ФРОМИЛИД®

Состав

Действующее вещество: кларитромицин;

5 мл суспензии для орального применения (1 шприц) содержат 125 мг кларитромицина;

Другие составляющие: карбомер, повидон, гипромелозы фталат (НР 55), тальк, масло касторовое, ксантановая камедь, ароматизатор банановый, калия сорбат, кислота лимонная, кремния диоксид коллоидный безводный, титана диоксид (E 171).

Лекарственная форма

Гранулы для оральной суспензии.

Основные физико-химические свойства: маленькие неоднородные гранулы от белого до белого цвета с банановым ароматом.

Фармакотерапевтическая группа

Противомикробные средства для системного применения. Макролиды. Код ATX J01F A09.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кларитромицин – полусинтетический антибиотик группы макролидов. Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 5OS-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка. Препарат проявляет высокую эффективность in vitro по широкому спектру аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе госпитальных штаммов. Минимальные угнетающие концентрации (МПК) кларитромицина обычно в два раза ниже, чем МПК эритромицина.

Кларитромицин in vitro обладает высокой активностью в отношении Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Действует бактерицидно против Helicobacter pylori , активность кларитромицина выше при нейтральном pH, чем при кислом pH. Кларитромицин эффективен против клинически значимых штаммов микобактерий. Исследования in vitro показали, что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas , как и грамотрицательные бактерии, не продуцирующие лактозу, нечувствительны к кларитромицину.

Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов нижеупомянутых микроорганизмов.

Аэробные грамположительные микроорганизмы : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы : Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila.

Другие микроорганизмы : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).

Микобактерии : Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), включающий Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.

Бета-лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.

Большинство метициллин- и оксациллинрезистентных штаммов стафилококков нечувствительны к кларитромицину.

Helicobacter : Helicobacter pylori.

Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов микроорганизмов ниже, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.

Аэробные грамположительные микроорганизмы : Streptococcus agalactiae, Streptococci группы C,F,G ), Viridans group streptococci.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы : Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.

Другие микроорганизмы : Chlamydia trachomatis;

Анаэробные грамположительные микроорганизмы : Bacteriodes melaninogenicus.

Спирохеты : Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.

Кампилобактерии : Campylobacter jejuni.

Кларитромицин оказывает бактерицидное действие против нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoee .

Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1–2 раза слабее активности исходного вещества, за исключением Haemophilus influenzae , против которого эффективность метаболита в 2 раза выше. В условиях in vitro и in vivo исходное вещество и его основной метаболит проявляют либо аддитивный, либо синергический эффект против Haemophilus influenzae в зависимости от штамма микроорганизма.

Фармакокинетика

Кларитромицин быстро и хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Микробиологически активный 14-ОН-кларитромицин образуется при первом прохождении через печень. При приеме препарата с пищей начало всасывания и образование 14-ОН-кларитромицина несколько задерживается, но общая биодоступность не меняется. Хотя фармакокинетика кларитромицина нелинейна, стабильные концентрации устанавливаются в течение 2 последовательных дней приема.

Концентрации кларитромицина в тканях организма в несколько раз выше, чем в сыворотке крови. В тонзилярной и легочной тканях наблюдаются повышенные концентрации кларитромицина. Концентрации кларитромицина в жидкости среднего уха превышают концентрации в сыворотке крови. Кларитромицин при применении в терапевтических дозах связывается с белками плазмы крови примерно на 80%. 14-ОН-кларитромицин является основным метаболитом, выводимым почками, и составляет примерно 10–15% принятой дозы. Большая часть остатка дозы выводится с желчью. 5–10% действующего вещества выводится с фекалиями.

Равновесные концентрации кларитромицина у пациентов с нарушениями функции печени и здоровых добровольцев не отличаются, кроме более низких концентраций 14-ОН-кларитромицина при печеночной дисфункции.

У пациентов с нарушениями функции почек, получавших 500 мг дозы, значение фармакокинетических параметров возрастало в соответствии со степенью тяжести почечной недостаточности.

Возраст пациентов не влияет на фармакокинетические параметры кларитромицина.

У ВИЧ-инфицированных детей при приеме кларитромицина в дозах 15–30 мг/кг/сут (за 2 приема) были более высокие концентрации кларитромицина в плазме крови и более длительный период полувыведения.

Показания

Инфекции, вызванные чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:

- Инфекции верхних дыхательных путей, то есть носоглотки (тонзиллит, фарингит) и инфекции придаточных пазух носа.

– Инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, острая крупозная пневмония и первичная атипичная пневмония).

– Острый средний отит.

– Инфекции кожи и мягких тканей (фолликулит, импетиго, рожистость, фурункулез, инфицированные раны).

– Диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum или Mycobacterium kansasii.

Противопоказания

– Повышенная чувствительность к макролидным антибиотикам и другим компонентам лекарственного средства.

– Одновременное применение астемизола, цизаприда, домперидона, пимозида, терфенадина (поскольку это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тагикардию. поскольку это может привести к эрготоксичности), ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов), в значительной степени метаболизирующихся CYP3A4 (ловастатина или симвастатина), — из-за повышенного риска возникновения миопатии, включая рабдомиолиз (см. разделы «Особенности применения» и «Взаим. другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»).

– одновременное применение кларитромицина и перорального мидазолама (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

– Удлинение интервала QT или желудочковые сердечные аритмии в анамнезе, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes ) (врожденное или установленное приобретенное удлинение интервала QT) (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). .

– Нарушение водно-солевого баланса (гипокалиемия или гипомагниемия) – из-за риска удлинения интервала QT.

– Тяжелая печеночная недостаточность с сопутствующей почечной недостаточностью (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).

– Одновременное применение кларитромицина (и других сильных ингибиторов CYP3A4) с колхицином (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

– одновременное применение кларитромицина с тикагрелором или ранолазином.

– Одновременное применение кларитромицина с ломитапидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий

Применение нижеупомянутых препаратов с кларитромицином строго противопоказано из-за риска тяжелых последствий взаимодействия.

Астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид, терфенадин

Повышение уровня цизаприда в сыворотке крови наблюдалось при его совместном применении с кларитромицином, что может повлечь за собой удлинение интервала QT и появление сердечных аритмий, в том числе желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsade de pointes . Подобные эффекты отмечались и при совместном применении пимозида и кларитромицина (см. «Противопоказания»).

Сообщалось о способности макролидов изменять метаболизм терфенадина, приводя к повышению уровня терфенадина в сыворотке крови, что иногда ассоциировалось с сердечными аритмиями, такими как удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsade de pointes . В ходе исследования у 14 добровольцев при совместном применении терфенадина и кларитромицина наблюдалось повышение уровня кислотного метаболита терфенадина в 2-3 раза и удлинение интервала QT, что не привело к клинически видимому эффекту. Сходные эффекты отмечались и при совместном применении астемизола и других макролидов.

Эрготамин/дигидроэрготамин

Согласно постмаркетинговым сообщениям, одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма: вазоспазма, ишемии конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему (ЦНС). Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Пероральный мидазолам

При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 7 раз. Сопутствующее применение перорального мидазолама и кларитромицина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Ингибиторы Гмг-КоА-редуктазы (статины)

Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируются CYP3A4, а кларитромицин повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина и статинов. Если лечение кларитромицина невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.

Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. Если одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую рекомендованную дозу статина. Возможно применение статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина). Необходим контроль состояния пациентов по выявлению признаков и симптомов миопатии.

Воздействие других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина

Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя) могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться контроль плазменных концентраций индуктора CYP3A, которые могут быть повышены из-за ингибирования CYP3A кларитромицином (см. также инструкцию для медицинского применения соответствующего индуктора CYP3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска появления увеита.

Воздействие нижеупомянутых лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или допускается, поэтому может потребоваться изменение дозы или применение альтернативной терапии.

Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови, но увеличивая концентрацию 14-ОН-кларитромицина. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина различна в отношении разных бактерий, ожидаемый терапевтический эффект может быть снижен из-за совместного применения кларитромицина и индукторов ферментов.

Этравирин

Действие кларитромицина ослаблялось этравирином; однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин обладает пониженной активностью против MAC , общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС следует рассмотреть целесообразность применения альтернативных лекарственных средств.

Флуконазол

Применение флуконазола 200 мг в сутки вместе с 500 мг кларитромицина 2 раза в сутки у 21 добровольца приводило к повышению равновесной Cmin кларитромицина в среднем на 33%, а AUC – на 18%. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при совместном применении с флуконазолом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир

В ходе фармакокинетического исследования применение ритонавира 200 мг каждые 8 часов и кларитромицина 500 мг каждые 12 часов приводило к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина повышалось на 31%, Cmin – на 182%, а AUC – на 77%. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна уменьшение дозы кларитромицина для пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако для пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: для пациентов с CLCR 30–60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо уменьшить на 50%. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (CLCR

Такие же корректировки дозы следует проводить пациентам с нарушениями функции почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир (см. ниже «Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия»).

Воздействие кларитромицина на другие лекарственные средства

Антиаритмические средства

Были постмаркетинговые сообщения о развитии torsade de pointes , возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного обнаружения удлинения QT-интервала. Во время терапии кларитромицина следует следить за концентрациями этих препаратов в сыворотке крови.

Во время постмаркетингового применения сообщалось о гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида, поэтому необходим контроль уровня глюкозы в крови при одновременном применении этих средств.

Пероральные гипогликемические средства/инсулин

При совместном применении с определенными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать энзим СYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендован тщательный контроль уровня глюкозы.

CYP3A-связанные взаимодействия

Совместное применение кларитромицина, известного как ингибитор фермента CYP3A, и препарата, главным образом метаболизирующего CYP3A, может повлечь за собой повышение концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.

Применение кларитромицина противопоказано пациентам, получающим терапию субстратами CYP3A: астемизолом, цизапридом, домперидоном, пимозидом и терфенадином — из-за риска удлинения интервала QT и развития сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию eeбри . Особенности применения»).

Применение кларитромицина также противопоказано с алкалоидами спорыньи, пероральным мидазоламом, ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, которые в значительной степени метаболизируются CYP3A4 (ловастатином или симвастатином), колхицином, тикагрелором и ранола.

Одновременное применение кларитромицина с ломитапидом противопоказано из-за возможности заметного повышения уровней трансаминаз (см. «Противопоказания»).

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с другими препаратами, являющимися субстратами фермента CYP3A, особенно если субстрат CYP3A имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и/или в значительной степени метаболизируется этим ферментом. Может потребоваться изменение дозы и, если возможно, тщательный контроль сывороточных концентраций метаболизируемого CYP3A лекарственного средства у пациентов, принимающих кларитромицин. Известно (или предполагается), что такие лекарственные средства или группы средств метаболизируются одним и тем же CYP3A-изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цитоприд, циклоспорин, дизопирамид, ибрутиниб, метилпреднизолон, мидазолам (внутрь например варфарин, ривароксабан, апиксабан), атипичные антипсихотические средства (например кветиапин), хинидин, рифабутин, силденафил, сиролимус, такролимус, триазолам и винбластин, но этот список неполный. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другими изоферментами системы цитохрома Р450.

Пероральные антикоагулянты прямого действия

Дабигатран является субстратом для эфлюксного транспортера P-гликопротеина (P-gp). Ривароксабан и апиксабан метаболизируются через CYP3A4, а также являются субстратами для P-gp. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с этими препаратами, особенно пациентам с высоким риском кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Омепразол

Применение кларитромицина (500 мг каждые 8 часов) в комбинации с омепразолом (40 мг/сут) взрослым здоровым добровольцам приводило к повышению равновесных концентраций омепразола (Cmax, AUC0–24, t1/2 повышалось на 30%, 89% и 34). . При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 ч составляло 5,2, при совместном применении омепразола с кларитромицином – 5,7.

Силденафил, тадалафил и варденафил Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется (по крайней мере, частично) с участием CYP3A, а CYP3A может ингибироваться одновременно принятым кларитромицином. Одновременный прием кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может приводить к увеличению экспозиции ингибитора фосфодиэстеразы, поэтому следует рассматривать вопрос о снижении дозы силденафила, тадалафила или варденафила. Теофиллин, карбамазепин

Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое (p ≤ 0,05) увеличение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином. Может потребоваться снижение дозы.

Толтеродин

Толтеродин в основном метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома Р450 (CYP2D6). Однако у пациентов без CYP2D6 метаболизм происходит через CYP3A. В этой популяции подавление CYP3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций толтеродина. Для таких пациентов снижение дозы толтеродина может потребоваться при его применении с ингибиторами CYP3A, такими как кларитромицин.

Триазолбензодиазепины (например альпразолам, мидазолам, триазолам)

При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 2,7 раза после введения и в 7 раз после перорального применения мидазолама. Следует избегать комбинированного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При в/в применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный контроль состояния пациента для своевременной коррекции дозы.

Следует принимать такие же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP3A, включая триазол и альпразол. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.

Имеются постмаркетинговые сообщения о взаимодействии лекарств и развитии побочных явлений со стороны ЦНС (таких как сонливость и спутанность сознания) при совместном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать состояние пациента, учитывая возможность увеличения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.

Другие виды взаимодействий

Аминогликозиды С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами (см. раздел «Особенности применения»).

Колхицын

Колхицин является субстратом CYP3A и P-GP. Известно, что кларитромицин и другие макролиды могут ингибировать CYP3A и P-gp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение P-gp и/или CYP3A кларитромицина может вызвать повышение экспозиции колхицина. Одновременное применение кларитромицина с колхицином противопоказано (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Дигоксин

Дигоксин считается субстратом P-GP. Известно, что кларитромицин может подавлять P-gp. При одновременном применении угнетение P-gp может привести к повышению экспозиции дигоксина. Во время постмаркетингового наблюдения сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, применявших кларитромицин одновременно с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, включая потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов при его применении с кларитромицином.

Зидовудин

Одновременное применение таблеток кларитромицина и зидовудина у ВиЛ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Кларитромицин может препятствовать абсорбции перорального зидовудина при одновременном приеме, но этого во многом можно избежать путем соблюдения 4-часового интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. Такое взаимодействие при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиинозина у ВИЧ-инфицированных детей не наблюдалось. Взаимодействие маловероятно при назначении кларитромицина для внутривенного введения.

Фенитоин и вальпроат

Существуют спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не метаболизируются CYP3A (например, с фенитоином и вальпроатом). Рекомендуется определение уровня таких лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицина. Сообщалось о повышении их уровня в сыворотке крови.

Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия

Атазанавир

Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с атазанавиром (400 мг 1 раз в сутки), являющимися субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшению экспозиции 14-ОН-кларитромицина. атазонавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости снижать дозу пациентам с нормальной почечной функцией. Дозу кларитромицина необходимо уменьшить на 50% для пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин и на 75% для пациентов с клиренсом креатинина.

Блокаторы кальциевых каналов

Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, метаболизирующихся CYP3A4 (такими как верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактоацидоз.

Итраконазол

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, поэтому кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. В случае применения итраконазола вместе с кларитромицином пациенты должны находиться под наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.

Саквиновир

Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза в сутки), являющимися субстратами и ингибиторами CYP3A, у 12 здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 1 - на 187% по сравнению с применением только саквинавира. При этом AUC и Сmax кларитромицина увеличивались примерно на 40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в корректировке доз, если оба лекарства применяют одновременно в течение ограниченного промежутка времени и в вышеупомянутых дозах/лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при терапии саквинавиром/ритонавиром. При применении саквинавера вместе с ритонавиром необходимо учитывать возможное влияние ритонавира на кларитромицин (см. выше).

Особенности применения

Кларитромицин не следует назначать беременным женщинам без тщательной оценки соотношения польза/риск, особенно в I триместре беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

С осторожностью следует применять лекарство пациентам с нарушениями функции почек средней или тяжелой степени (см. разделы «Противопоказания» и «Способ применения и дозы»).

Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует начать соответствующую терапию.

Кларитромицин главным образом выводится печенью. Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина пациентам с нарушениями функции печени (см. «Способ применения и дозы»).

Во время применения кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень ферментов печени, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Дисфункция печени может быть тяжелой, но, как правило, обратима. Иногда сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезными основными болезнями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо прекратить применение кларитромицина при возникновении проявлений и симптомов гепатита, таких как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.

О развитии псевдомембранозного колита от умеренной степени тяжести до угрожающей жизни сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе макролидов. О развитии диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD), от умеренной степени тяжести до колита с летальным исходом сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Терапия антибактериальными препаратами нарушает нормальную микрофлору кишечника, что может привести к чрезмерному росту Clostridium difficile. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной CDAD, сообщалось даже через 2 месяца после применения антибактериальных препаратов. Поэтому лечение кларитромицина следует прекратить независимо от показаний, по которым он был назначен. Следует провести микробиологическое исследование и начать необходимое лечение. Следует избегать приема препаратов, подавляющих перистальтику.

Колхицын

Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при совместном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пожилых пациентов, в том числе на фоне почечной недостаточности (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Совместное применение кларитромицина с колхицином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, внутривенный мидазолам (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами. Следует проводить контроль вестибулярной и слуховой функции во время лечения.

Сердечно-сосудистые осложнения

Удлинение сердечной реполяризации и интервала QT, что свидетельствует о риске развития сердечной аритмии и torsade de pointes , наблюдали при лечении макролидами, включая кларитромицин (см. раздел «Побочные реакции»). Из-за повышенного риска желудочковых аритмий (включая torsade de pointes ) кларитромицин следует с осторожностью применять нижеследующим группам пациентов:

• пациентам с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, нарушениями проводимости или клинически значимой брадикардией;

• пациентам, одновременно принимающим другие препараты, вызывающие удлинение интервала QT (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сопутствующее применение кларитромицина с астемизолом, цизапридом, пимозидом и терфенадином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Кларитромицин противопоказан пациентам с врожденным или приобретенным удлинением интервала QT или желудочковой аритмией в анамнезе (см. «Противопоказания»).

Результаты эпидемиологических исследований относительно риска неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий применения макролидов достаточно разные. Некоторые наблюдения выявили редкий краткосрочный риск развития аритмии, инфаркта миокарда и летального сердечно-сосудистого исхода, связанного с применением макролидов, включая кларитромицин. Назначая кларитромицин, следует сопоставлять риск с преимуществами лечения.

Пневмония

Поскольку возможно резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения негоспитальной пневмонии. При госпитальной пневмонии кларитромицин следует применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей от легкой до умеренной степени тяжести

Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случае, когда невозможно применить бета-лактамные антибиотики (например, в случае аллергии), в качестве препаратов первого выбора можно применять другие антибиотики, например клиндамицин. Сегодня макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например инфекций, вызванных Corynebacterium minutissimum , acne vulgaris , рожевого воспаления, и в ситуациях, когда нельзя применять пенициллины.

В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, тяжелые кожные побочные реакции (например острый генерализованный экзантематозный пустулез, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией Геноха, терапию кларитромицина следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.

Кларитромицин следует применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома СYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Следует обратить внимание на возможную перекрестную резистентность между кларитромицина и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.

Ингибиторы Гмг-КоА-редуктазы (статины)

Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина и статинов. Необходим мониторинг состояния пациентов по признакам и симптомам миопатии. Если одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую рекомендованную дозу статина. Возможно применение статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пероральные гипогликемические средства/инсулин

Комбинированное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (например производных сульфонилмочевины) и/или инсулина может вызвать выраженную гипогликемию. Рекомендуемый тщательный мониторинг уровня глюкозы (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Пероральные антикоагулянты

При совместном применении кларитромицина с варфарином существует риск серьезного кровотечения, значительного повышения показателя МНВ (международное нормализованное отношение) и протромбинового времени (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Пока пациенты получают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо постоянно контролировать МНО и протромбиновое время.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с пероральными антикоагулянтами прямого действия, такими как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, особенно пациентам с высоким риском кровотечения (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Вспомогательные вещества

В состав лекарственного средства входит сахароза, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости фруктозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции или недостаточностью сахаразы-изомальтазы не следует его применять.

Фромилид^® , гранулы для оральной суспензии, также содержат рициновое масло, которое может вызвать нарушения со стороны желудка и диарея.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность

Безопасность применения кларитромицина в период беременности или кормления грудью не установлена. По результатам исследований на животных и опыта применения людям нельзя исключать возможность неблагоприятного влияния на развитие эмбриона. Некоторые наблюдательные исследования, оценивающие влияние кларитромицина в течение первого и второго триместра, сообщают о повышенном риске выкидыша по сравнению с отсутствием применения антибиотиков или с применением других антибиотиков за тот же период. Имеющиеся эпидемиологические исследования риска серьезных врожденных пороков развития при применении макролидов, включая кларитромицин, во время беременности имеют противоречивые результаты.

При наступлении беременности кларитромицин не следует применять без тщательной оценки соотношения польза/риск.

Период кормления грудью

Кларитромицин проникает в грудное молоко в малых количествах. Было подсчитано, что младенец, исключительно кормящий грудью, получает примерно 1,7% дозы кларитромицина с учетом массы тела матери. В период лечения препаратом следует прекратить кормление грудью.

Фертильность

Исследования фертильности у крыс не выявили доказательств вредного воздействия.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Данные о влиянии отсутствуют. Однако следует учитывать возможное возникновение побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, вертиго, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, которые могут повлиять на скорость психомоторных реакций.

Способ применения и дозы

Немикобактериальные инфекции

Для лечения немикобактериальных инфекций рекомендованная доза для младенцев и детей от 6 месяцев до 12 лет составляет от 7,5 мг/кг 2 раза в сутки до максимальной – 500 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения обычно составляет 5–10 суток в зависимости от вида возбудителя и тяжести заболевания. Суспензию применять независимо от еды (можно принимать с молоком).

Рекомендуется давать детям выпить немного жидкости после приема суспензии. Суспензия для перорального применения содержит мелкие гранулы, которые ребенку не следует разжевывать, поскольку их содержание горькое по вкусу. Для приема дозы добавляется шприц для введения перорального суспензии. В одном полном шприце – 5 мл суспензии, содержащей 125 мг. После каждого применения шприц следует промыть водой.

Дозировка лекарственного средства для детей с немикобактериальной инфекцией в зависимости от массы тела.

Масса тела ребенка* (кг)	Доза суспензии для приема внутрь (шприц 125 мг/5 мл)	Доза (мг)
8–11	2,5 мл 2 раза в сутки (½)	62,5
12–19	5 мл 2 раза в сутки (1)	125
20–29	7,5 мл 2 раза в сутки (1½)	187,5
30–40	10 мл 2 раза в сутки (2)	250

*Детям с массой тела до 8 кг дозу следует рассчитывать на килограмм массы тела (7,5 мг/кг 2 раза в сутки).

Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью

Кларитромицин не следует применять детям с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью. Осторожно назначать кларитромицину детям с меньшей степенью почечной или печеночной недостаточности (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Детям с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дозу следует снизить на 50% до 7,5 мг/кг в сутки. Лечение должно длиться не более 14 дней.

Микобактериальные инфекции

Для лечения микобактериальных инфекций у детей рекомендованная доза кларитромицина в виде суспензии составляет от 7,5 до 15 мг/кг 2 раза в сутки в зависимости от индивидуальной клинической оценки врачом состояния пациента и тяжести заболевания; при этом не следует превышать максимальную дозу – по 500 мг 2 раза в день.

Лечение следует продолжать, пока наблюдается клиническая эффективность применения препарата (может потребоваться дополнительная терапия в комбинации с другими антимикобактериальными препаратами).

Дозировка лекарственного средства для детей с микобактериальной инфекцией в зависимости от массы тела.

Масса тела ребенка*	Доза суспензии для приема внутрь (шприц 125 мг/5 мл)
	7,5 мг/кг 2 раза в день	15 мг/кг 2 раза в день
8–11 кг	2,5 мл 2 раза в сутки (½)	5 мл 2 раза в сутки (1)**
12–19 кг	5 мл 2 раза в сутки (1)	10 мл 2 раза в сутки (2)**
20–29 кг	7,5 мл 2 раза в сутки (1½)	15 мл 2 раза в сутки (3)**
30–40 кг	10 мл 2 раза в сутки (2)**	20 мл 2 раза в сутки (4)**

*Детям с массой тела до 8 кг дозу следует рассчитывать на килограмм массы тела (7,5–15 мг/кг/сут).

**Целесообразно применение лекарственного средства ^{Фромилид} с дозировкой 250 мг/5 мл.

Приготовление суспензии

Для приготовления 60 мл суспензии необходимо 42 мл очищенной или кипяченой и охлажденной воды. Встряхнуть флакон, чтобы разъединить гранулы. Добавить около ½ объема необходимого количества воды и тщательно встряхнуть до растворения гранул. Добавить оставшуюся воду к метке на флаконе и хорошо встряхнуть.

Избегать интенсивного и/или продолжительного встряхивания. Перед каждым применением лекарственного средства следует встряхивать флакон для восстановления суспензии.

Дети.

Клинические исследования применения кларитромицина в форме суспензии проводили с участием детей от 6 месяцев до 12 лет, поэтому кларитромицин в форме суспензии можно назначать детям от 6 месяцев до 12 лет.

Передозировка

Симптомы:Рвота, абдоминальная боль, головная боль и головокружение. У одного пациента с биполярным расстройством в анамнезе после приема 8 г кларитромицина были описаны изменения психического состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение:Промывание желудка и симптоматическая терапия. Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ оказывали существенное влияние на содержание кларитромицина в сыворотке крови.

Побочные реакции

При возникновении любых нежелательных реакций лечение следует прекратить и обратиться к врачу.

Наиболее частыми и распространенными побочными реакциями при лечении кларитромицина взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и искажение вкуса. Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков.

Побочные эффекты, которые могут возникнуть при лечении кларитромицином, распределены на группы по частоте возникновения, а именно: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 к

В пределах каждой группы побочные реакции представлены в порядке убывания тяжести проявлений.

Инфекции и инвазии

- нечасто: целлюлит ¹ , кандидоз, гастроэнтерит ² , инфекция ³ , вагинальная инфекция;

– неизвестно: псевдомембранозный колит, рожистое воспаление, эритразма

– со стороны крови и лимфатической системы

– нечасто: лейкопения, нейтропения ⁴ , тромбоцитомия ³ , эозинофилия ⁴ ;

– неизвестно: агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы

– нечасто: анафилактоидные реакции ¹ , гиперчувствительность;

– неизвестно: анафилактические реакции, ангионевротический отек.

Со стороны метаболизма и питания

– нечасто: анорексия, снижение аппетита;

– неизвестно: гипогликемия.

Со стороны психики

– часто: бессонница;

– нечасто: тревожность, нервозность ³ ;

– неизвестно: крик ³ , психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.

Со стороны центральной нервной системы

– часто: дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, искажение вкуса;

– нечасто: потеря сознания ¹ , дискинезия ¹ , головокружение, сонливость, тремор;

– неизвестно: судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезия.

Со стороны органов слуха и лабиринта

– часто: головокружение, ухудшение слуха, звон в ушах;

– неизвестно: потеря слуха.

Со стороны сердца

– нечасто: остановка сердца ¹ , фибрилляция предсердий ¹ , удлинение интервала QT, экстасистолы ¹ , сердцебиение;

– неизвестно: пируэтная желудочковая тахикардия (torsade de pointes ), желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Сосудистые нарушения

– часто: вазодилатация ¹ ;

– неизвестно: кровоизлияние.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения.

– нечасто: астма ¹ , носовое кровотечение ² , эмболия сосудов легких ¹ .

Со стороны пищеварительного тракта

– часто: диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе;

– нечасто: эзофагит ¹ , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ² , гастрит, прокталгия ² , стоматит, глоссит, вздутие живота ⁴ , запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм;

– неизвестно: острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.

Со стороны гепатобилиарной системы

– часто: отклонение от нормы функциональных тестов печени;

– нечасто: холестаз ⁴ , гепатит ⁴ , повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) ⁴ ;

– неизвестно: печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

– часто: сыпь, гипергидроз;

– нечасто: буллезный дерматит ¹ , зуд, крапивница, макуло-папулезная сыпь ³ ;

– неизвестно: тяжелые кожные побочные реакции (например острый генерализованный экзантематозный пустулез) синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шен.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани

– нечасто: мышечные спазмы ³ , скелетно-мышечная ригидность ¹ , миалгия ² ;

– неизвестно: рабдомиолиз ² (по некоторым сообщениям, рабдомиолиз возникал, когда кларитромицин применяли совместно с другими лекарственными средствами, которые ассоциируются с рабдомиолизом (такие как статины, фибраты, колхицин или аллопуринол)), миопатия, артралгия.

Со стороны почек и мочевыделительной системы

– нечасто: повышение уровня креатинина в крови ¹ , повышение уровня мочевины в крови ¹ ;

– неизвестно: почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.

Общие нарушения и состояние введения

– очень часто: флебит в месте введения ¹ ;

– часто: боль и воспаление в месте введения ¹ ;

– нечасто: недомогание ⁴ , лихорадка ³ , астения, боль в груди ⁴ , озноб ⁴ , утомляемость ⁴ .

Лабораторные исследования

– нечасто: изменение соотношения альбумин/глобулин ¹ , повышение уровня щелочной фосфатазы в крови ⁴ ;

– неизвестно: повышение уровня лактатдегидрогеназы в крови ⁴ , повышение МНО, увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

^1,2,3,4 О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме: 1 – лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инфузий, 2 – таблеток пролонгированного действия, 3 – суспензии, 4 – таблеток немедленного высвобождения.

Были очень редкие сообщения об увеите, преимущественно у пациентов, одновременно принимавших рифабутин. Большинство случаев были обратимы.

Частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей сходны с взрослыми.

Пациенты с нарушением иммунной системы.

У больных СПИДом и другими пациентами с нарушением иммунной системы, применявших высокие дозы кларитромицина дольше, чем рекомендовано, для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, от симптомов основного или сопутствующих заболеваний.

У взрослых пациентов, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, искажение вкуса, боль в животе, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение уровня АЛТ и АСТ, аномальное снижение лейкоцитов и тромбоцитов в крови Нечасто возникали диспноэ, бессонница и сухость во рту. У меньшего количества пациентов наблюдался повышенный уровень мочевины в крови.

Если возникают серьезные нежелательные эффекты, лечение следует прекратить.

Отчет о подозреваемых побочных реакциях

Отчет о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет вести непрерывное наблюдение соотношения «польза/риск» при применении лекарственного средства. Специалисты здравоохранения обязаны представлять информацию о любых подозреваемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

Срок годности

2 года.

Готовую суспензию следует использовать в течение 14 дней при хранении при температуре не выше 25 °C. Хранить в оригинальной упаковке для защиты от света.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 ^о С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

Гранулы для приготовления суспензии 60 мл (125 мг/5 мл) для перорального применения в стеклянном флаконе с пластмассовой крышкой, шприц для перорального введения суспензии в картонной коробке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

КРКА, д. д., Новое место, Словения/KRKA, dd, Ново mesto, Словения.

Адрес

Облако цеста 6, 8501 Новое место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Словения.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины