Специальные оговорки.
Кожные сыпи .
В первые 8 недель от начала лечения ламотриджином может возникать побочная реакция со стороны кожи в виде сыпи. В большинстве случаев сыпи умеренные и проходят без лечения, однако сообщали о возникновении тяжелых кожных реакций, нуждавшихся в госпитализации и прекращении лечения ламотриджином. К ним относились случаи высыпаний, потенциально угрожающих жизни, таких как синдром Стивенса-Джонсона (ССД), и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и реакция на лекарства с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS) (см. раздел «Побочные реакции»).
Пациентам, у которых возникали ССД, ТЭН и DRESS после применения ламотриджина, повторно назначать ламотриджин нельзя. У взрослых, принимавших участие в исследованиях с применением современных рекомендаций по дозировке ламотриджина, частота тяжелых кожных сыпей составляет примерно 1 на 500 больных эпилепсией. Приблизительно у половины этих случаев диагностировался синдром Стивенса-Джонсона (1 на 1000).
У пациентов с биполярными расстройствами частота тяжелых кожных сыпей составляет примерно 1 на 1000.
У детей риск возникновения серьезных кожных сыпей выше, чем у взрослых.
По данным исследований с применением ламотриджина известно, что частота случаев сыпей, приводивших к госпитализации, у детей варьирует от 1 на 300 до 1 на 100 больных.
У детей первые признаки кожных сыпей могут быть ошибочно восприняты за инфекцию, поэтому врачам следует помнить о возможности развития побочной реакции на препарат у детей, у которых возникают сыпь и лихорадка в течение первых 8 недель терапии.
Общий риск возникновения кожных сыпей, очевидно, тесно связан с высокими начальными дозами ламотриджина и превышением рекомендуемой схемы увеличения доз при терапии ламотриджином (см. Способ применения и дозы), а также сопутствующим применением вальпроата (см. Способ применение и дозы»).
С осторожностью следует назначать ламотриджин пациентам, у которых были аллергия или сыпь при применении других ПЭП в анамнезе, поскольку частота появления умеренной сыпи после лечения ламотриджином у этой группы пациентов была в 3 раза выше, чем в группе без такого анамнеза.
При появлении высыпаний на коже следует немедленно осмотреть пациента (как взрослого, так и ребенка) и прекратить прием ламотриджина, если нет доказательств, что кожная сыпь не связана с приемом препарата. Не рекомендуется повторно начинать лечение ламотриджином, когда оно было прекращено из-за появления высыпаний в результате предварительного лечения ламотриджином. В таком случае при решении вопроса повторного назначения препарата необходимо учесть ожидаемую пользу от лечения и возможный риск.
Также сообщалось, что кожная сыпь является частью DRESS (также известной как синдром гиперчувствительности). Это состояние сопровождается различными системными симптомами, включающими лихорадку, лимфаденопатию, отек лица, отклонение показателей крови от нормы, нарушение функции печени или почек и асептический менингит (см. раздел «Побочные реакции). Синдром может иметь разные степени тяжести и изредка может приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и полиорганной недостаточности. Важно отметить, что ранние признаки гиперчувствительности (например, лихорадка и лимфаденопатия) могут возникать даже при отсутствии кожных высыпаний. При наличии таких симптомов пациента следует немедленно осмотреть и при отсутствии других причин прекратить прием ламотриджина. В большинстве случаев после отмены асептический менингит имеет обратное развитие, но в некоторых случаях может возобновляться при повторном назначении ламотриджина. Повторное назначение ламотриджина приводит к быстрому возвращению симптомов, часто имеющих более тяжелый характер. Пациентам, которым ламотриджин был отменен в связи с появлением асептического менингита при предварительном назначении, назначать ламотриджин повторно нельзя.
Также были сообщения о реакциях фоточувствительности, связанных с применением ламотриджина (см. раздел «Побочные реакции»). В нескольких случаях реакция возникала при применении высокой дозы (400 мг или более), после увеличения дозы или быстром титровании. Если у пациента с признаками фоточувствительности (например, сильный солнечный ожог) подозрение на фоточувствительность, связанную с ламотриджином, следует рассмотреть возможность прекращения лечения. Если продолжение лечения ламотриджином считается клинически оправданным, пациенту следует рекомендовать избегать воздействия солнечного света и искусственного ультрафиолетового света и соблюдать защитные меры (например, использование защитной одежды и солнцезащитных средств).
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ)
Сообщалось о случаях ГЛГ у пациентов, принимавших ламотриджин (см. раздел «Побочные реакции»). ГЛГ характеризуется такими клиническими признаками и симптомами, как лихорадка, сыпь, неврологические симптомы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, цитопения, повышение сывороточной концентрации ферритина, гипертриглицеридемия и нарушение функции печени и свертываемость крови. Симптомы возникают обычно в течение 4 недель от начала лечения. ГЛГ может быть опасным для жизни.
Пациентам следует проинформировать о симптомах, связанных с ГЛГ, а также им следует посоветовать немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов во время лечения ламотриджином.
Необходимо осмотреть пациентов, у которых развиваются эти признаки и симптомы, и рассмотреть диагноз ГЛГ. Следует немедленно прекратить терапию ламотриджином, если другая причина развития симптомов не может быть установлена.
Суицидальный риск.
У больных эпилепсией могут возникать симптомы депрессии и/или биполярного расстройства и существуют свидетельства того, что больные эпилепсией и биполярным расстройством имеют повышенный суицидальный риск.
От 25 до 50 % пациентов с биполярными расстройствами имеют по меньшей мере одну суицидальную попытку и они могут испытывать ухудшение симптомов депрессии и/или появление суицидальных намерений и поведения (суицидальность), независимо от того, применяли они препараты для лечения биполярного расстройства, в частности ламотрид. нет.
При лечении больных с различными показаниями, включая эпилепсию, ПЭП сообщали о суицидальных намерениях и поведении. По данным мета-анализа рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследований с применением противоэпилептических препаратов, включая ламотриджин, было продемонстрировано незначительное увеличение риска суицидальных помыслов. Механизм этого риска неизвестен, но имеющиеся данные не исключают возможности увеличения этого риска из-за применения ламотриджина. Поэтому больных необходимо тщательно контролировать наличие у них признаков суицидальных намерений и поведения. В случае появления таких признаков больные и ухаживающие за ними должны обратиться за медицинской помощью.
Клиническое ухудшение при биполярном расстройстве .
За пациентами, которые лечатся ламотриджином по поводу биполярного расстройства, необходимо внимательно наблюдать при клиническом ухудшении (включающем появление новых симптомов) и суицидальности, особенно в начале курса лечения или при изменении дозирования. У некоторых пациентов, имеющих в анамнезе суицидальное поведение или мысли, у молодежи и у пациентов, которые демонстрировали в значительной степени суицидальные намерения до начала лечения, может быть больше риска появления суицидальных мыслей или суицидальных попыток, что потребует внимательного наблюдения во время лечения.
Пациентов (и лиц, ухаживающих за пациентами) следует предупреждать о необходимости наблюдения за каким-либо ухудшением их состояния (включая появление новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или склонностью к самоповреждению для того, чтобы немедленно обратиться за медицинской помощью при возникновении этих симптомов.
При этом следует оценить ситуацию и внести соответствующие изменения в терапевтический режим, включающий возможное прекращение лечения у пациентов с проявлениями клинического ухудшения (включая появление новых симптомов) и/или появление суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы тяжелые, возникают внезапно и не являются частью уже существующих симптомов.
Гормональные контрацептивы .
Воздействие гормональных контрацептивов на эффективность ламотриджина.
Были получены данные, что комбинация этинилэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг увеличивает выведение ламотриджина примерно в 2 раза, что со своей стороны уменьшает уровень ламотриджина (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Для получения максимального терапевтического эффекта в большинстве случаев нужно будет увеличить (путем титрования) поддерживающую дозу ламотриджина (в 2 раза).
У женщин, еще не применяющих препараты-индукторы глюкуронизации ламотриджина и уже применяющих гормональные контрацептивы с недельным перерывом между курсами (так называемая неделя без контрацептивов), может наблюдаться постепенное временное повышение уровня ламотриджина во время недельного перерыва. Это повышение будет больше, если дозу ламотриджина увеличить за несколько дней до или в течение недельного перерыва. Подробную информацию о дозировке см. в разделе «Общие рекомендации по дозировке для особых групп пациентов» раздела «Способ применения и дозы». Поэтому женщинам, которые начинают принимать пероральные контрацептивы или заканчивают курс применения пероральных контрацептивов, следует постоянно находиться под наблюдением врача, в большинстве случаев им потребуется коррекция дозы ламотриджина.
Взаимодействие между другими пероральными контрацептивами или гормонозамещающими препаратами и ламотриджином не было исследовано, но они могут аналогично влиять на фармакокинетические свойства ламотриджина.
Воздействие ламотриджина на эффективность гормональных контрацептивов.
По результатам клинического исследования по изучению взаимодействия, в котором принимали участие 16 здоровых добровольцев, было выявлено незначительное увеличение выведения левоноргестрела и изменения уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови в случае, когда ламотриджин применяли вместе с гормональными контрацептивами (комбинация 150 мкг») (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Влияние этих изменений на овуляцию яичников неизвестно. Но нельзя исключать, что у некоторых пациентов, одновременно применяющих ламотриджин и гормональные контрацептивы, эти изменения приводят к снижению эффективности последних. Поэтому пациентам следует своевременно сообщать об изменениях в менструальном цикле, например, о появлении внезапного кровотечения.
Воздействие ламотриджина на субстраты органических катионных транспортеров 2 (ОКТ 2).
Ламотриджин является ингибитором почечной тубулярной секреции через органические белки катионных транспортеров (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Это может приводить к увеличению плазменного уровня некоторых препаратов, которые экскретируются главным образом вышеприведенным путем. Поэтому применение ламотриджина с субстратами ОКТ 2, имеющих узкий терапевтический индекс, например дофетилид, не рекомендуется.
Дигидрофолатредуктаза .
Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофалоредуктазы, поэтому при длительном применении возможно его влияние на метаболизм фолатов. Однако при длительном применении ламотриджина не происходили какие-либо существенные изменения количества гемоглобина, среднего объема эритроцитов, концентрации фолатов в сыворотке крови и эритроцитах в течение 1 года и концентрации фолатов в эритроцитах в течение 5 лет.
Нарушение функции почек .
В исследованиях однократной дозы у пациентов с терминальными стадиями нарушения функции почек концентрации ламотриджина в плазме крови существенно не изменялись. Однако возможна аккумуляция глюкуронидного метаболита. Поэтому при лечении пациентов с поражениями почек необходимо соблюдать осторожность.
Пациенты, применяющие другие препараты, содержащие ламотриджин.
Ланистор не применять пациентам, которые уже лечатся любым другим препаратом, содержащим ламотриджин, без консультации врача.
Бругадообразные изменения на ЭКГ
Сообщалось о развитии аритмогенной аномалии ST-T, а также типичных бругадоподобных изменений ЭКГ у пациентов, получавших ламотриджин. В этой связи перед применением ламотриджина пациентам с синдромом Бругада следует тщательно рассмотреть возможность такого лечения.
Развитие у детей
Данных о воздействии ламотриджина на рост, половое созревание, формирование когнитивных, эмоциональных и поведенческих функций нет.
Эпилепсия.
Внезапное прекращение приема ламотриджина, как и других ПЭП, может спровоцировать увеличение частоты приступов. За исключением тех случаев, когда состояние пациента требует внезапного прекращения приема препарата (как, например, при появлении сыпи), дозу ламотриджина следует уменьшать постепенно, не менее 2 нед.
По данным литературы, тяжелые эпилептические приступы могут вызвать рабдомиолиз, полиорганную недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, иногда с летальным исходом. Аналогичные случаи возможны и на фоне лечения ламотриджином.
Может наблюдаться существенное клиническое ухудшение частоты возникновения приступов вместо улучшения состояния. У пациентов, имеющих более 1 типа приступов, улучшение контроля над одним типом приступов следует тщательно взвесить по сравнению с ухудшением контроля над другим типом приступов.
Лечение ламотриджином может обострять миоклонические приступы.
Есть данные, что ответ на лечение ламотриджином в комбинации с индукторами ферментов слабее, чем на лечение ламотриджином в комбинации с противоэпилептическими средствами, не индуцирующими ферменты. Причина этого не известна.
При лечении детей с типичными малыми эпилептическими приступами эффект достигается не у всех пациентов.
Биполярные расстройства .
Дети и подростки младше 18 лет
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском суицидальных побуждений и поведения у детей и подростков с большими депрессивными расстройствами и другими психическими расстройствами.
Фертильность.
Применение ламотриджина в репродуктивных исследованиях на животных не нарушало фертильности. Данных о влиянии ламотриджина на фертильность у людей нет.
Тератогенность.
Ламотриджин является слабым ингибитором дигидрофалоредуктазы. Теоретически существует риск врожденных пороков плода человека, если женщина в период беременности лечится ингибиторами фолатов. Однако репродуктивные токсикологические исследования ламотриджина на животных в дозах, превышающих терапевтические дозы для людей, не проявили тератогенного эффекта.
Вспомогательные вещества.
Препарат содержит лактозу. Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать это лекарственное средство.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.
