Тиодарон

табл. блистер, в пачке, № 30, № 60

• Амиодарона гидрохлорид 0,2 г
• Тиотриазолин 0,1 г

фармакодинамика. Тиодарон — комбинированный препарат, свойства которого обусловлены его составляющими — амиодарона гидрохлоридом и тиотриазолином.

Амиодарона гидрохлорид влияет преимущественно на сердце и сосуды. Он оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие благодаря способности блокировать ионные (в основном калиевые, в меньшей степени — кальциевые и натриевые) каналы мембран кардиомиоцитов, а также тормозить медиаторные процессы возбуждения α- и β-адренорецепторов. Амиодарона гидрохлорид оказывает отрицательное хронотропное влияние. Симпатолитическая активность и блокада калиевых и кальциевых каналов снижают потребность миокарда в кислороде, приводят к отрицательному дромотропному эффекту: замедление проводимости и удлинение рефрактерного периода в синусном и AV-узлах. Кроме того, обладает свойствами вазодилататора, благодаря которым он может снижать сопротивление коронарных сосудов.

Второй компонент — тиотриазолин, эффекты которого обусловлены преобладающим влиянием на биохимические процессы в сердце и сосудах. Обладает противоишемическими, мембраностабилизирующими, антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами. Он усиливает компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного содержания АТФ. Препарат также активирует антиоксидантную систему и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, снижает чувствительность сердечной мышцы к действию катехоламинов, предотвращает прогрессивное угнетение сократительной функции миокардиоцитов, стабилизирует и уменьшает площадь и объем зоны некроза и активирует фибринолитическую систему.

Фармакокинетика обусловлена фармакологическими свойствами обоих компонентов.

Амиодарона гидрохлорид медленно абсорбируется в ЖКТ. Биодоступность составляет 30–80%. После однократного приема Cmax в плазме крови достигается через 3–7 ч. В первые дни применения накапливается практически во всех тканях, особенно в жировых включениях, печени, селезенке, легких. Выводится амиодарона гидрохлорид с желчью и калом. Почечная экскреция незначительная. Т½ длительный, имеет достаточно высокий уровень межиндивидуальной вариабельности и составляет 20–100 дней.

Тиотриазолин после применения внутрь быстро всасывается, его абсолютная биодоступность составляет 53%. Сmax в плазме крови достигается через 1,6 ч после однократного приема в дозе 200 мг. Т½ составляет около 8 ч.

профилактика рецидивов:

• желудочковой тахикардии, угрожающей жизни больного: лечение необходимо начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля за состоянием пациента;
• симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), которая приводит к нетрудоспособности;
• суправентрикулярной тахикардии (документально подтвержденной), которая нуждается в лечении, и в тех случаях, когда другие препараты не оказывают терапевтического эффекта или противопоказаны;
• фибрилляции желудочков.

Лечение суправентрикулярной тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетания предсердий.

ИБС и/или нарушение функции левого желудочка.

Тиодарон принимают внутрь в дозах в перерасчете на амиодарона гидрохлорид.

Обычная рекомендуемая доза для взрослых составляет по 1 таблетке 3 раза в сутки на протяжении 8–10 дней. В некоторых случаях в начале лечения можно принимать 4–5 таблеток в сутки непродолжительно и под ЭКГ-контролем.

Поддерживающая суточная доза для взрослых составляет ½–2 таблетки в сутки в зависимости от реакции больного на применение лекарственного средства Тиодарон.

Препарат можно назначать в дозе 1 таблетка в сутки через день или по ½ таблетки в сутки ежедневно. Возможен перерыв в приеме по 2 дня в неделю.

синусовая брадикардия, AV-блокада II и III степени (при отсутствии кардиостимулятора); синдром слабости синусного узла, синоатриальная блокада; тяжелые нарушения проводимости; повышенная чувствительность к йоду и амиодарона гидрохлориду, тиотриазолину и другим компонентам препарата; дисфункция щитовидной железы (гипертиреоз), артериальная гипотензия тяжелого течения, почечная недостаточность, комбинация с препаратами, способными вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию по типу пируэт (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

эффективная и поддерживающая дозы Тиодарона переносятся больными хорошо. Побочные реакции преимущественно могут возникать вследствие превышения дозы лекарственного средства.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (степень зависит от дозы); в отдельных случаях — блокада синусного узла (обычно при дисфункции синусного узла или у пациентов пожилого возраста); в отдельных случаях — синоатриальная блокада, AV-блокада;

со стороны органа зрения: наличие амиодарона в составе препарата может вызывать отложение липофусцина в эпителии роговицы (в редких случаях — значительное), которое в исключительных случаях может вызвать нарушение зрения в виде окрашенного ореола при ярком свете или затуманивания зрения. Крайне редко — нейропатия/неврит зрительного нерва, которая сопровождается нечеткостью зрения, снижением остроты зрения и папиллярным отеком на глазном дне. В случае наличия другой очевидной причины рекомендуется прекратить прием препарата;

дерматологические реакции: свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи, алопеция; крайне редко — эритема во время лучевой терапии, эксфолиативный дерматит, хотя связь между его появлением и приемом препарата четко не установлена.

Аллергические реакции: у лиц, склонных к аллергии, могут изредка возникать зуд, гиперемия кожи, лихорадка, кожная сыпь; при приеме других препаратов — в отдельных случаях крапивница и ангионевротический отек, как исключение — анафилактический шок.

Со стороны эндокринной системы: при продолжительном применении в отдельных случаях возможно развитие гипотиреоза, значительно реже — гипертиреоза.

Со стороны центральной и периферической нервной системы: редко — нейропатия, миопатия (исчезают после отмены препарата), тремор или другие экстрапирамидные симптомы, мозговая атаксия, нарушения сна, кошмарные сновидения, псевдоопухоль мозга; очень редко — общая слабость, головокружение, шум в ушах, доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль.

Со стороны пищеварительного тракта: редко — тошнота, рвота, нарушение вкуса, сухость во рту, вздутие живота; гепатит, цирроз, острое поражение печени (включая печеночную недостаточность), что требует прекращения лечения, с повышением уровня трансаминаз в крови и/или желтухой, иногда — с летальным исходом.

Со стороны дыхательной системы: одышка и удушье (по одному случаю); диффузная интерстициальная или альвеолярная пневмопатия, пневмонит, бронхоспазм, фиброз, плеврит, бронхиолит, пневмония; в отдельных случаях возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома непосредственно после операции, возможно, в связи с использованием высоких доз кислорода при наркозе. Сообщалось о кровоизлияниях в легкие.

Со стороны репродуктивной системы: очень редкие случаи эпидидимита, импотенции, однако связь с применением препарата в настоящее время не установлена.

Прочие: васкулит, почечная недостаточность, которая сопровождается умеренным повышением уровня креатинина, поражение почек, тромбоцитопения, гемолитическая или апластическая анемия.

на фоне лечения Тиодароном обязателен ЭКГ-контроль, поскольку возможны: умеренное удлинение интервала Q–T (при неизменной ширине QRS), расширение зубца Т, снижение его амплитуды, уплощение вершины или двухфазность, появление или увеличение амплитуды зубца U. Осторожность необходима при нарушениях AV-проводимости и БА, а также при нарушениях электролитного баланса (особенно гипокалиемии). Поэтому следует учитывать ситуации, которые могут сопровождаться возникновением гипокалиемии, возможно способствующей появлению проаритмогенного эффекта. Гипокалиемию необходимо корректировать перед началом применения препарата. Необходимо учитывать, что у больных пожилого возраста отмечают более выраженное снижение ЧСС. При появлении AV-блокады II или III степени, синоатриальной или бифасцикулярной блокады применение препарата необходимо прекратить.

Со стороны эндокринной системы: амиодарон может вызывать нарушение функции щитовидной железы (гипо/гипертиреоз), особенно у пациентов с ее дисфункцией в анамнезе (в том числе семейном), у пациентов пожилого возраста. Поэтому до начала, во время лечения (каждые 6 мес) и на протяжении нескольких месяцев после его завершения необходимо проводить тщательный клинический и лабораторный контроль функции щитовидной железы. Гипертиреоз может появиться во время лечения препаратами амиодарона или через несколько месяцев после прекращения их применения. Сообщалось о случаях фатального течения гипертиреоза, поэтому при его возникновении препарат необходимо отменить. Клиническое восстановление обычно происходит через несколько месяцев. В случаях тяжелой тиреоидной гиперактивности необходимо рассмотреть рациональность применения антитиреоидных препаратов, возможно, в сочетании с кортикостероидами.

В ситуациях, угрожающих жизни, при возникновении гипотиреоза лечение препаратом может быть продолжено в сочетании с левотироксином натрия, дозы которого корректируются согласно уровню гормонов щитовидной железы. Эутиреоидное состояние, как правило, восстанавливается через 3 мес после прекращения лечения препаратом.

Легочные проявления: появление одышки или сухого кашля как отдельно, так и на фоне ухудшения общего состояния, указывает на возможность возникновения легочной токсичности, например интерстициальной пневмопатии, и требует проведения рентгенологического обследования.

Со стороны печени: регулярный контроль функции печени рекомендуется проводить перед началом и через регулярные промежутки времени в период лечения препаратами амиодарона (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Со стороны органа зрения: в случае ухудшения четкости или снижения остроты зрения следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая обследование глазного дна. Необходимо прекратить прием препарата в случае появления нейропатии или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, так как существует риск их прогрессирования до полной слепоты (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Нейромышечные проявления: амиодарон может вызвать появление периферической сенсорной, моторной или смешанной периферической нейропатии и/или миопатии при продолжительном применении (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

При проведении комбинированной терапии необходимо учитывать, что комбинации (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ) с блокаторами β-адренорецепторов, за исключением соталола (комбинация противопоказана) и эсмолола (комбинация, которую следует назначать с осторожностью), или верапамилом и дилтиаземом следует применять только с целью профилактики желудочковых аритмий, угрожающих жизни.

Больных следует предупредить, чтобы они в период лечения избегали влияния солнечного света или использовали меры защиты.

Перед операцией следует сообщить анестезиологу, что пациент принимает Тиодарон.

Применение препарата в период беременности и кормления грудью не изучали.

Дети. Опыта применения препарата у детей недостаточно.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В настоящее время сообщений нет, однако следует учитывать возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы, органа зрения.

противопоказанные комбинации. Лекарственные средства, которые могут вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию по типу пируэт и повышать риск ее развития при одновременном применении с амиодароном: антиаритмические препараты класса Іа (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); антиаритмические препараты ІІІ класса (дофетилид, ибутилид, соталол); другие лекарственные средства, такие как бепридил, цизаприд, дифеманил, моксифлоксацин, мизоластин, сультоприд; препараты для в/в применения — эритромицин, винкамин и спирамицин.

Комбинации, которые не рекомендуется применять. Циклоспорин — при одновременном применении с амиодароном отмечают повышение уровня циркулирующего в плазме крови циклоспорина ввиду снижения его метаболизма в печени, существует риск возникновения нефротоксического эффекта. Необходим контроль концентрации циклоспорина в крови и тщательный контроль функции почек из-за риска нефротоксического эффекта.

При применении комбинации с инъекционной формой дилтиазема и верапамила существует риск развития брадикардии и AV-блокады. Если такая комбинация необходима, следует тщательно наблюдать за состоянием больного и проводить постоянный ЭКГ-контроль.

Также не рекомендуется комбинировать Тиодарон с такими препаратами: метадон, антипаразитарные средства (галофантрин, люмефантрин, пентамидин), нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, амисульприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд, дроперидол, галоперидол, пимозид), которые могут вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию по типу пируэт.

Комбинации, требующие особой осторожности при одновременном применении. Пероральные антикоагулянты — усиление антикоагулянтного эффекта и повышение риска кровотечения из-за повышения концентрации антикоагулянтов в плазме крови. Необходимо чаще контролировать уровень протромбина в крови и международное нормализованное отношение (МНО), корректировать дозу пероральных антикоагулянтов во время лечения препаратом и после его отмены.

Блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (комбинация противопоказана) и эсмолола (комбинация, требующая особой осторожности при применении) — риск нарушения сократительной способности сердца, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных механизмов симпатической нервной системы).

Блокаторы β-адренорецепторов в случае сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол) — нарушение автоматизма и сердечной проводимости (синергизм эффектов) с риском выраженной брадикардии. Существует повышенный риск развития желудочковой аритмии.

Препараты дигиталиса — угнетение автоматизма (выраженная брадикардия) и нарушение AV-проводимости. Возможно повышение концентрации дигоксина в плазме крови из-за снижения его клиренса.

Пероральные формы дилтиазема и верапамила — существует риск развития брадикардии и AV-блокады сердца, особенно у больных пожилого возраста.

Препараты, вызывающие гипокалиемию: диуретики, выводящие калий (отдельно или в комбинации), слабительные, амфотерицин В (в/в), глюкокортикоиды (системные), тетракозактид — повышенный риск желудочковой аритмии, особенно пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт (гипокалиемия является провоцирующим фактором).

Лидокаин — риск повышения концентрации лидокаина в плазме крови с возможностью развития побочных неврологических и сердечных эффектов через снижение его печеночного метаболизма под действием амиодарона.

Орлистат — риск снижения концентрации амиодарона в плазме крови и его активного метаболизма.

Фенитоин (фосфенитоин) — повышение концентрации фенитоина в плазме крови с признаками его передозировки, особенно неврологическими (снижение метаболизма фенитоина в печени).

При приеме всех указанных выше препаратов необходим клинический и ЭКГ-контроль состояния пациента.

При одновременном применении Тиодарона с гиполипидемическими средствами концентрация последних в крови может повышаться в 10–20 раз (ловастатина, симвастатина) или в 2–4 раза (аторвастатина), при этом при приеме розувастатина такого эффекта не выявлено.

Такролимус — повышение уровня в крови из-за угнетения амиодароном его метаболизма.

Флекаинид — амиодарон повышает его концентрацию в плазме крови в результате ингибирования цитохрома CYP 2D6. При одновременном применении с амиодароном необходимо корригировать дозу препаратов, которые метаболизируются CYP 2D6 и CYP 3A4 (сильденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин).

Общая анестезия (средства для ингаляционной анестезии), оксигенотерапия — риск возникновения брадикардии (резистентной к атропину), артериальной гипотензии, нарушение проводимости, снижение минутного объема крови.

Длительное употребление грейпфрутового сока при применении Тиодарона может привести к повышению концентрации амиодарона в плазме крови.

Несовместимость неизвестна.

симптомы: синусовая брадикардия, блокада проводимости, пароксизмальная желудочковая тахикардия по типу пируэт, нарушение кровообращения, нарушение функции печени. При длительной передозировке препарата возможно повышение концентрации натрия и калия в моче.

Лечение: проводят симптоматическую терапию. Диализ неэффективен.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.