РАМИЗЕС® КОМ

Состав

действующие вещества: ramipril, hydrochlorothiazide;

1 таблетка содержит рамиприл 5 мг и гидрохлоротиазид 25 мг или рамиприл 2,5 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг;

другие составляющие: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая 102, кросповидон, гипромеллоза, магния стеарат.

Лекарственная форма

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки 5 мг/25 мг: таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы с плоской поверхностью с риской и фаской;

таблетки 2,5 мг/12,5 мг: таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы с выпуклой поверхностью с риской или таблетки белого или почти белого цвета, круглой формы с плоской поверхностью с риской и фаской .

Фармакотерапевтическая группа

Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Код АТН S09V A05.

Фармакологические свойства

Механизм деяния.

Рамиприл. Рамиприлат, активный метаболит пролекарства-рамиприла, является ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (также известный как ангиотензинпреобразовательный фермент, или киназа II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, активное сосудосуживающее вещество и расщепление брадикинина, который является активным вазодилататором. Уменьшение образования ангиотензина II и подавление расщепления брадикинина приводят к расширению сосудов.

Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат приводит к уменьшению секреции альдостерона. У пациентов негроидной расы (афро-карибского происхождения) с артериальной гипертензией (популяция, для которой, как правило, характерен низкий уровень активности ренина), реакция на монотерапию ингибиторами АПФ в среднем была менее выраженной, чем у пациентов, являющихся представителями других рас.

Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид – это тиазидный диуретик. Что касается тиазидных диуретиков, то механизм их антигипертензивного действия пока еще не выяснен. Они ингибируют реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных канальцах. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается увеличением мочеобразования (из-за осмотического связывания воды). Выведение калия и магния также увеличивается, в то время как выведение мочевой кислоты уменьшается. Возможные механизмы гипотензивного действия гидрохлоротиазида заключаются в изменении натриевого баланса, уменьшении объема внеклеточной жидкости и плазмы, изменении сопротивления почечных сосудов или снижении реакций на норадреналин и ангиотензин II.

Фармакодинамика.

Рамиприл. Применение рамиприла приводит к значительному понижению периферического артериального сопротивления. Как правило, значительных изменений почечного плазмотока или скорости клубочковой фильтрации не происходит. У пациентов с артериальной гипертензией назначение рамиприла приводит к снижению АД как в горизонтальном, так и в вертикальном положении, что не сопровождается компенсаторным повышением частоты сердечных сокращений.

У большинства пациентов антигипертензивный эффект наступает примерно через 1-2 ч после перорального приема разовой дозы препарата. Максимальный эффект после приема разовой дозы обычно наступает через 3-6 часов. Антигипертензивный эффект после приема разовой дозы обычно сохраняется в течение 24 часов.

При продолжительном лечении с применением рамиприла максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3-4 недели. Доказано, что при длительной терапии антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2 лет.

Внезапное прекращение приема рамиприла не влечет за собой быстрого и чрезмерного повышения АД (феномен рикошета).

Гидрохлоротиазид. Что касается гидрохлоротиазида, то начало диуретического эффекта наступает примерно через 2 часа и длится в течение 6-12 часов, а максимальный эффект наступает через 4 часа. Антигипертензивный эффект наступает через 3-4 дня лечения и может продолжаться в течение 1 нед после завершения лечения.

Антигипертензивный эффект сопровождается незначительным увеличением скорости клубочковой фильтрации, сосудистого сопротивления почечному руслу и активности ренина в плазме крови.

Одновременное применение рамиприла и гидрохлоротиазида.. Применение этой комбинации приводит к более значительному снижению АД, чем применение каждого из действующих веществ отдельно. Одновременное применение рамиприла и гидрохлоротиазида уменьшает потерю калия, сопровождающую диуретический эффект, вероятно вследствие угнетения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Комбинирование ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком оказывает синергический эффект, а также уменьшает риск возникновения гипокалиемии, вызванной применением самого диуретика.

Фармакокинетика.

Рамиприл.

Всасывание. После перорального приема рамиприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация рамиприла в плазме крови достигается 1 час. Всасывание составляет минимум 56% и на него существенно не влияет наличие пищи в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после приема препарата в дозе 2,5 мг и 5 мг составляет 45%.

Максимальные концентрации в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигаются через 2-4 часа после приема рамиприла. После применения обычных доз рамиприла 1 раз в сутки равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается через 4 дня лечения.

Деление. Связывание с белками плазмы крови составляет примерно 73% для рамиприла и 56% для рамиприлата.

Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется к рамиприлату и дикетопиперазиновому эфиру, дикетопиперазиновой кислоте и глюкуронидам рамиприла и рамиприлата.

Вывод. Выведение метаболитов происходит преимущественно через почки. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови многофазно. Учитывая мощное накопительное связывание с АПФ и медленную диссоциацию в связи с ферментом, рамиприлат имеет пролонгированную терминальную фазу выведения при очень низких концентрациях в плазме крови. Эффективный период полувыведения рамиприла после приема повторных доз 5-10 мг рамиприла 1 раз в сутки составляет 13-17 ч и более длительный при применении низких доз (1,25-2,5 мг). Разница обусловлена тем, что способность фермента к связыванию с рамиприлатом является насыщающим. После перорального приема разовой дозы рамиприла ни рамиприл, ни его метаболит не выявлялись в грудном молоке. Однако неизвестно, какой эффект оказывает прием повторных доз.

Пациенты с нарушением функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция рамиприлата снижена, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц с нормальной почечной функцией.

Пациенты с нарушением функции печени (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции печени превращение рамиприла в рамиприлат происходит медленнее из-за снижения активности печеночных эстераз. У таких пациентов наблюдается повышение уровня рамиприла в плазме крови. Однако максимальные концентрации рамиприлата в плазме крови у этих пациентов не отличались от таковых у лиц с нормальной функцией печени.

Гидрохлоротиазид.

Всасывание. После приема внутрь из желудочно-кишечного тракта всасывается 70% гидрохлоротиазида. Максимальная концентрация гидрохлоротиазида в плазме крови достигается в течение 1,5-5 часов.

Деление. Для гидрохлоротиазида связывание с белками плазмы крови составляет около 40%.

Метаболизм. Гидрохлоротиазид метаболизируется в печени в очень незначительных количествах.

Вывод. Гидрохлоротиазид выводится почками практически полностью (> 95%) в неизмененном виде; 50-70% разовой дозы выводится в течение 24 часов. Период полувыведения составляет 5-6 часов.

Пациенты с нарушением функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция гидрохлоротиазида снижена, а почечный клиренс гидрохлоротиазида пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации гидрохлоротиазида в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц со здоровыми почками.

Пациенты с нарушением функции печени (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с циррозом печени фармакокинетика гидрохлоротиазида не претерпевала существенных изменений.

Не проводились исследования фармакокинетики гидрохлоротиазида у пациентов с сердечной недостаточностью.

Рамиприл и гидрохлоротиазид. Одновременное применение рамиприла и гидрохлоротиазида не влияло на их биодоступность. Комбинированный препарат может считаться биоэквивалентным препаратом, содержащим отдельные действующие вещества.

Показания

Лечение эссенциальной гипертензии у больных, которым рекомендована комбинированная терапия (рамиприл и гидрохлоротиазид).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к рамиприлу или другим ингибиторам АПФ, гидрохлоротиазиду, другим тиазидным диуретикам, сульфонамидам или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата.

Наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственного, идиопатического или ранее перенесенного на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II).

Пациенты с артериальной гипотонией или гемодинамически нестабильными состояниями.

Необходимо избегать одновременного применения ингибиторов АПФ и экстракорпоральных методов лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку это может привести к анафилактоидным реакциям тяжелой степени. Такие экстракорпоральные методы лечения включают диализ или гемофильтрацию с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, полиакрилонитриловых) и аферез липопротеидов низкой плотности с использованием декстрана сульфата (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Двухсторонний стеноз почечных артерий или односторонний стеноз почечной артерии при наличии единой функционирующей почки.

Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина 30 мл/мин) у пациентов, которым не проводится гемодиализ, анурия.

Клинически значимые нарушения электролитного баланса, течение которых может ухудшаться при лечении препаратом (см. раздел «Особенности применения»).

Резистентна к лечению гипокалиемия или гиперкальциемия.

Рефрактерная гипонатриемия.

Симптомная гиперурикемия (подагра).

Тяжелое нарушение функции печени, печеночная энцефалопатия.

Беременные или женщины, которые планируют забеременеть (см. Применение в период беременности или кормления грудью).

Период кормления грудью (см. раздел Применение в период беременности или кормления грудью).

Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с диабетом или пациентам с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина).

Одновременное применение с препаратами антагонистов рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Еда. Одновременный прием пищи не оказывает значительного влияния на абсорбцию рамиприла.

Противопоказанные комбинации.

Методы экстракорпоральной терапии, в результате чего происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например мембран из полиакрилонитрила) и аферез липопротеинов низкой плотности с использованием декстрана сульфата – из-за повышенного риска развития тяжелых анафилатов. реакций (см. раздел "Противопоказания"). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос использования другого типа диализной мембраны или применения другого класса антигипертензивных средств.

Одновременное применение с содержащими алискирен препаратами противопоказано для применения пациентам с диабетом или пациентам с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина).

Одновременное применение препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина II противопоказано для применения пациентам с диабетической нефропатией и не рекомендовано для применения всем другим пациентам.

Комбинации, требующие особой осторожности.

Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, увеличивающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин). Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.

Антигипертензивные лекарственные средства (например, диуретики) и другие действующие вещества, которые могут снижать артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Возможно увеличение риска возникновения артериальной гипотензии (см. «Способ применения и дозы» в отношении диуретиков).

Вазопрессорные симпатомиметики и другие действующие вещества (например, эпинефрин), которые могут уменьшить антигипертензивный эффект рамиприла. Рекомендуется регулярно контролировать АД.

Алопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут привести к изменению картины крови. Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. раздел «Особенности применения»).

Соли лития. Поскольку ингибиторы АПФ способны снизить экскрецию лития, это может привести к увеличению токсичности лития. Необходимо регулярно контролировать уровень лития в плазме крови. При одновременном применении тиазидных диуретиков может повышаться риск возникновения токсичности лития и повышаться повышенный риск возникновения токсичности лития, вызванный применением ингибиторов АПФ. Поэтому не рекомендуется одновременно применять комбинацию рамиприл/гидрохлоротиазид и лития.

Противодиабетические средства, включая инсулин. Могут возникнуть гипогликемические реакции. Гидрохлоротиазид может ослаблять действие противодиабетических препаратов. Поэтому сначала одновременного применения этих препаратов необходимо особенно тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Метформин следует применять с осторожностью, учитывая риск лактатацидоза за счет возможной функциональной почечной недостаточности, обусловленной гидрохлоротиазидом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетилсалициловая кислота. Ожидается снижение антигипертензивного эффекта препарата Рамизес® Ком. Более того, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском нарушения функции почек и повышением уровня калия в крови.

Пероральные антикоагулянты. При одновременном применении с гидрохлоротиазидом антикоагулянтный эффект может ослабляться.

Кортикостероиды, АКТГ, амфотерицин В, карбеноксолон, употребление большого количества лакрицы, слабительные средства (при длительном применении) и другие калийуретические препараты или действующие вещества, уменьшающие количество калия в плазме крови. Повышенный риск возникновения гипокалиемии.

Препараты наперстянки, действующие вещества, способные увеличивать продолжительность интервала QT, антиаритмические средства. При наличии нарушений электролитного баланса (например, гипокалиемии, гипомагниемии) проаритмические эффекты могут усиливаться, а антиаритмические эффекты – ослабляться.

Лекарственные средства, эффекты которых оказывают влияние на изменения уровня калия в сыворотке крови.

Рекомендуется периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и ЭКГ-обследование, если гидрохлоротиазид принимать одновременно с препаратами, эффекты которых влияют на изменения уровня калия в сыворотке крови (например, гликозиды наперстянки и антиаритмические лекарственные средства), и последующих препаратов, вызывающих полиморфную тахикардию типа (желудочковой тахикардии) (в том числе некоторые антиаритмические средства), поскольку гипокалиемия является фактором, способствующим развитию пируэтной тахикардии:

- антиаритмические средства класса Iа (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

- антиаритмические средства класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);

- некоторые нейролептики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульпирид, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);

другие лекарственные средства (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для внутривенного введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамин для внутривенного введения).

Метилдопа. Сообщалось об частных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы.

Холестирамин или другие ионообменные смолы, применяемые внутрь. Нарушение абсорбции гидрохлоротиазида. Сульфонамидные диуретики следует принимать минимум за 1 ч до или через 4-6 ч после употребления этих препаратов.

Кураревидные мышечные релаксанты. Возможное усиление и увеличение продолжительности действия мышечных релаксантов.

Соли кальция и препараты, увеличивающие уровень кальция в плазме крови. При одновременном применении с гидрохлоротиазидом можно ожидать увеличения концентраций кальция в плазме крови, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень кальция в плазме крови.

Карбамазепин. Существует риск возникновения гипонатриемии в результате усиления эффекта гидрохлоротиазида.

Контрастные вещества, содержащие йод. В случае дегидратации, вызванной применением диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, существует повышенный риск развития ОПН, особенно в случае, когда вводить значительные дозы контрастного вещества, содержащего йод.

Пенициллин. Экскреция гидрохлоротиазида происходит в дистальных канальцах нефрона, в связи с чем экскреция пенициллина снижается.

Хинин. Гидрохлоротиазид уменьшает экскрецию хинина.

Вилдаглиптин. Наблюдалось повышение частоты развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и вилдаглиптин.

Ингибиторы mTOR (например, темсиролимус). Наблюдалось повышение частоты развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR (мишень рапамицина у млекопитающих).

Гепарин. Возможно повышение сывороточных концентраций калия.

Салициллаты. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое действие на ЦНС.

Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений в виде подагры.

Алкоголь. Рамиприл может приводить к повышенной вазодилатации и, таким образом, усиливать эффект алкоголя.

Алкоголь, барбитураты, наркотики или антидепрессанты. Могут усиливать ортостатическую гипотензию.

соль. Возможно ослабление антигипертензивного эффекта при увеличении потребления соли в диете.

Бета-блокаторы и диаксозид. Одновременное применение тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, с бета-адренорецепторами может повышать риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усиливать гипергликемический эффект диаксозида.

Амантадин. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут повышать риск побочных эффектов амантадина.

Пресорные амины (например адреналин). Возможно ослабление эффекта прессорных аминов, но не в той степени, которая исключила бы их применение.

Антиподагрические средства (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может возникнуть необходимость коррекции дозы урикозурических средств, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Вероятно появление необходимости в увеличении дозы пробенецида или сульфинпиразона. При одновременном применении тиазидов возможно повышение частоты реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Антихолинергические средства (например атропин, бипериден). Из-за ослабления моторики желудочно-кишечного тракта и уменьшения скорости эвакуации из желудка биодоступность диуретиков тиазидного типа возрастает.

Воздействие лекарственных средств на результаты лабораторных анализов.

Из-за влияния на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез (см. раздел «Особенности применения»).

Специфическая гипосенсибилизация. В результате ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект может также наблюдаться и в отношении других аллергенов.

Препарат содержит лактозу, поэтому не следует назначать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Особенности применения

Особые группы пациентов

Беременность. Лечение ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II не следует начинать в период беременности. За исключением случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II абсолютно необходимо, пациенток, которые планируют забеременеть, необходимо перевести на другой антигипертензивный препарат, применение которого в период беременности признано безопасным. Как только будет диагностирована беременность, лечение ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и, в случае необходимости, начать лечение другим препаратом (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с помощью лекарственных средств, содержащих алискирен.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы путем комбинированного применения препарата Рамизес®Ком и алискирен не рекомендуется, поскольку при этом существует повышенный риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и возникновения изменений в функции почек.

Пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ 60 мл/мин) комбинированное применение препарата Рамизес® Ком и алискирен противопоказан (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты, имеющие высокий риск возникновения артериальной гипотензии.

Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы существует риск внезапного значительного снижения АД и ухудшения функции почек вследствие угнетения АПФ. Это особенно касается случаев, когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначают впервые или впервые повышают дозу. Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, требующей медицинского наблюдения, в том числе постоянного контроля артериального давления, можно ожидать, например, у пациентов:

- с тяжелой артериальной гипертензией;

- с декомпенсированной сердечной недостаточностью;

- с гемодинамически значимой обструкцией путей притока или оттока крови из левого желудочка (например, стеноз аортального или митрального клапана);

- с односторонним стенозом почечной артерии при наличии другой функционирующей почки;

- с выраженной или латентной нехваткой жидкости или электролитов (включая пациентов, получающих диуретики);

- с циррозом печени и/или асцитом;

- которым проводят большие хирургические вмешательства или во время анестезии с применением препаратов, которые могут вызвать артериальную гипотензию.

У пациентов с нарушениями функции печени ответ на лечение препаратом Рамизес® Ком может быть либо усиленным, либо уменьшенным. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени, сопровождающимся отеками и/или асцитом, активность ренин-ангиотензиновой системы может быть существенно повышена; поэтому при лечении этих больных необходимо проявлять особую осторожность.

Перед началом лечения, как правило, рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или недостатка электролитов (однако у пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие меры следует тщательно взвесить с точки зрения риска перегрузки объемом).

Хирургическое вмешательство. Если это возможно, лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.

Пациенты, имеющие риск возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой гипотензии. В начальной фазе лечения пациент нуждается в тщательном медицинском надзоре.

Первичный гиперальдостеронизм. Комбинация рамиприл + гидрохлоротиазид не препарат выбора при лечении первичного гиперальдостеронизма. Однако, если рамиприл + гидрохлоротиазид применять пациенту с первичным гиперальдостеронизмом, необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.

Пациенты пожилого возраста. См. раздел См. раздел «Способ применения и дозы».

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с заболеваниями печени нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие лечения диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, могут привести к развитию печеночной энцефалопатии. При возникновении печеночной энцефалопатии лечение следует немедленно отменить.

При печеночных расстройствах и у пациентов, страдающих прогрессирующими заболеваниями печени, тиазиды следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты могут вызывать внутрипеченочный холестаз, а также минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной комы. Гипотиазид противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (см. «Противопоказания»).

Контроль функции почек. Функцию почек необходимо контролировать до и во время лечения и соответствующим образом корректировать дозу, особенно в первые недели лечения. Пациенты с нарушением функции почек (см. «Способ применения и дозы») нуждаются в особом тщательном контроле. Существует риск ухудшения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с заболеванием почек тиазиды могут спровоцировать внезапное появление уремии. У пациентов с нарушением функции почек могут возникать кумулятивные эффекты действующих веществ. Если прогрессирование почечной дисфункции становится очевидным, на что указывает увеличение количества остаточного азота, следует тщательно взвесить решение о продолжении лечения. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения диуретиком (см. «Противопоказания»).

Нарушение электролитного баланса. Как и у всех пациентов, получающих лечение диуретиками, необходимо регулярно через соответствующие промежутки времени измерять уровень электролитов в плазме крови. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызвать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз).

Хотя при применении тиазидных диуретиков может развиваться гипокалиемия, одновременное применение рамиприла может уменьшить гипокалиемию, вызванную диуретиком. Риск возникновения гипокалиемии наивысший у пациентов с циррозом печени, пациентов с увеличенным диурезом, пациентов, получающих недостаточное количество электролитов, а также у пациентов, одновременно получающих лечение кортикостероидами и АКТГ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »). В течение первой недели лечения следует определить начальные уровни калия в плазме крови. При обнаружении пониженных уровней калия необходимо произвести коррекцию.

Может возникнуть дилюционная гипонатриемия. Низкие уровни натрия вначале могут быть бессимптомными, поэтому очень важно регулярное определение его количества. У пациентов пожилого возраста и пациентов с циррозом печени такие анализы следует проводить значительно чаще.

Было продемонстрировано, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагнезиемии.

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдалось гиперкалиемия. К группе риска возникновения гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, лица пожилого возраста (от 70 лет), пациенты, которые не лечились или с недостаточно контролируемым сахарным диабетом или принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови или пациенты с такими состояниями как дегидратация, острая сердечная декомпенсация или метаболический ацидоз. Если показано одновременное применение вышеуказанных препаратов, рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Печеночная энцефалопатия. У пациентов с заболеваниями печени нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие лечения диуретиками, в том числе гидрохлоротиазидом, могут привести к развитию печеночной энцефалопатии. При печеночной энцефалопатии лечение следует немедленно отменить.

Гиперкальциемия. Гидрохлоротиазид стимулирует реабсорбцию кальция в почках, что может привести к гиперкальциемии. Это может искажать результаты тестов, проводимых с целью исследования функции паращитовидных желез.

Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как рамиприл, отмечался ангионевротический отек (см. «Побочные реакции»). При возникновении ангионевротического отека лечение препаратом Рамизес® Ком следует немедленно прекратить и начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под контролем в течение минимум 12-24 часов и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, такие как Рамизес®Ком, отмечались случаи ангионевротического отека кишечника (см. раздел «Побочные реакции»). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них).

Анафилактические реакции при гипосенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличивается. Перед проведением гипосенсибилизации следует временно прекратить прием препарата Рамизес.® ком.

Нейтропения/Агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза отмечались редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. Для выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и за пациентами с нарушением функции почек, пациентами с сопутствующим коллагенозом (например системная красная волчанка или склеродермия) и теми, кто одновременно принимает другие лекарственные средства, которые могут вызывать изменения картины крови (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Этнические отличия. Ингибиторы АПФ значительно чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у других рас. Как и при применении других ингибиторов АПФ, гипотензивное действие рамиприла может быть менее выражено у пациентов негроидной расы, чем у других рас. Это может быть обусловлено тем, что у чернокожих пациентов с артериальной гипертензией чаще наблюдается артериальная гипертензия с низкой активностью ренина.

Спортсмены. Гидрохлоротиазид может дать положительный результат при допинг-тесте.

Метаболические и эндокринные эффекты. Лечение тиазидами может привести к нарушению толерантности к глюкозе. В некоторых случаях пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы инсулина и пероральных гипогликемических средств. При лечении тиазидами латентная форма сахарного диабета может перерасти в манифестную.

Терапия тиазидными диуретиками может сопровождаться повышением уровней холестерина и триглицеридов. У некоторых больных применение тиазидных диуретиков может спровоцировать развитие гиперурикемии или острого приступа подагры.

Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Как правило, этот кашель является непродуктивным, продолжительным и исчезает после прекращения лечения. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля, вызванного ингибиторами АПФ.

Острая миопия и вторичная острая закрытоугольная глаукома. Гидрохлоротиазид представляет собой препарат сульфонамида. Сульфаниламиды и производные сульфонамида могут вызвать реакции идиосинкразии, приводящие к временной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Симптомы включают в себя острое начало, снижение остроты зрения или глазной боли и обычно возникают в срок от нескольких часов до нескольких недель после начала приема препарата.

Нелеченная острая глаукома может привести к стойкой потере зрения. Первичная мера лечения этого состояния является прекращение приема препарата как можно скорее. Скорая медицинская или хирургическая помощь может потребоваться, если внутриглазное давление остается неконтролируемым. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать аллергию к сульфонамидам или пенициллинам в анамнезе.

Остальные. У пациентов, вне зависимости от наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы, могут возникать реакции повышенной чувствительности. Сообщалось о возможности обострения или активизации системной красной волчанки.

Синкопе. Если у пациента возникнет состояние синкопе, ему следует прекратить лечение и обратиться к врачу.

Препарат может влиять на результаты следующих лабораторных анализов:

– препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;

– лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;

препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Препарат Рамизес® Ком противопоказан для применения беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным.

Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание и летальное последствие плода и новорожденного, если их назначать беременным женщинам.

Необходим строгий надзор за детьми с наличием in utero ингибиторов АПФ в анамнезе для выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Если развивается олигурия, следует тщательно наблюдать за АД и почечной перфузией. Может потребоваться обменная трансфузия или диализ как средство уменьшения артериальной гипотензии и (или) восстановления нарушенной почечной функции. Однако имеющийся небольшой опыт проведения этих процедур не сопровождался существенным клиническим результатом. Остается неизвестным, можно ли с помощью гемодиализа удалить из организма рамиприл и рамиприлат.

Поскольку применение препарата Рамизес® Ком в период беременности может нанести вред плоду, находящемуся в стадии развития, или даже вызвать его летальное последствие, следует посоветовать женщинам репродуктивного возраста, чтобы они немедленно сообщили врачу о наступлении беременности.

Данные исследований. Применение ингибиторов АПФ во время II и III триместр беременности связано с поражением плода и новорожденного, включая артериальную гипотензию, гипоплазию черепа новорожденного, анурию, обратимую или необратимую почечную недостаточность и летальное последствие. Также зарегистрирован и олигогидрамнион, предположительно развившийся вследствие ухудшения почечной функции плода; олигогидрамнион в таких случаях сопровождался развитием контрактур конечностей плода, черепно-лицевых деформаций и гипоплазии легких. Были также зарегистрированы преждевременные роды и открытый артериальный проток, хотя неизвестно, обусловлены ли эти явления приемом ингибитора АПФ.

Кормление грудью. Препарат Рамизес® Ком противопоказан в период кормления грудью. Количество рамиприла и гидрохлоротиазида, проникающего в грудное молоко, такое, что при применении терапевтических доз рамиприла и гидрохлоротиазида ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может подвергнуться их воздействию. Поскольку нет достаточных данных о применении рамиприла в период кормления грудью, желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых во время лактации более безопасно, особенно при грудном кормлении новорожденных или недоношенных младенцев. Гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко. Применение гидрохлоротиазида кормящим грудью матерям сопровождалось уменьшением или даже полным прекращением продуцирования молока. Могут возникать повышенная чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и ядерная желтуха. Поскольку применение обоих действующих веществ может приводить к тяжелым нежелательным эффектам у детей, находящихся на грудном кормлении, следует принять решение о прекращении грудного кормления или лечения в зависимости от важности этой терапии для матери.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции, что является рискованным в тех ситуациях, когда эти качества имеют особо большое значение (например, при управлении автотранспортным средством или работе с механизмами). Это особенно касается начала лечения или перехода к применению других препаратов.

В течение нескольких часов после приема первой дозы или последующего повышения дозы нежелательно управлять транспортным средством или работать с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Для перорального применения.

Препарат рекомендуется принимать 1 раз в сутки в одно и тоже время, желательно утром.

Препарат можно принимать до, во время и после еды, поскольку употребление пищи не влияет на биодоступность препарата (см. раздел Фармакокинетика). Таблетки следует проглатывать целиком, запивая водой. Их нельзя разжевывать или измельчать.

Взрослые. Дозу следует корректировать индивидуально, в зависимости от степени тяжести гипертензии и наличия других сопутствующих факторов риска. Применение фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида обычно рекомендуется только после титрования доз каждого из ее отдельных компонентов.

Начать лечение с самой низкой возможной дозы. При необходимости дозу можно постепенно увеличивать до достижения целевого показателя АД. Максимальная допустимая дозировка составляет 10 мг рамиприла и 50 мг гидрохлоротиазида в сутки.

Особые группы пациентов.

Пациенты, получающие диуретики. Рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у пациентов, получающих диуретики, в начале лечения препаратом может возникать гипотензия. Прежде чем начать лечение препаратом, следует уменьшить дозу диуретика или прекратить его применение.

Пациенты с нарушением функции почек. В связи с наличием гидрохлоротиазидного компонента препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/мин) (см. раздел «Противопоказания»). Пациентам с нарушениями функции почек могут быть более низкие дозы препарата. Пациенты с клиренсом креатинина 30-60 мл/мин следует лечить только с применением самой низкой дозы фиксированной комбинации рамиприла/гидрохлоротиазида после монотерапии рамиприлом. Максимальная допустимая суточная дозировка составляет 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени лечение препаратом следует начинать исключительно под контролем. Максимальная суточная дозировка в таких случаях составляет 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Препарат противопоказан при тяжелом нарушении функции печени (см. «Противопоказания»).

Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, а последующее титрование дозы следует осуществлять более постепенно в связи с более высокой вероятностью возникновения побочных реакций.

Дети.

Препарат не рекомендуется применять детям (до 18 лет), поскольку недостаточно данных по его эффективности и безопасности для таких пациентов.

Передозировка

Симптомами передозировки ингибиторов АПФ являются стойкий диурез, чрезмерная периферическая вазодилатация (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардия, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, нарушение сознания, в том числе кома, эпилептические кишечная непроходимость.

Передозировка гидрохлоротиазида может привести к острой задержке мочи у пациентов, склонных к этому (например у пациентов с гиперплазией предстательной железы), тахикардии, слабости, головокружения, спазмов мышц, полиурии, олигурии, анурии, гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлор уровня азота мочевины в крови (в основном почечная недостаточность)

Необходимо внимательно наблюдать состояние пациента.

Лечение симптоматическое и поддерживающее. К лечебным мерам относятся первичная детоксикация (промывание желудка, введение адсорбентов), а также меры, направленные на восстановление стабильной гемодинамики, в том числе восстановление объема утраченной жидкости и солей, введение агонистов альфа-1-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензина II). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится путём гемодиализа. Выведение из организма тиазидных мочегонных средств с помощью диализа незначительно.

Если все же предполагается проведение диализа или гемофильтрации, следует учитывать опасность развития анафилактоидных реакций при применении высокопроточных мембран (см. «Особенности применения»).

Побочные реакции

Профиль безопасности препарата Рамизес® Ком содержит данные о побочных эффектах, возникающих вследствие артериальной гипотензии и/или уменьшения ОЦК вследствие увеличения диуреза. Действующее вещество рамиприл может вызвать постоянный кашель, в то время как действующее вещество гидрохлоротиазид может нарушать метаболизм глюкозы, жиров и мочевой кислоты. Оба вещества оказывают необратимое действие на уровень калия в плазме крови. К тяжелым побочным реакциям относятся ангионевротический отек или анафилактоидные реакции, нарушения функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз.

Частота побочных эффектов классифицируется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до

Классы систем органов	Часто	Нечасто	Очень редко	Неизвестно
Со стороны сердечно-сосудистой системы	Ишемия миокарда, включая стенокардию; тахикардия; аритмия; ощущение усиленного сердцебиения; периферические отеки; артериальная гипотензия, ортостатическая артериальная гипотензия, синкопе, приливы	Инфаркт миокарда; тромбоз вследствие значительного уменьшения ОЦК, сосудистый стеноз, гипоперфузия, синдром Рейно, васкулит, некротизирующий ангиит
Со стороны крови и лимфатической системы	Уменьшение количества лейкоцитов, уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая анемия, снижение количества тромбоцитов, апластическая анемия	Угнетение функции костного мозга; нейтропения, в том числе агранулоцитоз, панцитопения, эозинофилия; гемоконцентрация при задержке жидкости
Со стороны нервной системы	головная боль, головокружение	Вертиго, парестезия, тремор, нарушение равновесия, чувство жжения, дисгевзия, агевзия	Церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака; нарушение психомоторных функций, паросмия
Со стороны органов зрения	Нарушения зрения, включая нечеткость зрения, конъюнктивит	Ксантопсия, уменьшение слезоотделения вследствие действия гидрохлоротиазида
Со стороны органов слуха и лабиринта	Колокол в ушах	Нарушение слуха
Со стороны дыхательной системы	Непродуктивный раздражительный кашель, бронхит	Синусит, одышка, заложенность носа	Бронхоспазм, включая обострение бронхиальной астмы; аллергический альвеолит; респираторный дистресс, в том числе пневмонит, некардиогенный отек легких в результате действия гидрохлоротиазида.
Со стороны пищеварительного канала	Воспалительные явления в желудочно-кишечном тракте, расстройства пищеварения, боли в животе, неприятные ощущения в животе, диспепсия, гастрит, тошнота, запор, гингивит в результате действия гидрохлоротиазида	Рвота, афтозный стоматит, глоссит, диарея, сухость во рту, боли в верхней части живота, чувство жажды	Панкреатит (в редких случаях сообщалось о летальных случаях при применении ингибиторов АПФ), повышении уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, сиалоаденит вследствие действия гидрохлоротиазида
Со стороны почек и мочевыводящих путей	нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность; увеличение мочеобразования; повышение уровня мочевины в крови и креатинина	Ухудшение протекания фоновой протеинурии, интерстициальный нефрит вследствие действия гидрохлоротиазида
Со стороны кожи и ее производных	Ангионевротический отек; в очень исключительных случаях – нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, которое может привести к летальному исходу; псориатический дерматит; гипергидроз; сыпь; в частности макулопапулезный; зуд; алопеция	Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, мультиформная эритема, обострение течения псориаза, эксфолиативный дерматит, фоточувствительность, онихолизис, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, ду
Со стороны эндокринной системы	Синдром нарушения секреции антидиуретического гормона
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани	Миалгия	Артралгия, мышечные спазмы, мышечная слабость, мышечно-скелетная скованность, тетанические судороги вследствие действия гидрохлоротиазида
Метаболические и алиментарные нарушения	Декомпенсация сахарного диабета, уменьшение толерантности к глюкозе, повышение уровня глюкозы в крови, повышение уровня мочевой кислоты, обострение подагры, увеличение уровня холестерина и/или триглицеридов вследствие действия гидрохлоротиазида	Анорексия, снижение аппетита, уменьшение уровня калия в плазме крови вследствие действия гидрохлоротиазида.	Повышение уровня калия в плазме вследствие действия рамиприла	Снижение уровня натрия в плазме, глюкозурия, метаболический алкалоз, гипохлоремия, гипомагниемия, гиперкальциемия, дегидратация вследствие действия гидрохлоротиазида, гипохлоремический алкалоз, что может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную ком в результате действия гидрохлора
Нарушение общего состояния	Усталость, астения	Боль в груди, пирексия	Изнурение
Со стороны иммунной системы	Анафилактические или анафилактоидные реакции на рамиприл или анафилактические реакции на гидрохлоротиазид, повышение уровня антинуклеарных антител
Со стороны печени и желчевыводящих путей	Холестатический или цитолитический гепатит (в очень исключительных случаях – с летальным исходом), повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгатов билирубина, калькулезный холецистит вследствие действия гидрохлоротиазида	Острая печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, повреждение печеночных клеток
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез	Транзиторная эректильная импотенция	Снижение либидо, гинекомастия
Со стороны психики	Снижение настроения, апатия, тревожность, нервозность, нарушение сна, включая сонливость	Запутанность сознания, нарушение внимания

Срок годности

2 года.

Не применять препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте

Упаковка

По 10 таблеток в блистере. По 3 блистера в пачке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

АТ «Фармак».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кирилловская, 74.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины