Иммуносупрессивным эффект / Повышение восприимчивости к инфекциям
ГКС могут повышать восприимчивость к инфекциям, маскировать некоторые признаки инфекций и при применении кортикостероидов могут возникать новые инфекции. Также при применении кортикостероидов резистентность организма к инфекциям и способность организма локализовать инфекцию могут быть сниженным.
Развитие инфекций в любой области тела с участием различных возбудителей (включая вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные инфекции и инфекции, вызванные гельминтами) может быть связан как с монотерапией кортикостероидами, так и с применением кортикостероидов в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами, влияющих на клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет или функцию нейтрофилов. Такие инфекции могут быть легкой степени, но могут быть тяжелой степени и иногда иметь летальный исход. С увеличением дозы кортикостероидов повышается частота развития инфекционных осложнений.
Пациенты, получающие иммунодепрессанты, более восприимчивы к инфекционным заболеваниям по сравнению со здоровыми людьми. Например, ветряная оспа или корь могут иметь более тяжелое течение или даже летальный исход у детей или взрослых, не перенесли эти болезни в прошлом и принимают кортикостероиды.
Пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы кортикостероидов, нельзя вводить живые или атенуйованих вакцины (см. Раздел «Противопоказания»). Таким пациентам допускается введение убитых или инактивированных вакцин, однако ответ на такие вакцины может быть снижена. Пациентам, получающим кортикостероиды в неиммунносупрессированном дозах, показано проведение процедур иммунизации.
В случае активного диссеминированного или фульминантного туберкулеза гидрокортизон можно применять для лечения заболевания только в сочетании с соответствующей противотуберкулезной схеме лечения. Если применение кортикостероидов показано пациентам с латентным туберкулезом или туберкулиновой реактивностью, необходимо тщательное наблюдение, поскольку заболевание может снова активироваться. Во время длительной кортикостероидной терапии такие пациенты должны получать химиопрофилактику.
У пациентов, получавших кортикостероиды, зафиксированы случаи саркомы Капоши. Прекращение терапии может приводить к ее клинической ремиссии.
Значение кортикостероидов для лечения септического шока является противоречивым, поскольку в ранних исследованиях наблюдались как положительные, так и отрицательные результаты их применения. Позже было установлено, что дополнительная терапия кортикостероидами демонстрирует положительные эффекты у пациентов с септическим шоком и недостаточностью надпочечников. Впрочем, кортикостероиды не рекомендуется назначать как стандартную терапию септического шока. После систематических просмотров результатов кратковременной терапии высокими дозами кортикостероидов не получено данных, обосновывающих пользу такого лечения. Однако метаанализ и просмотр данных показали, что более длинные курсы лечения (5-11 дней) низкими дозами кортикостероидов могут уменьшать уровень летальности, особенно у пациентов с септическим шоком, что требует введения вазопрессорных препаратов.
Ожидается, что одновременное применение ингибиторов CYP3A, включая препараты, содержащие кобицистат, повышает риск системных побочных эффектов. Рекомендуется избегать применения такой комбинации препаратов, за исключением случаев, когда польза от лечения превышает повышенный риск системных побочных эффектов ГКС. Состояние пациентов, получающих подобную терапию, следует мониторить с целью выявления признаков системных побочных эффектов ГКС (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Влияние на иммунную систему
Существует риск развития аллергических реакций. Редко сообщали о случаях кожных реакций, а также анафилактических / анафилактоидных реакций (например бронхоспазм) у пациентов, получавших парентеральную терапию кортикостероидами. Поэтому перед введением препарата следует принять соответствующие меры, особенно пациентам с аллергическими реакциями в любых лекарственных средств в анамнезе.
Влияние на эндокринную систему
Пациентам, получающим ГКС и переносят необычный стресс (через операцию, травму или инфекцию), до, во время и после такой стрессовой ситуации показано применение кортикостероидов быстрого действия в повышенных дозах.
Следует тщательно наблюдать за симптомами надпочечников недостаточности у пациентов, подвергшихся сильному стрессу после терапии ГКС.
Длительное применение фармакологических доз кортикостероидов может привести к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (вторичная недостаточность коры надпочечников). Тяжесть и продолжительность вызванной недостаточности коры надпочечников у разных пациентов варьирует и зависит от дозы, частоты и времени введения, а также продолжительности терапии ГКС.
Кроме того, внезапное прекращение применения глюкокортикоидов может вызвать острую недостаточность коры надпочечников с летальным исходом.
Проявления вторичной медикаментозной недостаточности коры надпочечников можно минимизировать путем постепенного снижения дозы. Такой тип относительной недостаточности может сохраняться в течение многих месяцев после завершения лечения. Если в течение этого периода у пациента возникает любая стрессовая ситуация, гормональную терапию следует возобновить.
Также после внезапной отмены глюкокортикоидов может развиваться синдром отмены стероидных препаратов, который, скорее всего, не связанный с недостаточностью коры надпочечников. Синдром имеет следующие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, повышение температуры тела, боль в суставах, шелушение кожи, миалгия, потеря массы тела и / или артериальная гипотензия. Считается, что указанные эффекты являются следствием
Внезапного изменения концентрации глюкокортикоидов и не связаны с низкими уровнями кортикостероидов.
Глюкокортикоиды не следует применять пациентам с болезнью Кушинга, поскольку эти препараты способны вызывать или обострять синдром Кушинга.
У пациентов с гипотиреозом наблюдается усиление действия кортикостероидов. Начало гормонозаместительной терапии у пациентов с гипер- или гипотиреозом следует контролировать во время лечения кортикостероидами.
Влияние на метаболизм и питание
Кортикостероиды, включая гидрокортизон, могут повышать уровень глюкозы в крови, способствовать развитию сахарного диабета или ухудшать течение уже существующего сахарного диабета у пациентов, получающих длительную терапию ГКС.
Влияние на психику
При применении кортикостероидов могут возникать психические расстройства от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и сильной депрессии в явных проявлений психоза. Также на фоне терапии кортикостероидами может обостряться существующая эмоциональная нестабильность или склонность к психозу.
При применении системных стероидов могут развиваться потенциально тяжелые побочные реакции со стороны психики. Обычно симптомы возникают через несколько дней или недель после начала лечения. Большинство реакций проходят после уменьшения дозы или отмены препарата, хотя может понадобиться специфическая терапия. После отмены кортикостероидов наблюдались психические расстройства с неизвестной частотой. Пациентам и лицам, которые заботятся о них, следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они наблюдают развитие тревожных симптомов со стороны психики, особенно если наблюдается угнетение настроения или суицидальные мысли. Пациентов и лиц, которые заботятся о них, следует предупредить о психических нарушениях, которые могут возникать во время или сразу после постепенного снижения / отмены дозы системных стероидов.
Влияние на нервную систему
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с эпилептическими расстройствами.
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с миастенией гравис.
При интратекальном / эпидуральном введении препарата наблюдались тяжелые нежелательные явления (см. Раздел «Побочные реакции»).
При применении противопоказанными путями введения (интратекально / эпидурально) наблюдались такие побочные реакции: арахноидиты, функциональные желудочно-кишечные расстройства / нарушение функции мочевого пузыря, головная боль, менингиты, парапарез / параплегия, судороги, расстройства чувствительности. Частота возникновения этих явлений неизвестна.
Сообщалось о развитии эпидурального липоматоза у пациентов, принимавших ГКС, обычно при длительном применении в высоких дозах.
Воздействие на органы зрения
Кортикостероиды следует с осторожностью применять пациентам с очной формой простого герпеса из-за возможности развития перфорации роговицы. Рекомендуется офтальмологическое обследование через регулярные промежутки времени.
Длительное применение кортикостероидов может вызвать развитие задней субкапсулярной катаракты и ядерной катаракты (в частности у детей), экзофтальма или повышение внутриглазного давления, что может приводить к развитию глаукомы с возможным повреждением зрительных нервов. У пациентов, получающих глюкокортикоиды, также может ускоряться развитие вторичных грибковых и вирусных инфекций глаза.
Во время системного или местного применения кортикостероидов могут поступать сообщения о нарушениях зрения. Если у пациента присутствуют такие симптомы как размытое зрение или другие нарушения зрения, пациента необходимо направить на осмотр к офтальмологу, чтобы определить возможные причины, включая катаракту, глаукому или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР), о которой сообщали после системного или местного применения кортикостероидов. ЦСХР может приводить к отслоению сетчатки (см. Раздел «Побочные реакции»).
Влияние на сердце
Нежелательное воздействие глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систему, так как развитие дислипидемии и артериальной гипертензии у пациентов с уже существующими факторами риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы может повышать риск дополнительных сердечно-сосудистых эффектов, если применять глюкокортикоиды в высоких дозах и длительными курсами. Соответственно, кортикостероиды следует благоразумно применять таким пациентам, а также уделять внимание модификации рисков и в случае необходимости проводить дополнительный мониторинг сердечной деятельности. Применение низкой дозы может снижать частоту развития осложнений кортикостероидов.
Системные кортикостероиды следует с осторожностью применять при застойной сердечной недостаточности и исключительно при условии необходимости.
Влияние на сосуды
Во время терапии кортикостероидами сообщали о случаях тромбоза, включая венозную тромбоэмболию (см. Раздел «Побочные реакции»). Кортикостероиды следует с осторожностью применять пациентам с наличием тромбоэмболических расстройств или склонностью к ним.
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией.
Влияние на желудочно-кишечный тракт
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать развитие острого панкреатита.
Отсутствуют доказательства прямой связи между ГКС и появлением пептических язв во время лечения. Впрочем, терапия ГКС может маскировать симптомы пептических язв, в результате чего перфорации и кровотечения возникают без существенного боли. Лечение ГКС может маскировать перитонит или другие симптомы таких расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта как перфорации, обструкции или панкреатит. При комбинированном применении с НПВП риск появления язв желудочно-кишечного тракта возрастает.
Кортикостероиды следует с осторожностью применять пациентам с неспецифическим язвенным колитом, если существует вероятность развития перфорации, абсцесса или другой пиогенной инфекции, а также при дивертикулах, недавних кишечных анастомозах, активных или латентных пептических язвах.
Влияние на гепатобилиарную систему
Сообщалось о расстройствах со стороны пищеварительной системы, которые могут иметь обратимый характер после прекращения терапии. Следовательно, необходимо должным образом наблюдать за состоянием пациентов.
У пациентов с заболеваниями печени может наблюдаться усиленное действие гидрокортизона из-за существенного ухудшения метаболизма и выведения препарата. Поэтому может потребоваться уменьшить дозу гидрокортизона, чтобы избежать явлений токсичности стероида.
Влияние на опорно-двигательный аппарат
При применении высоких доз кортикостероидов зафиксированы случаи острой миопатии, что чаще всего наблюдалась у пациентов с расстройствами нервно-мышечной передачи (например миастенией гравис) или у пациентов, получавших сопутствующую терапию антихолинергическими препаратами, например блокаторами нервно-мышечной передачи (например, панкуроний). Такая острая миопатия имеет генерализованный характер, может поражать глазные и дыхательные мышцы и приводить к квадрипарезу. Возможно повышение уровня КФК. После прекращения терапии кортикостероидами клиническое улучшение или полное выздоровление может наступать в период от нескольких недель до нескольких лет.
Остеопороз обычно возникает на фоне длительного применения высоких доз глюкокортикоидов. Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с остеопорозом.
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью.
Результаты исследований
Кортикостероиды следует с осторожностью применять при сердечной недостаточности через минералокортикоидный эффект гидрокортизона.
Гидрокортизон может вызывать повышение артериального давления, задержку соли и воды в организме, а также увеличивать выведение калия. Пациенты могут потребовать ограничения соли в рационе питания и применения диетических добавок калия. Все кортикостероиды повышают выведение кальция.
Травмы, отравления и осложнения после процедуры
Системные кортикостероиды не показаны и поэтому не должны быть использованы для лечения при черепно-мозговой травме или инсульта, поскольку они, вероятно, не принесут пользы или даже могут навредить. В многоцентровом исследовании выявлен повышенный уровень летальности через 2 недели и через 6 месяцев после черепно-мозговой травмы у пациентов, получавших метилпреднизолона натрия сукцинат, по сравнению с пациентами, которые применяли плацебо. Причинной связи с лечением метилпреднизолона натрия сукцинатом не установлено.
Другое
Поскольку осложнения терапии ГКС зависит от дозы и продолжительности лечения, в каждом отдельном случае следует оценить соотношение пользы и рисков, определив дозу препарата, продолжительность лечения и применения ежедневной или прерывистой терапии.
Рекомендуется выбирать наименьшую дозу ГКС, что позволяет контролировать состояние больного. В случае возможности уменьшения дозы такое уменьшение должно быть постепенным.
Ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты следует с осторожностью применять в комбинации с кортикостероидами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
На фоне применения системных кортикостероидов зафиксированы случаи кризис феохромоцитомы, что может иметь летальный исход. Кортикостероиды можно назначать пациентам с диагностированной или подозреваемой феохромоцитомой только после тщательной оценки преимуществ и рисков лечения.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг флакон для инъекций, то есть он практически не содержит натрия). Это лекарственное средство содержит 0,4 ммоль (9,46 мг) натрия на флакон для инъекций. Это следует учитывать при применении доз более 200 мг пациентам, находящимся на диете с ограничением употребления натрия.
