Международное непатентованное наименование | Comb drug |
АТС-код | B05BA10 |
Форма выпуска |
эмульсия для инфузий; по 1440 мл, или по 1920 мл, или по 2400 мл эмульсии в трехкамерном контейнере "Биофин" (1 камера – 885 мл, или 1180 мл, или 1475 мл 11% раствора глюкозы; 2 камера – 300 мл, или 400 мл, 500 мл Вамина 18 Новум, 3 камера – 255 мл, или 340 мл, или 425 мл Интралипида 20 %), который вместе с антиокисником помещают в наружный пластиковый мешок |
Условия отпуска |
по рецепту |
Состав |
1440 мл: масло соевое очищенное 51 г, глюкозы моногидрат 107 г, что соответствует безводной глюкозе 97 г, аланин 4,8 г, аргинин 3,4 г, кислота аспарагиновая 1,0 г, валин 2,2 г, гистидин 2,0 г, глицин 2,4 г, кислота глутаминовая 1,7 г, изолейцин 1,7 г, лейцин 2,4 г, лизина гидрохлорид 3,4 г, что соответствует лизину 2,7 г, метионин 1,7 г , пролин 2,0 г, серин 1,4 г, тирозин 0,069 г, треонин 1,7 г, триптофан 0,57 г, фенилаланин 2,4 г, кальция хлорид дигидрат 0,29 г, что соответствует кальцию хлориду 0,22 г, натрия глицерофосфат безводный 1,5 г, магния сульфат гептагидрат 0,99 г, что соответствует магнию сульфата 0,48 г, калия хлорид 1,8 г, натрия ацетат тригидрат 2,5 г, что соответствует натрию ацетата 1,5 г 1920 мл: масло соевое очищенное 68 г, глюкозы моногидрат 143 г, что соответствует глюкозе безводной 130 г, аланин 6,4 г, аргинин 4,5 г, кислота аспарагиновая 1,4 г, валин 2, 9 г, гистидин 2,7 г, глицин 3,2 г, кислота глутаминовая 2,2 г, изолейцин 2,2 г, лейцин 3,2 г, лизина гидрохлорид 4,5 г, что соответствует лизину 3,6 г, метионин 2,2 г, пролин 2,7 г, серин 1,8 г, тирозин 0,092 г, треонин 2,2 г, триптофан 0,76 г, фенилаланин 3,2 г, кальция хлорид дигидрат 0,39 г, что соответствует кальцию хлорида 0,30 г, натрия глицерофосфат безводный 2,0 г, сульфат магния гептагидрат 1,3 г, что соответствует магнию сульфата 0,64 г, калия хлорид 2,4 г, натрия ацетат тригидрат 3,3 г, что соответствует натрию ацетата 2,0 г 2400 мл: масло соевое очищенное 85 г, глюкозы моногидрат 178 г, что соответствует глюкозе безводной 162 г, аланин 8,0 г, аргинин 5,6 г, кислота аспарагиновая 1,7 г , валин 3,6 г, гистидин 3,4 г, глицин 4,0 г, кислота глутаминовая 2,8 г, изолейцин 2,8 г, лейцин 4,0 г, лизина гидрохлорид 5,6 г, что соответствует лизину 4, 5 г, метионин 2,8 г, пролин 3,4 г, серин 2,2 г, тирозин 0,12 г, треонин 2,8 г, триптофан 0,95 г, фенилаланин 4,0 г, кальция хлорид дигидрат 0, 49 г, что соответствует кальцию хлориду 0,37 г, натрия глицерофосфат безводный 2,5 г, магния сульфат гептагидрат 1,6 г, соответствующий магнию сульфата 0,80 г, калия хлорид 3,0 г, натрия ацетат тригидрат 4,1 г, что соответствует ацетату натрия 2,4 г |
Фармакологическая группа | Раствор для парентерального питания. Комбинации. |
Заявитель |
Фрезеніус Кабі Дойчланд ГмбХ Германия |
Производитель |
Фрезеніус Кабі АБ Швеция |
Регистрационный номер | UA/9045/01/01 |
Дата начала действия | 22.02.2019 |
Дата окончания срока действия | неограниченный |
Досрочное прекращение | Нет |
Срок годности | 2 года в оригинальном контейнере |
Трёхкамерный контейнер в 3 объемах. Каждый контейнер в зависимости от размера содержит следующие объемы растворов:
Объем контейнера |
2400 мл |
1920 мл |
1440 мл |
Камера №1 |
|||
Глюкоза (Глюкоза 11 %) Камера №2 |
1475 мл |
1180 мл |
885 мл |
Аминокислоты и электролиты (Вамин, 18 ноября) Камера №3 |
500 мл |
400 мл |
300 мл |
Жировая эмульсия (Интралипид 20%) |
425 мл |
340 мл |
255 мл |
Состав препарата после смешивания 3-х камер
Действующие вещества |
2400 мл |
1920 мл |
1440 мл |
Масло соевое очищенное |
85 лет |
68 лет |
51 год |
Глюкозы моногидрат, соответствующие безводной глюкозе |
178 162 |
143 130 лет |
107 лет 97 лет |
Аланин |
8,0 лет |
6,4 года |
4,8 года |
Аргинин |
5,6 лет |
4,5 года |
3,4 года |
Кислота аспарагиновая |
1,7 года |
1,4 года |
1,0 года |
Валин |
3,6 года |
2,9 года |
2,2 года |
Гистидин |
3,4 года |
2,7 года |
2,0 года |
глицин |
4,0 года |
3,2 года |
2,4 года |
Кислота глутаминовая |
2,8 года |
2,2 года |
1,7 года |
Изолейцин |
2,8 года |
2,2 года |
1,7 года |
Лейцин |
4,0 года |
3,2 года |
2,4 года |
Лизин гидрохлорид, соответствующий лизину |
5,6 лет 4,5 года |
4,5 года 3,6 года |
3,4 года 2,7 года |
Метионин |
2,8 года |
2,2 года |
1,7 года |
Пролин |
3,4 года |
2,7 года |
2,0 года |
Прохладный |
2,2 года |
1,8 года |
1,4 года |
Тирозин |
0,12 года |
0,092 года |
0,069 года |
Треонин |
2,8 года |
2,2 года |
1,7 года |
Триптофан |
0,95 года |
0,76 года |
0,57 года |
Фенилаланин |
4,0 года |
3,2 года |
2,4 года |
Кальция хлорида дигидрат, соответствующая кальцию хлориду |
0,49 года 0,37 года |
0,39 года 0,30 года |
0,29 года 0,22 года |
Натрия глицерофосфат безводный |
2,5 года |
2,0 года |
1,5 года |
Магния сульфата гептагидрата, что соответствует магнию сульфата |
1,6 года 0,80 года |
1,3 года 0,64 года |
0,99 года 0,48 года |
Калия хлорид |
3,0 года |
2,4 года |
1,8 года |
Натрия ацетата тригидрат, соответствующий натрию ацетата |
4,1 года 2,4 года |
3,3 года 2,0 года |
2,5 года 1,5 года |
Что соответствует: на 2400 мл на 1920 мл на 1440 мл
Аминокислоты |
57 лет |
45 лет |
34 года |
Азот |
9,0 лет |
7,2 года |
5,4 года |
Жюри |
85 лет |
68 лет |
51 год |
Углеводы Глюкоза безводная |
162 |
130 лет |
97 лет |
Энергетическая ценность:
Всего |
1700 ккал |
1400 ккал |
1000 ккал |
Небелковая |
1500 ккал |
1200 ккал |
900 ккал |
Электролиты:
Натрий |
53 ммоль |
43 ммоль |
32 ммоль |
Калий |
40 ммоль |
32 ммоль |
24 ммоль |
Магний |
6,7 ммоль |
5,3 ммоль |
4,0 ммоль |
Кальций |
3,3 ммоль |
2,7 ммоль |
2,0 ммоль |
Фосфат |
18 ммоль |
14 ммоль |
11 ммоль |
Сульфат |
6,7 ммоль |
5,3 ммоль |
4,0 ммоль |
Хлористый |
78 ммоль |
62 ммоль |
47 ммоль |
Ацетат |
65 ммоль |
52 ммоль |
39 ммоль |
Теоретическая осмолярность 750 мОсмоль/л
Осмоляемость 830 мОсмоль/кг воды
рН 5,6;
другие составляющие: фосфолипиды яичные очищенные, глицерин, натрия гидроксид, кислота уксусная ледяная, вода для инъекций.
Эмульсия для инфузий.
Основные физико-химические свойства: смесь трех камер – гомогенная эмульсия белого цвета.
Раствор для парентерального питания. Комбинации.
Код АТХ В05В А10.
Фармакодинамика.
Фармакологические свойства препарата определяются его составом.
Жировая эмульсия (Интралипид 20%)
Жировая эмульсия, входящая в состав Кабивен Периферического, является источником длинноцепочечных жирных кислот (в том числе незаменимых), которые используются в организме как источники энергии и для построения клеточных мембран.
Интралипид в рекомендуемых дозах не влияет на гемодинамику. Не было отмечено клинически значимых случаев ухудшения функции легких при соблюдении норм скорости инфузии. Случаи повышения уровня печеночных ферментов отмечали у немногих пациентов. После окончания парентерального питания уровень ферментов возвращался к первоначальным значениям. Подобные изменения наблюдаются и при проведении парентерального питания без жировой эмульсии.
Аминокислоты и электролиты (Вамин 18 Новум)
Аминокислоты являются составной частью белков в обычной пище. Они используются в организме для синтеза белка и частично – в процессах глюконеогенеза. Инфузия аминокислот приводит к увеличению уровня метаболизма и, соответственно, к увеличению тепловой продукции в организме.
Глюкоза (Глюкоза 11 %)
Глюкоза обладает такими же фармакодинамическими свойствами, как и та глюкоза, которая участвует в нормальном обмене веществ.
Фармакокинетика.
Жировая эмульсия (Интралипид 20%)
Интралипид по своим биологическим свойствам подобен эндогенным хиломикронам. В отличие от хиломикронов, интралипид не содержит эфиров холестерина или аполипопротеинов. Содержание фосфолипидов значительно выше в интралипиде, чем в хиломикронах.
Интралипид выводится из кровотока тем же путем, что и хиломикроны. Экзогенные частицы жира в основном гидролизуются в крови и увлекаются рецепторами липопротеидов низкой плотности в печени и периферических тканях. Скорость выведения определяется составом жировых частиц, клиническим состоянием и состоянием питания больного, а также скоростью инфузии. Максимальный клиренс интралипида натощак эквивалентен 3,8±1,5 г триглицеридов/кг массы тела в сутки. Скорость выведения и окисления жировой эмульсии ускоряется при сепсисе, а также после травм и, напротив, замедляются при почечной недостаточности и гипертриглицеридемии.
Аминокислоты и электролиты (Вамин 18 Новум)
Фармакокинетические характеристики аминокислот и вводимых внутривенно электролитов такие же, как и при их поступлении с пищей. Однако аминокислоты белков пищи сначала попадают в портальную вену печени и только после этого в системный кровоток, тогда как вводимые в вену аминокислоты попадают непосредственно в системный кровоток.
Глюкоза (Глюкоза 11 %)
Фармакокинетические характеристики глюкозы, вводимой путем инфузии, такие же, как при ее поступлении с обычной пищей.
Парентеральное питание взрослых и детей в возрасте от 2 лет, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано.
Известна гиперчувствительность к яичным, арахисовым и соевым белкам или к любому из компонентов препарата.
Выражена гиперлипидемия.
Выражена печеночная недостаточность.
Выражены нарушения свертывания крови.
Наследственные нарушения метаболизма аминокислот.
Тяжелая почечная недостаточность при отсутствии гемодиализа или гемофильтрации.
Острая фаза шока.
Гипергликемия, требующая введения инсулина в количестве более 6 ед/час.
Патологически повышенная концентрация в плазме крови любого из входящих в состав препарата электролитов.
Общие противопоказания к инфузионной терапии (отек легких, гипергидратация, сердечная недостаточность, гипотоническая дегидратация).
Гемофагоцитарный синдром.
Нестабильные состояния (в частности, посттравматическое состояние, некомпенсированный сахарный диабет, инфаркт миокарда в острой стадии, метаболический ацидоз, тяжелый сепсис и гиперосмолярная кома).
Детский возраст до 2 лет.
Гепарин в клинически используемых дозах приводит к высвобождению в кровоток липопротеин-липазы, что может привести сначала к усилению липолиза в плазме крови, а затем – к ослаблению клиренса триглицеридов.
Инсулин также может влиять на активность липазы, но данные по неблагоприятному влиянию этого фактора на терапевтическую ценность препарата отсутствуют.
Витамин К1, содержащийся в соевом масле, является антагонистом производных кумарина, поэтому рекомендуется тщательно контролировать свертываемость крови у больных, получающих эти препараты.
Нет данных относительно других видов взаимодействий, имеющих клиническое значение.
При применении препарата следует контролировать выведение липидов. Это рекомендуется осуществлять путем измерения уровня триглицеридов в плазме крови через 5-6 ч после последнего употребления жиров. Препарат содержит соевые белки и яичные фосфолипиды, которые могут вызвать аллергические реакции. Возможны реакции перекрестной чувствительности сои белков с арахисом.
Концентрация триглицеридов в плазме крови во время инфузии не должна превышать 3 ммоль/л.
Объем контейнера необходимо тщательно подбирать. Каждый контейнер предназначен для одноразового использования.
Следует точно рассчитывать объем введенного препарата, который следует корректировать в соответствии с водным балансом и состоянием питания пациента.
Выраженные нарушения электролитного и водного баланса (например, аномально высокий или низкий уровень электролитов в сыворотке крови) следует корректировать до начала инфузии.
В начале инфузии следует проводить специальный клинический мониторинг больного. Инфузию необходимо прекратить при ухудшении состояния пациента. Поскольку любая инфузия в центральную вену сопровождается повышенным риском развития инфекции, во время введения катетера или при манипуляциях с ним следует соблюдать жесткие правила асептики во избежание инфицирования.
Кабивен Периферический следует с осторожностью применять пациентам с пониженным метаболизмом липидов, что наблюдается при почечной недостаточности, некомпенсированном сахарном диабете, панкреатите, нарушениях функций печени, гипофункции щитовидной железы (с гипертриглицеридемией), сепсисе. Применение Кабивен Периферического таким пациентам необходимо проводить под обязательным постоянным контролем уровня концентрации триглицеридов в сыворотке крови.
Необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы и электролитов в плазме крови, осмолярность плазмы, водный баланс, кислотно-щелочное состояние и активность ферментов печени.
При длительном введении липидов следует контролировать клеточный состав крови и показатели свертывания крови.
У больных с почечной недостаточностью нужно четко контролировать баланс фосфатов и калия во избежание развития гиперфосфатемии и гиперкалиемии.
Количество дополнительных электролитов следует определять путем регулярного контроля их концентраций с учетом клинического состояния больного.
В данном препарате отсутствуют витамины и микроэлементы. Добавление микроэлементов и витаминов возможно. При добавлении витаминов используются такие же расчеты, как в педиатрии.
Парентеральную инфузию следует с осторожностью проводить пациентам с метаболическим ацидозом (например, лактатным), поскольку повышение осмолярности сыворотки требует регидратации. Периферический кабивен применять с осторожностью пациентам с тенденцией к задержке электролитов.
При появлении каких-либо признаков аллергических реакций инфузию следует немедленно прекратить.
Наличие липидов в препарате может изменять результаты некоторых лабораторных анализов (например, концентрацию билирубина, активность лактатдегидрогеназы, уровень насыщения крови кислородом, уровень гемоглобина), если образец крови был взят до момента достаточного выведения липидов из кровотока. У большинства пациентов введенные липиды выводятся через 5–6 часов.
Внутривенное введение аминокислот может сопровождаться усилением почечного выведения микроэлементов, особенно цинка. Пациентам, нуждающимся в длительном внутривенном питании, может потребоваться дополнительное введение микроэлементов.
У истощенных больных начало парентерального питания может вызывать нарушение водного баланса, что приводит к отеку легких и застойной сердечной недостаточности. Кроме того, в течение 24-48 часов в плазме крови возможно снижение концентраций калия, фосфора, магния и водорастворимых витаминов. Рекомендуется начинать парентеральное питание медленно, с четким контролем и соответствующей коррекцией количества жидкости, электролитов, витаминов и микроэлементов.
Периферический кабивен не следует вводить через один катетер одновременно с кровью или препаратами крови.
Больным с гипергликемией может потребоваться введение инсулина.
Особенности введения эмульсии в периферические вены.
Тромбофлебит периферических вен может возникать при введении любого гипертонического раствора для инфузий. Риск развития тромбофлебита зависит от многих факторов: типа катетера, его диаметра и длины, длительности инфузии, рН и осмоляемости раствора, наличия инфекции, количества манипуляций на вене. Не рекомендуется использовать вену, предназначенную для парентерального питания, для введения других растворов.
Специальных исследований безопасности применения препарата в период беременности или кормления грудью не проводилось. Перед назначением Периферического Кабивену беременным и женщинам в период кормления грудью врач должен оценить соотношение риск/польза.
Данные отсутствуют. Препарат предназначен для использования только в условиях стационара.
Для внутривенных инфузий в центральные или периферические вены. Для уменьшения риска тромбофлебита при введении в периферические вены рекомендуется изменять место установки катетера один раз в сутки.
Способность к выведению жиров и метаболизм глюкозы следует учитывать при определении дозировки и скорости инфузии.
Дозу нужно подбирать индивидуально, как и выбирать объем контейнера, учитывая состояние пациента, массу тела и потребность в питательных веществах.
Потребность в азоте для синтеза белков зависит от состояния пациента (питание, уровень катаболического стресса). При нормальном состоянии питания пациент нуждается в 0,10–0,15 г азота/кг массы тела в сутки. Для пациентов с умеренным или тяжелым катаболическим синдромом с или без недостаточности питания потребность в азоте составляет 0,15–0,30 г азота/кг массы тела в сутки (1–2 г аминокислот/кг массы тела в сутки). Введение такого количества аминокислот требует также введения 2-6 г глюкозы и 1-2 г жиров.
Суммарная энергетическая потребность зависит от состояния пациента и составляет около 20–30 ккал/кг массы тела в сутки. Для пациентов с избыточной массой тела дозу следует рассчитывать исходя из идеальной массы тела.
Кабивен Периферический выпускается в контейнерах в трех объемах, что позволяет использовать препарат пациентам с повышенной, средней или низкой потребностью в парентеральном питании. При проведении парентерального питания может возникать потребность в добавлении витаминов, необходимых электролитов или микроэлементов.
Взрослые
27–40 мл Кабивен Периферического/кг массы тела/сутки
(что соответствует 0,1–0,15 г азота/кг массы тела/сутки, или 0,7–1 г аминокислот/кг массы тела/сутки; энергетически это соответствует 20–30 ккал/кг массы тела/сутки).
Дети от 2 до 10 лет
Начинать инфузию для детей от 2 до 10 лет нужно с низких доз:
14–28 мл Кабивен Периферического/кг массы тела/сутки(что соответствует 0,49–0,98 г жира/кг массы тела/сутки, 0,34–0,67 г аминокислот/кг массы тела/сутки и 0,95–1,9 г глюкозы/кг массы тела/день ),увеличивать дозировку на 10–15 мл/кг в сутки до достижения максимальной дозы 40 мл/кг массы тела/сутки.
Дети от 10 лет
Дозировка Кабивен Периферического такая же, как и для взрослых.
Скорость инфузии.
Максимальная скорость инфузии глюкозы – 0,25 г/кг массы тела/час.
Максимальная скорость введения аминокислот не должна превышать 0,1 г/кг массы тела/час.
Максимальная скорость инфузии жиров – 0,15 г/кг массы тела/час.
Скорость инфузии не должна превышать 3,7 мл/кг массы тела/час, что соответствует дозе глюкозы, аминокислот и липидов 0,25 г/кг массы тела/час, 0,09 г/кг массы тела/час и 0,13 г/кг массы тела/час, соответственно. Рекомендуемая продолжительность инфузии составляет 12–24 часа.
Максимальная суточная доза
40 мл/кг массы тела/сутки, это равно одному контейнеру (наибольшего объема) для пациентов с массой тела 64 кг и обеспечивает поступление 0,96 г аминокислот/кг массы тела/сутки (0,16 г азота/кг массы тела) /сутки), 25 ккал/кг массы тела/сутки небелковой энергии (2,7 г глюкозы/кг массы тела/сутки и 1,4 г липидов/кг массы тела/сутки).
Инструкция по использованию трехкамерного контейнера
Примечание: раздельный ввод компонентов из отдельных камер Кабивен Периферического технически невозможен (за исключением интралипида). Введение компонентов возможно в виде отдельных лекарственных форм отдельных препаратов: раствора глюкозы, Вамина и Интралипида.
Дети.
Применять детям от 2 лет (см. «Способ применения и дозы»).
Нарушенная способность выводить жиры может приводить к развитию синдрома жировой перегрузки (см. раздел «Побочные реакции»).
Тошнота, рвота, повышенное потоотделение могут наблюдаться при превышении рекомендуемой скорости инфузии аминокислот.
Кроме того, передозировка приводит к нарушению водно-электролитного баланса, гипергликемии и гиперосмоляльности.
При возникновении симптомов передозировки скорость инфузии необходимо снизить или совсем остановить введение.
В тяжелых случаях передозировку следует назначать процедуры гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации.
Для оценки частоты побочных эффектов используется следующая классификация: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, (≥ 1/10000,
Система крови и лимфатическая система.
Очень редко: гемолиз, ретикулоцитоз.
Иммунная система.
Очень редко: аллергические реакции (например, анафилактические реакции, сыпь на коже, крапивница).
Нервная система.
Нечасто: головная боль.
Сосудистая система.
Очень редко: гипотензия, гипертензия.
Система органов дыхания.
Очень редко: тахипное.
Система пищеварения.
Нечасто: желудочно-кишечные расстройства (боль в животе, рвота, тошнота).
Репродуктивная система.
Очень редко: приапизм.
Общие нарушения.
Часто повышение температуры тела.
Нечасто: озноб, усталость.
Исследование.
Нечасто повышение уровня печеночных энзимов в плазме.
При инфузии может возникать тромбофлебит периферических вен, как и при введении любого другого гипертонического раствора для инфузий.
Синдром жировой перегрузки.
Нарушенная способность выводить жиры (интралипид, входящая в состав препарата жировая эмульсия) может приводить к развитию синдрома жировой перегрузки. Это может быть результатом передозировки, но также может наблюдаться при рекомендованной скорости инфузии, если у больного резко меняется клиническое состояние и развивается тяжелая почечная или печеночная недостаточность.
Синдром жировой перегрузки характеризуется гиперлипидемией, лихорадкой, гепатомегалией, спленомегалией, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, коагулопатией и запятой. При его возникновении необходимо прекратить инфузию.
Отчет о подозреваемой побочной реакции.
Важно сообщать о возможных побочных реакциях после применения лекарственного средства. Это позволяет контролировать соотношение польза/риск при применении лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.
2 года в оригинальном контейнере.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
После открытия фиксаторов и смешивания трех растворов в смесь можно добавлять совместимые добавки через входное отверстие.
После открытия фиксаторов химическая и физическая устойчивость смешанного содержимого трех камер сохраняется в течение 24 часов при 25 С.
Для обеспечения микробиологической безопасности смесь следует использовать сразу после приготовления. Если смесь не использовать сразу, при соблюдении асептики при введении добавок, эмульсионную смесь можно хранить до 6 дней при 2–8 С, после этого смесь нужно использовать в течение 24 часов.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Не замораживайтесь.
Добавление к Кабивену Периферического любых лекарственных средств или других растворов возможно только при клинически подтвержденной и задокументированной их совместимости.
Трехкамерный контейнер «Биофин» объемом 1440 мл или 1920 мл, или 2400 мл (камера № 1 – 885 мл или 1180 мл, или 1475 мл 11% раствора глюкозы; камера № 2 – 300 мл или 400 мл, или 500 мл 18 Новум, камера № 3 – 255 мл или 340 мл, или 425 мл Интралипида 20%), который вместе с антиокислителем помещают в наружный пластиковый мешок.
По рецепту.
Фрезениус Каби АБ
Рапсгатан 7, 75174 Уппсала, Швеция
Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ.
Эльзе-Крьонер-штрассе, 1, 61352, Бад Гомбург, Германия.
Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины