Особые предостережения относительно применения периндоприла и индапамида.
Для низкодозовой комбинации лекарственного средства «Ин-Алитер» не было отмечено достоверного снижения нежелательных реакций по сравнению с применением соответствующих доз ее компонентов как монопрепаратов, за исключением гипокалиемии (смотрите раздел «Побочные реакции»). Если пациент начинает применение сразу двух новых антигипертензивных действующих веществ, нельзя исключить повышение частоты возникновения идиосинкратических реакций. Для минимизации такого риска следует тщательно контролировать состояние пациента.
Комбинация с литием.
Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется (смотрите раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Вспомогательные вещества.
В состав лекарственного средства входит лактоза, поэтому его применение противопоказано пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа.
Особые предостережения относительно применения периндоприла.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Существуют данные, что при одновременном применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышается риск гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена.
Если терапия с применением двойной блокады РААС считается абсолютно необходимой, это должно происходить только под наблюдением специалистов с мониторингом функции почек, уровня электролитов и артериального давления.
Пациентам с диабетической нефропатией не следует применять одновременно ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Калийсберегающие диуретики, пищевые добавки, содержащие калий или заменители соли с калием.
Комбинация периндоприла с калийсберегающими диуретиками, солями калия обычно не рекомендуется (смотрите раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия.
Среди пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, были зарегистрированы случаи нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессоров, аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих факторов, особенно на фоне нарушения функции почек. Иногда у вышеупомянутых пациентов могут развиваться серьезные инфекции, которые редко не отвечают на интенсивную антибиотикотерапию. При применении периндоприла этой группе пациентов следует периодически контролировать количество лейкоцитов крови. Пациенты должны знать, что необходимо извещать о любом проявлении инфекционного заболевания (например боль в горле, лихорадкой и так далее).
Реноваскулярная гипертензия.
У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или односторонним стенозом почечной артерии, что применяют ингибиторы АПФ, существует повышенный риск гипотензии и почечной недостаточности, терапия диуретиками является дополнительным фактором риска. Потеря функции почек может возникнуть также при незначительных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек.
Сообщалось о редких случаях возникновения ангиоэдемы лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов при применении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла. Это может произойти в любое время во время лечения. В таких случаях необходимо срочно прекратить прием лекарственного средства и установить наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. Если отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента, как правило, улучшается без лечения, хотя прием антигистаминных препаратов может помочь в уменьшении симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, что может привести к обструкции дыхательных путей, необходимо срочное проведение неотложной терапии, которая может включать подкожное введение раствора эпинефрина 1:1000 (0,3-0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Согласно имеющимся данным, у пациентов негроидной расы ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангиоэдемы по сравнению с представителями других рас.
Лица с ангиоэдемой в анамнезе, которая не была связана с приемом ингибиторов АПФ, имеют повышенный риск возникновения ангиоэдемы во время приема ингибиторов АПФ (смотрите раздел «Противопоказания»).
Сообщалось о редких случаях возникновения интестинальной ангиоэдемы у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ. У таких больных отмечалась боль в животе (с тошнотой и рвотой или без таковых); некоторые случаи интестинальной ангиоэдемы не сопровождались проявлением предыдущей ангиоэдемы лица, уровень ингибитора С1-эстеразы был в норме. Диагноз интестинальной ангиоэдемы был установлен с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования или во время хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангиоэдемы исчезали. В случае возникновения абдоминальной боли у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует провести дифференциальную диагностику, для того чтобы исключить интестинальную ангиоэдему.
Сопутствующая терапия ингибиторами mTOR.
У пациентов, что сопутствующее принимают ингибиторы mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус), наблюдается повышенный риск возникновения ангионевротического отека (например отек дыхательных путей или языка с нарушением дыхания или без такового).
Сакубитрил/валсартан.
Одновременное применение периндоприла и комбинации сакубитрил/валсартан противопоказано из-за повышенного риска возникновения ангионевротического отека. Комбинацию сакубитрил/валсартан следует применять не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. После окончания терапии комбинацией сакубитрил/валсартан терапию периндоприлом можно начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы комбинации сакубитрил/валсартан. Одновременное применение других нейтральных ингибиторов эндопептидазы (например рацекадотрил) и ингибиторов АПФ также увеличивает риск развития ангионевротического отека. Итак, если пациент получает периндоприл, перед лечением нейтральными ингибиторами эндопептидазы (например рацекадотрил) врачу необходимо тщательно оценить соотношение риск/польза.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизирующей терапии.
Сообщалось о единичных случаях возникновения продолжительных анафилактоидных реакций, угрожающих жизни, у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью лицам с аллергией, которые прошли курс десенсибилизирующей терапии, и избегать их назначения при иммунотерапии препаратами, содержащими пчелиный яд. Однако у пациентов, нуждающихся в назначении как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций можно избежать благодаря временному прекращению применения ингибитора АПФ не менее чем за 24 часа перед проведением десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза липопротеидов низкой плотности.
Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, во время проведения плазмафереза липопротеидов низкой плотности с использованием декстрансульфата наблюдались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развития последних можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибиторами АПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе.
Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например AN 69®).Таким больным следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Пациенты после трансплантации почки.
Данные о применении периндоприла терт-бутиламина пациентами после недавно перенесенной операции по трансплантации почки отсутствуют.
Первичный альдостеронизм.
Обычно пациенты с первичным гиперальдостеронизмом не реагируют на терапию антигипертензивными препаратами, действующими через ингибирование ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому применение периндоприла пациентам с первичным гиперальдостеронизмом не рекомендуется.
Артериальная гипотензия.
Сообщалось о возникновении симптоматической артериальной гипотензии у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии является более вероятным у лиц с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые принимают петлевые диуретики в высоких дозах, имеют гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска симптоматической артериальной гипотензии в начале терапии и на этапе подбора доз пациенты должны находиться под наблюдением врача (смотрите разделы «Способ применения и дозы» и «Побочные реакции»). Такие же предостережения существуют для лиц с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение артериального давления может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.
Ишемическая болезнь сердца.
В случае, если в течение первого месяца лечения периндоприлом произошел эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), необходимо тщательно взвесить соотношение риск/польза, прежде чем решать вопрос о продолжении терапии.
Беременность.
Применение ингибиторов АПФ противопоказано в период беременности. Женщинам, планирующим беременность, в случае необходимости применения ингибиторов АПФ необходимо применять альтернативные антигипертензивные лекарственные средства, которые имеют подтвержденный профиль безопасности для применения этой категории пациентов. Если во время лечения подтверждается беременность, применение препарата необходимо немедленно прекратить и заменить альтернативной терапией.
Особые предостережения относительно применения индапамида.
Печеночная энцефалопатия.
У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.
Фотосенсибилизация.
При применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях возникновения реакций фотосенсибилизации (смотрите раздел «Побочные реакции»). В случае появления фотосенсибилизация во время лечения прием диуретика рекомендуется прекратить. Если же есть необходимость в восстановлении его применения, необходимо защитить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.
Меры предосторожности.
Меры предосторожности при применении периндоприла и индапамида.
Нарушение функции почек.
При наличии почечной недостаточности тяжелой (клиренс креатинина < 30 мл/минуту) степени (касается дозировок 2 мг/0,625 мг, 4 мг/1,25 мг и 8 мг/2,5 мг) и средней (клиренс креатинина < 60 мл/минуту) степени (касается дозировки 8 мг/2,5 мг) лечение противопоказано.
Если во время применения препарата «Ин-Алитер» у пациентов с артериальной гипертензией без явных признаков нарушения функции почек выявлено лабораторные признаки почечной недостаточности, прием препарата необходимо прекратить. Возможно возобновление лечения в меньшей дозе или только одной из его составляющих.
У таких пациентов необходимо проводить регулярный контроль уровня калия и креатинина: через 2 недели от начала лечения и далее каждые два месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи возникновения почечной недостаточности наблюдались преимущественно у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушением функции почек, а также со стенозом почечной артерии.
«Ин-Алитер» не рекомендуется применять пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.
Артериальная гипотензия и дефицит воды и электролитов.
У пациентов с дефицитом натрия (особенно при наличии стеноза почечных артерий) существует риск резкого снижения артериального давления. Поэтому необходимо систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. У таких пациентов следует регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
При возникновении значительной артериальной гипотензии может потребоваться внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида. Временная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального давления лечение может быть восстановлено в низкой дозе или одной из его составляющих.
Уровень калия.
Комбинация периндоприла и индапамида не исключает возможности возникновения гипокалиемии, особенно у больных сахарным диабетом или почечной недостаточности. Как и при применении любого другого препарата, содержащего диуретик, следует проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.
Меры предосторожности при применении периндоприла.
Кашель.
Сообщалось о возникновении сухого кашля во время терапии ингибиторами АПФ. Этот кашель является устойчивым и прекращается только после отмены препарата. В случае появления кашля необходимо принимать во внимание возможность его ятрогенной этиологии. Если в лечении пациента предпочтение отдается ингибитора АПФ, можно рассматривать вопрос о продолжении терапии.
Дети.
Эффективность и непереносимость периндоприла у детей и подростков не установлены.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов).
Значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдалась во время острого дефицита воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким артериальным давлением, при наличии стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или цирроза печени с отеками и асцитом.
Блокировка этой системы ингибитором АПФ, особенно во время первого приема и в течение первых двух недель лечения, может вызвать резкое снижение артериального давления и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает наличие функциональной почечной недостаточности. Эти явления могут возникнуть в любое время и иметь острое начало.
В таких случаях лечение следует начинать с меньшей дозы с постепенным ее увеличением.
Пациенты пожилого возраста.
Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия в плазме крови. Для снижения риска возникновения внезапной артериальной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу препарата корректируют в зависимости от изменений артериального давления.
Пациенты с атеросклерозом.
Риск возникновения артериальной гипотензии есть у всех пациентов, но с особой осторожностью следует назначать лицам с ишемической болезнью сердца или недостаточностью мозгового кровообращения. Таким больным лечение следует начинать с низкой дозы.
Пациенты с реноваскулярной гипертензией.
Одним из методов лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть полезными для пациентов с реноваскулярной гипертензией, что ждут на операцию, или если такая операция невозможна.
«Ин-Алитер» не следует назначать пациентам с имеющимся стенозом почечной артерии или с подозрением на него. В таком случае лечение необходимо начинать в условиях стационара с меньшей дозы, чем рекомендуемая доза. Необходимо контролировать уровень калия, поскольку у некоторых пациентов наблюдалась почечная недостаточность, что исчезала при отмене препарата.
Сердечная недостаточность/тяжелая сердечная недостаточность.
Лечение пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV степени) или с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) следует начинать под контролем с уменьшенной начальной дозы. Лицам с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не нужно прекращать лечение β-блокаторами: к нему необходимо добавить ингибитор АПФ.
Больные сахарным диабетом.
Лечение больных сахарным диабетом, получающих инсулин (тенденция к повышению уровня калия), следует начинать с минимальной начальной дозы и под тщательным наблюдением врача.
У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие средства или получают инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.
Расовые особенности.
Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, менее эффективно снижает артериальное давление у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у лиц других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в плазме крови таких больных.
Хирургическое вмешательство/анестезия.
Ингибиторы АПФ могут вызвать гипотензивное действие при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, который приводит к снижению артериального давления. Поэтому применение ингибитора АПФ длительного действия, такого как периндоприл, рекомендуется отменить за одни сутки до хирургического вмешательства.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия.
Необходимо с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Печеночная недостаточность.
Редко применение ингибиторов АПФ было ассоциировано с возникновением синдрома, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует к быстрому некрозу печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, у которых во время приема ингибиторов АПФ развилась желтуха с повышением уровня печеночных ферментов, следует прекратить применение ингибитора АПФ. Таким больным необходимо соответствующее медицинское наблюдение (смотрите раздел «Побочные реакции»).
Гиперкалиемия.
У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечалось увеличение концентрации калия в сыворотке крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст > 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение с калийсберегающими диуретиками (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид) с пищевыми добавками, содержащими калий, или заменителями соли с калием; прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (например гепарин, тримоксазол, известный как триметоприм/сульфаметоксазол, другие ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ацетилсалициловая кислота (≥ 3 г в сутки), селективные ингибиторы ЦОГ-2, НПВП, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда летальные аритмии. Если одновременное применение периндоприла и любого из вышеупомянутых веществ считается целесообразным, их следует применять с осторожностью и проводить регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови (смотрите раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Меры предосторожности при применении индапамида.
Баланс воды и электролитов.
Уровень натрия в плазме крови.
Перед началом лечения и регулярно в дальнейшем следует определять уровень натрия в плазме крови. Снижение уровня натрия в сыворотке крови вначале может быть бессимптомным, поэтому необходим регулярный контроль. У пациентов пожилого возраста и тех, кто страдает циррозом печени, контроль следует проводить чаще (смотрите разделы «Побочные реакции» и «Передозировки»). Любой диуретик может вызвать гипонатриемию, которая может привести к серьезным последствиям.
Гипонатриемия и гиповолемия могут быть причиной дегидратации и ортостатической гипотензии. Потеря ионов хлора может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу: частота и степень этого эффекта незначительны.
Уровень калия в плазме крови.
Снижение уровня калия в плазме крови с возникновением гипокалиемии является основным фактором риска при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Следует предотвращать возникновение гипокалиемии (< 3,4 ммоль/л) у определенных категорий больных с высоким риском, таких как пациенты пожилого возраста, пациенты, которые недостаточно питаются, принимают много медикаментов, больные циррозом печени, что сопровождается отеками и асцитом, пациенты с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. У таких больных гипокалиемия повышает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения аритмий.
Больные, имеющие удлинение QT-интервала врожденного или ятрогенного генеза, также относятся к группе риска. У таких пациентов гипокалиемия и брадикардия могут способствовать развитию аритмий тяжелой степени, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может быть летальной.
Во всех вышеупомянутых случаях необходим более частый контроль уровня калия в плазме крови. Впервые уровень калия в сыворотке крови следует определить на первой неделе лечения.
При обнаружении гипокалиемии рекомендуется откорректировать уровень калия в плазме крови.
Уровень кальция в плазме крови.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение кальция с мочой и приводить к незначительному временному повышению уровня кальция в плазме крови. Возникновение гиперкальциемии может быть связано с диагностированным гиперпаратиреоидизмом. В таких случаях следует прекратить лечение и обследовать функцию паращитовидных желез.
Глюкоза крови.
Контроль уровня глюкозы в крови является очень важным для больных сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.
Мочевая кислота.
У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты возможно увеличение количества приступов подагры.
Функция почек и диуретики.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, когда функция почек в норме или нарушения незначительны (уровень креатинина в плазме крови < 25 мг/л, то есть 220 мкмоль/л у взрослых).
У пациентов пожилого возраста уровень креатинина плазмы крови следует определять с учетом возраста, массы тела и пола по формуле Кокрофта:
Клиренс креатинина (140 - возраст) × масса тела/0,814 × уровень креатинина в плазме крови,
Где возраст выраженн в годах, масса тела - в кг, уровень креатинина в плазме крови - в мкмоль/л.
Эту формулу применять для мужчин пожилого возраста. Уровень креатина у женщин определяют путем умножения результата на 0,85.
Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия вследствие приема диуретиков в начале лечения, связанна со снижением клубочковой фильтрации. Это может привести к повышению уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у пациентов с нормальной функцией почек, но может усилить имеющуюся почечную недостаточность.
Спортсмены.
Спортсмены должны помнить, что «Ин-Алитер» содержит действующее вещество, что может привести положительную реакцию при проведении допинг-контроля.
Острая близорукость и вторичная глаукома.
Препараты сульфонамидов или производных сульфонамидов могут вызвать идиосинкратическую реакцию, которая приводит к кратковременной близорукости и острой закрытоугольной глаукомы. Нелеченная глаукома может привести к потере зрения. Прежде всего отменить препарат. При неконтролируемом внутриглазном давлении может потребоваться срочно медицинское и хирургическое лечение. К факторам риска развития закрытоугольной глаукомы относятся применение сульфонамидов и аллергические реакции на пенициллин.
