Решение о назначении препарата Мидиана следует принимать с учетом индивидуальных факторов риска женщины, существующих на данный момент, в том числе факторов риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также риска ВТЭ, связанного с приемом препарата Мидиана по сравнению с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Предупреждение
При наличии любых состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Мидиана.
В случае обострения или при первых проявлениях любого из указанных состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость прекращения приема препарата Мидиана.
В случае подозреваемого или подтвержденного артериального или венозного тромбоза следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию через тератогенное влияние антикоагулянтов (кумарины).
Циркуляторные расстройства
Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
На фоне применения любого КГК повышается риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) по сравнению с отсутствием применения. Применение препаратов, содержащих левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с более низким риском ВТЭ. Применение других лекарственных средств, таких как Мидиана, может приводить к повышению риска вдвое. Решение о применении препарата, не относящегося к группе препаратов с наименьшим риском развития ВТЭ, должно быть принято только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, связанный с применением препарата Мидиана, степень влияния имеющихся у нее факторов риска на уровень вышеупомянутого риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения препарата. По некоторым данным риск ВТЭ может возрастать при восстановлении применения КГК после перерыва продолжительностью от 4 недель и более.
Среди женщин, которые не применяют КГК и не является беременными, частота возникновения ВТЭ составляет примерно 2 случая на 10000 женщин в год. Однако в любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше, в зависимости от имеющихся у нее основных факторов риска (см. Ниже).
Установлено 1, что из 10000 женщин, применяющих КГК, содержащие дроспиренон, в 9-12 женщин разовьется ВТЭ в течение одного года. Это сравнивается с показателем примерно 6 2 у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел.
В обоих случаях число случаев ВТЭ за год было меньше, чем обычно ожидается в течение беременности или в послеродовом периоде.
ВТЭ может приводить к летальному исходу в 1-2% случаев.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин за один год
1 Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.
2 В среднем 5-7 случаев на 10000 женщина-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащие левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, которые не получают КГК (примерно 2,3 - 3,6 случая).
Очень редко сообщалось о возникновении тромбоза других кровеносных сосудов, например артерий и вен печени, почек, сетчатки или мезентериальных сосудах, у женщин, которые применяли КГК.
Факторы риска развития ВТЭ
На фоне применения КГК риск развития венозных тромбоэмболических осложнений может значительно увеличиваться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных факторов риска (см. Таблицу 1).
Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием множественных факторов риска, на основании которых их можно отнести к группе высокого риска развития венозного тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза / риск является неблагоприятным (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица 1
Факторы риска развития ВТЭ
|
фактор риска
|
Примечание
|
|
Ожирение (индекс массы тела более
30 кг / м2).
|
Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела.
Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
|
Длительная иммобилизация (в том числе воздушный перелет более 4:00), большое оперативное вмешательство, любая операция на ногах или на органах малого таза, нейрохирургические вмешательства или обширная травма.
Примечание: временная мобилизация, в том числе воздушный перелет более 4:00, также может быть фактором риска ВТЭ, особенно для женщин с другими факторами риска.
|
В таких случаях рекомендуется прекратить применение таблеток (в случае планового оперативного вмешательства не менее чем за 4 недели) и не возобновлять применение ранее чем через 2 недели после полного восстановления двигательной активности. Чтобы избежать неожиданной беременности, следует использовать другой метод контрацепции.
Нужно рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата Мидиана не было прекращено заранее.
|
|
Семейный анамнез (венозная тромбоэмболия в родного брата / сестры или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например в возрасте до 50 лет).
|
При наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
|
Другие состояния, связанные с ВТЭ
|
Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
|
|
увеличение возраста
|
Особенно более 35 лет.
|
Нет единого мнения относительно возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на развитие или прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии во время беременности, особенно в первые 6 недель после родов (см. Раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)
В случае возникновения нижеприведенных симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут включать:
Односторонний отек ноги и / или стопы или участки вдоль вены на ноге;
Боль или повышенную чувствительность в ноге, может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
Ощущение жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (тeла) могут включать:
Внезапную одышку невыясненной этиологии или учащенное дыхание;
Внезапное начало кашля, который может сопровождаться кровохарканьем;
Внезапная боль в грудной клетке
Предобморочное состояние или головокружение
Быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно оценены как более распространенные или менее тяжкие явления (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапная боль, отек и незначительное посинения конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, не сопровождается болевыми ощущениями и которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск развития артериальной тромбоэмболии (ATE)
Эпидемиологические исследования показали, что применение любых КГК ассоциируется с повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или цереброваскулярные событий (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические явления могут приводить к летальному исходу.
Факторы риска развития АТЕ
При применении КГК риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных событий возрастает у женщин с факторами риска (см. Таблицу 2). Препарат Мидиана противопоказан, если у женщины есть один серьезный или множественные факторы риска развития ATE, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития АТЕ. КГК не следует назначать, если соотношение польза / риск является неблагоприятным (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица 2
Факторы риска развития АТЕ
|
фактор риска
|
Примечание
|
|
увеличение возраста
|
Особенно более 35 лет.
|
|
курение
|
Женщинам, которые хотят применять КГК, следует рекомендовать отказаться от курения.
Женщинам в возрасте от 35 лет, которые продолжают курить, следует настойчиво рекомендовать другой метод контрацепции.
|
|
артериальная гипертензия
|
|
Ожирение (индекс массы тела более
30 кг / м2)
|
Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела.
Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
|
Семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у родного брата / сестры или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например в возрасте до 50 лет).
|
При наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
|
мигрень
|
Рост частоты или тяжести мигрени во время применения КГК (может быть предвестником состоянию перед развитием цереброваскулярных событий) может стать причиной немедленного прекращения приема КГК.
|
|
Другие состояния, связанные с побочными эффектами со стороны сосудов
|
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, недостатки клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.
|
Симптомы ATE
В случае возникновения нижеприведенных симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу, что она принимает КГК.
Симптомами инсульта могут быть:
Внезапное онемение или слабость лица, рук или ног, особенно одностороннее;
Внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации;
Внезапная спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
Внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза;
Внезапная сильная или продолжительная головная боль без определенной причины;
Потеря сознания или обморок с судорогами или без них.
Временный симптомов может свидетельствовать о транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Симптомами инфаркта миокарда (ИМ) могут быть:
Боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сжатия или распирания в груди, руке или за грудиной;
Дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, желудок,
Ощущение переполненности желудка, нарушения пищеварения или удушье;
Усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение
Чрезвычайная слабость, беспокойство или одышка
Быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли
Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КПК (> 5 лет), однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение и другие факторы, например инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Мета-анализ данных 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КПК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после окончания приема КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет встречается редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применяли КПК, является незначительным по уровню общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КПК, так и биологическим действием КПК или сочетанием обоих факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, выявленный у женщин, которые когда-либо принимали КПК, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не принимал КПК.
В редких случаях у женщин, принимавших КПК, наблюдались доброкачественные, реже - злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили опасную для жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае возникновения жалоб на сильную боль в эпигастральной области, увеличение печени или наличие признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени у женщин, принимающих КПК.
Применение КПК в высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) снижает риск рака эндометрия и яичников. Остается подтвердить, эти данные могут касаться и низкодозового КПК.
Злокачественные опухоли могут быть опасными для жизни или приводить к летальному исходу.
Другие состояния
Депрессивное настроение и депрессия являются частыми побочными реакциями при применении гормональных контрацептивов (см. Раздел «Побочные реакции»). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщин следует информировать о необходимости обратиться к врачу в случае перепадов настроения и симптомов депрессии, даже если они возникают вскоре после начала лечения.
Прогестагенной компонент препарата Мидиана является антагонистом альдостерона с калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев применения не ожидается повышение уровня калия в сыворотке крови. Однако в клиническом исследовании у некоторых пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек и сопутствующим применением калийсберегающих лекарственных средств уровень калия в сыворотке крови несколько, но не существенно, повышался при применении дроспиренона. Поэтому рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови в первом цикле приема препарата у пациентов с почечной недостаточностью и перед началом применения препарата удерживать уровень калия сыворотки крови не выше верхней границы нормы, особенно при одновременном применении калийсберегающих лекарственных средств (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).
Женщины с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом по этому нарушения относятся к группе риска развития панкреатита при применении КПК.
Хотя незначительное повышение артериального давления было описано у многих женщин, которые принимали КПК, клинически значимое повышение артериального давления является единичным явлением. Только в этих редких случаях необходимо немедленное прекращение приема КПК. В случае существующей до начала лечения артериальной гипертензии или невозможности должным образом контролировать показатели артериального давления с помощью антигипертензивных средств, женщинам, принимающим КПК, следует прекратить их применение. Если это целесообразно, применение КПК можно восстановить после достижения нормализации АД терапии.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КПК, но их взаимосвязь с применением КПК не является окончательно установленной: желтуха и / или зуд, связанный с холестазом; образования желчных камней; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром хорея Сиденгама; герпес беременных потеря слуха, связанная с отосклерозом.
Экзогенные эстрогены могут индуцировать или усиливать симптомы наследственного и приобретенного ангионевротического отека.
Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены КПК, пока показатели функции печени не в пределы нормы. При рецидиве холестатической желтухи и / или зуда, который вызван холестазом, что ранее возникали в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, прием КПК следует прекратить.
Хотя комбинированные гормональные контрацептивы могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим у женщин с диабетом, принимающих низкодозированные КПК (содержащие
0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны тщательно обследоваться в течение приема КПК, особенно в начале лечения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КПК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время приема КПК.
Вспомогательные вещества
Это лекарственное средство содержит 48,17 мг лактозы моногидрата в одной таблетке.
При наличии редких наследственных состояний непереносимости галактозы, полной лактазной недостаточности или мальабсорбции глюкозы-галактозы не следует применять этот препарат.
Одна таблетка этого лекарственного средства содержит 0,07 мг соевого лецитина. Данный препарат не следует принимать пациенткам с гиперчувствительностью к арахиса или сои.
Медицинское обследование / консультация
Перед началом или возобновлением приема препарата Мидиана рекомендуется собрать полный медицинский анамнез (включая семейный анамнез), пройти медицинское обследование и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление, провести объективное исследование, учитывая противопоказания (см. Раздел «Противопоказания») и предостережения (см. Раздел «Особенности применения»). Важно обратить внимание женщин на риск возникновения венозного и артериального тромбоза, включая риск применения препарата Мидиана по сравнению с другими КГК, по симптомов ВТЭ и АТЕ, а также на известные факторы риска и действия в случае подозрения на тромбоз.
Необходимо, чтобы пациентка внимательно прочитала инструкцию по применению и придерживалась указанных в ней рекомендаций. Частота и характер осмотров должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.
Следует предупредить, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности
Эффективность КПК может снижаться в случае пропуска приема таблетки (см. Раздел «Способ применения и дозы»), расстройств желудочно-кишечного тракта (см. Раздел «Способ применения и дозы») или одновременного приема других лекарственных средств (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).
Контроль цикла
При применении КПК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Поэтому оценка нерегулярных кровотечений может иметь значение лишь после трех циклов адаптации.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или случаются после нескольких нормальных циклов, необходимо рассмотреть вопрос о негормональных причинах и провести соответствующие диагностические мероприятия (при необходимости - кюретаж) для исключения злокачественных новообразований или беременности.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме препарата. Если прием КПК происходил согласно указаниям, описанным в разделе «Способ применения и дозы», беременность маловероятна. Однако, если прием КПК происходил нерегулярно к отсутствию первой кровотечения отмены или если кровотечения отмены отсутствуют в течение двух циклов, перед продолжением приема КПК необходимо исключить беременность.
Повышение уровня АЛТ
Во время клинических исследований с участием пациентов, проходивших курс лечения вирусного гепатита С (ВГС), с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без него, было зафиксировано значительное повышение уровня АЛТ, что превышало верхнюю границу нормы в 5 раз. Это происходило со значительно большей частотой у женщин, получавших лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Повышение уровня АЛТ наблюдалось также при применении противовирусных лекарственных средств, содержащих глекапревир / пибрентасвир и софосбувир / велпатасвир / воксилапревир (см. Разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
