животных или при участии человека не было доказательств, что кеторолак индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарственных средств. Поэтому маловероятно, что кеторолак может изменить фармакокинетику других препаратов вследствие механизмов индукции или угнетения фермента.

Одновременное применение кеторолака с указанными ниже средствами противопоказано.

Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

При одновременном применении с кеторолаком повышается риск развития серьезных побочных реакций, связанных с действием НПВС. Одновременное применение противопоказано.

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24-48 часов после прекращения применения кеторолака.

Антикоагулянты (такие как варфарин, гепарин).

При одновременном применении с кеторолаком возможно усиление антикоагулянтного эффекта.

Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе терапевтических доз антикоагулянтов (варфарина), профилактических низких доз гепарина (2502–500) и декстранов, может быть связано с повышенным риском кровотечения. Одновременное применение противопоказано.

Литий.

При применении некоторых ингибиторов синтеза простагландинов наблюдается подавление почечного клиренса лития, что приводит к увеличению концентрации лития в плазме крови. При применении кеторолака были зарегистрированы случаи повышенных концентраций лития в плазме крови. Одновременное применение противопоказано.

Пробенецид.

При одновременном применении с кеторолаком повышались плазменные уровни и период полувыведения кеторолака. Одновременное применение противопоказано.

Мифепристон.

Кеторолак не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку может снижаться эффективность мифепристона.

Пентоксифиллин.

При одновременном применении с кеторолаком существует повышенная предрасположенность к кровотечению. Одновременное применение противопоказано.

Кеторолак следует применять с осторожностью одновременно с указанными ниже средствами.

Кортикостероиды.

При одновременном применении с кеторолаком повышается риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Антитромбоцитарные средства, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС).

При одновременном применении с кеторолаком повышается риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Метотрексат.

Некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают почечный клиренс метотрексата и, таким образом, увеличивают его токсичность.

Дигоксин.

Кеторолак не изменяет связывание дигоксина с белками плазмы. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, демонстрируя потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака с белками плазмы крови.

Диуретики.

При одновременном применении с кеторолаком возможно уменьшение диуретического эффекта и усиление риска нефротоксичности. При одновременном приеме следует соблюдать осторожность.

У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20%, поэтому при одновременном применении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание.

Циклоспорин.

При одновременном применении с кеторолаком усиливается риск нефротоксичности. При одновременном приеме следует соблюдать осторожность.

Такролимус.

При одновременном применении с кеторолаком усиливается риск нефротоксичности.

Антигипертензивные средства (β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II).

При одновременном применении с кеторолаком возможно ослабление эффекта антигипертензивных средств.

При применении ингибиторов ангиотензинпреобразовательного фермента (АПФ) и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II в сочетании с НПВС риск острой почечной недостаточности, как правило обратимой, может быть повышен у некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у обезвоженных пациентов или у пациентов) . При одновременном применении следует соблюдать осторожность, особенно в отношении пациентов пожилого возраста. Перед началом комбинированного лечения необходимо провести соответствующее титрование и мониторинг функции почек с периодическим контролем в дальнейшем.

Сердечные гликозиды.

При одновременном применении с кеторолаком возможно ухудшение сердечной недостаточности, уменьшение скорости клубочковой фильтрации и повышение плазменных уровней сердечных гликозидов.

Хинолоны.

Экспериментальные данные свидетельствуют, что НПВС повышают риск развития судорог, связанных с приемом хинолонов. Пациенты, принимающие кеторолак и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог.

Зидовудин.

При одновременном применении с кеторолаком усиливается риск гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и одновременно принимающих зидовудин и ибупрофен.

Психотропные средства (флуоксетин, тиотексен, алпразол).

При одновременном применении с кеторолаком сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин).

При одновременном применении с кеторолаком сообщалось об единичных случаях возникновения судорог.

Неполяризующие миорелаксанты.

Официальные исследования одновременного применения кеторолака и миорелаксантов не проводились. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности).

Противодиабетические средства.

При одновременном применении с кеторолаком возможно усиление действия производных сульфонилмочевины.

Опиоидные анальгетики.

При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетических средств.

Препараты, содержащие чеснок, лук, гинкго двулопастное, могут усиливать эффект кеторолака и повышать риск развития геморрагических осложнений.

Особенности применения

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что лечение кеторолаком связано с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими НПВС, особенно при применении не по зарегистрированным показаниям и/или в течение длительного времени.

Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения кеторолака.

Следует избегать одновременного применения кеторолака с НПВС, в том числе селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

Побочные реакции можно свести к минимуму при применении наименьшей эффективной дозы кеторолака в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.

Язвы, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта.

При применении всех НПВС наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорация, в некоторых случаях с летальным исходом, при наличии или при отсутствии предупредительных симптомов или серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно это касается пожилых людей.

В нерандомизированном, постмаркетинговом наблюдательном исследовании в условиях стационара повышенные показатели клинически серьезных кровотечений из желудочно-кишечного тракта наблюдались у пациентов в возрасте 90 мг кеторолака внутримышечно по сравнению с пациентами, получавшими парентерально опиоид.

Риск появления кровотечения, язвы или перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается при применении более высоких доз НПВС, в том числе кеторолака внутривенно. Риск увеличивается также у пациентов, ранее имевших язву, особенно с осложнениями (кровотечением или перфорацией), а также у людей пожилого возраста. Этим пациентам следует начинать лечение по возможности с наименьшей дозы. В таких случаях, а также при приеме ацетилсалициловой кислоты в малых дозах или других лекарственных средств, повышающих риск побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, может быть целесообразным дополнительное применение гастропротекторов, например мизопростола или ингибиторов протонной помпы.

Повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации у пожилых пациентов наблюдается при применении всех НПВС. По сравнению с молодыми людьми у пациентов пожилого возраста увеличен период полувыведения из плазмы крови и снижен плазменный клиренс кеторолака. Рекомендуется увеличение интервала дозирования (см. «Способ применения и дозы»).

Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты с болезнями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из желудочно-кишечного тракта), в частности на начальных этапах лечения. Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, то применение лекарственного средства следует прекратить.

Лекарственное средство следует применять с особой осторожностью пациентам, одновременно принимающим препараты, повышающие риск появления язвы или кровотечения, например кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (CISZ) или антитромботические средства (ацетилсалициловая кислота) (см. раздел «Взаимодействие с другими и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение лекарственного средства с антикоагулянтами (например, варфарин) противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений увеличиваются с увеличением дозы и продолжительности лечения кеторолаком. Это особенно касается пациентов пожилого возраста, получающих среднюю суточную дозу кеторолака внутривенно более 60 мг/сут. Наличие язвенной болезни в анамнезе увеличивает вероятность развития серьезных желудочно-кишечных осложнений при применении кеторолака.

Воздействие на гемостаз.

Лекарственное средство не следует применять пациентам с нарушениями свертывания крови. При сопутствующем применении кеторолака у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, повышается риск кровотечения. Подробные исследования одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов не проводили, поэтому нельзя исключать повышенного риска появления кровотечения. Лекарственное средство не следует применять пациентам, уже принимающим антикоагулянты или нуждающимся в введении низких доз гепарина. При применении лекарственного средства по состоянию пациентов, принимающих другие средства, отрицательно влияющие на гемостаз, следует внимательно наблюдать. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1%.

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальными показателями свертывания крови время кровотечения увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, составляющий 2–11 минут. В отличие от пролонгированного действия ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24–48 часов после прекращения применения кеторолака.

В послерегистрационный период получено сообщение о кровотечениях из послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака внутривенно или внутримышечно во время операции. Поэтому лекарство не следует применять пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или у которых неполная остановка кровотечения. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например при косметических или амбулаторных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения из ран, а также кровотечение из носа. При применении лекарственного средства следует учесть его сходство с другими НПВС, ингибирующими циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пациентов пожилого возраста.

Кожные реакции.

При применении НПВС очень редко сообщали о возникновении серьезных кожных реакций, в некоторых случаях – с летальным исходом, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса – Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Следует прекратить применение лекарственного средства при первых проявлениях сыпи на коже, повреждениях слизистой или других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанное заболевание соединительной ткани.

Пациенты с СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани имеют повышенный риск развития асептического менингита.

Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках.

Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с АГ и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщали о задержке жидкости и отеках в связи с применением НПВС.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему и кровообращение головного мозга.

Согласно результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении кеторолаком не выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить этот риск.

Применять лекарство пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга нужно только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков лечения. Также следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака пациентам группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщикам).

Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, принимающих НПВС, следует применять наименьшую эффективную дозу кеторолака в течение кратчайшего промежутка времени.

Пациенты с нарушением сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени.

Лекарственное средство следует применять с осторожностью у пациентов с патологиями, которые могут привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может стать причиной дозозависимого снижения выработки простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. Риск такой реакции наиболее высок у пациентов с нарушением водного баланса вследствие потери крови или сильного обезвоживания, у пациентов с нарушением функции почек и печени, сердечной недостаточностью, у пожилых людей и пациентов, принимающих диуретики. В данной группе нужно контролировать функцию почек. Обычно после прекращения лечения НПВС состояние пациента возвращается к находившемуся до начала лечения. Нарушенное восстановление утраченной жидкости/крови во время операции, которая приводит к гиповолемии, может стать причиной почечной дисфункции, которая в свою очередь может усилиться при применении кеторолака. Следует корректировать понижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в плазме крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов с почечным диализом клиренс кеторолака примерно в 2 раза меньше нормы, а конечный период полувыведения увеличен примерно в 3 раза.

Как и другие НПВС, лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов.

При применении ингибиторов синтеза простагландина, в том числе кеторолака, наблюдалось повышение плазменного уровня мочевины, креатинина и калия даже после применения одной дозы.

Применение пациентам с нарушением функции почек.

Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, лекарственное средство не следует применять пациентам со средними и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в плазме крови >160 мкмоль/л). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы (не более 60 мг/м) или периодически контролировать функцию почек.

Применение пациентам с заболеваниями печени.

У пациентов с нарушенной функцией печени в результате цирроза клиренс кеторолака и конечный период полувыведения клинически значимо не меняется.

Возможно увеличение одного или нескольких показателей печеночных проб. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов наблюдалось повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) (более чем в три раза выше нормы). Кроме того, были сообщения о редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях - летальные. Лекарственное средство следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени или видимые системные проявления, применение лекарственного средства следует прекратить.

Анафилактические (анафилактоидные) реакции.

Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выраженной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, так и Н тех, у кого раньше реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Эти реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например с астмой) или полипами в носу. Такие анафилактоидные реакции, как анафилаксия, могут иметь летальное последствие. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе, пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, отеком или бронхоспазмом противопоказан (см. раздел «Противопоказания»).

Воздействие на фертильность.

Как и другие ингибиторы синтеза циклооксигеназы/простагландинов, кеторолак может отрицательно влиять на фертильность. Лекарственное средство не рекомендуется применять женщинам, которые планируют забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или обследуемым в связи с бесплодием, следует прекратить применение лекарственного средства.

Взаимодействие с другими средствами.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении лекарственного средства с метотрексатом, поскольку кеторолак уменьшает почечный клиренс метотрексата, тем самым увеличивая его токсичность.

Злоупотребление и зависимость.

Кеторолак не влечет за собой зависимость. Никаких симптомов отмены после внезапного прекращения внутривенного применения кеторолака не наблюдалось.

Предостережения по вспомогательным веществам.

Лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) менее 100 мг/дозу.

1 мл раствора лекарственного средства содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Период беременности.

В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока), лекарственное средство противопоказано во время беременности, схваток или родов.

Не подтверждена безопасность применения кеторолака беременным женщинам. В исследованиях на крысах и кроликах при применении токсичных для матери доз кеторолака тератогенного действия не обнаружено. У крыс отмечено продление срока гестации и/или задержка родов. Были зарегистрированы врожденные аномалии на фоне применения НПВС у людей, однако их частота низкая и не наблюдается какой-либо заметной тенденции.

Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск появления сердечно-сосудистых пороков развития возрастает с менее чем 1% до около 1,5%. Считается, что риск возрастает при увеличении дозы и продолжительности лечения. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и послеимплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщали о повышенном количестве врожденных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний у животных, которым применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза.

Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут способствовать развитию таких нарушений у плода:

сердечно-легочной токсичности (преждевременное закрытие открытого артериального протока и легочная гипертензия); почечной дисфункции, которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом;

у матери на исходе беременности и у новорожденного возможны:

увеличение времени кровотечения, поскольку антиагрегантный эффект может наблюдаться даже при малых дозах; ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам.

Приблизительно 10% кеторолака проникает через плаценту.

Схватки и роды.

Применение лекарственного средства противопоказано при схватках и родах, так как в результате ингибирующего действия на синтез простагландинов он может негативно влиять на кроветворение плода и подавлять сокращение матки, тем самым увеличивая риск кровотечения.

Существует повышенная вероятность кровотечений как у матери, так и у ребенка.

Период кормления грудью.

Было продемонстрировано, что кеторолак и его метаболиты попадают в плод и в молоко у животных. В низкой концентрации кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека, поэтому лекарственное средство противопоказано в период кормления грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

При применении кеторолака у некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, сонливость, усталость, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия. В случае развития таких нарушений пациентам не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы

Способ применения и дозы

Лекарственное средство предназначено для внутримышечного или болюсного внутривенного введения.

Болюсное внутривенное введение должно длиться не менее 15 секунд.

Лекарственное средство не следует применять для эпидурального или спинального введения.

После внутримышечного или внутривенного применения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 минут, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 ч. В общей сложности средняя продолжительность аналгезии составляет 4-6 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение.

Постоянное внутримышечное введение многократных суточных доз кеторолака должно длиться не более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии.

Вероятность побочных реакций можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу кеторолака в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»).

Дозировка.

Взрослые.

Рекомендуемая начальная доза кеторолака составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном периоде кеторолак при необходимости можно вводить каждые 2 часа.

Следует использовать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и пациентов с массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня.

Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить.

Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина) для оптимального анальгетического эффекта в раннем послеоперационном периоде, когда боль наиболее острая. Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При применении в сочетании с внутримышечным/внутривенным введением кеторолака суточная доза опиоида, как правило, меньше обычной. Однако следует принимать во внимание побочные эффекты опиоидов, особенно при хирургическом вмешательстве.

Для пациентов, парентерально получающих кеторолак и переводящих на пероральный прием кеторолака трометамола (таблетки), общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела менее 50 кг). В тот день, когда изменяют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее.

Пациенты пожилого возраста.

У пожилых людей повышен риск серьезных последствий побочных реакций. Если применение НПВС считается необходимым, следует применять низкую эффективную дозу в течение кратчайшего времени. При применении НПВС следует контролировать состояние пациента относительно появления кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.

Пациенты с нарушением функции почек.

Лекарственное средство противопоказано при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозировку (не выше 60 мг/сут внутривенно или внутримышечно).

Дети.

Безопасность и эффективность применения кеторолака не установлены. Лекарственное средство противопоказано детям до 16 лет.

Передозировка

Симптомы.

Однократная передозировка кеторолака приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту, нарушению функции почек, которые проходили после прекращения применения кеторолака.

Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение.

После применения НПВС могут наблюдаться артериальная гипертензия, ОПН, угнетение дыхания и кома, хотя такие симптомы возникают редко.

Кроме того, возможны головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок, а также редкие случаи диареи или единичные судороги.

При приеме терапевтических доз НПВС были зарегистрированы анафилактоидные реакции, которые также могут возникать при передозировке.

Лечение.

При передозировке следует проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Специального антидота не существует. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови из-за высокого связывания с белками.

Следует обеспечить соответствующий диурез. Также требуется мониторинг функции печени и почек, пациент должен находиться под наблюдением в течение как минимум 4 часов после введения токсического количества кеторолака. При возникновении повторных или длительных судорог следует применять диазепам. Также могут потребоваться другие терапевтические мероприятия в зависимости от клинического состояния пациента.

Побочные реакции

Инфекции и инвазии:

Асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани со следующими симптомами: лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины, тошнота, рвота, дезориентация).

Со стороны крови и лимфатической системы:

Апластическая анемия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения, пурпура.

Со стороны иммунной системы:

Реакции гиперчувствительности, в том числе анафилаксия (может иметь летальное последствие) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, тахипное или диспное, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжелое дыхание клетке, свистящее дыхание), ангионевротический отек.

Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспастических реакций в анамнезе.

Со стороны метаболизма и питания:

Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Со стороны нервной системы:

Сонливость, нарушение концентрации внимания, эйфория, головная боль, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезия, бессонница, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, необычные сновидения, спутанность сознания, гиперкинезия; гиперактивность (изменения настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния; патологическое мышление, изменения вкуса, психотические реакции, нервозность, раздражительность, дезориентация, судороги.

Со стороны органов зрения:

Нарушение зрения, зрительное восприятие, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха :

Звон в ушах, понижение слуха, потеря слуха, вертиго.

Со стороны почек и мочевыводящей системы:

Гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), ОПН, нефротоксичность, в том числе повышение частоты мочеиспускания, олигурия, боль в боку (с/без гематурии), интерстициальный нефрит, задержка дизурия, папиллярный некроз, боли в пояснице, гематурия, азотемия. Применение кеторолака (даже после введения однократной дозы внутривенно), как и других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, может привести к возникновению признаков почечной недостаточности, которые не ограничиваются повышением уровня креатинина и калия в крови.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

Бледность, учащенное сердцебиение, пальпитация, боль в груди, брадикардия, приливы, артериальная гипотензия.

Согласно результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении кеторолаком не выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить этот риск.

Со стороны пищеварительного тракта:

Наиболее часто возникают желудочно-кишечные побочные реакции. Возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, перфорация язвы, кровотечение (гематемезис, молота), иногда с летальным исходом (особенно у людей пожилого возраста) (см. раздел «Особенности применения»), тошнота, рвота, диспепсия, чувство дискомфорта в животе, абдоминальный боль, спазм или жжение в эпигастральной области, диарея, сухость во рту, чувство жажды, метеоризм, запор, острый панкреатит, ощущение переполнения желудка, эзофагит, отрыжка, обострение колита и болезни Крона, язвенный стоматит, гастрит.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

Женское бесплодие .

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

Бронхиальная астма, обострение бронхиальной астмы, отек легких; бронхоспазм, диспное, отек гортани.

Со стороны гепатобилиарной системы:

Гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, гепатомегалия.

Со стороны кожи и подкожных тканей:

Зуд, пурпура, эксфолиативный дерматит (гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), фотосенсибилизация, кожная сыпь (включая макуло-папулезные), мультиформная эритема, буллезные реакции, включая синдром Лайелла).

Со стороны системы гемостаза:

Кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение, кровоизлияния под кожу, гематомы.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:

Миалгия, функциональные расстройства.

Со стороны организма в целом и реакции в месте введения:

Отеки (лицо, голеней, пальцев, ступней, языка), реакции и боли в месте инъекции, лихорадка (с ознобом или без), повышенное потоотделение, увеличение массы тела, сепсис.

Лабораторные исследования :

Удлиненное время кровотечения, снижение скорости свертывания крови, повышенный уровень мочевины в плазме крови, повышенный уровень креатинина, нарушение функциональных проб печени, эозинофилия.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением пользы/риска при применении лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.

Срок годности

3 года.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 С в оригинальной упаковке и недоступном для детей месте.

Несовместимость

Лекарственное средство не следует смешивать в одной емкости с морфина сульфатом, прометазином и гидроксизином из-за образования осадка.

Фармацевтически несовместим с раствором трамадола, препаратами лития.

Упаковка

По 1 мл раствора в стеклянной ампуле коричневого цвета, по 5 ампул в контурной ячеистой упаковке, по 1 контурной ячеистой упаковке в картонной коробке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

ФармаВижн Сан. ве Тидж. А. Ш. /

PharmaVision San. ve Tic. AS

Адрес

Даутпаша Джадд. №145, Топкапи, Стамбул, Турция /

Давутпаса Cad. No.145, Topkapi, İstanbul, Turkey.

Заявитель

ООО «УОРЛД МЕДИЦИН», Украина

WORLD MEDICINE, LLC, Украина.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины