Все указанные ниже предостережения для каждого компонента лекарственного средства относятся также к фиксированной комбинации Периндопресс® Трио.
Литий. Одновременное применение лития и комбинации периндоприла/индапамида обычно не рекомендуется (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Двойная блокада РААС. Имеются данные, что одновременный прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая ОПН). Поэтому применение двойной блокады РААС вследствие приема комбинации ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если лечение с одновременным применением двух блокаторов РААС считается абсолютно необходимым, оно может происходить только под наблюдением специалиста и при частом тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.
Калийсберегающие препараты, содержащие калий пищевые добавки, или заменители соли с калием.
Одновременное применение периндоприла с калийсберегающими препаратами или содержащими калий пищевыми добавками обычно не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, были зарегистрированы случаи нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммуносупрессорами, аллопуринолом, прокаинамидом или при сочетании этих факторов, особенно если есть нарушение функции почек. У некоторых таких пациентов наблюдалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях – резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Кроме того, пациентов следует проинформировать о необходимости сообщать врачу о любом проявлении инфекционного заболевания (например, боли в горле, повышении температуры тела) (см. раздел «Побочные реакции»).
Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышается риск возникновения артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. Противопоказания). Применение диуретиков может являться благоприятным фактором. Снижение функции почек может проявляться лишь незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови даже пациентам с односторонним стенозом почечной артерии.
Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть полезны для пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих операции или если такая операция невозможна.
Если лекарственное средство Периндопресс Трио с дозировкой 4 мг/1,25 мг/5 мг и 4 мг/1,25 мг/10 мг назначено пациентам с имеющимся стенозом почечной артерии или с подозрением на него, лечение необходимо начинать в условиях стационара с низкой дозы с контролем функций почек и уровня калия в крови, поскольку у некоторых пациентов наблюдалась функциональная почечная недостаточность, обратимая при прекращении лечения.
Лекарственное средство Периндопресс Трио с дозировкой 8 мг/2,5 мг/5 мг или 8 мг/2,5 мг/10 мг не следует назначать пациентам с имеющимся стенозом почечной артерии или с подозрением на него. В таком случае лечение следует начинать в условиях стационара с меньшей дозы, чем рекомендуемая доза.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. При применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл, сообщали о редких случаях возникновения ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти во время лечения.
В таких случаях необходимо срочно прекратить прием лекарственного средства и установить необходимое наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. При распространении отека только на участок лица и губ состояние пациента обычно улучшается без терапии, а для ослабления симптомов может оказаться полезным назначение антигистаминных препаратов.
Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Если отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань с вероятностью возникновения обструкции дыхательных путей, срочно необходима неотложная терапия, которая может включать подкожное введение раствора эпинефрина 1:1000 (0,3-0,5 мл) и/или обеспечение проходимости дыхательных.
Сообщалось, что у лиц негроидной расы ингибиторы АПФ чаще приводят к возникновению ангионевротического отека по сравнению с пациентами других рас.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанные с применением ингибиторов АПФ, имеют повышенный риск его возникновения во время приема ингибиторов АПФ (см. раздел «Противопоказания»).
У пациентов во время лечения ингибиторами АПФ случались редкие случаи возникновения интестинального ангионевротического отека. У таких пациентов появлялась абдоминальная боль (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях предварительного ангионевротического отека лицо не наблюдалось, а уровень С-1 эстеразы был в пределах нормы. Диагноз интестинального ангионевротического отека был установлен во время компьютерной томографии, ультразвукового исследования или хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отека исчезали. При проведении дифференциальной диагностики абдоминальной боли, возникающей у пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, необходимо учитывать вероятность возникновения интестинального ангионевротического отека.
Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. «Противопоказания»).
Приступать к применению сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы периндоприла. При прекращении лечения сакубитрилом/валсартаном терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение других ингибиторов нейтральной эндопептидазы (НЭП) (например, рацекадотрила) и ингибиторов АПФ также может привести к повышению риска развития ангионевротического отека (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Поэтому перед началом лечения ингибиторами НЭП (например, рацекадотрилом) для пациентов с периндоприлом следует провести тщательную оценку соотношения польза/риск.
Одновременное применение ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса). У пациентов, одновременно применяющих ингибиторы mTOR, возможно увеличение риска развития ангионевротического отека (например, отека дыхательных путей или языка, с нарушением функции дыхания или без) (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Анафилактоидные реакции при десенсибилизирующей терапии. Сообщалось об единичных случаях возникновения длительных анафилактоидных реакций, угрожавших жизни, у пациентов во время приема ингибиторов АПФ в ходе десенсибилизирующего лечения препаратами, содержащими яд насекомых (пчел, ос). Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с аллергией после десенсибилизации и избегать их назначения в ходе иммунотерапии средствами, содержащими ядовитые вещества животного происхождения.
Однако у пациентов, требующих назначения как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций можно избежать путем временного прекращения применения ингибитора АПФ не менее 24 часов до проведения десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции во время плазмафереза ЛПНП. Изредка у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ при проведении плазмафереза ЛПНП с использованием декстрансульфата, возникали опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развития последних можно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибитором АПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях возникновения анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран (например AN 69® ). Таким пациентам следует применять другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не отвечают на лечение антигипертензивными лекарственными средствами, которые действуют путем угнетения РААС. Поэтому таким пациентам применять данное лекарственное средство не рекомендуется.
Печеночная энцефалопатия. У пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к печеночной энцефалопатии. Печеночная энцефалопатия является противопоказанием к применению лекарственного средства.
Фотосенсибилизация. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. раздел «Побочные реакции»). В случае возникновения таких реакций лечение диуретиками рекомендуется прекратить. При необходимости восстановления приема диуретиков следует защитить чувствительные участки кожи от солнца или источников искусственного ультрафиолета.
Функция почек. Пациентам с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина 30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Пациентам с нарушением функции почек умеренной степени (клиренс креатинина 60 мл/мин) противопоказана терапия лекарственным средством Периндопресс Трио, содержащая комбинацию периндоприла/индапамида в дозах 8 мг/2,5 мг (т. е. Периндопресс Три Три 8 /5 мг и 8 мг/2,5 мг/10 мг). Если у некоторых пациентов с артериальной гипертензией без признаков поражения почек результаты лабораторных исследований крови демонстрируют признаки функциональной почечной недостаточности, лечение препаратом необходимо прекратить; возможно восстановление лечения в меньшей дозе или одним из монокомпонетов. Таким пациентам необходимо проводить частый контроль калия и креатинина: через 2 недели после начала лечения и впоследствии каждые два месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи почечной недостаточности наблюдались преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или нарушением функции почек, включая стеноз почечной артерии.
Эта комбинация не рекомендуется применять пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функциональной почки.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при сердечной недостаточности, дефиците воды и электролитов и т. п.) : значительная стимуляция РААС наблюдалась преимущественно в связи с периндоприлом во время четко выраженного дефицита воды и электролитов (суровая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками), у пациентов с начально низким АД, в случае стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или у пациентов с циррозом печени с отеками и асцитом. Блокирование этой системы ингибитором АПФ, особенно во время первого приема и в течение первых двух недель лечения, может вызвать резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что демонстрирует наличие функциональной почечной недостаточности. Иногда это может иметь острое начало и очень редко появляться никогда. В таких случаях лечение следует начинать с более низкой дозы с постепенным ее повышением.
У пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями значительное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульта.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики демонстрируют наибольшую эффективность, если нет нарушений функции почек или нарушения незначительны (уровень креатинина примерно ниже 25 мг/л, то есть 220 μмоль/л у взрослых).
У пациентов пожилого возраста уровень креатинина плазмы крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия в результате приема диуретиков в начале лечения, приводит к снижению гломерулярной фильтрации. В результате возможно повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет негативных последствий у пациентов с нормальной функцией почек, но может усилить нарушение функции почек.
Пациентам с почечной недостаточностью можно использовать амлодипин в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушений функций почек.
Исследование применения фиксированной комбинации Периндопресс Трио пациентам с почечной дисфункцией не проводили. Для пациентов с нарушением функции почек дозировка фиксированной комбинации Периндопресс Трио должен соответствовать отдельно подобранным дозам монокомпонентов.
Гипотензия, недостаток воды и электролитов. Есть риск внезапного снижения АД у пациентов с имеющимся дефицитом натрия (в том числе у пациентов со стенозом почечных артерий). Поэтому необходим систематический мониторинг клинических признаков дефицита воды и электролитов, что может возникнуть на фоне интеркуррентной рвоты или диареи. У таких пациентов необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в сыворотке крови.
При возникновении выраженной гипотензии может потребоваться внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия. Транзиторная гипотензия является противопоказанием для дальнейшего приема лекарственного средства. После восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального давления лечение может быть начато с низшей дозы или одним из компонентов препарата.
Сначала снижение концентрации натрия может быть бессимптомным, поэтому очень важно регулярно проводить лабораторный мониторинг этого показателя. Более частый контроль необходим пациентам пожилого возраста и пациентам с циррозом печени (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»).
Любое лечение диуретиками может вызвать гипонатриемию, иногда с очень серьезными последствиями. Гипонатриемия в сочетании с гиповолемией может привести к дегидратации и ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу; частота и выраженность этого эффекта незначительны.
Уровень калия. Лечение комбинацией индапамида с периндоприлом и амлодипином не делает возможным возникновение гипокалиемии, в частности у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и при применении любого антигипертензивного препарата вместе с диуретиком следует регулярно проводить мониторинг уровня калия плазмы крови.
У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, включая периндоприл, наблюдалось повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст от 70 лет, сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков, спиронолорену. , пищевых добавок, содержащих калий или заменителей соли с калием; прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарина, котримоксазола, также известного как триметоприм/сульфаметоксазол). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием также может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Гиперкалиемия может привести к возникновению серьезных, иногда летальных аритмий. Если прием периндоприла и любого из указанных веществ считается целесообразным, их следует применять с осторожностью, часто контролируя уровень калия в сыворотке крови (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Снижение уровня калия при гипокалиемии является основным риском применения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Необходимо предотвращать риск возникновения гипокалиемии (3,4 ммоль/л) у пациентов с высокой степенью риска (пациенты пожилого возраста и/или пациенты, недостаточно питающиеся, пациенты, принимающие много медикаментов, пациенты с циррозом печени, сопровождающийся отеками и асцитом, пациенты с ишемической болезнью сердца и пациенты с сердечной недостаточностью. При возникновении гипокалиемии повышаются кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск возникновения нарушений ритма. Пациенты, имеющие удлиненный интервал QT врожденного или ятрогенного генеза, также относятся к группе риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в частности, пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая может быть летальной.
Во всех этих случаях необходим более частый контроль уровня калия в сыворотке крови. Первое определение этого показателя следует сделать в течение первой недели лечения.
При снижении уровня калия в сыворотке крови необходима его коррекция. Гипокалиемия, выявленная в связи с низкой концентрацией магния в сыворотке крови, может быть рефрактерной в лечение, если не вносится коррекция уровня магния в сыворотке крови.
Уровень магния. Доказано, что тиазиды и связанные с ними диуретики, включая индапамид, увеличивают экскрецию магния с мочой, что может вызвать гипомагниемию (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными и другими видами взаимодействий» и «Побочные реакции»).
Уровень кальция. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Значительно повышенные уровни кальция могут быть следствием предварительно не диагностированного гиперпаратиреоидизма. Лечение следует прекратить до обследования функции паратиреоидных желез (см. «Побочные реакции»).
Кашель. Сообщалось о возникновении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ. Этот кашель длительный и прекращается после отмены препарата. При возникновении этого симптома следует учитывать ятрогенную этиологию кашля. Если назначению ингибитора АПФ все еще отдается предпочтение, то можно рассмотреть вопрос о продолжении терапии.
Атеросклероз. Риск возникновения гипотензии присутствует у всех пациентов, но с особой осторожностью следует назначать периндоприл пациентам с ишемической болезнью сердца или с недостаточностью церебрального кровообращения. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы.
Гипертонический криз. Безопасность и эффективность применения амлодипина пациентам в состоянии гипертонического криза не изучалась.
Сердечная недостаточность/сердечная недостаточность тяжелой степени. Пациентам с сердечной недостаточностью амлодипин следует назначать с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (III, IV класс по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов хронической сердечной недостаточности - NYHA) частота случаев развития ангионевротического отека легких при применении. Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует назначать с осторожностью пациентам с застойной сердечной недостаточностью, так как они повышают риск возникновения кардиоваскулярных событий и летального исхода.
У пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (IV степень) лечение необходимо начинать под наблюдением врача с пониженной начальной дозой. Лечение β-блокаторами у пациентов с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не следует прекращать: ингибитор АПФ добавляют к β-блокатору.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Необходимо с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Пациенты с сахарным диабетом. Лечение пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (спонтанная тенденция к повышению уровня калия в крови) следует начинать под контролем пониженной начальной дозы.
У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца терапии ингибитором АПФ.
У больных сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, в частности, когда уровень калия снижен.
Расовые особенности. Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, вероятно менее эффективно снижает артериальное давление у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у пациентов других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызывать гипотензию при проведении анестезии, особенно при применении анестетика, что приводит к снижению АД. Поэтому при лечении ингибиторами АПФ длительного действия, такими как периндоприл, препарат рекомендуется по возможности отменить за сутки до хирургического вмешательства.
Нарушение функции печени. Редко прием ингибиторов АПФ связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и развивается в быстротечный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм возникновения этого синдрома неизвестен. Пациентам, у которых на фоне приема ингибитора АПФ развивается желтуха или происходит значительное повышение уровня печеночных энзимов, следует прекратить прием ингибитора АПФ и провести соответствующее медицинское обследование и лечение (см. «Побочные реакции»).
У пациентов с нарушением функции печени наблюдается удлиненный период полувыведения амлодипина и выше AUC; рекомендаций по дозировке нет. Лечение амлодипином следует начинать с самых низких доз, соблюдая осторожность в начале терапии и при повышении доз. Пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени могут потребоваться постепенный подбор доз и тщательный мониторинг.
Исследование применения фиксированной комбинации Периндопресс Трио пациентам с дисфункцией печени не проводили. Поскольку известно об эффекте отдельных компонентов фиксированной комбинации Периндопресс Трио, препарат противопоказан пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени и его необходимо применять с осторожностью при нарушениях функции печени легкой и умеренной степени.
Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может наблюдаться тенденция к увеличению количества приступов подагры.
Пациенты пожилого возраста. Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска возникновения внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу следует корректировать в зависимости от ответа АД на лечение. Повышать дозы пациентам пожилого возраста необходимо с осторожностью (см. раздел «Способ применения и дозы» и подраздел «Фармакокинетика»).
Хориоидальный выпот, острая миопия ( близорукость ) и вторичная закрытоугольная глаукома. Лекарственные средства, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкратическую реакцию, что вызывает хориоидальный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало понижения остроты зрения или боли в глазу и, как правило, возникают в течение нескольких часов или недель от начала применения лекарственного средства. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к постоянной потере зрения. Основное лечение – это как можно скорее прекратить применение препарата. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, возможно необходимо применять оперативные медикаментозные или хирургические методы лечения. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы может быть аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.
Важная информация о вспомогательных веществах .
Это лекарственное средство содержит менее 23 мг/дозу натрия, т. е. практически свободно от натрия.