Для предупреждения беременности необходимо применять негормональные методы контрацепции (барьерные).
Прежде чем начать или продолжить лечение с применением лекарственного средства Примолют-Нор, следует провести индивидуальную оценку соотношения польза / риск, если существуют ли ухудшаются любые из нарушений / факторов риска, указанных ниже.
· Сосудистые нарушения.
На основе эпидемиологических исследований установлено, что пероральный прием ингибиторов овуляции, содержащих эстрогены / прогестагены, приводит к увеличению случаев тромбоэмболических расстройств. Поэтому необходимо учитывать возможность повышения риска тромбоэмболии, прежде всего при наличии таких заболеваний в анамнезе.
Общепризнанными факторами риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) являются: личные или семейные случаи заболевания в анамнезе (ВТЭ у брата / сестры или одного из родителей в относительно раннем возрасте), возраст, ожирение, длительная иммобилизация, обширное хирургическое вмешательство, тяжелые травмы.
Следует учитывать повышение риска тромбоэмболии в послеродовой период.
Следует немедленно прекратить лечение при появлении симптомов артериального или венозного тромбоза или при подозрении на него.
У пациентов, имеющих в анамнезе ВТЭ или известный тромботической состояние, имеющийся повышенный риск развития ВТЭ. Лечение стероидными гормонами может увеличить этот риск. Пациенты, имеющие личные или семейные истории тромбоэмболии или рецидивирующие самопроизвольные аборты, должны быть обследованы, чтобы исключить склонность к тромбоэмболии. Пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию, нужно тщательно оценить относительно тромбоэмболических рисков до начала лечения прогестагенами. При длительной иммобилизации, плановой операции, особенно в абдоминальной области, ортопедическом хирургическом вмешательстве на нижних конечностях необходимо прекратить терапию прогестинами за 4-6 недель до операции. Продолжение лечения прогестагенами возможно только после полного восстановления двигательного режима.
Опухоли.
Описаны единичные случаи доброкачественных опухолей печени и еще реже - случаи злокачественных опухолей у пациентов, принимающих гормональные вещества, входящие в состав лекарственного средства Примолют-Нор. В отдельных случаях эти опухоли приводили к угрожающих жизни внутрибрюшного кровотечения.
У женщин, принимающих КОК, в редких случаях сообщалось о доброкачественные опухоли печени и очень редко - о злокачественных опухолях печени. В редких случаях эти опухоли приводили к внутрибрюшного кровотечения, которые угрожали жизни. Если у женщин, получающих КОК, возникает сильная боль в верхней части живота, имеются признаки увеличения печени или признаки внутрибрюшного кровотечения, необходимо дифференцировать опухоль печени.
Прочие состояния.
Пациенткам, больным сахарным диабетом, следует находиться под наблюдением врача.
В редких случаях может возникнуть хлоазма, прежде всего у женщин с хлоазмой во время беременности в анамнезе. Женщинам, склонным к появлению хлоазм, следует избегать пребывания на солнце или под ультрафиолетовыми лучами во время приема лекарственного средства Примолют-Нор.
При остром нарушении зрения, экзофтальме, диплопии или мигрени следует исключить отек диска зрительного нерва или поражения сетчатки.
Прогестагены могут вызвать задержку жидкости. С осторожностью назначать пациенткам с эпилепсией, при мигрени, астме, сердечной дисфункции.
При применении КПК у женщин с гипертриглицеридемией или с ее наличием в семейном анамнезе возможен повышенный риск развития панкреатита.
Пациенткам с депрессией в анамнезе следует находиться под пристальным контролем врачей. Необходимо прекратить прием препарата, если депрессия будет прогрессировать.
· Медицинское обследование, осмотр и консультация врача
Перед началом или возобновлением лечения Примолют-Нор необходимо провести сбор полного медицинского анамнеза (включая семейный анамнез), женщина должна пройти полное медицинское обследование, в том числе и гинекологический осмотр: следует учесть противопоказания (см. Раздел «Противопоказания») и особенности применения (см. раздел «Особенности применения») препарата. Исследование необходимо повторять периодически во время лечения препаратом Примолют-Нор. Частота и тип этих исследований зависят от индивидуальных особенностей каждой женщины, но в обязательном порядке они должны включать измерение артериального давления, исследование молочных желез, органов брюшной полости и тазовых органов, а также цитологическое исследование шейки матки.
· Причины немедленного прекращения лечения.
Первичная появление сильной головной боли и мигрени или увеличение частоты необычно сильной мигрени, внезапные нарушения восприятия (например, нарушение зрения или слуха), первые признаки тромбофлебита или симптомы тромбоэмболии, ощущение боли и сжатие в грудной клетке, запланированные хирургические вмешательства (за 6 недель до операции) , иммобилизация, появление желтухи, развитие гепатита (неиктеричного), генерализованный зуд, существенное повышение артериального давления, беременность.
Дополнительные оговорки, основанные на частичном преобразовании норэтистерона в этинилэстрадиол.
Норэтистерон метаболизируется частично в этинилэстрадиол, то есть с каждого мг норэтистерона / норэтистерона ацетата, принимаемого внутрь, формируется количество этинилэстрадиола, равной пероральной дозе для человека примерно 4-6 мкг.
Вследствие частичного преобразования норэтистерона в этинилэстрадиол предполагается, что применение лекарственного средства Примолют-Нор может вызывать фармакологические эффекты, подобные таковым при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Поэтому следует принимать во внимание следующие общие предостережения связаны с применением КОК.
Сосудистые нарушения.
Риск ВТЭ является самым высоким в течение 1-го года применения. Этот повышенный риск наблюдается после того, как впервые или повторно (после не менее 1 месяца или более перерыва в приеме) начат прием КОК.
Эпидемиологические исследования показали, что частота развития ВТЭ у пациенток, принимающих КОК с низким содержанием эстрогенов (-10 случаями на 100000 женщин-лет у лиц, не принимающих пероральные контрацептивы. Применение любых КОК ассоциировано с повышением риска ВТЭ по сравнению с таковым у случае, если их не применяют. Этот повышенный риск меньше риска ВТЭ, связанного с беременностью, который оценивается как 60 случаев на 100000 беременностей.
ВТЭ может быть опасной для жизни и может иметь летальный исход (в 1-2% случаев).
ВТЭ, что проявляется тромбозом глубоких вен и / или тромбоэмболией легочной артерии, может возникнуть при приеме любого КОК.
Очень редко сообщалось о возникновении тромбоза других кровеносных сосудов, например, артериях и венах печени, почек, мезентериальных сосудов, венах и артериях головного мозга или сетчатки у женщин, применяющих КОК.
Применение КОК связано с повышенным риском острого инфаркта миокарда (ОИМ) или инсульта, такой риск в значительной степени зависит от наличия других факторов риска.
Общие признаки / симптомы артериальных или венозных тромботических / тромбоэмболических явлений или инсульта могут включать:
· Сильная боль в берцовой участке одной ноги отек голени
· Внезапный выраженная боль в грудной клетке с возможной иррадиацией в левую руку;
· Внезапную одышку;
· Внезапный приступ кашля;
· Любой необычный, сильный и продолжительный головная боль
· Внезапную частичную или полную потерю зрения;
· Двоение в глазах;
· Смутное вещания или афазией;
· Головокружение
· Коллапс с или без фокальной эпилепсии
· Слабость или внезапное онемение одной стороны или части тела
· Нарушение движений;
Острый живот.
Возможно повышение синергетического риска тромбоза следует принимать во внимание у женщин с комбинацией / сочетанием нескольких факторов риска или отдельным серьезным фактором риска. Рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором. Если соотношение польза / риск является неблагоприятным, не следует назначать КОК (см. Раздел «Противопоказания»).
Риск развития венозных или артериальных тромботических / тромбоэмболических явлений или инсульта возрастает с наличием следующих факторов:
· Возраст;
· Ожирение (индекс массы тела более 30 кг / м2);
· Соответствующий семейный анамнез (то есть наличие в родных братьев, сестер или родителей венозной или артериальной тромбоэмболии в относительно раннем возрасте). Если есть подозрение относительно наследственной предрасположенности, женщину необходимо направить к соответствующему специалисту на консультацию, прежде чем принять решение о применении КОК;
· Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или обширная травма. В этих ситуациях желательно прекратить использование КОК (в случае плановой операции по крайней мере за 4 недели до вмешательства) и не возобновлять прием препарата до ремобилизации;
· Курение (при интенсивном курении и с возрастом риск возрастает, особенно у женщин старше 35 лет);
· Дислипопротеинемия;
· Артериальная гипертензия;
· Мигрень (увеличение частоты и тяжести мигрени во время использования КОК могут быть продроме явлениями нарушения мозгового кровообращения и, следовательно, является основанием для немедленного прекращения приема КОК)
· Патология клапанов сердца
· Фибрилляция предсердий.
Нет единого мнения относительно возможного влияния варикоза вен и поверхностного тромбофлебита на развитие ВТЭ.
Другие состояния, ассоциировались с нежелательными эффектами со стороны системы кровообращения, включают: сахарный диабет, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
Рост частоты или тяжести мигрени во время применения КОК могут быть продроме явлениями нарушения мозгового кровообращения и, следовательно, является основанием для немедленного прекращения приема КОК.
Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С (АРС), гипергомоцистеинемию, недостаточность антитромбина III, недостаточность протеина С, недостаточность протеина S, антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный анти -коагулянт).
При оценке соотношения польза / риск применения лекарственного средства врач должен помнить, что надлежащее ведение пациентки может снизить относительный риск развития тромбоза и риск ВТЭ, связанный с беременностью, выше, чем риск, связанный с применением низкодозового КОК (˂0,05 мг этинилэстрадиола).
Онкологические заболевания
Важнейший фактор риска развития рака шейки матки - это персистенция папилломавирусной инфекции (HPV). Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК. Однако, это утверждение остается спорным, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, такие как высокая частота цервикального скрининга, половое поведение, включая применение барьерных контрацептивов методов.
Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет встречается редко, увеличение частоты рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применяли КОК, является незначительным по сравнению с общим риском рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Выявлено повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КОК, так и биологическим действием КОК или сочетанием обоих факторов. Отмечено, что рак молочной железы, выявленный у женщин, когда-либо принимавших КОК, как правило, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не применял КОК.
Новообразования могут представлять угрозу жизни или приводить к летальному исходу.
Прочие состояния
Хотя сообщалось о незначительном повышении артериального давления у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимые повышения наблюдаются редко. Однако, если во время приема КОК развивается стойкая клинически значимая артериальная гипертензия, врач должен отменить КОК и начать лечение артериальной гипертензии. Если после антигипертензивной терапии будет достигнут нормальный уровень артериального давления, прием КОК можно восстановить, если это будет считаться целесообразным.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний в период беременности и при применении КОК, однако их связь с применением КОК окончательно не доказана: желтуха и / или зуд, связанный с холестазом; образования желчных камней; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром хорея Сиденгама; герпес беременных потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственным ангионевротический отек экзогенные эстрогены могут вызывать или обострить симптомы заболевания.
Острые или хронические нарушения функции печени могут требовать приостановления приема КОК до нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи, впервые манифестировала в период беременности или предыдущего приема половых стероидов, требует прекращения приема КОК. Болезнь Крона и язвенный колит ассоциируются с приемом КОК.
· Влияние на результаты лабораторных исследований.
Прием прогестагенов может влиять на результаты некоторых лабораторных исследований.
Повышение уровня АЛТ
В ходе клинических исследований с участием пациентов, получавших терапию для лечения вирусного гепатита С лекарственными средствами, содержащими омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир с добавлением рибавирина или без такового, повышение уровня трансаминаз (АЛТ) более чем 5 раз выше верхней границы нормы (ВМН) наблюдалось значительно чаще у женщин, которые применяли лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Поскольку норэтистерон частично метаболизируется до этинилэстрадиола, то данное предостережение касается женщин, принимающих норэтистерон (см. Разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Предостережения относительно вспомогательных веществ.
Это лекарственное средство содержит лактозу. Пациенты с наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа или плохим всасыванием глюкозы или галактозы не должны применять этот препарат.
