Особые меры предосторожности
В течение первой недели лечения требуется тщательный мониторинг состояния пациента из-за повышенного риска гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии существует у таких пациентов или при таких состояниях:
– нежелание или неспособность пациента к сотрудничеству с врачом (чаще пациенты пожилого возраста);
– недоедание, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
– дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов, тяжелый миокинез;
– употребление алкоголя;
– нарушение функции почек (может привести к повышенной чувствительности к сахароснижающему эффекту глимепирида);
– тяжелое нарушение функции печени;
– передозировка препарата;
– некоторые декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или адренокортикальная недостаточность), которые могут влиять на углеводный обмен и контррегуляцию гипогликемии;
– одновременное применение других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
При наличии таких факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу лекарственного средства Глимерия -М или всю схему лечения. Это необходимо сделать также при любом заболевании или изменении образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, вызванные адренергической контррегуляцией (см. раздел «Общие меры предосторожности»), могут быть сглажены или совсем отсутствуют тогда, когда гипогликемия развивается постепенно: у пациентов пожилого возраста, у больных вегетативной нейропатией или у тех, кто одновременно получает лечение симпатолитиками.
Общие меры предосторожности
Гипогликемия
Из опыта применения других препаратов сульфонилмочевины известно, что, несмотря на первоначальный успех принятых мер, возможны повторные эпизоды гипогликемии. В этой связи пациент должен находиться под тщательным наблюдением.
К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода («волчий» аппетит), тошнота, рвота, повышенная утомляемость, сонливость, апатия, бессонница, нарушение сна, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение бдительности и быстрота реакции, депрессия спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, потеря сознания, кома, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможны признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, тревожность, тахикардия, артериальная гипертензия, усиленное сердцебиение, приступ стенокардии и сердечные аритмии.
Клиническая картина тяжелого эпизода гипогликемии может напоминать инсульт. Тяжелая гипогликемия требует немедленного лечения под наблюдением врача, а при определенных обстоятельствах – и госпитализации пациента. Почти всегда гипогликемию можно быстро устранить, немедленно приняв углеводы (глюкозу или сахар, например, в виде кусочка сахара, фруктового сока с сахаром или подслащенного чая). Для этого больной должен всегда иметь при себе не менее 20 г сахара. Пациенты и их семьи должны быть проинформированы об опасности, симптомах, способах лечения и факторах риска развития гипогликемии. Во избежание осложнений пациенту может потребоваться помощь посторонних лиц. Искусственные подсластители не оказывают никакого эффекта на контроль уровня сахара в крови.
Лактоацидоз
Лактоацидоз – редкое, но серьезное метаболическое осложнение, которое развивается вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев оно заканчивается летально. Лактоацидоз может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, в том числе при сахарном диабете, а также на фоне значительной гипоперфузии тканей и гипоксемии.
Для лактоацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (>5 ммоль/л), снижение рН крови, нарушение электролитного баланса с увеличением анионного интервала и увеличение соотношения лактат/пируват. Если лактоацидоз вызван метформином, уровень метформина в плазме крови обычно превышает 5 мкг/мл.
Частота зарегистрированных случаев лактоацидоза у пациентов, принимавших гидрохлорид метформина, очень низкая (приблизительно 0,03 случаев/1000 пациентов в год с приблизительным количеством летальных исходов 0,015/1000 пациентов в год). Зарегистрированные случаи возникали преимущественно у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как поражением почек, так и гипоперфузией почек, часто – при многочисленной сопутствующей терапевтической/хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.
Риск возникновения лактоацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возрасту пациента. Однако риск возникновения лактоацидоза у пациентов, принимающих метформин, может значительно снизиться путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина. Кроме того, при возникновении любого состояния, сопровождающегося гипоксемией, дегидратацией или септицемией, прием препарата следует немедленно прекратить.
В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может снизиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и регулярного) во время лечения этим препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина на метаболизм лактата. Также прием препарата следует прекратить перед проведением каких-либо исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.
Часто лактоацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как общее недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный дискомфорт. При более выраженном ацидозе может наблюдаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важны могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно уведомлял врача о появлении подобных симптомов.
Для выявления лактоацидоза может быть полезным исследование таких показателей как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень сахара в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. После достижения стабилизации при приеме какой-либо дозы лекарственного средства Глимерия -М желудочно-кишечная симптоматика, которая часто наблюдается в начале терапии метформином, вероятнее всего, не будет связана с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие позже, могут быть вызваны лактоацидозом или другим серьезным заболеванием.
Уровень лактата в плазме венозной крови натощак, превышающий верхний предел нормы, но ниже 5 ммоль/л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неизбежное появление лактоацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неудовлетворительный контроль сахарного диабета или ожирения, интенсивная физическая нагрузка, или проблемами технического характера при проведении анализа крови.
Возникновение лактоацидоза следует подозревать у любого больного сахарным диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.
Лактоацидоз является неотложным состоянием, требующим стационарного лечения. Пациентам с лактоацидозом, получающим этот препарат, его следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общие поддерживающие меры. В связи с тем, что гидрохлорид метформина выводится путем диализа (при клиренсе до 170 мл/мин при надлежащей гемодинамике), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия часто приводят к быстрому исчезновению симптомов и устранению лактоацидоза.
– Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать путем одновременного соблюдения диеты и достаточного уровня физической нагрузки, а также, если необходимо, путем снижения массы тела и регулярного приема лекарственного средства Глимерия-М® .
Клиническими симптомами неудовлетворительного контроля уровня сахара в крови являются олигурия, жажда, полидипсия, сухость кожи.
– В начале лечения пациентов следует проинформировать о пользе и потенциальном риске, связанном с применением лекарственного средства Глимерия-М® , а также о важности соблюдения диеты и регулярной физической нагрузки. Следует подчеркнуть важность положительного сотрудничества пациента.
– Необходимо следить за реакцией пациента на все методы лечения сахарного диабета путем периодического измерения уровня сахара в крови натощак и гликозилированного гемоглобина с целью достижения нормального уровня этих показателей. Показатель гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезен при оценке длительного контроля гликемии.
– Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, в результате несчастного случая, при необходимости обратиться за помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить о действующей ситуации по контролю сахарного диабета и о лекарственных средствах, которые принимал ранее.
– В исключительных стрессовых ситуациях (например, при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой) регуляция уровня сахара в крови может ухудшаться, поэтому для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода пациента на инсулин.
– Применение лекарственного средства Глимерия -М следует начинать с минимальных доз. Во время лечения препаратом необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения, и, если она недостаточна, следует сразу же перевести пациента на другую терапию.
– Возможно снижение внимания и быстроты реакции, вызванное гипо- или гипергликемией, особенно в начале лечения, при переходе с одного лекарственного средства на другое или при нерегулярном приеме препарата Глимерия -М. Это может отрицательно сказаться на способности водить автомобиль или работать с другими механизмами.
– контроль функции почек: известно, что метформин выводится преимущественно почками, поэтому риск его кумуляции и развития лактоацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхний возрастной предел нормы, нельзя принимать этот препарат. Для пациентов пожилого возраста требуется осторожное титрование дозы лекарственным средством Глимерия -М для того, чтобы определить минимальную дозу, которая оказывает надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У пациентов пожилого возраста следует регулярно контролировать функцию почек, а препарат не титровать до максимальной дозы. Необходимо оценивать и подтверждать нормальное состояние функции почек до начала лечения и не реже одного раза в год после начала применения данного лекарственного средства. Для пациентов, у которых ожидается развитие нарушений функции почек, их состояние следует проверять чаще и если появляются доказательства их нарушений, прекращать применение этого препарата.
- Одновременное применение других лекарственных средств, которые могут отрицательно сказаться на функции почек или фармакокинетике метформина: одновременный прием лекарственных средств, которые могут отрицательно сказаться на функции почек или повлечь значительные изменения в гемодинамику, или повлиять на фармакокинетику препарата Глимерия-М® , в частности препараты необходимо применять с осторожностью, поскольку их выведение осуществляется почками путем канальцевой секреции. Особая осторожность необходима в ситуациях, при которых могут развиться нарушения функции почек, например, в начале антигипертензивной терапии или в случае лечения диуретиками или НПВП.
– Диабетообразные симптомы: лекарственное средство Глимерия-М® следует назначать только пациентам с диагнозом сахарный диабет II типа. Также следует обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся диабетообразными симптомами: почечная глюкозурия, возрастные нарушения метаболизма глюкозы, дисфункция щитовидной железы, включая нарушение толерантности к глюкозе или наличие глюкозы в моче.
– Корректировка дозы лекарственного средства Глимерия -М: для отдельных пациентов может потребоваться прекращение применения пероральных противодиабетических препаратов или снижение их дозы. Для многих пациентов эффективность пероральных противодиабетических препаратов снижается со временем из-за прогрессирования основного заболевания или возникновения инфекционных осложнений. Таким образом, решение о продолжении лечения этим препаратом, выборе его дозы и одновременном назначении другого препарата следует принимать на основе таких факторов, как рацион питания, изменение массы тела, уровень сахара в крови, наличие инфекции.
– Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться развитием лактоацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемию. Если у пациентов, принимающих лекарственное средство Глимерия -М, возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.
– Употребление алкоголя: известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому пациентов следует предостеречь от чрезмерного разового или регулярного употребления алкоголя во время приема лекарственного средства Глимерия -М.
– Уровень витамина В12 у пациентов, принимавших метформин, наблюдалось снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови ниже нормы, которое не сопровождалось никакими клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В12 – внутренний фактор на абсорбцию витамина В12, однако оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема данного препарата или при назначении витамина В12 быстро исчезает. Пациентам, принимающим лекарственное средство Глимерия -М, рекомендуется ежегодно проводить анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы проводить необходимое обследование и лечение. У некоторых пациентов (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В12 или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В12 ниже нормы. Для таких пациентов может быть полезно регулярное, каждые 2-3 года, определение уровня витамина В12 в сыворотке крови.
– Изменение клинического состояния пациента с ранее контролируемым сахарным диабетом: возникновение отклонений лабораторных показателей от нормы или клинических признаков недомогания (особенно таких как повышенная утомляемость, нечетко выраженное заболевание) у пациента, у которого ранее был достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина, требует немедленного обследования с целью исключения кетоацидоза или лактоацидоза Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в сыворотке крови, уровень глюкозы в крови, а также, если есть показания, рН крови, уровень лактата, пирувата и метформина. При возникновении любой формы ацидоза прием лекарственного средства Глимерия -М следует немедленно прекратить и начать другие необходимые меры корректировки.
– Потеря контроля за уровнем глюкозы в крови: может наблюдаться временная потеря контроля за уровнем глюкозы в крови, если пациент в стабильном состоянии на фоне любой схемы лечения испытывает стресс, например в таких ситуациях, как высокая температура тела, тремор, инфекция или хирургическое вмешательство. В таких случаях может возникнуть необходимость отменить прием препарата и временно назначить инсулин. При повторной потере контроля при лечении препаратом Глимерия -М необходимо рассмотреть другие схемы лечения, включая начало инсулинотерапии.
– Пациенты с особыми условиями работы: пациенты, работающие на высоте или управляющие автомобилем, должны быть осторожны, поскольку изредка могут возникать тяжелый лактоацидоз или тяжелая поздняя гипогликемия. Такие пациенты и их семьи должны быть в полной мере предупреждены об опасности, связанной с лактоацидозом или гипогликемией, и быть особенно внимательными.
Пациентов следует информировать о безопасности, эффективности и альтернативных способах лечения при применении лекарственного средства Глимерия-М® . Их следует также информировать о важности регулярного употребления пищи и соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений, а также о необходимости осуществлять регулярный контроль за уровнем сахара в крови, гликозилированным гемоглобином, функцией почек и гематологическими показателями. Пациенты с ожирением должны соблюдать низкокалорийную диету.
Пациентам следует объяснить, в чем заключается опасность возникновения лактоацидоза, какими симптомами он сопровождается и какие состояния вызывают его развитие, как это указано в разделах «Особые меры безопасности» и «Общие меры предосторожности». Пациентам необходимо посоветовать немедленно прекратить прием этого препарата и обратиться к врачу в случае возникновения таких симптомов, как гипервентиляция невыясненного происхождения, миалгия, общее недомогание, необычная сонливость или другие неспецифические симптомы, которые нельзя объяснить. После достижения стабилизации при приеме какой-либо дозы лекарственного средства Глимерия -М желудочно-кишечная симптоматика, которая часто наблюдается в начале терапии метформином, вероятнее всего, не будет связана с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие позже, могут быть вызваны лактоацидозом или другим серьезным заболеванием.
Врач должен объяснить пациенту и его семье, в чем опасность возникновения гипогликемии, какими симптомами она сопровождается и какие состояния вызывают ее появление.
Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя, как разового, так и регулярного, во время лечения препаратом Глимерия -М.
Лечение пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы препаратами сульфонил-мочевины может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к производным сульфонилмочевины, следует проявлять осторожность в отношении таких пациентов и учесть целесообразность назначения альтернативного лечения, не содержащего производных сульфонилмочевины.
Рекомендуется регулярно контролировать уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у пациентов с гипотиреозом.
Применение пациентами пожилого возраста
Учитывая снижение функции почек у пациентов пожилого возраста необходимо подбирать дозу метформина с учетом состояния функции почек и при необходимости осуществлять наблюдение за функцией почек. Известно, что метформин и глимепирид выводятся преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на лекарственное средство Глимерия -М у пациентов с нарушениями функции почек значительно выше, препарат можно применять только пациентам с нормальной функцией почек.
Применение детям
Безопасность и эффективность применения препарата детям (до 18 лет) не установлены. Исследования применения препарата при сахарном диабете взрослого типа у молодых не проводились.
Метформин как монотерапия
До начала лечения метформином необходимо подтвердить, что пациент страдает сахарным диабетом II типа. Хотя в процессе клинического исследования было подтверждено, что метформин как монотерапия не оказывает негативного влияния на рост и половое созревание пациентов, до сих пор отсутствуют результаты долгосрочных исследований по оценке этих специфических аспектов. В этой связи рекомендуется тщательно контролировать влияние метформина на эти параметры, когда препарат назначается детям, особенно не достигшим пубертатного возраста.
Известно, что в клиническом исследовании применения метформина детям, находящимся в фазе роста, приняли участие пациенты от 10 до 12 лет. Хотя эффективность и безопасность метформина для детей младше 12 лет не отличались от таких для детей младше 12 лет, необходимо соблюдать осторожность при назначении метформина детям в возрасте от 10 до 12 лет.
Другие эффекты
Воздействие на массу тела. Препарат Глимерия -М имеет больше преимуществ при применении по сравнению с другими лекарственными средствами (производные сульфонилмочевины, тиазолиндионы), которые обычно назначают для снижения уровня глюкозы, поскольку этот препарат не приводит к увеличению массы тела у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа. Стабилизация или понижение массы тела при применении этого препарата ограничивают неблагоприятное влияние других факторов риска, связанных с увеличением массы тела. При продолжительном применении препарата достигается более стабильный гликемический контроль и снижение риска диабетических осложнений. Препарат показал улучшение гликемического контроля без увеличения массы тела или даже с небольшим уменьшением массы тела пациентов.
Злоупотребление препаратом или развитие зависимости
Гидрохлорид метформина не имеет ни первичных, ни вторичных фармакодинамических свойств, которые могли бы приводить к его немедицинскому применению в качестве рекреационного наркотика или к возникновению зависимости.
Лабораторные анализы
Необходимо периодически контролировать показатели крови (например, гемоглобин/гематокрит и эритроцитарные показатели) и функцию почек (креатинин плазмы крови), по крайней мере, ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия наблюдается редко, однако, если есть подозрение на ее возникновение, необходимо исключить возможный дефицит витамина В12.
Вспомогательное вещество
Лекарственное средство содержит лактозу, поэтому пациентам с такими редкими наследственными болезнями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы, не следует его применять.
