КЕТОРОЛ ЭКСПРЕСС

Состав

Действующее вещество: кеторолака трометамин;

1 таблетка содержит кеторолака трометамина 10 мг;

Другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид, бутилгидроксианизол (Е 320), маннит (Е 421), кросповидон, сахаралоза, магния стеарат, краситель (Lake Of Quinoline Yellow WS), ароматизатор (Spearmint Flavour).

Лекарственная форма

Таблетки диспергируются в полости рта.

Основные физико-химические свойства: круглые плоские таблетки бледно-желтого цвета со скошенными краями и тиснением «׀» с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Кеторолак. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кеторолак – нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), оказывает выраженное анальгетическое (обезболивающее) действие, оказывает также противовоспалительное и слабое жаропонижающее действие. В основе обезболивающего действия препарата лежит его способность ингибировать синтез ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). В этой связи в тканях организма не образуются простагландины, способствующие возникновению воспаления, лихорадки и боли. По силе анальгезирующего эффекта кеторолак сравним с морфином, что значительно превышает другие НПВС.

Кеторолак не влияет на опиатные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает медикаментозной зависимости, не оказывает седативного или анксиолитического действия.

Начало обезболивающего действия отмечается через 1 ч после приема внутрь. Максимальный анальгезирующий эффект достигается в течение 2–3 часов и не имеет статистически значимых различий в рамках рекомендуемого диапазона дозирования кеторолака трометамина. Наибольшая разница между большими и малыми дозами трометамина кеторолака заключается в длительности аналгезии.

Фармакокинетика

После перорального применения кеторолак быстро и полностью абсорбируется с максимальной концентрацией в плазме крови 0,52-1,31 мкг/мл, что достигается в течение 35 минут после приема разовой дозы 10 мг натощак. Пища с высоким содержанием жира снижает скорость (приблизительно на 1 ч), но не степень абсорбции препарата. Антацидные средства не влияли на всасывание препарата. Фармакокинетика кеторолака носит линейный характер.

Кеторолака трометамин проникает через плацентарный барьер и очень незначительно выделяется в грудное молоко.

Более 99% рацемат кеторолака трометамина в значительной степени связывается с белками плазмы крови. Равновесная концентрация препарата достигается через сутки после 10 мг кеторолака 4 раза в сутки.

Препарат в значительной степени метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.

Кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками: в среднем 91,4% введенной дозы выделяется с мочой, 6,1 с калом.

Период полувыведения у пациентов с нормальной функцией почек составляет около 5–6 часов.

У пациентов от 65 лет и старше период полувыведения может увеличиваться с 5 до 7 часов. Средний период полувыведения кеторолака у пациентов с почечной недостаточностью зависит от степени тяжести заболевания и составляет от 6 до 19 часов, что указывает на необходимость коррекции дозы.

Нарушения функции печени не влияют на период полувыведения.

Не выводится при гемодиализе.

Показания

Кеторол Экспресс показан для кратковременного (не более 5 дней) лечения боли умеренной интенсивности, а также острой боли разного происхождения, включая послеоперационную боль.

Противопоказания

- повышенная чувствительность к кеторолаку или к любому компоненту лекарственного средства;

- пациенты с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе;

- бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или другими НПВС (по возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);

– бронхиальная астма в анамнезе;

- не применять в качестве анальгезирующего средства перед и во время оперативного вмешательства и после манипуляций на коронарных сосудах;

- тяжелая сердечная недостаточность;

- назальный полипоз с полной или частичной обструкцией, отек Квинке или бронхоспазм;

- не применять пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения и пациентам, получающим антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов);

- печеночная или умеренная/тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л);

- кеторолак противопоказан во время схваток и родов, поскольку вследствие его ингибирующего воздействия на синтез простагландинов, он может отрицательно влиять на кровообращение плода и угнетать сокращение матки, тем самым увеличивая риск маточного кровотечения;

- подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения;

- одновременное лечение другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;

- гиповолемия, дегидратация;

– риск возникновения почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Данных из исследований у животных или людей о том, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, способны метаболизировать его или другие препараты, отсутствуют.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин.

Кеторолака трометамина незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro (99,5% в контроле по сравнению с 99,3%) при достижении концентрации кеторолака в плазме крови 5-10 мкг/мл. Кеторолака трометамин не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro свидетельствуют о том, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяли связывание трометамина кеторолака с белками плазмы крови.

Эффекты варфарина и НПВС в целом относительно кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются синергическими, такими, что пациенты, применяющие эти лекарственные средства вместе, имеют более высокий риск серьезного кровотечения из ЖКТ, чем пациенты, применяющие только одно из этих лекарственных средств. .

Ацетилсалициловая кислота.

При применении кеторолака трометамина с ацетилсалициловой кислотой его связывание с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака трометамина не меняется. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна; хотя, как и при применении других НПВС, обычно не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты побочных эффектов.

Диуретики.

Клинические исследования, а также постмаркетинговое наблюдение показали, что у некоторых пациентов кеторолака трометамин может уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Такой эффект обусловлен угнетением синтеза простагландинов. Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать для выявления признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретиков.

Пробенецид.

Одновременное применение таблеток кеторолака трометамина и пробенецида приводило к снижению клиренса и объему распределения кеторолака и значительному повышению плазменных уровней (общая AUC увеличилась примерно в 3 раза с 5,4 до 17,8 мкг/ч/мл) и периоду полувыведения кеторолака. увеличился примерно в 2 раза с 6,6 до 15,1 часов. Следовательно, одновременное применение таблеток кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.

Литий.

НПВС вызывали повышение уровня лития в плазме крови и уменьшение почечного клиренса лития. Средняя минимальная концентрация лития увеличивалась на 15%, а почечный клиренс снижался примерно на 20%. Эти эффекты были обусловлены угнетением НПВС синтеза простагландинов в почках. Поэтому при одновременном применении НПВС и препаратов лития за пациентами следует внимательно наблюдать для выявления признаков токсичности лития.

Метотрексат.

Сообщалось, что НПВС конкурентно угнетают накопление метотрексата в срезах почек кролика. Это может свидетельствовать о том, что они могут усугублять токсичность метотрексата. При одновременном применении НПВС и метотрексата следует соблюдать осторожность.

Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II может повышать риск развития нарушений функции почек, особенно у пациентов с уменьшенным объемом межклеточной жидкости.

Сообщения свидетельствуют, что НПВС могут уменьшать антигипертензивное действие ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Такое взаимодействие следует помнить при назначении пациентам НПВС вместе с ингибиторами АПФ и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Противосудорожные средства.

Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства.

При применении кеторолака трометамина пациентами, принимавшими психотропные средства (флуоксетин, тиотиксен, алпразолам), сообщали о галлюцинациях.

Пентоксифиллин.

Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск кровотечения.

Недеполяризующие миорелаксанты.

В постмаркетинговом периоде сообщали о случаях возможного взаимодействия кеторолака трометамина и недеполяризующих миорелаксантов, которое приводило к апноэ. Одновременное применение кеторолака трометамина и миорелаксантов официально не исследовали.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС).

Существует повышенный риск развития желудочно-кишечного кровотечения, если применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС) в комбинации с НПВС. При одновременном применении НПВС и СИОЗС следует соблюдать осторожность.

Особенности применения

Таблетки кеторолака, нестероидного противовоспалительного средства (НПВС), показаны для кратковременного (до 5 дней у взрослых пациентов). Препарат следует применять для симптоматической терапии умеренно сильной острой боли, включая послеоперационную боль, которая требует аналгезии на опиоидном уровне. Таблетки кеторолака не показаны для применения детям, а также не показаны при хроническом болевом синдроме. Длительность комбинированного применения кеторолака (в виде в/в или в/м инъекций и в виде таблеток) не должна превышать 5 дней из-за возможности увеличения частоты и тяжести побочных реакций, связанных с рекомендованными дозами.

Следует применять минимальную эффективную дозу в кратчайшие сроки для каждого отдельного пациента.

Нельзя сокращать интервал между дозами от 4 до 6 часов.

Превышение максимальной суточной дозы таблеток кеторолака 40 мг у взрослых не обеспечит лучшей эффективности, но увеличит риск серьезных побочных явлений.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт – образование язв, кровотечение и перфорация.

Кеторолака трометамин противопоказан пациентам с пептической язвой и/или кровотечением из ЖКТ в анамнезе. Кеторолаку трометамин может вызвать серьезные побочные явления со стороны ЖКТ, в том числе кровотечение, образование язв и перфорацию желудка, тонкого кишечника или толстого кишечника, которые могут быть летальными. Эти серьезные побочные явления могут возникать у пациентов, получающих кеторолака трометамин, в любое время с или без симптомов-предвестников.

Только у одного из 5 пациентов, у которых наблюдались серьезные побочные явления со стороны верхних отделов ЖКТ при применении НПВС, отмечались симптомы. Незначительные проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, такие как диспепсия, часто и могут наблюдаться также в любое время при лечении НПВС. Частота и тяжесть осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта увеличиваются с увеличением дозы и продолжительности лечения кеторолаком трометамином. Не следует применять кеторолака трометамин более 5 дней. Однако даже кратковременная терапия не исключает риска. Кроме язвенной болезни в анамнезе, к другим факторам, повышающим риск кровотечения из ЖКТ у пациентов, получающих НПВС, относятся одновременное применение пероральных кортикостероидов или антикоагулянтов, большая продолжительность терапии НПВС, табакокурение, употребление алкоголя, пожилой возраст и поганое. Большинство спонтанных сообщений о летальных явлениях со стороны ЖКТ зарегистрировано у пациентов пожилого возраста или у истощенных пациентов, поэтому при лечении этой популяции следует уделять особое внимание.

С целью минимизации потенциального риска возникновения побочных явлений со стороны ЖКТ препарат следует применять в наименьшей эффективной дозе в течение более короткого периода времени. Пациенты и врачи должны быть внимательны относительно признаков и симптомов образования язв и кровотечения в ЖКТ во время терапии НПВС, а при наличии подозрения на серьезное побочное явление со стороны ЖКТ немедленно начать дополнительное обследование и лечение. Оно должно включать прекращение применения кеторолака трометамина до исключения серьезного побочного явления со стороны ЖКТ. Для пациентов с высоким риском следует рассмотреть альтернативную терапию, не включающую НПВС.

Следует с осторожностью применять НПВС пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона), поскольку их состояние может ухудшиться.

Кровотечение

Поскольку простагландины играют важную роль в гемостазе, а НПВС влияют также на агрегацию тромбоцитов, применение кеторолака трометамина пациентам с нарушениями коагуляции следует проводить очень осторожно, а также тщательно наблюдать за такими пациентами. Пациенты, принимающие терапевтические дозы антикоагулянтов (например, производные гепарина или дикумарола), имеют повышенный риск кровотечения, если одновременно получают трометамин кеторолака; поэтому врачам следует проводить такую сопутствующую терапию с чрезвычайной осторожностью. Одновременное применение кеторолака трометамина и препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе профилактических низких доз гепарина (от 2500 до 5000 единиц 1 раз в 12 часов), варфарина и декстранов тщательно не изучали, но также может быть связано с повышенным риском. Пока данные таких исследований отсутствуют, врачам следует тщательно взвесить преимущества и риски и применять сопутствующую терапию для этих пациентов с чрезвычайной осторожностью. Следует тщательно наблюдать за пациентами, получающими препараты, влияющие на гемостаз.

Воздействие на почки

Длительное применение НПВС приводило к почечному папиллярному некрозу и другому повреждению почек. Нефротоксичность наблюдалась также у пациентов, у которых почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов применение НПВС может повлечь за собой дозозависимое снижение образования простагландинов и, вторично, почечного кровотока, что может привести к явной декомпенсации почечной функции. Пациентами с высоким риском такой реакции являются пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, принимающие диуретики и ингибиторы АПФ, а также пациенты пожилого возраста. После прекращения терапии НПВС обычно происходит восстановление состояния пациента до такого, которое было до лечения.

Кеторолака трометамин и его метаболиты выводятся преимущественно почками, что у пациентов с пониженным клиренсом креатинина приведет к снижению клиренса препарата.

Таким образом, кеторолака следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек, а также необходимо тщательно наблюдать за такими пациентами. При применении кеторолака трометамина сообщали об острой почечной недостаточности, интерстициальном нефрите и нефротическом синдроме.

Нарушение функции почек

Кеторолака трометамина противопоказан пациентам с концентрацией креатинина в сыворотке крови, свидетельствующей о прогрессировании почечной недостаточности. Кеторолака трометамина следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функций почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов. Поскольку пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный риск развития острой почечной декомпенсации или недостаточности, перед назначением кеторолака трометамина этим пациентам следует оценить риски и преимущества лечения.

Анафилактоидные реакции

Как и со всеми другими НПВС, анафилактоидные реакции могут возникать у пациентов без известной предварительной экспозиции или повышенной чувствительности к кеторолаку трометамина. Кеторолака трометамина не следует назначать пациентам с аспириновой триадой. Этот комплекс симптомов обычно возникает у пациентов с бронхиальной астмой, у которых наблюдается ринит с полипами носа или без них, или у которых отмечается тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВС. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь летальное последствие. В случае возникновения анафилактоидной реакции необходимо обратиться за неотложной помощью.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Сердечно-сосудистые тромботические события

Клинические исследования нескольких ЦОГ-2-селективных и неселективных НПВС, продолжавшихся до 3 лет, продемонстрировали повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых (СС) тромботических событий, включая инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, которые могут быть летальными. На основе имеющихся данных неясно, одинаков ли риск развития СС тромботических событий для всех НПВС. Относительное увеличение частоты серьезных СС тромботических событий по сравнению с начальным уровнем, вызванное применением НПВС, сходно у пациентов с известными СС заболеваниями или факторами риска СС заболеваний и без них. Однако пациенты с известными СС заболеваниями или факторами риска имели более высокую абсолютную частоту дополнительных серьезных СС тромботических событий в связи с их повышенной начальной частотой. Некоторые наблюдательные исследования выявили, что повышение риска серьезных СС тромботических событий начиналось еще с первых недель лечения. Повышение риска СС тромботических событий наблюдалось больше при применении более высоких доз препарата.

С целью минимизации потенциального риска возникновения побочных явлений со стороны СС системы у пациентов, получающих НПВС, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение более короткого периода времени. Врачи и пациенты должны быть внимательны по поводу развития таких явлений на протяжении всего курса лечения, даже в случае отсутствия предварительных симптомов со стороны СС системы. Пациентов следует проинформировать о симптомах серьезных СС событий и действий, которые необходимо выполнять при их возникновении.

Соответствующие доказательства того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты уменьшает повышенный риск серьезных СС тромботических событий, связанных с применением НПВС, отсутствуют. При одновременном применении ацетилсалициловой кислоты и НПВС, такого как кеторолака трометамин, увеличивается риск серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ)

В двух крупных контролируемых клинических исследованиях применение ЦОГ-2-селективного НПВС для лечения боли в течение первых 10-14 дней после операции с АКШ было отмечено увеличение случаев инфаркта миокарда и инсульта. НПВС противопоказаны при проведении АКШ.

Пациенты после инфаркта миокарда

Наблюдательные исследования, проведенные в Национальном реестре Дании, продемонстрировали, что пациенты, получавшие НПВС после ИМ, имели повышенный риск повторного инфаркта, летального исхода от ССЗ и летальности от всех причин, начиная с первой недели лечения. В этой же когорте частота смерти в первый год после ИМ составляла 20 на 100 пациенто-лет у пациентов, получавших НПВС, по сравнению с 12 на 100 пациенто-лет у пациентов, не получавших лечение НПВС. Несмотря на то, что абсолютная частота летального исхода несколько снизилась после первого года после ИМ, повышенный относительный риск летального исхода у принимавших НПВС сохранялся по крайней мере в течение следующих 4 лет наблюдения.

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с недавним ИМ, кроме случаев, когда ожидается, что преимущества лечения превысят риск повторных СС тромботических событий. Если кеторолака применять трометамин пациентам с недавним ИМ, необходимо следить за пациентами на наличие признаков сердечной ишемии.

Артериальная гипертензия

НПВС, включая кеторолака трометамин, могут приводить к возникновению или ухудшению имеющейся артериальной гипертензии, которая может способствовать повышению частоты СС событий.

У пациентов, получающих тиазидные или петлевые диуретики, при применении НПВС может нарушаться ответ на эти препараты. НПВС, включая кеторолака трометамин, следует применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией. Следует тщательно контролировать артериальное давление (АД) в начале лечения НПВС и на протяжении всего курса терапии.

Сердечная недостаточность и отеки

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, проведенный союзом исследователей коксибов и традиционных НПВС, продемонстрировал увеличение случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности примерно в 2 раза у пациентов, получавших ЦОГ-2-селективные и неселективные НПВС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В Национальном реестре Дании в исследовании пациентов с сердечной недостаточностью применение НПВС повышало риск ИМ, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и летального исхода.

Кроме того, у некоторых пациентов, получавших НПВС, наблюдались задержка жидкости и отеки. Применение кеторолака трометамина может уменьшать эффекты СС некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения этих состояний [например, диуретиков, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА)].

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев, когда ожидается, что преимущества лечения превысят риск ухудшения сердечной недостаточности. Если кеторолака применять трометамин пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, необходимо следить за пациентами на наличие признаков ухудшения сердечной недостаточности.

Реакции со стороны кожи

НПВС, включая кеторолака трометамин, могут вызывать серьезные побочные эффекты со стороны кожи, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), которые могут быть летальными. Эти серьезные явления могут возникать без предвестников. Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах серьезных кожных проявлений и о том, что применение препарата следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражении слизистой оболочки или любом другом проявлении гиперчувствительности.

Беременность

На поздних сроках беременности, как и в случае с другими НПВС, следует избегать применения кеторолака трометамина, поскольку это может приводить к преждевременному закрытию артериального протока.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Общие

Не следует ожидать, что кеторолака трометамин может быть заменой кортикостероидов или лечением кортикостероидной недостаточности. Резкое прекращение применения кортикостероидов может привести к обострению заболевания. У пациентов, длительно получающих лечение кортикостероидами, если принято решение о прекращении применения кортикостероидов, следует постепенно снижать их дозу.

Фармакологическая активность кеторолака трометамина по уменьшению воспаления может снижать полезность этого диагностического признака при выявлении осложнений предполагаемых неинфекционных, болезненных состояний.

Воздействие на печень

Кеторолака трометамина следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Предельные повышения одного или нескольких показателей функции печени могут наблюдаться у 15% пациентов, получающих НПВС, включая кеторолак трометамин. Эти отклонения лабораторных показателей при продолжении лечения могут прогрессировать, оставаться неизменными или могут быть транзиторными. Значительные повышения АЛТ и АСТ (приблизительно в 3 или более раз от верхнего предела нормы) наблюдались примерно у 1% пациентов в клинических исследованиях НПВС. Кроме того, в отдельных случаях сообщали о тяжелых печеночных реакциях, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них – с летальным исходом.

Пациентов с симптомами и/или признаками, свидетельствующими о дисфункции печени, или у которых отмечалось отклонение лабораторных показателей функции печени, следует обследовать на предмет развития более тяжелой печеночной реакции во время терапии кеторолака трометамином. Если клинические признаки и симптомы соответствуют развитию заболевания печени или если возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение кеторолака трометамина следует прекратить.

Гематологические эффекты

У пациентов, получающих НПВС, включая кеторолака трометамин, иногда наблюдается анемия. Это может быть связано с задержкой жидкости, скрытой или большой кровопотерей из ЖКТ, или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. У пациентов, получающих длительное лечение НПВС, включая кеторолака тромематином, в случае появления каких-либо признаков или симптомов анемии следует проверять гемоглобин или гематокрит. НПВС ингибируют агрегацию тромбоцитов и, как было продемонстрировано, удлиняют время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, менее продолжительным и обратимым. У пациентов, получающих кеторолака трометамин, у которых могут наблюдаться побочные эффекты посредством изменений функции тромбоцитов, таких как при нарушениях коагуляции или у пациентов, получающих антикоагулянты, следует проводить тщательный мониторинг.

Предварительно существующая бронхиальная астма

У пациентов с бронхиальной астмой может возникнуть аспириновая астма. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспириновой астмой было связано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. Оскільки у таких пацієнтів, чутливих до ацетилсаліцилової кислоти, повідомляли про перехресну реакцію між ацетилсаліциловою кислотою та іншими НПЗЗ, включаючи бронхоспазм, не слід призначати кеторолаку трометамін пацієнтам з такою формою чутливості до ацетилсаліцилової кислоти, а пацієнтам з попередньо існуючою бронхіальною астмою його слід застосовувати з обережністю.

Лабораторные анализы

Поскольку серьезные язвы и кровотечения в ЖКТ могут возникать без симптомов предсказателей, врачам необходимо следить за признаками или симптомами кровотечения из ЖКТ. У пациентов, получающих длительное лечение НПВС, следует периодически проводить ЗАК и биохимический анализ крови. Если появляются клинические признаки и симптомы заболевания печени или почек, возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь) или если сохраняются или ухудшаются функциональные печеночные пробы, применение кеторолака трометамина следует прекратить.

Применение детям

Таблетки кеторолака трометамина не предназначены для использования детям. Безопасность и эффективность применения таблеток кеторолака трометамина детям младше 16 лет не установлены.

Применение пациентам пожилого возраста (≥65 лет)

Поскольку кеторолака трометамин может выводиться более медленно у пациентов пожилого возраста, которые также более чувствительны к побочным эффектам НПВС, препарат следует применять с чрезвычайной осторожностью в пониженных дозах и проводить тщательный клинический мониторинг при лечении лиц пожилого возраста кеторолака трометамином.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность

Безопасность применения кеторолака в период беременности у человека не установлена. Учитывая известное влияние НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (риск преждевременного закрытия артериального протока), кеторолак противопоказан в период беременности, схваток и родов. Начало родов может быть задержано, а продолжительность удлинена с повышенной тенденцией возникновения кровотечения как у матери, так и у ребенка.

Начиная с 20-й недели беременности применение лекарственного средства может повлечь олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения.

В течение первого и второго триместра беременности лекарственное средство не следует назначать. Кеторолака следует применять в период беременности только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Если препарат применяется женщиной, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче.

Дородовый мониторинг олигогидрамниона следует рассмотреть после воздействия лекарственного средства в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение препарата следует прекратить, если обнаружен олигогидрамнион.

В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать:

Риски для плода:

– сердечно-легочная токсичность (преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия);

– почечная дисфункция;

Риски для матери в конце беременности и новорожденного:

– возможно удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;

– угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, кеторолака трометамин противопоказан в течение третьего триместра беременности.

Схватки и роды

Кеторолака трометамин противопоказан во время схваток и родов, поскольку вследствие его ингибирующего воздействия на синтез простагландинов он может отрицательно влиять на кровообращение плода и угнетать сокращение матки, тем самым увеличивая риск маточного кровотечения.

Тератогенные эффекты. беременность, категория С

Исследование репродуктивной токсичности проводили во время органогенеза с применением суточных пероральных доз кеторолака трометамина 3,6 мг/кг (что составляет 0,37 от АUC у человека) у кроликов и 10 мг/кг (равное АUC у человека) у крыс. Результаты этих исследований не оказали тератогенного влияния на плод. Однако исследования репродуктивной токсичности у животных не всегда отражают таковую у людей.

Период кормления грудью

Кеторолак проникает в грудное молоко в очень незначительном количестве.

После 1 дня применения (по 10 мг каждые 6 ч) максимальная концентрация в молоке составляла 7,9 нг/мл, а максимальное соотношение в молоке/плазме составило 0,025. Предполагая, что ежедневное потребление молока у человека составляет 400-1000 мл в день, а масса тела матери составляет 60 кг, расчетная максимальная суточная экспозиция для младенца равнялась 0,00263 мг/кг/сутки, что составляет 0,4% материнской дозы, откорректированной с учетом массы тела.

Следует соблюдать осторожность при применении кеторолака кормящим грудью. Имеющаяся информация свидетельствует об отсутствии каких-либо специфических побочных явлений у грудных детей; однако, в случае выявления каких-либо побочных явлений пациентам следует рекомендовать обращаться к врачу своего младенца.

Воздействие на фертильность

Применение кеторолака трометамина, как и других препаратов, способных подавлять синтез циклооксигеназы/простагландинов, может приводить к нарушению фертильности, поэтому если препарат применяется женщиной, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, а доза должна быть как можно ниже. лечение – как можно более короткое. Женщинам, которые не могут забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть прекращение применения кеторолака трометамина.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Некоторые пациенты при применении кеторолака могут испытывать головокружение, сонливость, нарушение зрения, головные боли, вертиго, бессонницу или депрессию. Если пациенты испытывают вышеуказанные или другие нежелательные эффекты, им не следует управлять автотранспортом или работать с механизмами.

Способ применения и дозы

Кеторол Экспресс в форме таблеток, диспергирующихся в полости рта следует брать только сухими руками.

Таблетку следует положить на язык, где она начнет растворяться. Держать во рту в течение нескольких секунд, пока она полностью растворится, при желании можно запросить водой.

Прием таблеток, которые диспергируются в полости рта, не требуют обязательного запивания водой, не влияют на продукцию слюны, позволяют принимать препарат пациентам с отклонениями в акте глотания при поведенческих или неврологических нарушениях.

Чтобы предотвратить расстройство пищеварения, препарат желательно принимать во время или после еды (основного приема пищи или перекуса) или с антацидами.

Кеторол Экспресс назначают внутрь однократно или несколько раз в день в зависимости от выраженности боли.

Рекомендуемая начальная дозировка для взрослых составляет 10 мг. При необходимости повторного применения рекомендуется принимать по 10 мг до 4-х раз в сутки с интервалом 4-6 часов. Максимальная суточная дозировка не должна превышать 40 мг.

Для пациентов, получающих кеторолак парентерально, в виде в/в или в/м инъекций, и которым одновременно назначен кеторолак перорально, в форме таблеток, общая комбинированная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для лиц пожилого возраста, пациентам с нарушением функции почек и пациентов с массой тела менее 50 кг.

В следующей таблице обобщены инструкции по дозировке таблеток кеторолака в разных возрастных группах:

Популяция пациентов	Таблетки кеторолака трометамина (после в/в или в/м применение кеторолака трометамина)
Возраст ˂ 16 лет	Пероральное применение не одобрено
Взрослые пациенты в возрасте от 16 до 64 лет	20 мг однократно, затем – по 10 мг один раз в 4–6 часов в случае необходимости, но не более 40 мг/сут.
Взрослые пациенты в возрасте ≥ 65 лет, с нарушением функции почек и/или массой тела ˂ 50 кг	10 мг однократно, затем – по 10 мг 1 раз в 4–6 часов в случае необходимости, но не более 40 мг/сут.

Препарат рекомендуется для кратковременного применения (до 5 суток).

Дети. Не применять детям до 16 лет.

Передозировка

Симптомы после острой передозировки НПВС обычно ограничиваются заторможенным состоянием, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые, как правило, обратимы при поддерживающем лечении. Может возникать желудочно-кишечное кровотечение. Редко могут возникать артериальная гипертензия, ОПН, угнетение дыхания и кома. При применении НПВС в терапевтических дозах сообщали об анафилактоидных реакциях, которые могут возникать и после передозировки.

Лечение

Лечение передозировки НПВС должно быть симптоматическим и поддерживающим. Специфический антидот отсутствует. При наличии симптомов передозировки после применения препарата или после значительной пероральной передозировки (при приеме дозы, которая в 5–10 раз превышает обычную) в течение 4 часов можно вызвать у пациента рвоту и/или применить активированный уголь (60–100 г для взрослых, 1 –2 г/кг для детей) и/или осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкилирования мочи, гемодиализа или переливания крови может быть неэффективно из-за высокого связывания препарата с белками плазмы крови.

Одноразовые передозировки кеторолака трометамина были связаны с болью в животе, тошнотой, рвотой, гипервентиляцией, пептическими язвами и/или эрозивным гастритом и нарушением функции почек, проходивших после отмены препарата.

Побочные реакции

Частота побочных реакций повышается при повышении дозы кеторолака трометамина. Врачи должны быть внимательны при выявлении тяжелых осложнений лечения кеторолака трометамином, таких как образование язв, кровотечения и перфорации в ЖКТ, послеоперационное кровотечение, ОПН, анафилактические и анафилактоидные реакции, а также печеночная недостаточность. Эти осложнения, связанные с применением НПВС, у некоторых пациентов могут быть серьезными, особенно при неправильном применении препарата.

У пациентов, получавших кеторолака трометамин или другие НПВС в клинических исследованиях, наиболее частыми побочными реакциями, которые наблюдались приблизительно у 1–10% пациентов, были:

Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая:	изжога, стоматит, рвота, тошнота*, боль в животе*, диспепсия*, запор/диарея, метеоризм, ощущение переполнения, язвы в ЖКТ (в желудке/двенадцатиперстной кишке), большое кровотечение/перфорация
Другие нарушения:	нарушение функции почек, головокружение, сонливость, анемия, отеки, повышение уровня печеночных ферментов, головные боли*, артериальная гипертензия, увеличение времени кровотечения, боль в месте введения, зуд, пурпура, сыпь, шум в ушах, потливость

* Частота более 10 %

К дополнительным побочным реакциям, о которых сообщалось в единичных случаях (

Со стороны организма в целом: лихорадка, инфекции, сепсис.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: застойная сердечная недостаточность, сердцебиение, бледность, тахикардия, синкопе.

Со стороны кожи: алопеция, фотосенсибилизация, крапивница.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, сухость во рту, отрыжка, эзофагит, чрезмерная жажда, гастрит, глоссит, рвота кровью, гепатит, повышенный аппетит, желтуха, молотое, ректальное кровотечение.

Со стороны крови и лимфатической системы: подкожное кровоизлияние, эозинофилия, носовое кровотечение, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны метаболизма и питания: изменение массы тела.

Со стороны нервной системы: необычные сновидения, патологические мысли, тревожность, астения, спутанность сознания, депрессия, эйфория, экстрапирамидные симптомы, галлюцинации, гиперкинезия, нарушение концентрации внимания, бессонница, нервозность, парестезия, сонливость, ступор, тремор.

Со стороны женской репродуктивной системы: бесплодие.

Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма, кашель, одышка, отек легких, ринит.

Со стороны органов чувств: нарушение вкусовых ощущений, нарушение зрения, нечеткость зрения, потеря слуха.

Со стороны мочевыделительной системы: цистит, дизурия, гематурия, частое мочеиспускание, интерстициальный нефрит, олигурия/полиурия, протеинурия, почечная недостаточность, задержка мочи.

Другими реакциями, которые наблюдаются редко (о которых сообщали в постмаркетинговом периоде у пациентов, принимавших кеторолака трометамин или другие НПВС), являются:

Со стороны организма в целом: ангионевротический отек, летальное последствие, реакции гиперчувствительности, такие как анафилаксия, анафилактоидные реакции, отек гортани, отек языка, миалгия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, боли в грудной клетке, приливы, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, васкулит.

Со стороны кожи: эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема, синдром Лайелла, буллезные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит, печеночная недостаточность, язвенный стоматит, обострение воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита, болезни Крона).

Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, панцитопения, повышенная послеоперационная кровоточивость ран (редко нуждается в переливании крови).

Со стороны метаболизма и питания: гипергликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Со стороны нервной системы: асептический менингит, судороги, кома, психоз.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм, угнетение дыхания, пневмония.

Со стороны органов чувств: конъюнктивит.

Со стороны мочеполовой системы: боль с гематурией и/или азотемией или без гематурии/азотемии, гемолитический уремический синдром.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствии эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua/.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 10 таблеток в блистере; по 1 или 10 блистеров в коробке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Д-р Редди'с Лабораторис Лимитед / Dr. Reddy's Laboratories Limited.

Адрес

Производственный участок – VI с. Кхол, Налагар роад, Бадди, округ Солан, Химачал Прадеш, 173205, Индия/ Formulation Unit 6 Vill. Хол, Nalagarh Road, Baddi, Distt. Solan, HP 173205, Индия.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины